Surat pernyataan ini berisi persetujuan karyawan bernama Giri Suseno untuk membawa sepedanya ke kantor serta menerima ketentuan terkait, seperti mendaftarkan sepeda, memakai helm, diperiksa petugas keamanan, mematuhi peraturan lalu lintas, memarkirkan pada area yang ditentukan, dan perusahaan tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau kecelakaan.

1. SURAT PERNYATAAN
( Bersepeda )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Giri Suseno
Tempat tanggal lahir : Semarang, 12 Juli 2012
Emp. No. : 20935
Dept/Section : System / System
Alamat : Jl. Perjuangan Rt 04/ Rw 01 No. 8 tambun Selatan - Bekasi
Saya mengajukan permohonan untuk membawa Sepeda ke perusahaan dan dengan ini saya menyatakan
bersedia menerima dan mengikuti ketentuan yang di tetapkan oleh manajemen PT. J.S.T. INDONESIA dan
peraturan pelaksana sebagai berikut:
1. Sepeda yang di bawa terdaftar pada PT. J.S.T. INDONESIA dan diberi sticker pada sepeda
tersebut.
2. Pengendara Sepeda memakai Helm dan perlengkapan bersepeda lainnya yang diperlukan.
3. Bersedia diperiksa oleh petugas keamanan saat masuk dan keluar area Perusahaan dengan
menunjukkan Kartu Parkir Sepeda.
4. Memenuhi dan mematuhi ketentuan berkendaraan sesuai UU No.22 Tahun 2009.
5. Kecepatan bersepeda tidak melebihi 15 Km/Jam saat melaju di area perusahaan.
6. Sepeda harus di parkir di tempat parkir phase 6, yang telah ditentukan.
7. Perusahaan tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan Sepeda selama parkir di
lingkungan perusahaan.
8. Perusahaan tidak bertanggung jawab atas kecelakaan lalu lintas, kejadian negatif yang mungkin
timbul selama pulang/pergi ke perusahaan.
9. Karyawan yang boleh membawa Sepeda hanya yang terdaftar pada perusahaan dan sepeda tidak
boleh dikemudikan oleh orang lain tanpa seijin pemilik sepeda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Bekasi, 03/09/2012
Mengetahui
(Giri Suseno) ( Orang tua/wali )
Data Sepeda :
Merk Sepeda : Polyhon Monarch 2.0
Warna : Putih Biru
Tahun Pembelian : 2012 Received by