小規模多機能居宅介護 事例紹介

1. 小規模多機能居宅介護
事例紹介

2. 地域包括支援センターからの
ご紹介事例報告

3. 地域包括支援センター紹介 事例報告
題名「訪問サービスから通いサービスへ」
（■状況）
男性 90歳 要介護１ 独居
主な疾患：アルツハイマー型認知症・高血圧症
3年ほど前から認知症状があり、近所・兄弟とのトラブルあり。1年ほど前に自宅から歩いて外出、自宅がわからなくなり警察保護された事から
包括へ相談あり、介護申請。デイサービスの体験をして頂くがサービスに繋がらない方。
服薬管理・栄養管理・病院受診・入浴支援が必要。
（■小規模多機能が行ったサービス）
訪問サービスから支援開始。一日3回の訪問（9時・12時・17時）情報が少なかったためアセスメントを行った。
自宅内はゴミであふれており、お風呂はない、病院受診はできておらず内服薬がなし、食事もパンやコンビニ弁当で
一日1食の状態。信頼関係が構築できるまで訪問を継続して、通いサービスに繋げた。
（費用）訪問一日3回のみ：基本料金￥10,360（他加算あり） 通い変更時は食事代がプラスになります。
（■結果）
約2カ月間、一日3回の訪問を継続する事で、コミュニケーションが多く取れるようになり信頼関係の構築が図れ、
通いサービスに繋がり、入浴支援ができた。当面は週6日の通いで帰宅時に弁当を一緒に購入する事で一日2回の
食事が摂れ栄養状態も改善。また弟さんの協力で病院受診もでき、事業所管理で服薬もできている。
今後は、泊りサービスも検討していきたい。
（■利用者・家族の声）
本人：現在利用開始して1年が経過、認知症から短期記憶が乏しく、昨日の事を覚えていない事がある。
朝お迎えにおくと、「どこに連れていくんや」と拒否をされる日があるが、通いサービスは継続できている。
家族：徘徊が心配だったが、毎日見守りをしてもらっている事で安心できている。いつか自宅での生活ができなくなる日が
くると思うが、その事も踏まえて支援してもらえると聞いているので本当に有難いと感じている。

5. 地域包括支援センター紹介 事例報告
題名「末期の膵臓癌、での自宅で頑張りたい」
（■状況）
女性 79歳 要支援2（今までサービス利用なし）独居
主な疾患：膵臓癌・糖尿病
11年前に夫を亡くし、独居。昨年10月に癌（膵臓癌）が見つかり治療中。本人告知を受けている。二人の息子からは施設入所を進められて
いるが最期まで自宅で、それも一人で頑張って生活したとの希望がある方。訪問と不安時泊りでの支援をしてほしいとの相談。
（■小規模多機能が行ったサービス）
利用前・利用してからも本人・KP長男と何度もカンファレンスをする、内容は病状の事。急変時の連絡先・緊急搬送先・
主治医との連携・今後の方向性を確認。自立されたいる方の為、一日2回の訪問と体調不良時の泊りから支援開始。
（費用）基本料金￥6,908+緊急の泊り時は宿泊代・食事代の実費分プラス。
（■結果）
利用開始から半年ほどは、訪問と緊急時の泊りで対応。（泊りは月1回程度）しかし、その後、癌の進行で週4日の泊り
となり、最終的には連泊となるが、日中だけでも自宅に帰りたいとの希望を叶える為、職員同行で週3回1時間ほど帰宅。
その間、何度も長男と話し合いを行い、最期は自宅でご逝去された。
（■利用者・家族の声）
長男：わがままな母の希望をすべて聞いてもらい、本当に感謝している。また母も幸せだったと思う。また、自宅で母を看取る
事ができ、私も少しだけ親孝行ができたと感じている。

6. 居宅支援事業所からの
ご紹介事例報告

7. 居宅介護支援事業所から紹介 事例報告
題名「ご家族の仕事の都合で遅い時間まで通いを利用したい」
（■状況）
M様 女性 85歳 要介護３ 息子さんと二人暮らし
主な疾患：アルツハイマー型認知症・喘息・高血圧症
現在、デイサービス週5回利用中。半年ほど前から認知症の進行がみられ、お一人で自宅で居る事にリスクがある（徘徊・ 誤飲など）
息子さんは塾の先生をされていて、週3回デイサービス延長で費用に負担がかかっている。今後、受験のシーズンを迎え、更に
延長する日が増える予想、日曜日（デイサービス休み）も仕事になる事があり、通いを利用したいとの相談
（■小規模多機能が行ったサービス）
基本利用は、通いはデイサービス同様 平日月～金、16：00～20：00で利用（ご家族送迎）
月1～2回日曜日利用。玄関に手摺レンタル、通い時は有酸素運動と脳活性レクを提供して認知所進行予防を行う。
費用：基本料金22,157円+夕食代月14,000円（通いが増えたとしても食事代のみのプラス）
（■結果）
息子さんと過ごされる時間も増え、夕方以降は小規模で見守りをしている事で、徘徊・誤飲等のリスクの心配は無くなった。
ご本人も自宅で過ごす時間が多くなり精神的に安定されている。将来的にグループホームの希望があるため、
今後は泊りサービスを提供して、自宅とは別の場所で泊る事に慣れて頂く必要がある。
（■利用者、家族の声）
母の表情を見ていると以前と比べてすごく優しい表情になっているし、認知症状の落ち着いている。
本来介護保険は被保険者のために利用するものと理解はしているが、今回、小規模を紹介して頂いた事で
私自身も安定した日々を過ごさせて頂ている。仕事も時間を気にして焦らる事もなくなり、母にもイライラする事が
なくなったとのご意見。

8. 居宅介護支援事業所から紹介 事例報告
題名「食事とお風呂だけ利用したい」
（■状況）
T様 男性 81歳 要介護2 独居
主な疾患：パーキンソン症候群・アルコール依存症
現在、サービス利用なし。小規模の事業所から車で３分ほどの方。奥様が半年前に亡くなり、そのショックでアルコールばかり飲み日々。まともな食事
を食べておらず、服薬もできていない。パーキンソン症候群があり転倒増で自宅での入浴はリスクが高い。食事支援・服薬管理・入浴支援での
紹介がありました。
（■小規模多機能が行ったサービス）
本人より、他者交流が苦手なので、長い時間事業所には居たくない、朝はパンを食べるので昼・夕の食事をお願いしたい。
週２回でいいので、安心した入浴をしたいとの希望。自宅が近い事もあり、毎日11時迎え、昼食後13時帰宅、16時迎え
17時20分帰宅。お風呂は午後から入って頂き、週2回だけ14時自宅。服薬管理を行った。
費用：基本料金15,232+昼・夕食代42,000（30日）
（■結果）
栄養管理・安心した入浴支援を本人の希望に沿って行った。昼食後は、のんびり自宅で昼寝するなど、ストレスなく利用
して頂きました。その後、パーキンソン病との診断～病状悪化。自宅での生活が難しくなり小規模連泊～特養へ入所され
ました。
（■利用者、家族の声）
家族：一人娘の私が訪問すべきでしたが、遠方にいるためできず困り果てていた所で、本当に助かりました。わがままな父の
要望を聞いてもらい感謝しています。
本人：特養入所後も、小規模に帰りたいと何度も言われていたそうです。

9. 居宅介護支援事業所から紹介 事例報告
題名「ご夫婦への支援」
（■状況）
S様 男性 93歳 要介護２・女性 91歳 要介護３
主な疾患：（夫）アルツハイマー認知症・高血圧症 （妻）アルツハイマー型認知症・心不全
現在、訪問介護週3日のみ、とにかく仲の良いご夫婦で何をするも一緒じゃないと行動しない。自宅での入浴が厳しくなっているけど、デイサービスに
は行きたくないと言われている。夫がこだわりが強く、要望が多い。定期的な訪問と随時の訪問で介入して小規模多機能で訪問サービスから通い
サービスへ繋いでほしいとの希望。
（■小規模多機能が行ったサービス）
まずは、現サービスの訪問介護の内容を引継ぐ形から開始。調理はできないため、夕食・朝食は近くに住む娘さんの協力して頂き、数日分冷蔵庫
に用意してもらい、訪問時に温めて提供。全職員で訪問支援をしてコミュニケーションから開始。2カ月間は自宅で入浴支援を行い、徐々に通い
へとお誘いした。訪問は、朝8:00・昼12：00・夕17：00一日3回・その他電話がある時に随時の訪問。
（夫）基本料金15,232 （妻）基本料金22,157 訪問のみのため、実費なし。
（■結果）
予定以外の夫の訪問依頼になるべく応える形をとり、信頼関係を築く。この事で2カ月後ようやく通いへ繋げる事ができた。
週2回通いは入浴のみ（13：00お迎え・14：30帰宅）その後、高齢という事もあり、自宅で転倒・認知症進行など
急遽の泊りも必要となっているが、今での仲良く夫婦で生活を継続できている。（現在、夫96歳・妻94歳）
（■利用者、家族の声）
娘：あの頑固な父を説得するなんてすごいと思った。説明には聞いていたが、顔なじみ職員が訪問もデイも対応してもらえる
事に安心している。どこまで夫婦で生活できるか不安はあるが、できるだけ本人達の希望に沿ってあげたいと思っている。
本人：施設なんて絶対イヤ！ このやり方でこれからも頼む！

10. 病院からの
ご紹介事例報告

11. 病院から紹介（退院後） 事例報告
題名「退院後、小規模連泊でアセスメント後在宅復帰」
（■状況）
M様 79歳 女性 要支援２（変更申請後 要介護４）独居
主な疾患：関節リウマチ・非代償性肝硬変・誤嚥性肺炎。左大腿骨骨折歴あり。
自宅で転倒、左大腿骨骨折でOPE後、在宅復帰するが、肝硬変からの腹水で再入院、その後も誤嚥性肺炎などの
入退院後をされ、病院からの紹介で小規模希望になった方。
（■小規模多機能が行ったサービス）
退院カンファレンスで、長期の入院からADLが低下して、歩行不安定・ベットからの起き上がりに不安・誤嚥のリスクが
高いとの情報があり、病院から自宅ではなく、一度小規模で連泊（2週間ほど）して頂き、その間で食事・排泄・移動
・歩行などのアセスメント後、在宅復帰を提案をした。
費用：基本料金24,454円+宿泊代一日3,000+食事代 2週間連泊で約93,000円
（■結果）
連泊中の費用はかさんだが、十分な状態確認から、ベットからの起き上がり動作・福祉用具での安全な歩行、また自宅の
環境整備（ベットや手摺設置）もでき、本人の「もう、入院はしたくない」という目標達成のため、支援方法が定まり
在宅復帰へと進んだ。現在、小規模利用から1年経過するが、一度も入院する事なく、安全に過ごされている。
現在の利用：通い週2回（入浴支援）他は、一日3回訪問。宅配弁当 一日2回（昼・夕）
（■利用者、家族の声）
本人：今でも不安は０ではないが、決まった時間に訪問に来てくれるので安心できている。体調が悪い時は、訪問を
増やしてくれるし、泊りもできる。もう入院がしたくないので、助かっている。
家族：小規模の他に、訪問看護・往診など、母が自宅で生活できる介入をしてくれており、感謝している。介護サービス
を身近に感じる事ができている。

12. 病院から紹介（退院後） 事例報告
題名「透析が必要な方への支援」
（■状況）
Ｋ様 87歳 男性 要介護3 長女家族同居（日中独居）
主な疾患：慢性腎不全・高血圧・不整脈（ペースメーカー装着）
退院後、週3回の透析通院が必要、送迎は病院がするので、送り出し・お迎え、また週３通いサービスを希望。
高齢で透析治療後の体力低下が心配な方との情報。
（■小規模多機能が行ったサービス）
透析通院（月・水・金）の朝8:30～訪問（準備）午後1:30～訪問（病院からの帰宅後の支援）・通いは（火・木・
土）11:00お迎え（透析翌日のため、遅いお迎え希望）入浴支援、体調確認。
費用：基本料金22,157円+週3回（昼食のみ）8,400円＝30,577円（他加算あり）
（■結果）
長女夫妻は多忙で、近所には高齢の妹さんがいるが、介護は難しい状況。特に透析後は体力・血圧の低下があり
見守りが必要な状態。また、多少に認知症もあり、水分制限への理解が乏しく、定期的な声掛けが必要である。
訪問・通いとも顔なじみの職員が対応するため、本人も違和感なく利用できた。
（■利用者、家族の声）
本人：娘以上に私の状態を把握してもらい、声掛け・身の回りの事なども手伝ったもらえるので本当に助かっている。
信頼を寄せている。
家族：もし、本人だけだったら不安で仕事も手につかない状態だったが、予想以上にお手伝いをしてもらい、感謝している。

13. 病院から紹介（退院後） 事例報告
題名「ご家族への介助指導も必要」
（■状況）
O様 86歳 男性 要介護4 高齢夫婦世帯
主な疾患：急性硬膜下血腫・アルツハイマー型認知症・左大腿骨転子部骨折OPE後
自宅階段から転落にて緊急入院。長期の入院から認知症も進行、また、骨折の影響もあり介助量の多くなっている方。
本人も妻も自宅での生活を望んでおり、夫の支援と、妻の介助指導が必要な方。
（■小規模多機能が行ったサービス）
状態確認で、ほぼ全介助が必要な方、また奥様の介護への理解はなく、直接、自宅へ帰っても生活は難しいと判断、
1ヵ月ほどの連泊を提案。その間に、介助内容・自宅環境整備（福祉用具など）・奥様への介助指導を提案する。
費用：基本料金24.454円+部屋代・食事代など 1ヵ月で181,000円ほど（他加算あり）
（■結果）
連泊中に奥様へオムツ交換・ベット上での食事介助方法・衣類の更衣方法・体調不良時の連絡方向などの指導を行い、
1ヶ月後に無地自宅へ帰宅。週4通い・他一日2回の訪問支援。就寝前・起床時のオムツ交換は奥様が対応。帰宅後
特に大きな問題もなく、現在の小規模多機能を利用されている。
（■利用者、家族の声）
奥様：何度も何度も熱心に介助のやり方を教えてもらい助かりました。夫と私が希望していた自宅での生活が現在も
継続できており、本当に感謝しています。
家族：母がここまで手際よくオムツ交換ができるなんてビックリしている。当初は施設を考えていたが、支援を受ける事で
高齢夫婦でも自宅で生活が可能になる事を実感している。