Документ представляет собой акт проведения приемочных испытаний определенной подсистемы в рамках автоматизации на основании договора. Испытания проводились комиссией из представителей заказчика и исполнителя, с проверкой выполнения технических требований и функциональных характеристик. По результатам испытаний комиссия признала подсистему работоспособной и допустила к промышленной эксплуатации.

1. УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
<Должность>
<Наименование организации-
исполнителя>
_______________ <ФИО> _____________________ <ФИО>
м.п. м.п.
«____» __________ 20__ года «____» __________ 20__ года
Акт №__ от «___»___________ 20__ года
проведения приемочных испытаний
<Полное наименование системы/ подсистемы>
<Полное наименование объекта автоматизации>
по договору №_____ от «___»___________ 20__ года
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
<Должность> <ФИО>
Представители Заказчика:
1
.
<Должность> <ФИО>
2
.
<Должность> <ФИО>
3
.
<Должность> <ФИО>
Представители Исполнителя:
1
.
<Должность> <ФИО>
2
.
<Должность> <ФИО>
3
.
<Должность> <ФИО>
провела приемочные испытания <Наименование подсистемы> в период с «__»_______
20__ по «__»_______ 20__ года на основании <Наименование документа, на основании
которого проводятся испытания> в соответствии с Программой и методикой
приемочных испытаний на <Наименование подсистемы>, утвержденной <должность
утверждающего> от «__»____________20__ года. Испытания проводились в
<Наименование объекта>.
Для проведения приемочных испытаний были предоставлены следующие документы:
1. <техническое задание/частное техническое задание>

2. 2. <акт приемки в опытную эксплуатацию>
3. <отчет о результатах опытной эксплуатации>
4. <программа и методика приемочных испытаний>
Приемочные испытания включали проверку:
1. <полноты и качества реализации функций, указанных в ТЗ;>
2. <выполнение требований, относящихся к интерфейсу системы/подсистемы;>
3. <средств и методов восстановления работоспособности
системы/подсистемы после отказов;>
4. <комплектности и качества эксплуатационной документации;>
5. <работы персонала в диалоговом режиме;>
6. <другие требования к документам>
По результатам проведения приемочных испытаний Комиссия решила:
1. <наименование подсистемы> работоспособна и соответствует требованиям
<технического задания/частного технического задания>.
2. Проведенные приемочные испытания считать успешными, <наименование
подсистемы> ввести в промышленную эксплуатацию.
3. <выводы комиссии>
Члены Комиссии
Председатель комиссии:
<ФИО> <Подпись>
Представитель Заказчика:
1
.
<ФИО> <Подпись>
2
.
<ФИО> <Подпись>
3
.
<ФИО> <Подпись>
Представители Исполнителя:
1
.
<ФИО> <Подпись>
2
.
<ФИО> <Подпись>
3
.
<ФИО> <Подпись>
2