education

1. 同意書
「日本でのフィールドワーク実習I」
私は、( 研究課題名)_______________________________________________________
______ の実施について、( 研究者名)________________________________________
_____________ より、 2013 年 月 日 、（場所）_________________________
_____________________において研究説明書を用いて説明を受け、研究計画の目的・意
義・方法、研究成果の発表方法、個人情報保護の方法、ならびに安全管理での配慮などに
ついて十分理解しましたので、計画に参加し、求められた私個人に係る情報、データ等を
提供することに同意いたします。
説明を受けて理解した項目（□の中にご自分でレ印をつけてください。）
１ 研究計画の概要に関する事項
□ 研究の目的、意義、方法
□ 研究成果の発表方法
□ 提供する情報、データ等
２ 個人情報保護の方法に関する事項
□ 個人情報の収集が、研究目的、研究計画に照らして必要であること
□ データの保管・管理について適切になされること
３ 安全管理に関する事項
□ 予見される身体的・精神的な負担、苦痛あるいは危険性
４ インフォームド・コンセントに関する事項
□ 実施計画への参加は任意であること
□ 実施計画への参加に同意しないことにより不利益な対応を受けないこと
□ 研究開始前にデータ提供に同意をする機会が与えられること
□ 許可を得たデータのみ開示されること
□ 本人から請求があれば、当該データを開示すること
□ 収集したデータ等は、本人の同意を得ることなく他者に渡さないこと
□ 実施計画への参加に同意した後でも、いつでも口頭または文書により同意の撤回
ができること
□ 同意を撤回しても、そのことにより何ら不利益を被らないこと
□ 同意を撤回した場合、提供されたデータ等は廃棄されること
□ 個人データは全て（レポート、プレゼンテーション、ウェブページを除き）、2013
年12月に行われる「日本でのフィールドワーク実習I 」コースの最終授業日に、安全
に破棄されること
氏 名（自署） 印
連絡先・
学生番号
年 月 日