ტყუპი ნაყოფი

1. ტყუპი ნაყოფი
რეზიდენტი - მაჭარაშვილი მარიამი

2. ტყუპი ნაყოფი
კლასიფიკაცია
• დიზიგოტური ანუ არაიდენტური ტყუპები -
ორი კვერცხუჯრედის განაყოფიერების
შედეგად განვითარებული(80%)
დიქორიონული/დიამნიონური
• მონოზიგოტური ანუ იდენტური ტყუპები-
ერთი განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის
დაყოფის შემდეგ განვითარებული (20%)
მონოქორიონული/მონოამნიონური (<1%)
მონოქორიონული/დიამნიონური(13-14%)
დიქორიონული/დიამნიონური (6-7%)

3. ტყუპი ნაყოფი
გავრცელების სიხშირე
• ორსულობათა 3%
• მრავალნაყოფიან ორსულობათა 97%
• დიზიგოტური ტყუპები 70-80%
• მონოზიგოტური ტყუპები 20-30%

4. ტყუპი ნაყოპი
ტყუპი ორსულობის განვითარების რისკ-ფაქტორები
• იატროგენული ინტერვენციები ( ოვულაციის
ინდუქცია, IVF) ;
• დედის ასაკი ≥35;
• მრავალნამშობიარები;
• გენეტიკური ფაქტორები ( დედის ოჯახურ
ანამნეზში ტყუპი ნაყოფით ორსულობა);
• სხეულის მასის ინდექსი ≥30 kg/m2;
• სხეულის სიმაღლე ≥164 cm;
• ფოლიუმის მჟავის კვებისმიერი დანამატები.

5. ტყუპი ნაყოფი
მოსალოდნელი გართულებები
ზოგადი:
• როგორც დედისმხრივი, ასევე ნაყოფისმხრივი
გართულებების განვითარების რისკი
მატულობს მუცლადმყოფ ნაყოფთა
რაოდენობის მატებასთან ერთად:
• ტყუპით ორსულობა-60%,
• სამი ნაყოფით ორსულობა -90%,
• ოთხი და მეტი ნაყოფით ორსულობა -100%
• მონოქორიონალურ ტყუპებში ნაყოფისმხრივი
გართულებების სიხშირე მნიშვნელოვნად
მეტია დიქორიონალურ ტყუპებთან
შედარებით.

6. ტყუპი ნაყოფი
მოსალოდნელი გართულებები
ნაყოფისმხრივი (ზოგადი)
• ყველა ტყუპი ნაყოფით ორსულობის დროს
განვითარებული:
o ე.წ. „გამქრალი ტყუპი“:დეფინიცია:ერთ-ერთი
სანაყოფო პარკის სპონტანური რედუქცია;
o ნაადრევი მშობიარობა( 60%);
o ნაყოფის ზრდის შეფერხება;
o ნაყოფის განვითარების მანკები(20%) 3-5-ჯერ
მეტად მონოზიგოტურ/ მონოქორიონალურ
ტყუპებში

7. ტყუპი ნაყოფი
მოსალოდნელი გართულებები
• მონოქორიონალური ტყუპებით ორსულობის
დროს:
o ფეტო-ფეტალური ტრანსფუზიის სინდრომი
(TTTS;
o ტყუპთა ანემია-პოლიციტემიის გამოსავალი
(TAPS);
o ტყუპთა რევერსიული არტერიული
პერფუზიის გამოსავალი (TRAP);
o ტყუპთაგან ერთი ნაყოფის სელექციური
ზრდის შეფერხება;
o ტყუპებიდან ერთ-ერთი ნაყოფის სიკვდილი;

8. ტყუპი ნაყოფი
მოსალოდნელი გართულებები
• მონოამნიონური ტყუპებით ორსულობის
დროს:
o ტყუპებს შორის ჭიპლარების გადახლართვა;
o შერწყმული ტყუპები.

9. ტყუპი ნაყოფი
მოსალოდნელი გართულებები
დედისმხრივი
• დედის მნიშვნელოვანი ჰემოდინამიკური ცვლილებები:
o გულის წუთმოცულობის მატება >20%-ით ერთი ნაყოფით
ორსულობასთან შედარებით;
o მოცირკულირე სისხლის მოცულობის მატება >10-20%-ით ერთი
ნაყოფით ორსულობასთან შედარებით;
• ორსულთა ძლიერი პირღებინება;
• გესტაციური დიაბეტი;
• ღვიძლის მწვავე ცხიმოვანი დისტროფია;
• ორსულთა ინტრაეპითელური ქოლესტაზი;
• გესტაციური ჰიპერტენზია/პრეეკლამფსია;
• ფიზიოლოგიური ანემია
• რკინადეფიციტური ანემია;
• თრომბოემბოლიზმი;
• მშობიარობის შემდგომი სისხლისდენა;

10. ტყუპი ნაყოფი
ადრეული ულტრასონოგრაფია
• ორსულობის ადრეულ ვადაზე ( > 7კვ) ჩატარებული
ულტრასონოგრაფიული კვლევა ტყუპი ნაყოფით
ორსულობის ზუსტი დიაგნოსტიკის ერთადერთ
უსაფრთხო და სარწმუნო მეთოდს წარმოადგენს;
• ყველა ორსულს უნდა შევთავაზოთ
ულტრასონოგრაფიული კვლევის ჩატარება,
ორსულობის 100/7-136/7 კვირის ვადაზე;
• ადრეული ულტრასონოგრაფიული კვლევის მიზანი:
o ტყუპი ნაყოფით ორსულობის დიაგნოზის დადასტურება;
o ზუსტი გესტაციური ვადის დადგენა;
o ქორიონულობის და ამნიონულობის დადგენა;
o კისრის ნაოჭის სისქის შეფასება;
o განვითარების მანკების იდენტიფიცირება.

11. ტყუპი ნაყოფი
დიაგნოსტიკა
• ქორიონულობის დადგენა უმჯობესია ორსულობის < 14
კვირის ვადაზე;
• ტყუპთაშორის მემბრანაში ამნიონის და ქორიონის
შრეების დათვლა, უმჯობესია ორსულობის 16-24კვირის
ვადაზე;
• დიქორიანული ტყუპების ულტრასონოგრაფიული
კრიტერიუმები:
o განსხვავებული სქესის ნაყოფები;
o ორი პლაცენტა;
o სქელი (1,5-2მმ) ტყუპთაშორის მემბრანა ორსულობის I
ტრიმესტრში;
• მონოქორიონალური/მონოამნიონური ტყუპების
ულტრასონოგრაფიული კრიტერიუმები:
o ტყუპთა შორის მემბრანის არარსებობა;

12. ტყუპი ნაყოფი
სხვა დიაგნოსტიკური კვლევები
• ორ სხვადასხვა მოსასმენ წერტილში ,სიხშირით
განსხვავებული , ნაყოფთა გულისცემის მოსმენა ხელის
დოპლერით, ორსულობის 10 კვირის ვადიდან და
სტეტოსკოპით- ორსულობის 18-20კვირის ვადიდან;
• საშვილოსნოს ზომაში მატება ორსულობის მეორე
ტრიმესტრის განმავლობაში ნორმალურ მაჩვენებელთან
შედარებით;
• საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლე ორსულობის 20-30 კვირის
ვადაზე საშუალოდ 5სმ-ით მეტია იმავე ვადაზე,ერთი
ნაყოფით ორსულობის დროს საშვილოსნოს ფუძის
სიმაღლის მაჩვენებელთან შედარებით;
• ორსულობის მესამე ტრიმესტრში მუცლის წონა კედლის
პალპირებისას ორი ნაყოფის თავის და მრავალი წვრილი
ნაწილის იდენტიფიცირება.

13. ტყუპი ნაყოფი
ანტენატალური მეთვალყურეობა
ორსულთა კვებითი რეკომენდაციები
• ტყუპი ნაყოფით ორსულობის დროს დასაშვები წონის ნამატი
დამოკიდებულია ქალის სხეულის მასის ინდექსის ( BMI) საწყის
მაჩვენებელზე:
o BMI <18.5 kg/m2 – სრულფასოვანი კვება
o BMI 18.5 - 24.9 kg/m2 – რეკომენდებული წონის ნამატი16.8 - 24.5 კგ;
o BMI 25.0 - 29.9 kg/m2 – რეკომენდებული წონის ნამატი 14.1 - 22.7 კგ;
o BMI ≥30.0 kg/m2 – რეკომენდებული წონის ნამატი 11.4 - 19.1 კგ.
• რეკომენდებული საკვების ოდენობა:
• > 300კკალ/დღეში ერთი ნაყოფით ორსულობის დროს მისაღები
საკვების ოდენობასთან შედარებით
• ან > 600 კკალ/დღეში არაორსული ქალებისათვის რეკომენდებული
საკვების ოდენობასთან შედარებით;
• ფოლიუმის მჟავა 1,0 მთელი ორსულობის განმავლობაში;
• რკინა -30მგ. მთელი ორსულობის განმავლობაში.

14. ტყუპი ნაყოფი
მონიტორინგი
• დაუნის სინდრომის სკრინინგი:
o ულტრასონოგრაფიულად კისრის ნაოჭის სისქის
შეფასება ორსულობის 103/7-136/7 კვირის ვადაზე;
o ორსულობის I ტრიმესტრის კომბინირებული ტესტი
ორსულობის 90/7-136/7 კვირის ვადაზე;
o არაინვაზიური სკრინინგი თავისუფალი ფეტალური
დნმ-ის განსაზღვრით;
o ინვაზიური მეთოდების ( ქორიონის ბიოფსია,
ამნიოცენტეზი) გამოყენება რეკომენდებულია
დიაგნოზის დადასტურების და დაუნის სინდრომის
მქონე ნაყოფების დიფერენცირების მიზნით;
• განვითარების მანკების სკრინინგი
ულტრასონოგრაფიულად ორსულობის 18-22
კვირის ვადაზე გამოცდილი რადიოლოგის მიერ;

15. ტყუპი ნაყოფი
მონიტორინგი
• მონოქორიონული და დიქორიონული ტყუპების მონიტორინგის
სიხშირე განსხვავებულია;
o დიქორიონული ტყუპების დროს ორსულობის 20 კვირის ვადიდან
ყოველ 4-6კვირაში ერთხელ;
o მონოქორიონული ტყუპებით ორსულობის დროს ყოველ 2-
3კვირაში ერთხელ ორსულობის > 16 კვირის ვადიდან
• ნაყოფის ზრდის პათოლოგია შესაძლებელია გამოვლინდეს სამი სახით:
o ერთი ნაყოფი მცირე მოცემული გესტაციური ასაკისათვის;
o ორივე ნაყოფი მცირე მოცემული გესტაციური ასაკისათვის;
o ერთი ნაყოფი მნიშვნელოვნად (≥20 %-ით) მცირე მეორე ნაყოფთან
შედარებით ე.წ. დისკორდანტული ნაყოფები;
• კრიტიკულ პერიოდს დისკორდანტული ტყუპების
განვითარებისათვის წარმოადგენს ორსულობის 20-28კვირა.

16. ტყუპი ნაყოფი
მონიტორინგი
• ნაყოფთა ზრდის შეფასება და გართულებების
იდენტიფიცირება სერიული ულტრასონოგრაფიული
ფეტომეტრიით და ბიოფიზიკური ტესტებით
ორსულობის II-III ტრიმესტრში
• რუტინულად ორსულობის 32 კვირის ვადიდან
კვირაში ერთხელ ყველა ტყუპის შემთხვევაში
o არასტრესული ტესტი
o ბიოფიზიკური პროფილი
o დოპლეროგრაფია
• დოპლეროგრაფიით უფრო ხშირი მონიტორინგი
ნაჩვენებია:
o ნაყოფის ზრდის შეფერხება;
o მონოქორიონალური ტყუპები;
o ნაყოფის ანემია;

17. ტყუპი ნაყოფი
მონოქორიონალურ/დიამნიონურ ტყუპ ნაყოფთა
მონიტორინგი
• ორსულობის 16-18კვირის ვადიდან:
o ორივე სანაყოფო პარკში სანაყოფო სითხის მოცულობის შეფასება;
o ორივე ნაყოფის შარდის ბუშტის შეფასება;
• მიზანი: TTTS ადრეული დეტექცია;
• TTTS დეფინიცია: ერთიან პლაცენტარულ ცირკულაციაში
არტერიო-ვენური ანასტომოზებით განპირობებული სისხლის
მიმოქცევის წონასწორობის დარღვევა;
• ფეტო-ფეტალური ტრანსფუზიის სინდრომის ულტრაბგერითი
დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები:
o ერთი პლაცენტის ან ერთიანი პლაცენტარული მასის არსებობა
o ერთი და იგივე სქესი
o ერთი სანაყოფო ბუშტში ოლიგოჰიდრამნიონი ( მაქსიმალური
ვერტიკალური ჯიბე < 2სმ) და მეორე სანაყოფო ბუშტში
პოლიჰიდრამნიონი ( მაქსიმალური ვერტიკალური ჯიბე >8სმ)
o ტყუპებს შორის გამომყოფი ტიხრის არარსებობა;

18. ტყუპი ნაყოფი
მონოქორიონალურ/დიამნიონურ ტყუპ ნაყოფთა
მონიტორინგი
• ორსულობის 26-28კვირის ვადიდან 2-3 კვირაში ერთხელ
ორივე ნაყოფის თავის ტვინის შუა არტერიის
სისტოლური პიკის განსაზღვრა;
• მიზანი: TAPS ადრეული დეტექცია;
• TAPS დეფინიცია:TTTS ვარიანტი, როცა ერთი ნაყოფი
ანემიურია, ხოლო მეორე ნაყოფი პოლიციტემიური,
სანაყოფო სითხის დისკორდანსის გარეშე;
• TAPS დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები:
o MCA-PSV > 1.5 (MoM) ერთ ნაყოფში
o და MCA-PSV< 0,8 (MoM) მეორე ნაყოფში
• TTTS და TAPS დროს ნაყოფის ულტრასონოგრაფიული
ფეტომეტრია 2-4კვირაში ერთხელ;

19. ტყუპი ნაყოფი
მონოქორიონული/მონოამნიონური ტყუპების
მონიტორინგის თავისებურებები:
o ტყუპებს შორის ჭიპლარის მარყუჟების გადახლართვის
დიაგნოსტირება;
o შერწყმული ნაყოფების ადრეული დიაგნოსტირება;
დიქორიონალური ტყუპების მონიტორინგის
თავისებურებები:
o ულტრასონოგრაფიული ფეტომეტრია ორსულობის
20კვირის ვადიდან 4-6კვირაში ერთხელ;
o ვერ ახდენს იდენტიფიცირებას, რომელი ნაყოფია
დაუნის სინდრომით დაავადებული;
o უნდა ჩატარდეს გამოცდილი რადიოლოგის მიერ;
o კრიტიკული პერიოდი დისკორდანტული ტყუპების
განვითარებისათვის არის 20 -28კვირა.

20. ტყუპი ნაყოფი
მართვა
• მონოქორიონული/დიამნიონური ტყუპები გართულების გარეშე:
o მშობიარობის დაგეგმვა ორსულობის 360/7-376/7 კვირის ვადაზე (NAFTN) ან
34 0/7-376/7 კვირის ვადაზე (ACOG);
o უპირატესობა ენიჭება ვაგინალურ მშობიარობას, თუ არ არსებობს
საკეისრო კვეთის სხვა ჩვენებები (მაგ.პირველი ნაყოფის ჯდომით
წინმდებარეობა, გადატანილი საკეისრო კვეთის ოპერაცია და სხვ).
• მონოქორიონული/მონოამნიონური ტყუპები გართულებით:
o მშობიარობა ორსულობის 32კვირის ვადაზე, საკეისრო კვეთის გზით ან
უფრო ადრე;
o რესპირატორული დისტრესის პრევენციის მიზნით, რეკომენდებულია
კორტიკოსტეროიდების გამოყენება.
• დიქორიონული/დიამნიონური ტყუპები გართულების გარეშე:
o მშობიარობა ორსულობის 380/7-400/7 კვირის ვადაზე;
• TTTS, TAPS და სელექტიური ნაყოფის ზრდის შეფერხება
o იმართება განსხვავებულად ( იხ. შესაბამისი პროტოკოლები);
o ორსულობის <26კვირის ვადაზე განვითარებული TTTS დროს
რეკომენდებულია ლაზერული აბლაციისწარმოება.

21. ტყუპი ნაყოფი
გართულებები
• ერთ ტყუპის განვითარების ანომალია
o ორსულობის დასრულება
o ან მოცდითი ტაქტიკა
o ან სელექტიური ფეტიციდი
• ერთი ტყუპის სიკვდილი
 განვითარების სიხშირე :
o ორსულობის > 20კვირის ვადაზე (%5)
o მონოქორიონალური ტყუპის დროს 15%
o დიქორიონალური ტყუპის დროს 3%
o დაუყოვნებლივი მშობიარობა > 26კვირის ვადაზე მონოქორიონალური
ტყუპებიდან ერთის სიკვდილის დიაგნოსტირებიასას .
o დიქორიონალური ტყუპის სიკვდილის დროს, არ არსებობს ცოცხალი ნაყოფის
დაუყოვნებლივი მშობიარობის მკაცრი ჩვენება, თუ არ არსებობს სხვა
გართულებები ( მაგ. პრეეკლამფსია, ქორიოამნიონიტი);
o ნაჩვენებია ცოცხალი ნაყოფის მდგომარეობის მკაცრი მონიტორინგი და
უსაფრთხო მშობიარობა ოპტიმალურ ვადაზე;
o ერთი ნაყოფის სიკვდილის ან დისკორდანტული ზრდის შეფერხების მართვა
უნდა იყოს ინდივიდუალიზირებული, მეორე ნაყოფის
სიცოცხლისუნარიანობისათვის რისკის მიყენების გათვალისწინებით.

22. ტყუპი ნაყოფი
გართულებები
• ნაადრევი მშობიარობა
o მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირება
o არ არსებობს ნაადრევი მშობიარობის პრევენციის ეფექტური
მეთოდები, ტყუპი ნაყოფით ორსულობის დროს,
o ნაადრევი მშობიარობის პრევენციის მიზნით პროგესტერონის,
წოლითი რეჟიმის, სერკლიაჟის,ტოკოლიზის, პესარიების
გამოყენების ეფექტურობა არ არის დადასტურებული.
• სანაყოფო წყლების ვადამდელი ნაადრევი დაღვრა
o ანტენატალურად კორტიკოსტეროიდების გამოყენება
რეკომენდებულია ერთი ნაყოფით ორსულობის დროს
მოწოდებული სტანდარტული დოზირებით , ორსულობის 34
კვირის ვადამდე;
o რეზუს-უარყოფითი სისხლის კუთვნილების დროს,
რეკომენდებული Rh(D) -ალოიმუნიზაციის პრევენცია

23. ტყუპი ნაყოფი
გამოსავალი
• მონოქორიონული/დიამნიონური ტყუპები გართულების გარეშე:
o მშობიარობის დაგეგმვა ორსულობის 36 0/7-37 6/7 კვირის ვადაზე
(NAFTN) ან 34 0/7-37 6/7 კვირის ვადაზე (ACOG);
o უპირატესობა ენიჭება ვაგინალურ მშობიარობას, თუ არ არსებობს
საკეისრო კვეთის სხვა ჩვენებები (მაგ. პირველი ნაყოფის ჯდომით
წინმდებარეობა, გადატანილი საკეისრო კვეთის ოპერაცია და სხვ).
• მონოქორიონული/მონოამნიონური ტყუპები გართულებით:
o მშობიარობა ორსულობის 32კვირის ვადაზე, საკეისრო კვეთის გზით
ან უფრო ადრე;
o რესპირატორული დისტრესის პრევენციის მიზნით,
რეკომენდებულია კორტიკოსტეროიდების გამოყენება.
• დიქორიონული/დიამნიონური ტყუპები გართულების გარეშე:
o მშობიარობა ორსულობის 38 0/7-40 0/7 კვირის ვადაზე;
• TTTS, TAPS და სელექტიური ნაყოფის ზრდის შეფერხება
o იმართება განსხვავებულად ( იხ. შესაბამისი პროტოკოლები);
o ორსულობის <26კვირის ვადაზე განვითარებული TTTS დროს
რეკომენდებულია ლაზერული აბლაციის წარმოება.

24. გმადლობთ ყურადღებისათვის!