1. Azienda Ospedaliera U niversitaria
VALUTAZIONE NEUROCHIRURGICA FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI(1) Vittorio Emanuele, Ferrarotto
e Santo Bambino
l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagno- Catania
Una valutazione neurochirurgica è necessaria, oltre che sulla stico è fortemente raccomandata (indica una particola re
base del reperto radiologico, anche in presenza delle seguenti A raccomandazione sostenuta da prove scientifich e di buona
circostanze:
qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)
• coma persistente (GCS ≤ 8 dopo le iniziali manovre riani-
si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particola re proce-
matorie),
dura/intervento debba sempre essere raccomandata, ma si
I PERCORSI
• stato confusionale inspiegabile che persiste per più di 4
B ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
A ore,
• peggioramento del GCS dopo l’ammissione (specie ri- considerata dell’AZIENDA
guardo la risposta motoria), esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la racco-
• progressione dei segni focali neurologici, C mandazione di eseguire la procedura o l’intervento
• convulsione senza completa remissione,
l’esecuzione della procedura non è raccomandata
• lesione penetrante ce rta o sospetta, D
• perdita di liquor. si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
E
Pe r i pazienti ammessi in osservazione dovrebbero essere punti della migliore pratica clinica identificata sulla base
√
√
documentati almeno il GCS, il diametro e la reattività alla
luce pupillare , la motilità, la frequenza respiratoria e cardia- dell’esperienza del gruppo di lavoro
ca, la pressione arteriosa, la temperatura e la saturazione di
(1)La forza della raccomandazione esprime la probabilità ch e
ossigeno.
l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un
A In presenza di un peggioramento del quadro clinico, il pa- miglioramento dello stato di salut e della popolazione, obiettivo
1
ziente dovrebbe essere sottoposto immediatamente a TAC .
cui la raccomandazione è rivolta.
In presenza di un paziente con TAC negativa, con un GCS < La forza della raccomandazione dipende:
A 15 dopo 24 ore di osservazione, andrebbe presa in considera-
zione una rivalutazione TAC o RNM.
- dalla valutazione complessiva del livello delle evidenze(2);
- dalla valutazione della applicabilità dello specifico
comportamento contenuto nella raccomandazione;
- dal tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della
CRITERI DI AMMISS IONE AL RICOVERO
raccomandazione;
E DIMISS IONE - dalla accettabilità culturale e sociale della specifica
√ La valutazione e l’osse rvazione nei bambini è particolarmen- raccomandazione.
te difficoltosa e de ve essere eseguita in pediatria.
Il livello delle evidenze esprime la probabilità che le
(2)
Dovrebbero esse re ricove rati:
conoscenz e siano derivate da studi pianificati e condotti in modo
• tutti i pazienti con alterazioni rilevate all’esame radiologi-
q
tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici.
co;
• i pazienti che non presentano un GCS=15 dopo gli acce r-
tamenti radiologici;
La quick reference fornisce un riassunto, per una più facile con- uick
√
• paziente che si presentano con criteri che richie dono una
TAC, che però non può essere eseguita in tempio utile sia
per indisponibilità della diagnostica sia per la mancata
sultazione, delle principali raccomandazione del percorso dia-
gnostico-terapeutico “VALUTAZIONE, INDAGINI STRUMEN-
TALI E GESTIONE INIZIALE DEL TRAUMA CRANICO NEI
reference
collaborazione del paziente; NEONATI, NE I BAMBINI E NEGLI ADULTI”, n. 5 della rac-
• persistenza di manifestazioni cliniche (vomito, cefalea colta “I percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”. Esso co-
seve ra), stituisce l’adattamento locale della linea guida Head Injury:
• altri condizioni di dubbio (intossicazione alcolica, lesioni triage, assessment, investigation and early managemen t of
in altri distretti, shock, sospette lesioni da percosse, segni Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
head injury in infants, children and adults” redatta dal Na-
Presidio Vittorio Emanuele – via Plebiscito 628 Catania
Nessun paziente con trauma cranico dovre bbe essere dimes- tional Collaborating Centre for Acute Care, e commissionata
so prima del ripristino di un GCS di 15 o, nel caso di neonati Tel e fax 095-7435251 e-mail cirqual@ao-ve.it
D e bambini, come stabilito dalla versione pediatrica del GCS
prima del ripristino del normale stato di coscienza.
dal National Institute for Clinical Excellence (NICE), dispon-
ibile sul sito hptt//www.nice.org.
Ed 0 rev. 1

2. Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale VALUTAZIONE INIZIALE
per A dul ti per Bambini
APERTURA DEGLI OCCHI APERTURA DEGLI OCCHI
√
(O) (O) È una buona pratica clinica valutare e registrare
il Glasgow Coma Scale Score Dovrebbero essere sottoposti a TAC i pazienti che
1 Non apre gli occhi 1 Non apre gli occhi hanno subito un trauma cranico che presentano
2 Apre gli occhi con la 2 Apre gli occhi con la Il monitoraggio del Gl asgow Coma Scale do- uno dei seguenti fattori di rischio:
stimolazione dolorosa stimolazione dolorosa vrebbe essere registrato indicando separatamen-
3 Apre gli occhi al coman- 3 Apre gli occhi al coman- te le risposte (e.g. : GCS 13 O4, V4, M5). • GCS < 13 al momento dell’osservazione,
do
4 Apre gli occhi spontanea-
do
4 Apre gli occhi spontane-
A Il punteggio totale andrebbe sempre registrato o
comunicato, indicando, per evitare confusione,
• GCS uguale a 13 o a 14, 2 ore dopo il trauma,
mente amente • Frattura aperta o depressa evi dente o sospetta del
anche il massimo punteggio come denominatore
RISPOSTA VERBALE RISPOSTA VERBALE cranio.
(e.g. :GCS 13/15).
(V) (V) In tutti i pazienti critici che afferiscono al pronto • Segni di frattura della base cranica (emoti mpano,
1 Non risponde 1 Nessuna risposta vocale soccorso è prioritaria la stabilizzazione delle vie occhi a panda, otoli quorrea, segno di Battle).
2 Emette suoni incompren- 2 Piagnucola e/o si la- aeree, della res pirazi one e dell a circolazi one
sibili menta (ABC) pri ma di valutare al tre lesioni. A • Convulsioni post-traumatiche.
3 Parole inappropriate 3 Piange senza motivo, Una di minuzi one del li vello dell a coscienza do- • Deficit neurol ogico focale.
4 Confuso
inconsolabile
4 Piange ma è consolabile √ vrebbe attri buirsi ad un avvelenamento o tossi-
cosi (farmaci, alcool, …) solo dopo che è stato
• Più di un episodio di vomito (il giudizio sulla ne-
cessità di una TAC, nei soggetti di età ≤ 12 anni
5 Orientato 5 Ride, segue i suoni, esclusa una lesione encefalica. dovrebbe considerare al tre cause del vomito).
interagisce in modo
appropriato I pazienti con GCS ≤ a 8 dovrebbero essere valu- • Amnesia di durata maggiore 30 minuti per eventi
tati dal riani matore per una corretta gestione precedenti il trauma (La valutazione di amnesia
RISPOSTA MOTORIA RISPOSTA MOTORIA
(M) (M) delle vie aeree. non sarà possibile in bambi ni che non abbiano
1 Nessuna risposta motoria 1 Nessuna risposta moto- L’esecuzione precoce di indagini di agnostiche ancora acquisito il linguaggio, ed è i mprobabile
ria per i mmagini dovrebbe essere preferita all’os- che sia possibile in qualunque bambino al di sotto
servazi one nell’attesa delle manifestazioni neu- 5 anni).
2
3
Estende con il dolore
Flette con il dolore
2 Estende con il dolore
3 Flette con il dolore
B rologiche, in quanto l a i dentificazi one tempesti- Dovrebbero essere sottoposti a TAC i pazienti che
va di lesioni encefaliche rischiose per la vita e hanno subito un trauma cranico con perdita di co-
4 Si rit rae con il dolore 4 Si rit rae con il dolore
per le sequele migliora gli esiti. scienza o amnesia retrograda, se presentano uno dei
5 Localizza il dolore 5 Localizza il dolore seguenti fattori di rischio:
6 Obbedisce ai comandi 6 Obbedisce ai comandi o
si muove spontaneamen- • Età superi ore o uguale a 65 anni.
te • coagul opatie (stori a di emorragie, disordi ne di
LA DIAGNOSTICA NELLE LESIONI ENCE-
GRIMACE RESPONSE (G) FALICHE CLINICAMENTE RILEVANTI A coagul azione, trattamento corrente con il warfa-
rin).
1 Nessuna risposta al dolore
Tutti i pazienti con trauma cranico clinicamente • Meccanismo pericoloso del traumatismo (pedone
2 Media smorfia con il dolore
3 vigorosa smorfia con il dolore
A importante dovrebbero essere sottoposti a TAC. contro autoveicolo, es pulsione da un autoveicolo o
caduta da un'al tezza maggiore di 1 metro o di
La radiografi a del cranio dovrebbe essere presa cinque gradini; una soglia pi ù bassa per altezza
4 Risposta al contatto minore del solito in considerazi one solo nei bambi ni quando si delle cadute dovrebbe essere usata quando si trat-
5 Obbedisce ai comandi C sospettano lesioni da percosse e, in associazione
all’osservazione, quando la TAC non è dis poni-
ta di bambini piccoli, < 5 anni).
6 Normale attività spontanea della mimica faciale bile.