ოსტეოპოროის მართვის ასპექტები ონკოლოგიაში ლ. ლაგვილავა

1. 21 საუკუნე - კალციდეფიციტური
დაავადებების ერა …
ოსტეოპოროის მართვის
ასპექტები,
ონკოლოგიურ პაციენტებში
„კონსილიუმ მედულა“
2017 წელი

2. msoflioSi yvelaze gavrcelebuli“socialuri”daavadebebi:
• kardiovaskularuli daavadebebi
• Saqriani diabeti
• onkopaTologia
• osteoporozi

3. • 300 milioni adamiani msoflioSi daavadebulia osteoporoziT, amdenives
aqvs Zvilsdabali masa.
• qalebis 30% -s 50 wlis zemoT aReniSnebaT erTi an meti vertebraluri
motexiloba
• 5 –dan 1 kacs50 wlis zemoT SesaZloaganuviTardes osteoporozuli
motexiloba, darCenili sicocxlismanZilze.

4. “osteoporozi–arisConCxis sistemuridaavadeba, romelsacaxasiaTebs:
ZvlovaniqsovilismasisSemcirebadaZvlismikroarqiteqtonikiscvlilebebi;
rasac TansdevsZvlebissimyifiszrdada motexilobismaRaliriski.”

5. ძვლის რემოდელირება
• ოსტეოკლასტი • ოსტეობლასტი

6. ძვლის რემოდელირების პროცესი
• Zvalicocxalidamudmivadganaxlebadistruqturaada amganaxlebis
process
• “Zvlisremodelirebas”uwodeben.
• rodesacirRvevebalansiosteobalastebismier ganxorcielebulformirebasada
osteoklastebismierganxorcielebulrezorbciasSorisviTardeba–
osteoporozi.

7. • https://www.youtube.com/watch?v=78RBpW
SOl08
• https://www.youtube.com/watch?v=VwCkyf0l
Qwo

8. ოსტეოპოროზი -თანამედროვე მონაცებეთ
• aris ConCxis Zvlebis qronikuli
sistemuri autoimunuri daavadeba,
romlis paTogenezSi aqtiur
monawileobas იღებენproantebiTi
da antianTebiTi citokinebi, maT Soris
il-1, il-6,il-11, სnf-i,iნterferonebi,
prostaglandinebi,sitemuri da lokaluri
hormonebi.

9. RANKL / OPG / RANK

10. RANKL
• RANKL- arisglikoproteini, romelicproducirdebaosteoblastebis mier damiekuTvnebaTNF –is
ligandebisojaxs.isiwvevs osteoklastebisdiferencirebisgaaqtiurebasdauzrunvelyofsmaT
sicicoxlisunarianobas.
• RANKL-ისაქტივაციახდებამასშემდეგ რაცისუერთდებაRANK -ს , ანუ
ოსტეოკლასტების ზედაპიზე არსებულ სპეციფიურ რეცეპტოსრს.
• RANKL-isdonismatebadamisi dakavSirebaRANK-Taniwvevs osteoklastebisgaaqtiurebas,
Sesabamisadmatulobsrezorbciisintensivoba.
• RANKL/RANK kompleqsiswarmoqmnisdrosiblokebaosteoklastebisapoftozi.

11. OPG
• RANKL-isefeqti regulirdeba OPG-sanu–osteoproterginis mier,romelicaseve
miekuTvnebaTNF –isojaxsdagamomuSavdebabevrorganoebSi(ZvlebSi ,filtvebSi,RviZlSi,
kanSi,სისხლძარღვებშიdaa.S.)
• Zvlovan sistemaSi,OPG sinTezirdebaosteoblastebis mierdamoqmedebsrogorcendogenuri,
• “receptori _xafangi“RANKL -isTvis.
• RANKL-isdaOPG-surTierTzemoqmedebisSedegia osteoklastebisdiferencirebisdablokvada
Zvlis rezorbciisSemcioreba.

12. RANKL / OPG / RANK
• diferencirebuli da mzardi osteoblastebis arsebobis SemTxvevaSi aqtiurad
xdeba OPG -s sinTeziromlisraodenobaze aris damokidebuli rezorbciis
arsebobaan ararseboba.
• dabalia OPG- Zlierdeba osteoklastogenezi da klebulobs Zms.
• OPG - s adeqvaturi sinTezisdros,osteoklastebis zedapirze arsebuli
periferiuli receptoriiboWeba da mimdinareobs gaZlierebuli rezorbcia,anuar
xdeba Zvlis kargva.

13. • https://www.youtube.com/watch?v=GpMV19
7xZXc

14. Oosteoporozis risk faqtorebi
• sqesi
• eTnikuri warmoSveba
• genetikuri faqtori
• sxeulis dabaliwona
• hipokinezia
• estrogenebis deficiti
• androgenebis deficiti
• kalciumisdeficiti
• Zvlis dabalipikuri masa
• Tambaqo
• alkoholi
• მedikamentebi(legaluri, aralegaluri)
• orsulobadalaqtacia
• ენდოკრინულიდაავადებები

15. ZuZus kiboTi daavadebulebs motxilobis ganviTarebis momatebuli riski gaaCniaT
• ratom arian daavadebulebi riskis qveS
– asaki
– postmenopauzuri riskis faqtorebi
– sxvariskisfaqtorebi
• kortikosteroidebis gamoyeneba
• sxeulis wonis dabali indeqsi
– ZuZus kibo (damoukideblad sxva riskis faqtorebisgan)
– ZuZus kibos mkurnaloba
• qimioTerapia
• radioTerapia
– aromatazas inhibitorebi
a Compared with healthy postmenopausal women.

17. bazisuri 1 wlis Semdeg
Dufresne et al. IOF 2002 World Congress on Osteoporosis.
Zvlis struqturaze estrogenebis
kargvis zemoqmedeba

18. AI, aromatase inhibitor.
Goss PE, et al. Breast Cancer Res 2007;9(4):R52 .
estradiolis donis cvalebadoba aromatazas inhibitoriT mkurnalobasTan mimarTebaSi
0
1
2
3
4
5
Aanastrozoli egzemestani Lletrozoli placebo
estradiolisdone(pg/mL)
bazisuri
12kvira

19. ZuZus kiboTidaavadebulebs, janmrTelqalebTanSedarebiT, motexilobisganviTarebis
31%-iT metiriski gaaCniaT
Total
All other
Lower arm or wrist
Clinical vertebral
Hip
1.08
0.93
1.50
1.31
1.44
1.36
1.35
1.31
1.38
1.31
Hazard ratio
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0
Crude estimate
Adjusted modelb
a Results of the Women’s Heath Initiative Observational Study.
b Adjusted for age, weight, ethnicity, and geographic region.
Adapted with permission from Chen Z, et al. Arch Intern Med. 2005;165(5):552-558.

20. qalebi, romlebsacai-iT mkurnalobisas
aReniSnebodaTZvlis mniSvnelovaniganleva
AI, aromatase inhibitor; BMD, bone mineral density.
a Approximately 10% of women had received AI therapy prior to study entry.
Adapted from Bundred NJ, et al. Presented at: 29th Annual SABCS, December 14-17, 2006. Poster 2095.
50%
39%
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
osteoporozi osteopenia normaluri Zvlis
simkvrive
T- qulebi welis malebi (N = 742)
Patientswithosteoporosis,
osteopenia,ornormalBMD,%

21. ZuZuskibos dros Zvlis skriningis
ASCO –s gaidlaini
• amerikis klinikuri onkologiis asociaciisgaidlainebiZuZuskiboTidaavadebulebSiZvlis
mineraluri simkvrivis skriningis Taobaze
– yvelaqali> 65 weli
– yvelaqali60 - dan 64 wlamdeSemdegiriskis faqtorebiT:
• ojaxuri anamnezi
• sxeulis wona< 70 kg-ze
• aratravmulimotexiloba anamnezSi
• sxva riskis faqtorebi
– yvelaasakispostmenopauzuriqalebi, romlebic aromatazasinhibitoriT mkurnaloben
– premenopauzuriqalebi mkurnalobasTanasocirebuli adreuli menopauziT
• aucilebelia yovelwliuradyvelamaTganisaTvis,,Zvlis mineraluri simkvrivisgnsazRvra
Hillner BE, et al. J Clin Oncol. 2003;21(21):4042-4057.

22. კომპიუტერული ტომოგრაფია

23. DEXA
და ულტრაბგერითი დენსიტომეტრია

24. osteoporozis doneebi
Zvlis normaluri
Semadgenloba
osteopenia
osteoporozi
+ motexiloba:
Zlieri osteoporozi
BMD
T-score
-1.0
-2.5 -2.5
-1.0
BMD
Young adult
Kanis JA. Lancet 2002; 359(9321): 1929–1936

25. ZuZuskiboTidaavadebulpacientebSimotexilobis riskis Sesamcireblad mkurnalobis
Tanamedrovegaidlainebi
• WHO osteoporozis gaidlainebi1,2
– im pacientTamkurnalobaromelTac
• T-qula ≤ –2.5
• osteopeniuri pacientebisxva damamZimebelriskis faqtorebTanerTad
– FRAX onlainriskis Sefasebissistema
• moicavsorives: T-qulebidariskis faqtorebi(not unique to breast cancer)
• NOF gaidlainebi4
– im pacientTamkurnalobaromelTac
• T-qula ≤ –2.5
• T-qula –1.0 da – 2.5-sSoris dabarZayismotexilobis 10wliani albaToba ≥ 3% an
ZiriTadimotexilobis10 wlianialbaToba ≥ 20% FRAX algoriTmisgamoyenebiT3
• xerxemlisa dabarZayismotexiloba
• ASCO gaidlainebi5
– yvela im pacientis mkurnaloba, romelTac T-qula ≤ –2.5
– ZuZus kiboTi daavadebuli pacientebi, romelTac T-qula –1.0-dan –2.0-mdesasurvelia individualuri
mkurnaloba
WHO, World Health Organization; FRAX, Fracture Risk Assessment Tool; NOF, National Osteoporosis Foundation;
ASCO, American Society of Clinical Oncology.
1. WHO Tech Rep Ser 921. 2003; 2. Johnell O, et al. www.euro.who.int/document/e88668.pdf; 3. Kanis JA. www.shef.uk/FRAX;
4. 2008 National Osteoporosis Foundation guidelines. www.nof.org; 5. Hillner BE, et al. J Clin Oncol. 2003;21(21):4042-4057.

26. T-score < –2.0Any 2 of the following risk factors:
• T-score < –1.5
• Age > 65 years
• Low BMI (< 20 kg/m2)
• Family history of hip fracture
• Personal history of fragility fracture after age 50
• Oral corticosteroid use of > 6 months
• Smoking (current or history of)
T-score ≥ –2.0,
No risk factors
Monitor risk status
and BMD every
1 to 2 yearsa
Bisphosphonate plus
calcium and vitamin D
supplements
(Zoledronic acid
4 mg / 6 months)
Monitor BMD
every 2 years
Calcium and vitamin D
supplements
BMD, bone mineral density; BMI, body mass index.
a ≥ 5% drop in BMD should trigger zoledronic acid treatment (4 mg / 6 mo).
Use lowest T-score from 3 sites.
Adapted from Hadji P, et al. Ann Oncol. 2008;19(8):1407-1416.
Recommendations for Women With Breast Cancer
Initiating Aromatase Inhibitor Therapy
• Data for oral bisphosphonates are emerging
• Evidence from 4 clinical trials indicates that
zoledronic acid prevents aromatase inhibitor-
associated bone loss

27. 27
rogor vmkurnalobT osteoporozs ?
1991
2004
(1,34 PTH)
2002
Teriparatide
Ossofortin
In Germany
suspended
in France
(Ibandronate)
(Zoledronate)
Antiresorptives
agents
1993
Etidronate
Alendronate Risedronate
19921984
(Basedoxifene)
(Lasofoxifene)
1998
1998
Miacalcic
Cibacalcin
Raloxifene
BIVALOS
2010
Denusumab

28. Oosteoporozis mkurnaloba
• hormonalurisaSualebebi: raloqsifeni.
• kalciumi daDD vitamini;
anti-rezorfciuli saSualebebi:
bisfosfonatebi:
• _ ibondronatebi,
• _ ზოლენდრონისმჟავა,
• _ alendronati
• _ rizedronati
moqmedebis ormagi meqanizmi:
• _ stronciumis ranelati;
• _ ftoridi
• _ kombinacia;
• anaboluri saSualebebi
• PTH (1-34)
• დენუსუმაბი

29. ზოლენდრონის მაჟავა
(მოქმედების მექანიზმი)
• ხელს უშლის სიმსივნის მიმაგრებას ძვლის
ზედაპირზე
• აბლოკირებს - მივალონის მჯავას სინთეზს რის
სედეგადაც იწვევს ოსტეოკლასტების
აპოფტოზს.

30. qveda ybis nekrozi

31. Denosumab
denosumabi _ aris Zvlis rezorbciis efeqturi inhibitori.
denosumabi _arismxolod adamianisujredebidanSeqmnilimonoklonaluriantisxeuli
romelic, xasiaTdebaosteoklastebis zedapirze mdebare RANKL-ligandis mimarT
maRali specifiurobiT. D
• denosumabi boWavs RANKL-s, OPG-s msgavsad da amcirebs osteoklastebis
diferencirebas, aqtivobas da sicocxlisunarianobas. Eese igidenosumabi axorcielebs
osteoklastebis raodenobriv da funqciur depresias, rasac mosdevs Zvlovani
danakargebis Semcireba.

32. INVESTIGATIONAL AGENT—Denosumab (RANKL mAb)
Prevented AIBL in Patients With Breast Cancer (N = 252)
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
LSBMDchange,%
Denosumab
Placebo
Double-blind, randomized, placebo-controlled study of denosumab (60 mg SC q 6 mo)
in postmenopausal women receiving AI therapy
AIBL, aromatase inhibitor-associated bone loss; SC, subcutaneous; AI, aromatase inhibitor; LS, lumbar spine; BMD, bone mineral density.
Ellis G, et al. J Clin Oncol. 2008;26(30):4875-4882.
1 Year 2 Years
Δ 5.5% Δ 7.6%
P < .0001
P < .0001

33. Ddozireba da reJimi
denosumabikeTdebakanqveSa
ineqciebis saxiT.
1.postmenopauzuriosteoporozis
dros:
60mg._ 6 TveSi erTxel.
2.Zvlis metastazuridazianebebis
dros:
120mg._ TveSi erTxel.

34. gmadlobT yuradrebisTvis 

35. kalciumis rekomendebuli raodenoba
asaki mg/dReSi
axalSobilebi0-6 Tve 200
axalSobilebi6-12 Tve 260
1-3 weli 700
4-8 weli 1000
9-13 weli 1300
14-18 weli 1300
19-30 weli 1000
31-50 weli 1000
51-70 wlis mamakacebi 1000
51-70 wlis qalebi 1200
> 70 welze 1200
orsuli/meZuZuri 1300
19-40 wlis orsuli/meZuZuri 1000
Source: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2010

36. 1000 mg kalciumis misaRebad dRis
ganmavlobaSi saWiroa:
• 1 litri rZe
• 200gr yveli
• 300gr xaWo
• 1 kg brokoli
• 35c kvercxi
• 450gr Txili/kakali
• iogurtis 10 ulufa

37. კრომანიონელი ადამიანი

38. D vitamini
• D vitaminis saSualo dozaSeadgens
• 2000 sedReSi

39. აქვს თუ არა მნიშვნელობა კალციუმის
პრეპარატის მიღების დროს შეწოვადობის
თვალსაზრისით ?
• შეწოვადობის თვალსაზრისით კალციუმის
პრეპარატის მიღება საუკეთესოა მაშინ, როდესაც
კუჭის არეში არის მჟავე გარემო.
• მჟავე გარემო არის წინაპირობა კალციუმის
მარილის ხსნადობის წვრილ ნაწლავში, საიდანაც
იწყება კალციუმის შეწოვა და ნელ-ნელა მჟავე
გარემოს დაქვეითებასთან ერთად იკლებს -
მიაღწევს რა მსხვილ ნაწლავს, იქ უკვე ტუტე არეა.

40. არსებობს თუ არა საკვები რომელიც
პრობლემას უქმნის კალციუმის შეწოვას ?
• კალციუმის შეწოვას ხელს უშლის ის
პროდუქტი, რომელიც კალციუმს ბოჭავს
ესენია - ოქსალატები : მჟაუნა, ისპანახი, კაკაო

41. არსებობს თუ არა საკვები რომელიც
პრობლემას უქმნის კალციუმის შეწოვას ?
• და ფიტატები : პარკოსანი და მარცვლოვანი კულტურა
რომელიც ფოსფორს შეიცავს და მიღებისას კუჭ-ნაწლავში
ბოჭავს კალციუმის იონებს;
• თუმცა ამ თვისების ჩვენს სასარგებლოდ გამოყენებაც
შეიძლება; კალციუმის პრეპარატების მიღებამ შესაძლოა
მათთან შექმნას ურღვევი კავშირი და ამით თირკმელში
ოქსალატური ბუნების კენჭების წარმოქმნას შეუშალოს
ხელი.

42. როდის არის კალციუმის მიღება უფრო
ეფექტური :
• ა) ჭამამდე ;
• ბ) ჭამის დროს თუ
• გ) ჭამის მერე ?
• ჭამის დროს , ან შემდეგ, როდესაც HCL
გამოიყოფა და კუჭში არის მჟავე რეაქცია

43. • კონკურენტები ბევრია, მაგრამ ძირითადი არის :
საკვები პროდუქტები მდიდარი ფოსფორით
(ხორცი, მატონიზებელი სასმელი, პარკოსნები)
და რკინის დიდი რაოდენობით შემცველი
პროდუქტები.
არსებოს თუ არა ქიმიური ელემენტები რომლებიც
პრობლემას უქმნიან კალციუმის შეწოვას ?

44. აქვს თუ არა მნიშვნელობა
კალციუმის ფორმას მისი უკეთესი
შეწოვისთვის ?
• რაც უფრო მეტად ხსნადია კალციუმის მარილი
- ნეიტრალური PH -ის პირობებში, მით მეტია
შანსი, რომ კალციუმი გამოთავისუფლდეს
ტაბლეტის მატრიქსიდან.
Ca

45. არსებობს თუ არა მედიკამენტი
რომელთანაც არ უნდა დაინიშნოს
კალციუმი ?
• რკინის პრეპარატი
• ლევოთიროქსინი
• ტეტრაციკლინის ჯგუფის ანტიბიოტიკი

46. gmadlobT yuradrebisTvis 