Surat pernyataan ini berisi pernyataan Haridin bahwa ia bersedia menjalankan ketentuan keagenan PT Cahyadi Mulia Nugraha dengan baik. Surat ini ditandatangani di Raha pada tanggal 24 Februari 2014.

1. SURAT PERNYATAAN AGEN
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: HARIDIN
Alamat
: Jl. GATOT SUBROTO NO. 41 A. RT 002 / RW 002 KEL. LAIWORU
: KEC. BATALAIWORU, KAB. MUNA, PROV. SULAWESI TENGGARA
Tmp / Tgl.lahir : LAIWORU, 13 – 06 – 1974
Agama
: ISLAM
Pekerjaan
: WIRASWASTA
No Telp/fax
:-
No Hp
: 0852 4188 6540
Email
:-
Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia menjalankan dengan baik ketentuan – ketentuan
Keagenan PT Cahyadi Mulia Nugraha.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Dibuat di Raha, Tanggal 24 Februari 2014
Yang membuat,
pas foto
4x6
( HARIDIN )
Diisi oleh PT Cahyadi Mulia Nugraha :
Disetujui oleh :
Berlaku mulai :
Kode agen :
Utk wilayah :
( Setelah diisi mohon dikembalikan via pos / fax ke PT Cahyadi Mulia Nugraha 021-83783771)

2. DATA – DATA KEAGENAN
A. Data Agen
(wajib diisi semuanya dan dilengkapi dokumen pendukung)
1. Nama Lengkap
: HARIDIN
2. Tempat / Tgl.Lahir (Tgl/Bln/Thn) : LAIWORU, 13 – 06 – 1974
…………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin
:
√ pria
□ wanita
4. Status
5. Agama
6. Pekerjaan
mahasiswa
:
:
:
□ single
ISLAM
□ karyawan
□ menikah
□ ibu rumah tangga
□
□ pensiun
√ wiraswasta
□
7. Alamat E-mail
:-
8. Tanda Pengenal
9. No. Tanda Pengenal
:
:
√ KTP
□ SIM
7403101306740001
□ janda
√ duda
pelajar
□
10. Alamat lengkap (Nama jalan, gang, kompleks, blok, RT/RW, kelurahan, dsb.)
a. Alamat lengkap sesuai tanda pengenal :
JALAN GATOT SUBROTO NO. 41 A RT: 02 RW: 02. KEL. LAIWORU, KEC,
BATALAIWORU kode pos : 93614 Kota / Kabupaten : MUNA Propinsi :SULAWESI
TENGGARA Telepon - : - Fax : - HandPhone : 0852 4188 6540
b. Alamat menetap sekarang :
JALAN GATOT SUBROTO NO. 41 A RT: 02 RW: 02. KEL. LAIWORU, KEC,
BATALAIWORU kode pos : 93614 Kota / Kabupaten : MUNA Propinsi :SULAWESI
TENGGARA Telepon - : - Fax : - HandPhone : 0852 4188 6540
c. Alamat pengiriman :
JALAN GATOT SUBROTO NO. 41 A RT: 02 RW: 02. KEL. LAIWORU, KEC,
BATALAIWORU kode pos : 93614 Kota / Kabupaten : MUNA Propinsi :SULAWESI
TENGGARA Telepon - : - Fax : - HandPhone : 0852 4188 6540
( Setelah diisi mohon dikembalikan via pos / fax ke PT Cahyadi Mulia Nugraha 021-83783771)
/

3. B. Data Pekerjaan
1.
Nama
Perusahaan :
2.
Jabatan / Bagian
:
3.
Alamat Perusahaan :
RT:…………………………RW:……….………………..kode
pos
:
………………………….
Kota
/
Kabupaten
:
………………………………………..Propinsi
:
………………………...
Telepon :………………………………..
Fax
:
……………………………………………
4.
Jenis Usaha
: □ transportasi
□ telekomunikasi
□ teknologi
□ pemerintahan
□ bank
□ kedutaan
□ pertambangan
□ keuangan
□ asuransi
□ militer / polisi
□ perdagangan
□ hiburan
□ manufacture
□ lembaga hukum
□
……………..
C. Data keluarga yang tidak tinggal serumah
1.
Nama
: HARSINA
2.
Hubungan dengan anda : SAUDARA KANDUNG
3.
Alamat
: LORONG KEMERDEKAAN
RT: 02 RW: 02 kode pos : 93614
Kota / Kabupaten : MUNA Propinsi : SULAWESI TENGGARA
Telepon : Fax : Hand Phone : 0852 4168 6679
D. Lain – Lain
1.
Kegiatan / acara yang paling disukai
2.
Orang yang paling dikagumi
3.
Hadiah yang paling disukai
4.
Tempat favorit yang paling suka dikunjungi
5.
Makanan yang paling disukai
6.
Merk produk perawatan favorit
7.
Jumlah anggota keluarga
: OLAHRAGA
: IBU
: UANG
: PERPUSTAKAAN
: SEA FOOD
: MUSTIKA RATU
: 4 ORANG
8.
Nama suami / istri
Tempat & tanggal lahir
Pekerjaan
:::-
9.
Nama anak ke – 1
Tempat & tanggal lahir
Nama anak ke – 2
Tempat & tanggal lahir
Nama anak ke – 3
Tempat & tanggal lahir
: UMI KHOERIA SAIDA
: PATI, 18 MEI 1998
: ALVIANTO NUR FAATHIR
: JAKARTA, 11 NOVEMBER 1999
: AGUS ALI ZAHRONI
: RAHA, 16 AGUSTUS 2002
( Setelah diisi mohon dikembalikan via pos / fax ke PT Cahyadi Mulia Nugraha 021-83783771)