فرم ثبت نام - مربوط به مدارس

1. 1
‫آﻣﻮزي‬ ‫داﻧﺶ‬ ‫ﻣﺸﺨﺼﺎت‬
‫ﻓﺮدي‬ ‫ﻣﺸﺨﺼﺎت‬
‫آﻣﻮزي‬ ‫داﻧﺶ‬ ‫ﻛﺪ‬:‫ﻣﺸﺎور‬ ‫ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫وﻧﺎم‬ ‫ﻧﺎم‬:
‫ﻧﺎم‬:‫ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬:‫ﭘﺪر‬ ‫ﻧﺎم‬:
‫ﺗﻮﻟﺪ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:‫ﺗﻮﻟﺪ‬ ‫ﻣﺤﻞ‬:‫ﺧﺎﻧﻮاده‬ ‫ﻓﺮزﻧﺪان‬ ‫ﺗﻌﺪاد‬:‫ﭼﻨﺪم‬ ‫ﻓﺮزﻧﺪ‬:
‫ﻣﻠﻴﺖ‬:‫دﻳﻦ‬:‫ﻣﺬﻫﺐ‬:
‫ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬ ‫ﻣﻘﻄﻊ‬:‫ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬ ‫ﭘﺎﻳﻪ‬:‫ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬ ‫رﺷﺘﻪ‬:
‫ﻣﻨﺰل‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﻲ‬:‫ﺗﻠﻔﻦ‬:
‫ﻣﻮﺑﺎﻳﻞ‬:‫اﻗﺘﺼﺎدي‬ ‫وﺿﻌﻴﺖ‬:‫ﻣﺎﻟﻜﻴﺖ‬ ‫ﻧﻈﺮ‬ ‫از‬ ‫ﻣﺴﻜﻦ‬ ‫وﺿﻌﻴﺖ‬
‫ﭘﺪر‬ ‫ﺗﺤﺼﻴﻼت‬ ‫ﻣﻴﺰان‬:‫ﺗﺤﺼﻴﻼت‬ ‫ﻣﻴﺰان‬‫ﻣﺎدر‬:
‫ﭘﺪر‬ ‫ﺷﻐﻞ‬:‫ﻣﺎدر‬ ‫ﺷﻐﻞ‬:
‫ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ‬ ‫ﻳﺎ‬ ‫وﻟﻲ‬ ‫ﻛﺎر‬ ‫ﻣﺤﻞ‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﻲ‬:‫ﺗﻠﻔﻦ‬:
‫ﻋﻤﻮﻣﻲ‬ ‫ﻣﺸﺨﺼﺎت‬
‫دارﻳﺪ؟‬ ‫ﺧﺎﺻﻲ‬ ‫ﺑﻴﻤﺎري‬ ‫آﻳﺎ‬‫ﺑﻠﻲ‬‫ﺧﻴﺮ‬
‫آن‬ ‫ﺷﺮح‬ ‫و‬ ‫ﺑﻴﻤﺎري‬ ‫ﻧﻮع‬:
‫ﮔﺬراﻧﻴﺪ‬ ‫ﻣﻲ‬ ‫ﭼﮕﻮﻧﻪ‬ ‫را‬ ‫ﺧﻮد‬ ‫ﻓﺮاﻏﺖ‬ ‫اوﻗﺎت‬:
‫دارﻳﺪ‬ ‫ﺳﺮاغ‬ ‫ﺧﻮد‬ ‫در‬ ‫ﻫﺎﻳﻲ‬ ‫ﺗﻮاﻧﻤﻨﺪي‬ ‫ﭼﻪ‬:
‫ﻣﺪرﺳﻪ‬ ‫از‬ ‫ﺧﺎرج‬ ‫آﻳﺎ‬‫دارﻳﺪ‬ ‫اﺷﺘﻐﺎل‬ ‫ﺧﺎﺻﻲ‬ ‫ﺣﺮﻓﻪ‬ ‫و‬ ‫ﻛﺎر‬ ‫ﺑﻪ‬:‫ﺑﻠﻲ‬‫ﺧﻴﺮ‬
‫ﺑﻠﻲ‬ ‫اﻳﺪ‬ ‫داﺷﺘﻪ‬ ‫ﭘﺎﻳﻪ‬ ‫ﺗﻜﺮار‬ ‫ﺣﺎل‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ﺗﺎ‬ ‫آﻳﺎ‬‫ﺧﻴﺮ‬

2. 2
‫ﻣﺮاﺟﻌﻪ‬ ‫ﻋﻠﺖ‬
‫ﻣﺮاﺟﻌﻪ‬ ‫ﻋﻠﺖ‬:‫دﻫﻨﺪه‬ ‫ارﺟﺎع‬:‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:
‫ﻣﺸﻜﻞ‬ ‫ﺷﺮح‬:
‫ﻣﺸﻜﻼت‬ ‫ﭘﻴﺸﻴﻨﻪ‬
‫رواﻧﻲ‬–‫رﻓﺘﺎري‬:
‫اﻧﻀﺒﺎﻃﻲ‬:
‫ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬:
‫ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬:
‫ﺳﺎﻳﺮ‬:
‫رواﻧﺸﻨﺎﺧﺘﻲ‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫آزﻣﻮن‬
‫ﺑﺎﺷﺪ‬ ‫ﻣﻲ‬ ‫ﺷﻨﺎﺧﺘﻲ‬ ‫روان‬ ‫آزﻣﻮن‬ ‫و‬ ‫اﺑﺰار‬ ‫از‬ ‫اﺳﺘﻔﺎده‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ﻧﻴﺎز‬ ‫آﻳﺎ‬.‫ﺑﻠﻲ‬‫ﺧﻴﺮ‬
‫ﺣﺎﻓﻈﻪ‬ ‫و‬ ‫ﻫﻮش‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫آزﻣﻮن‬:
‫ﺷﺨﺼﻴﺘﻲ‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫آزﻣﻮن‬:
‫ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ‬ ‫و‬ ‫اﺳﺘﻌﺪاد‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫آزﻣﻮن‬:
‫ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫آزﻣﻮن‬:
‫ﻫﺎ‬ ‫آزﻣﻮن‬ ‫ﺳﺎﻳﺮ‬:
‫آزﻣﻮن‬ ‫ﻧﺘﺎﻳﺞ‬ ‫ﺗﻔﺴﻴﺮ‬:
‫اوﻟ‬ ‫ﺗﺸﺨﻴﺺ‬‫ﻴﻪ‬
‫ﻣﺤﻮري‬ ‫ﭼﻨﺪ‬ ‫ﺳﻨﺠﺶ‬)‫رواﻧﻲ‬ ‫ﻣﺸﻜﻼت‬-‫رﻓﺘﺎري‬(
‫ﻣﺤﻮر‬I) :‫ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫اﺧﺘﻼل‬(
‫ﻣﺤﻮر‬II) :‫ذﻫﻨﻲ‬ ‫ﻣﺎﻧﺪﮔﻲ‬ ‫ﻋﻘﺐ‬ ‫و‬ ‫ﺷﺨﺼﻴﺖ‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫اﺧﺘﻼل‬(
‫ﻣﺤﻮر‬III) :‫ﺟﺴﻤﺎﻧﻲ‬ ‫ﺑﻴﻤﺎرﻳﻬﺎي‬(
‫ﻣﺤﻮر‬IV) :‫اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫اﺧﺘﻼل‬-‫وﻣﺤﻴﻄﻲ‬ ‫رواﻧﻲ‬(
‫ﻣﺤﻮر‬V) :‫ﻋﻤﻠﻜﺮد‬ ‫ﻛﻠﻲ‬ ‫ﺳﻨﺠﺶ‬(
‫آﻳﺎ‬‫درﻣ‬ ‫اداﻣﻪ‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ﻧﻴﺎز‬‫ﺑﺎﺷﺪ؟‬ ‫ﻣﻲ‬ ‫ﺎن‬‫ﺑﻠﻲ‬‫ﺧﻴﺮ‬‫ﻣﺸﺎوره‬ ‫ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ارﺟﺎع‬‫ﻣﺮﻛﺰ‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ارﺟﺎع‬‫ﺳﺎﻳﺮﻣﺮاﻛﺰ‬

3. 3
‫اول‬ ‫ﺟﻠﺴﻪ‬
‫ﺟﻠﺴﻪ‬ ‫ﺷﺮح‬:‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:
‫ﺑﻠﻲ‬ ‫ﺑﺎﺷﺪ؟‬ ‫ﻣﻲ‬ ‫ﺑﻌﺪي‬ ‫ﻣﺮاﺟﻌﻪ‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ﻧﻴﺎز‬ ‫آﻳﺎ‬‫ﺧﻴﺮ‬‫ﺑﻌﺪ‬ ‫ﺟﻠﺴﻪ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:
‫دوم‬ ‫ﺟﻠﺴﻪ‬
‫ﺟﻠﺴﻪ‬ ‫ﺷﺮح‬:‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:
‫ﺑﻌﺪي‬ ‫ﻣﺮاﺟﻌﻪ‬ ‫ﺑﻪ‬ ‫ﻧﻴﺎز‬ ‫آﻳﺎ‬‫ﺑﻠﻲ‬ ‫ﺑﺎﺷﺪ؟‬ ‫ﻣﻲ‬‫ﺧﻴﺮ‬‫ﺑﻌﺪ‬ ‫ﺟﻠﺴﻪ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:
‫ﺳﻮم‬ ‫ﺟﻠﺴﻪ‬
‫ﺟﻠﺴﻪ‬ ‫ﺷﺮح‬:‫ﺗﺎرﻳﺦ‬:
‫ﮔﻴﺮي‬ ‫ﻧﺘﻴﺠﻪ‬
‫ﻧﻬﺎﻳﻲ‬ ‫ﺗﺸﺨﻴﺺ‬:
‫ﻧﺘﻴﺠﻪ‬ ‫ﺷﺮح‬: