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1. 인간이 초대한 대형 참사

2. 인간이초대한대형참사
한 페이지 요약
• 책 분류
• 사회학
• 역사
• 기계 공학
• 대상 독자
• 항상 사고의 위험을 안고 있는 분야에서 일하는 현장 작업자나 관리자, 또는 그
와 관련된 연구를 하는 전문가
• 기업 경영자와 리더
• 특징
• 1788년부터 2000년까지 2백 년이 넘는 기간 동안 세상을 놀라게 했던 50여
가지의 다양한 재난과 사고들의 이면을 그림
• 세상에 밝혀지지 않았던 무대 뒤편의 얘기를 들려주고, 사고가 일어나게 된 구조
를 밝혀주는 방식으로 서술

3. 이 책의 목차(1)
서장. 기계
대형참사는 누적된 요인들이 합쳐져서 일어난다
사소한 시스템의 균열이 참사를 부른다
종이 한 장의 차이가 사고를 결정한다
머신 프런티어들의 말을 귀담아 들어라
제1장. 오판
세계 최대의 해양석유시추선이 전복된다
최신 설비를 구태의연한 방식으로 다룬다
준비 부족과 잘못된 상황판단이 계속된다
작은 창문 하나 때문에 초대형참사가 일어난다
제2장. 맹점
눈으로 확인하지 않고 멋대로 결론을 낼 때 사고
는 일어난다
원자력에 대한 환상은 점차 우려로 바뀐다
원자로 냉각수의 폐열이 나갈 곳이 없다
미스테리가 원자로 운전원들을 덮친다
거대하고 무감각한 공포가 엄습한다
단 한 사람이 문제를 꿰뚫어보고 사태를 해결한다
맹점이라는 문제는 모든 시스템에서 일어난다
인간이초대한대형참사
과학 기술이 초래할 수 있는 재앙의 실체를 밝혀보자!
제3장. 기한
기술적 경고가 관료적 일정에 의해 묵살당한다
모든 프로젝트에는 정지 신호를 무시하는 관성이 있다
거대한 비행선에 과도한 기대를 걸고 경쟁적으로 제조한다
고체연료와 확실한 기술로 무장한다
불가능한 일을 가능하다고 혼자 상상한다
아무도 비극을 멈추지 않는다
막연한 불안감을 현실의 참사로 연결시킨 것은 무엇인가
위험을 인정한다는 것은 적정한 시간과 예산을 주어야 한다는 말이
다
제4장. 의심
열한 발의 어뢰를 명중시켰으나 일본 군함을 침몰시키지 못한다
허술한 테스트는 대가를 지불한다
남자는 모든 것을 의심해서 원자력 잠수함의 아버지가 된다
혹평을 통해 타이프라이터는 발명된다
허블 망원경의 실패는 가장 예측하기 쉬운 문제인 동시에 최악이다
초정밀 망원경에 어디서나 구할 수 있는 평면 워셔를 끼워서 속인다
모든 고장의 전조는 항상 무시된다
잇따른 화성탐사 실패, 그런 일은 언제라도 또 일어난다
테스트는 엄격하게 수행되어야 한다
철저한 검증은 신뢰의 증거가 된다
제5장. 능력
준비된 조종사는 구멍 뚫린 점보기도 안전하게 착륙시킨
다
생존 가능 영역을 넓힌다
신형 비행기를 본 기장은 위기를 예견하고 대비한다
DC-10기 화물칸의 바깥문에 대한 문제점은 명백하다
철저한 대응은 참사를 막는다
긴급 상황을 늘 머리에 넣어두면 피해를 최소로 줄인다
비상시의 현실은 상상과 완전히 다르다
리스크를 어떻게 예측하는가
이제까지처럼 앞으로도 괜찮다는 바로 그때, 최악의 사고
는 찾아온다
제6장. 물질
물과 전기가 만나면 대형 사고로 이어진다
산소의 위험성이 흔히 간과된다
아폴로 1호의 화재 사고는 순산소 때문이다
비행기에 실리는 비상용 산소 용기는 수류탄처럼 안전핀
만 뽑히면 터진다
세계에서 가장 사치스러운 초등학교가 폭발로 무너진다
터무니없는 최악의 실수는 언제나 일어날 수 있다

4. 이 책의 목차(2)
인간이초대한대형참사
과학 기술이 초래할 수 있는 재앙의 실체를 밝혀보자!
제7장. 한계
운용한계를 무시하면 체르노빌 원전사고는 또 일어난다
수면부족은 인간의 능력을 극단적으로 저하시킨다
새벽 세 시의 작업 중에 볼트의 크기를 착각한다
잠수함 내의 이산화탄소 중독이 사태를 악화시킨다
분노와 공포가 대형 참사를 부른다
한계상황에서 냉정함을 유지하는 사람이 얼마나 될까
제8장. 징후
모든 사고에는 전조가 있다
무의식적인 습관은 강력한 경고도 흘려버린다
가까스로 무사 귀환한 아폴로 13호의 고장을 들여다보면
소름이 끼친다
위기를 민감하게 자각하면 참사를 막는다
쌓인 눈의 무게로 경기 다섯 시간 전에 운동장 지붕이 무
너진다
설계도면을 검토하고 경기장 이층 관객석의 붕괴를 예견
한다
간발의 차이로 59층 빌딩이 붕괴를 면한다
지붕에 생긴 물웅덩이가 위험하다
제9장. 공포
다이너마이트 공장의 폭발 사고에도 사망자는 없다
위험한 작업을 하는 사람은 공포를 있는 그대로 받아들인다
지구상에 니트로글리세린 같은 물질은 없다
비료가 대폭발을 일으켜 수백 명의 사망자를 낸다
헬기를 타고 고압선의 보수작업을 한다
위험한 현장에서는 고도로 집중한다
보일러에 무리를 가하여 독일 잠수함의 추격을 따돌린다
제10장. 실수
한순간에 수많은 것들이 사라진다
퍼레이드 군중 속으로 순찰차가 돌진한다
급발진은 기계적 결함에 의해서만 일어나는가
순찰차 급발진의 원인이 밝혀진다
미국에서는 매년 10만 명이 의료과실로 죽는다
의사전달의 사소한 실수가 해양석유시추선을 폭발시킨다
폭발물 처리반은 사고처리와 미해결 문제들을 기록해서 성공과
실패를 공유한다
끊어진 전구 하나 때문에 비행기가 추락한다
부기장보다 기장이 조종할 때 비행기가 추락할 확률이 더 높다
위기에도 생각할 시간이 있어야 한다
타입 T의 사람은 의도적으로 위험을 무릅쓴다
제11장. 핑계
보팔 참사의 원인은 무엇인가
인도 살충제 공장에서 유독가스가 인근마을로 누출된
다
기업 측에서는 노동자의 고의 파괴설을 주장한다
이천 명의 북군을 태운 증기선이 침몰한다
제12장. 인간
선장의 기지로 사고를 예방한다
호모사피엔스에서 호모마키너로 전환하고 있다
어디에 결정적인 요소가 있는가, 그것을 아는 게 리더다
사고의 원인은 기획, 설계의 단계에서부터 생긴다
항상 또 하나의 대안을 준비한다
쓰리마일 원전사고를 해결한 리코버의 일곱 가지 법칙
언제나 재난은 일어난다
판단의 능력은 고도의 테크놀로지 속에서 인간만이 할
수 있는 기능이다
컴퓨터가 인간을 완벽하게 대신하지는 못 한다
최후의 한순간까지 포기하지 않는 것이 중요하다
사고의 원인을 밝히고 공유해야 한다
인간은 기계와 더불어 살아간다

5. 무엇이 이 책을 흥미롭게 만드는가?(1)
실패, 실수, 그리고 혼동
인간이초대한대형참사
• https://blog.ignaskiela.eu/failures-mistakes-confusion.html에 나온 좋은 내용을 소개
• 실패(failure): 일반적으로 어떤 제약으로 인해 시스템이 어떤 작업을 수행하지 못할 때 발생함 à 일반적으로 상황
과 철학에 따라 장애의 원인 문제를 해결하거나 해결하려고 시도하고, 직접 장애를 전달하는 방식으로 처리함
• 실수(mistake): 명시적이든 암시적이든 불변성을 깨는 코드의 결함 à 코드의 실수를 해결하는 것은 일반적으로 바
람직하지 않으며, 일반적으로 선호하는 해결책은 안전한 방식으로 실행을 중지하여 불변성 파괴의 전파를 중단하
는 방식임
• 혼동(confusion): 일반적으로 실패와 실수는 모두 오류로 뭉뚱그려지며, 실제로 많은 불변성 검사가 실패를 확인하
는 동시에 발생함 à 실패와 실수는 의미와 오류 처리 방식이 완전히 다르므로 하나의 오류 개념으로 혼동을 일으
키면 안 된다는 점이 중요함(예: 디스크가 가득 차면(실패) 어떻게 대응할까?(실수))
• 이 책은 실패(failure)에 집중하고 있음 à 그렇다면 실패로부터 기인한 실수를 방어하려면 소프트웨어 개발자들은
어떻게 해야할까?

6. 무엇이 이 책을 흥미롭게 만드는가?(2)
대형 참사는 누적된 요인들이 합쳐져서 발생한다
인간이초대한대형참사
• 이 책은 자연 재해가 아닌 인간에 의해 발생한 대형 사고에 집중함
• Complicated한 시스템이 아니라 Complex 시스템을 어떻게 바라봐야 할까?
• 이 책은 다양한 실제 사례를 복잡한 보고서 형식이 아니라 보고서에 나온 공식
내용, 배경 이야기, 사람, 기술 측면에서 다양한 각도로 나눠서 바라본다
• 참사 직전의 니어 미스(near miss)를 소개하면서 어떤 운명의 신이 사람들을 구
했는지 설명한다
* 참고: simple vs complicated vs complex vs chaotic
- simple à 쉽게 알 수 있다
- complicated à 쉽지는 않지만 그래도 알 수 있다
- complex à 완전히 알지는 못해도 합리적으로 예측할 수 있다
- chaotic à 알지도 예측도 못한다

7. 무엇이 이 책을 흥미롭게 만드는가?(3)
본문 중 읽어볼만한 내용
인간이초대한대형참사
• 먼 훗날에 진화론자들은 우리 시대를 돌이켜보고 인류가 ＂호모 사피엔스”(지혜가 있는 인간)에서 “호모 마키너”(기
계 인간)로 즉, 우리보다 훨씬 큰 능력을 가진 세상에서 복잡하고 강력한 시스템을 구축하고 운용하기 위해서는 무
엇이 필요한가를 이해할 수 있는 인종으로 진화하기 시작한 시대였다고 말할 것이다.
• 어디에 결정적인 요소가 있는가, 그것을 아는 게 리더다
• 사고의 원인은 기획, 설계의 단계에서부터 생긴다
• 현실적인 비상훈련이란 단순히 어느 종류의 기능을 사람들에게 주입시키는 수단에 지나지 않는다고 생각될지도 모
르지만 또 다른 이익도 있다. 너무도 많은 사람이 안고 있는 당치않은 자신감을 없애준다는 것이다.
• 완벽을 주장한다는 것은 모든 것을 정지시켜버리는 것밖에는 되지 않는다
• 모든 complex한 시스템은 기술과 비즈니스로부터 중압을 받아 돌연 변이를 일으키는 것이다.
• 중간관리직들에 있어 경고메모는 뜨거운 감자다. 메모를 그대로 인정하면 “상부＂에서 분쟁을 일으키게 되고, 내용
에 신빙성이 없다고 말하면 정말로 사고가 일어난 경우 내 일신에 큰 불이익이 덮쳐온다. 관료적 해결법은 경고 메
모를 “미결함”에 넣은 채 한참동안 방치하고 나서 본인에게 되돌려보내 설명을 요구하는 것이다.

8. 대상 독자
전문가 뿐만 아니라 일반 독자까지 고려한 인간이 초대한 재난 해설서
인간이초대한대형참사
• 항상 사고의 위험을 안고 있는 분야에서 일하는 현장 작업자나 관리자, 또는 그와 관련된 연구를 하는 전문가
• 복잡한(complex) 시스템을 만드는 엔지니어
• 기업 경영자와 리더
• 인간과 기계의 미묘한 관계에 대해 호기심이 많은 독자
• 인공지능(AI)이 불러올 한 차원 높은 자동화에 대해 근심이 많은 독자

9. 결론
***** 인간은 기계와 더불어 살아간다
• 유달리 큰 사고가 많았던 대한민국의 현실을 다시 한 번 되돌아보게 만드는 책
• 개인의 잘못으로 몰고가는 대신 시스템을 어떻게 보완할지를 고민하자
• 비교적 이해가 가능한 기계적이고 물리적인 시스템도 이러한데, 설명하기가 대단히 난해한 인공지능 시스템에
서 어떻게 문제에 대응할 수 있을지도 심각하게 고민하자
• 심각하거나 복잡한 문제에 부딪힐 경우 당황하지 않고 차분하게 생각해야 한다 à 여기서 몇 분이 복잡한 긴
급 사태를 해결하는 단초가 된다
• 심각한 문제 상황에서도 최후의 한순간까지 포기하지 않는 것이 중요하다 è 생명이 있는 한 결코 포기해서는
안 된다
인간이초대한대형참사

10. 발표자 소개
기술 배경
전문 검색 엔진, 임베디드 시스템(리눅스 커널 디바이스 드라이버), 빅데이터/인공지능 연구 개발,
고성능 고가용성 데이터베이스
주요활동
IT 전문서 번역 (클린 코드, 피플웨어, 해커: 광기의 랩소디, 게임 엔진 블랙 북 등)
개발강의 (삼성전자, SK C&C, 삼성SDC, 현대자동차 기술 세미나와 교육)
활동채널
블로그: https://jhrogue.blogspot.com
슬라이드 셰어: https://www.slideshare.net/jrogue/presentations
유튜브: https://www.youtube.com/c/박재호dev
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박재호