prevention fo cancer

1. 恶性肿瘤的三级预防与康复治
疗
刘小军
肿瘤内科

2. 2000 年开始，癌症超过心脏疾病，成为死因第一位

3. 恶性肿瘤位居城乡居民死因第一位
2006 年城市居民前十位死因 2006 年农村居民前十位死因
为：
• 恶性肿瘤
• 恶性肿瘤
• 脑血管病
• • 脑血管病
心脏病
• 呼吸系病 • 呼吸系病
• 损伤及中毒 • 心脏病
• 内分泌营养和代谢疾病 • 损伤及中毒
• 消化系病 • 消化系病
• 泌尿生殖系病 • 内分泌营养和代谢疾病
• 神经系病 • 泌尿生殖系病
• 精神障碍 • 神经系病
• 精神障碍

4. 面对癌症，并非束手无策
1/3 癌症通过
早发现早诊断早治疗
1/3 癌症是 是可以治愈的
可以预防的
1/3 癌症通过适
当治疗可以延长生存时
间，提高生活质量

5. 减轻癌症危害，需要做好“三级预防”
• 肿瘤一级预防
– 病因预防
• 肿瘤二级预防：三早
– 早期发现、早期诊断、早期治疗
• 肿瘤三级预防：康复治疗
– 尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；
– 注重康复、姑息和止痛治疗。

6. 恶性肿瘤的一级预防

7. 一级预防
– 研究各种癌症病因和危险因素；
– 针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体
内外致病条件，采取预防措施；
– 针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适
宜体育，以增进身心健康。

8. 恶性肿瘤的危险因素
• 饮食因素（腌制品，化学甜味剂﹑缺少纤维素等）
• 不良嗜好（烟酒发霉食物﹑用药不当）
• 个人卫生不良（早婚﹑多产﹑性生活等）
• 职业（生产环境、接触物）
• 生态环境（空气、土壤、水、紫外线）
•肿瘤的发病 80% 以上与不良生活行为有关，故为“生活方式癌”

9. 健康教育的目的
• 健康教育是有计划﹑有组织﹑有系统的教育过程，以此
来达到预期目的
• 提供改变行为必须的知识、技能和服务
• 帮助人们了解自己健康，并做出选择，改善自己健康
• 促进个体、群体和社会的行为改变

10. 健康教育的内容
• 加强防癌教育，改变不良生活方式
• 加强劳动保护、环境保护
合理用药
• 讲究卫生（口腔、性、饮食）
• 消除职业致癌因素

11. 癌症一级预防之一：
吸烟与肿瘤

12. 吸烟与肿瘤
烟草本身所含有的大概
4000 种物质，主要有：
•焦油
•一氧化碳
•自由基
•N- 亚硝胺
•苯并芘

13. 吸烟与肺 癌
吸烟数量与肺癌发病率的关系(10万人)
235.4
95.7
12.8
吸烟20支/日 吸烟10支/日 吸烟0支/日

14. 吸烟与其它肿瘤
喉 癌：吸烟 VS 不吸烟 =20~30 ： 1
口腔癌：吸烟 VS 不吸烟 =27 ： 1
鼻咽癌：吸烟 VS 不吸烟 =3 ： 1
胰腺癌：吸烟 VS 不吸烟 =3 ： 1
食道癌：吸烟 VS 不吸烟 =5 ： 1

15. 吸烟与肿瘤

16. 吸烟与肿瘤

17. 癌症一级预防之二：
饮酒与肿瘤

18. 源
远
流
长
的
酒
文
化

19. 河西酒廊—闻酒知香

20. 肿瘤一级预防——饮酒与肿瘤
1 直接损伤粘膜表面的细胞
2 调节 DNA 的甲基化，促进
细胞突变
3 代谢物乙醛，促进细胞增殖
4 提高雌激素水平
5 有机溶剂，促进其他致癌物
发挥作用

21. 饮酒增加肿瘤的患病率
肝癌 ： 1:1.7
口咽癌 ： 1:1.9
喉癌 ： 1:1.7
食道癌 ： 1:2.2
乳腺癌 ： 1:2.3 (ER+)
结直肠癌： 1:2

22. 一级预防之三：
食物与肿瘤

23. 食物与肿瘤（ 1 ）
过量动物脂肪摄入与恶性肿瘤密切相关：
1985 ：发现乳腺癌与肥胖相关
目前：
结肠癌： 1 ： 1.4
前列腺癌： 1 ： 2~3

24. 食物与肿瘤 （ 2 ）
红色肉类增加肿瘤风险
乳腺癌： 1 ： 2 （ ER,PR+ ）（ 3/w VS 1.5/d)
结肠癌： 1 ： 1.36 （ 30g/d ）

25. 食物与肿瘤（ 3 ）
下列食物导致肿瘤的发病风险增加：
 加工的肉类
 腌肉
 高糖食物

26. 食物与肿瘤 （ 4 ）
 咖啡
 食品添加剂
 残留在蔬菜水果的农药
和除草剂
 糖精

27. 食物可以预防肿瘤吗？
 食物纤维：预防结肠癌
 茶：含有茶多酚，抗氧化损伤
 各种水果和蔬菜
 胡萝卜：胡萝卜素
 大蒜
 番茄：番茄红素
 其它

28. 肿瘤一级预防之四
肥胖与肿瘤

29. 肥胖增加肿瘤风险，运动减少肿瘤风险
肿瘤类型
运动 肥胖
乳腺癌 , 绝经后
+++ +++
结肠癌
+++ +++
子宫内膜癌
+ +++
食管癌，腺癌
? +++
肾癌 , 肾细胞癌
? +++
胰腺癌
? ++
膀胱癌
? ++
非霍奇金淋巴瘤
? +

30. 如何判断超重与肥胖？
计算公式：
体重指数（ BMI ） = 体重（ Kg ） / 身高
（ m） 2
体重过低 ＜ 18.5
正常 18.5-23.9
超重 24.0-27.9
肥胖≥ 28.0

31. 如何运动？
中等 ~ 剧烈运动
45~60 分钟 / 次
5~7 天 / 周

32. 防癌饮食方式
 限制饮酒
 多吃水果和蔬菜，适量摄入富含维生素
A 、 C 、 E 和纤维素
 进食粗粮，不要进食精炼的碳水化合物和糖
 用鱼、坚果、豆类代替红色肉类
 注意饮食营养平衡、不偏食
 不反复吃完全相同的饮食，不长期服用同一种
药物
 饮食适度、不过饱
 少吃过咸过热、烧焦油炸、发霉的食物
美国癌症学会推荐

33. 防癌生活方式
 不吸烟
 避免过度紧张、压力
 避免过度疲劳、体力透支
 性情乐观、开朗
 参加体育锻炼
 避免过度日晒
 避免过度营养
 保持个人的清洁卫生
美国癌症学会推荐

34. 恶性肿瘤的二级预防

35. 什么是肿瘤的二级预防
 二级预防指的是通过简便可行的筛查和早期诊
断，对高危人群进行预防性筛查，积极治疗癌
前病变，阻断癌变发生，做到早期发现、早期
诊断和早期治疗。
 筛查是早期发现肿瘤，提高治愈率、降低死亡
率的重要手段。
 建议每年体检：胸片，腹部及盆腔 B 超，血常
规，肝肾功，肿瘤标志物等。

36. 目前可进行大规模人群筛查的肿瘤：
–宫颈癌： HPV 感染的检测和宫
颈脱落细胞学检查；
–乳腺癌：自检， X 线钼靶和乳
腺 B 超检查；
–大肠癌：大便潜血、肛门指检
和结肠镜检查；
–前列腺癌：血清 PSA
–胃癌：胃镜

37. 乳腺癌的二级预防

38. 瘤
乳 腺 癌 之 “ 最 ”
发 病 率 增 加 最 快
最 能 被 自 己 发
现
X 线 检 查 最 多
活 检 量 最 多
社 会 支 出 最 大

39. 中国沿海大城市乳腺癌发病率上升
迅速
乳腺癌标化发病率 女性恶性肿瘤
位次
北京： 1978- 1997 的 20 年 里增加 150 ％ 第
2 位
上海： 1972- 1999 的 28 年 里增加 100 ％ 第
1 位
天津： 1985- 1999 的 15 年 里增加 39 ％ 第
2 位
香港： 1973- 1999 的 27 年 里增加 37 ％ 第
1 位
新家坡： 1968- 1997 的 30 年 里增加 150 ％ 第

40. 上海城市妇女乳腺癌发病率 ,
2004
80 71.46
乳腺癌
Per 100,000
70
结直肠癌
60 肺癌
49.87
50 胃癌
38.95
40 30.71
肝癌
卵巢
30
中枢
15.96 12.7
20
11.73 泌尿道
12.25 11.4310.52
10 胰腺
0 胆道
Females
数据来源于上海肿瘤研究所

41. 乳腺癌是严重威胁我国妇女健康的主要恶性
肿瘤
• 近 30 余年来中国女性乳腺癌的发病率上升 136%
• 除去老龄化的影响，实际发病率上升了 70%
• 在 35-44 岁年龄阶段的中青年妇女人群中上升得
最快
• 每年乳腺癌新病例 3800 多例，死亡 900 多例
• Ⅰ 期比例： 33%
• 五年生存率： 78%

42. 未来 10 年中国乳腺癌流行趋势
1 . 就全国以及农村而言仍属于乳腺癌低发国
家和地区
2. 受经济发展和环境因素的影响，城市地区
乳腺癌的标化发病率将继续高增涨势头，
与西方国家差距将缩小
3. 受建国初生育高峰的影响，城市乳腺癌的
实际发病人数增长将更快，发病人群将集
中在 45-55 岁年龄段
4. 乳腺癌的死亡率将同步增加，疾病的负担
愈发严重

43. 中国乳腺癌防治工作现状
• 在乳腺癌诊断和综合治疗方面的投入较大，诊治水平
不断提高，但城乡发展不均衡
• 广泛开展的乳腺癌科普宣传，提高了一部分妇女的警
惕性，但仍有相当比例的中、晚期患者就诊
• 目前没有有组织的开展第一级预防工作
• 在“三早”方面曾经以及正在进行一些尝试性的工作

44. 乳腺癌治疗后五年生存率
发现越早，预后越好
100
90
80
70 95
60
88
50
40 65
30
20
10
7
分期
0
6
0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

45. 乳腺癌的“三早”
早期发
现 自我检 人群普
查 查
早期诊
断 临床诊断 影像学诊断
病理诊断
早期治
疗 局部治疗
+/-
全身治疗

46. 乳房的生理结构图

47. 乳房自检方法图解
注意：整个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸
，不得用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿块。
乳房自检各部位的顺序示意图 双侧乳房各部位肿瘤发生率

48. 乳房自检方法图解

49. 乳腺癌常见症状
• 乳房有肿块，质硬 • 乳房显著增大、红
，不光滑，多为单 肿，变化进展较快
发； ；
• 乳头有溢血性分泌 • 乳房缩小，乳头位
物；
置回缩；
• 两侧乳房不对称；
• 腋窝淋巴结肿大；
• 乳头回缩
• 乳房皮肤呈桔皮样 • 乳房局部可破溃形
改变； 成溃疡
• 乳头或乳晕处出现 • 锁骨上淋巴结肿大
表皮糜烂、湿疹样 • 可有骨痛、腰痛、

50. 乳腺癌影像检查技术
X 线摄影检查
超声检查
红外线检查
CT
MR

51. 乳腺钼靶 X 线检查的优点
• 乳腺 X 线检查可以显示临床可以触诊的乳腺肿块
，为手术、穿刺定位；
• 最大的优点就是能发现一部分自检、临床医师检
查、超声检查都无法发现的早期乳腺癌；
• 乳腺癌的 X 线可能仅表现为钙化，其它检查容易
漏诊或者费用高，如 MRI

52. 乳腺癌二级预防小结
乳腺癌筛查对象： 具体措施：
– 年龄大于 40 岁 – 每年钼靶摄片
– 高风险妇女 – 每 6~12 月乳腺体检一次
• 胸部放疗
– 定期乳房自我体检
• 乳腺癌家族史
• 乳腺癌病史
• 原位癌或不典型增生

53. 宫颈癌的二级预防

54. 宫颈癌二级预防（美国癌症协会推荐
）
开始时间：首次性行为后 3 年，最迟不超过 21 岁
停止时间： 70 岁或子宫切除
30 岁以前：每 1~3 年一次宫颈涂片检查
30 岁以后：如之前的检查是阴性，每 2~3 年一次宫颈
涂片检查

55. 结、直肠癌的二级预防

56. 结直肠癌的二级预防（ 1 ）
 一般风险对象：
 年龄 >50 岁
 无腺瘤病史
 无炎性肠病病史
 无结肠癌家族史
 选择措施：
 结肠镜，如阴性， 10 年重复
 大便隐血和乙状结肠镜， 5 年一次
 气钡双重造影， 5 年一次
 直肠指检， 5 年一次

57. 结直肠癌的二级预防（ 2 ）
 结肠直肠癌风险增加
 腺瘤病史或结肠镜发现腺瘤
 具体措施
 1 腺瘤小于 2 个，直径小于 1cm ，结肠镜 5 年一次
 2 腺瘤大于 3 个，小于 10 个，直径大于 1cm ，结肠镜 3 年一
次
 3 腺瘤大于 10 个，考虑息肉病，需就诊

58. 结直肠癌的二级预防（ 3 ）
• 结肠直肠癌风险增加
– 炎性肠病，结肠镜 1~2 年一次
– 结肠癌家族史，结肠镜 5 年一次

59. 前列腺癌的二级预防

60. 认识前列腺癌
• 前列腺癌是指前列腺组织中前列腺细胞的恶性肿瘤。
• 发病率逐渐上升：上海地区由 1995 年的 3.2/10 万上
升到 2003 年的 16.7/10 万。
• 前列腺癌一般发生在前列腺的外周带，起病隐匿，生
长缓慢。

61. 前列腺癌的表现
• 早期前列腺癌一般无任何症状。
• 一旦出现症状，一般属于晚期，包括：
① 排尿障碍：排尿困难，尿频尿急尿痛，尿不尽感，尿潴留。
② 乏力，体重下降，全身疼痛。
③ 骨痛（持续性，间歇性，游走性），骨折，脊髓压迫，骨髓抑制
（贫血，出血等）。
④ 腿部肿胀。
⑤ 输尿管梗阻症状（少尿，腰背痛，恶心，呕吐）。

62. 前列腺癌的筛查
• 筛查是目前早期发现前列腺癌的惟一有效的手段。
• 筛查的流程如下：
– 肛门指检 + 血清 PSA 检查
– 必要时行经直肠前列腺 B 超检查
– 若发现其中任何一项异常，则需行前列腺穿刺活检以
明确病理诊断。

63. 直肠指检

64. PSA 化验
• PSA<4.0 ng/ml ：正常
• PSA>10ng/ml ：前腺癌的危险性增加

65. 经直肠超声检查

66. 前列腺穿刺活检

67. 前列腺癌筛查对象和流程
 对象：男性 40 岁开始，检查直肠指诊和 PSA
 直肠指诊阴性， PSA<0.6ng/ml,45 岁重复
 直肠指诊阴性， PSA>0.6ng/ml, 每年重复
 直肠指诊阳性，经直肠超声引导下活检
 PSA>4ng/ml ，经直肠超声引导下活检

68. 胃癌的筛查

69. 胃癌 : 全球性疾病
是死亡率居第二位的最常见恶性肿瘤，全球： 93 万 新发病例，每年因胃癌死亡 70 万
中、日、韩为高发地区， 约占全世界胃癌发病总例数的 2/3 。
胃癌 发 病率
>20 / 100 000
≥10 ≤20 / 100 000
www.cancer.gov
<10 / 100 000
Kamangar F et al. J Clin Oncol 2006;24:2137–50

70. 我国胃癌的特点：“三个三”
• 三大因素： • 三低：
– HP 感染 – 早诊断率低， <10% ；
– 吸烟 – 根治切除率低， <50% ；
– 5 年生存率低，≤ 50%
– 高盐摄入
• 三高：
– 发病率高： 30~70/10 万
– 转移率高： >50%;
– 死亡率高： > 30/10 万
南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵

71. 胃癌分期组成
• 局部晚期与转移期胃癌 (AGC) 占 60-80% ，是当今治
疗难题；
• 确诊时的Ⅰ期病例很少，从上世纪 80 年代至今，一直徘徊在 4%
～ 5.5% 之间。
• 胃癌的早期、及时、准确检出，对于降低胃癌死亡率具有十分重
要的意义。
临床分期 总体比例 五年生存率
I 1 8% 56- 71 %
II 1 5% 37%
III 27% 1 1 - 1 8%
AG C 66% 1 6- 23%
IV 39% 5%
Alberts SR.Stomach cancer-role of chemotherapy.Proc Update Meeting on GIC ， 2002

72. 胃癌的症状
• 早期胃癌：
– 可无任何不适，或出现一些非特异性表现
• 中、晚期胃癌
– 上腹部疼痛
– 早饱
– 呕血、黑便
– 消瘦、纳差、发热
– 远处转移的表现

73. 我国胃癌筛查的现状
• 广泛筛查意义巨大：
– 日本早期胃癌约占新发现病例的 50%-60%
– 韩国早期胃癌的发现率为 30%-40%
– 中国早期胃癌发现率 <10% 。
• 我国胃癌病人的早诊率、根治切除率和 5 年生存率都非常
低；
• 加强筛查是提高早诊率的关键

74. 胃癌筛查和诊断方法
• 确立目标人群：年龄 >40 岁的社区人群
• 方法：
– 问卷调查，确立高危人群
– 幽门螺杆菌的筛查
– 钡餐造影
– 胃镜检查 : 至少每两年做一次
– 病理活检确诊

76. 恶性肿瘤的三级预防

77. 什么是肿瘤的三级预防
• 通过临床治疗、康复或姑息治疗以减轻患者痛苦
、提高生存质量和延长生命的措施。

78. 恶性肿瘤的治疗原则 — — 多学科综合治疗
手 术 切除已知肿瘤
杀灭迅速分化的肿瘤细胞
放 疗 包含临近组织的肿瘤细胞
化 疗 杀灭迅速分化的肿瘤细胞
内分泌治疗 抑制激素依赖性肿瘤细胞的生长与存活
靶向治疗 抑制特异性的肿瘤生长途径

79. 多学科治疗的概念
• 根据患者的身心状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范
围和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划
地、合理地运用现有的多学科有效治疗手段，以最适
当的经济费用取得最大限度消除或控制肿瘤的治疗效
果，同时最大限度地改善患者的生存质量。

80. 综合治疗的基本原则
• 局部处理与全身治疗并重的原则；
• 分期治疗的原则；
• 分期治疗的原则；
• 个体化治疗的原则；
• 生存率与生存质量并重的原则；
• 不断求证更新的原则

81. 综合治疗的模式
 可手术的实体恶性肿瘤：
– 手术 + 化疗 ± 生物治疗 ± 中医中药治疗
– 手术 + 放疗 / 化放疗 ± 生物治疗 ± 中医中药治疗
– 新辅助治疗 - 手术 - 辅助治疗 ± 生物治疗 ± 中医中药治疗
 不可手术的实体恶性肿瘤：
 放化疗 ± 生物治疗 ± 中医中药治疗
 诱导化疗 - 放化疗 ± 生物治疗 ± 中医中药治疗
 诱导化疗 - 化疗 ± 生物治疗 ± 中医中药治疗
各种治疗都需联合营养支持治疗、对症治疗

82. 恶性肿瘤的外科治疗

83. 外科治疗的治疗原则
• 取得明确诊断的原则；
– 明确病理诊断
– 临床诊断与分期
• 明确外科作用，合理制定综合治疗的原则；
– 手术与放疗、化疗、放化疗结合
– 手术与分子靶向治疗结合
• 全面考虑，合理选择术式
– 最大限度地切除肿瘤
– 最大限度地保留正常组织
• 防止肿瘤的医源性播散的无瘤原则
• 记录和术后随访的原则

84. 手术治疗的 Halsted 原则
历史： 1894 年 Halsted 发明乳腺癌根治手术，使乳
腺癌手术复发率由 58% ～ 85% 降至 6% ，形成外科治疗
恶性肿瘤的原则。
 Halsted 原则：在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛
整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时
完整切除区域性淋巴结。

85. 应用这一原则，在 20 世纪上半期发展了各
部位肿瘤的切除术
• 1905 年 Wertheim→ 宫颈癌根治术
• 1906 年 Grile → 颈淋巴结根治性切除术
• 1908 年 Miles → 直肠癌腹会阴联合根治术
• 1933 年 Graham → 支气管肺癌全肺切除术
• 1935 年 Whipple → 胰腺癌根治术

86. 肿瘤外科手术的分类和应用
• 预防性手术 • 减瘤性手术
– 避免肿瘤的发生，如包皮环切 – 最大程度的减少肿瘤负荷：卵
术预防阴茎癌 巢癌
• 诊断性手术 • 其它：
– 用于诊断，如剖腹探查 – 复发或转移病灶的外科治疗
• 根治性手术 – 重建康复
– Halsted 原则：将原发肿瘤性广 – 内分泌器官切除治疗激素依赖
泛切除的同时连同区域淋巴结 性肿瘤
一并作整体切除 – 肿瘤外科急诊
• 姑息性手术
– 缓解症状，防止并发症发生，
提高生活质量，如消化道肿瘤
接触梗阻的治疗

87. 根治术的结果
• 提高了恶性肿瘤的生存率
• 产生了错觉
•肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术
•强调根治，忽视器官功能
•60 年代出现超根治术，创伤很大，但没有
提高生存率
•单一手术不能解决问题综合治疗兴起

88. 肿瘤外科治疗的展望
• 更加注重功能保全
– 如骨肉瘤的保留肢体手术治疗
• 更加注重综合治疗
– 外科治疗的局限性需要其它治疗方法弥补
• 微创治疗的兴起
– 肝癌的介入治疗，胃癌的内镜下粘膜切除术
• 组织修复、器官移植外科的兴起
– 肝癌肝移植治疗，头颈部外科的自体肌皮瓣修复缺损治疗
• 更加注重个体化的外科治疗
– 从经验，到循证医学，再到个体化医学
• 机器人手术

89. 恶性肿瘤的放射治疗

90. 放射治疗的历史
•1895 年 发现 X 线
•1896 年 发现放射性
•1898 年 发现镭
•1920 年 200 千伏 X 线治疗机问世
— 开始深部 X 线治疗
首张 X 线片（伦琴） 居里夫人

91. 20 世纪 50 年代后
• 接触治疗机
• 深部 X 线治疗机
• Co 远距离治疗机
60
• 各类加速器
• 后装近距离治疗

92. 临床放射治疗学
• 根治性放疗
– 放疗为首选根治或主要手段
– 鼻咽癌，头面、颈部恶性肿瘤
– 淋巴瘤，喉癌，口腔癌，精原细胞瘤，乳腺癌，宫颈癌，肺癌
• 姑息性放疗
– 局部晚期或转移性肿瘤
– 骨转移癌，颅内转移癌

93. 临床放疗新技术
• 非常规分割放疗
– 常规： 1.8-2.0Gy, 每周 5 次
– 超分割：肺癌使用的 1.2Gy, 每日 2 次，间隔 >6h, 每周照 10 次
– 加速超分割放疗
• 三维适行调强放疗
• 立体定向放疗
– Γ刀
• 质子放疗
• 重离子放疗

94. 放疗副作用和并发症
• 急性放射性损伤
– 骨髓抑制，胃肠道反应
– 皮肤反应
• 后期放射性损伤
– 肺间质纤维化
– 放射性脊髓炎
– 痴呆

95. 放疗的意义和局限性
• 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤
患者的 70% 左右需放疗。
• 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比
• 肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感
性差

96. 放疗和其它治疗的综合应用
• 放疗和手术的综合治疗
– 术后放疗
– 术前放疗
– 术中放疗
• 放疗和化疗的综合治疗
– 序贯放化疗
– 同步放化疗
• 放疗和分子靶向治疗的联合治疗
– 放疗 + 抗 EGFR- 抗体治疗头颈部鳞癌

97. 恶性肿瘤的内科治疗

98. 肿瘤内科的历史（ 1 ）
1946 年 Gilman 和 Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤
—— 近代肿瘤化疗的开端
1957 年 合成环磷酰胺
合成 5- 氟脲嘧啶
取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受
到重视
70 年代 顺铂和阿霉素进入临床
肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤
和儿童白血
病已取得根治性效果

99. 肿瘤内科的历史（ 2 ）
进入 90 年代以后肿瘤内科的新进展，新药进入临床
抑制微管蛋白的解聚：紫杉类 ( 紫杉醇、泰素帝 )
拓扑异构酶Ⅰ抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）
分子靶向药物：
EGFR 酪氨酸激酶受体抑制剂：吉非替尼
单克隆抗体：抗 CD20- 单抗（美罗华）
抗 HER-2 单抗
（ Herceptin ）

100. 进入 90 年代以后肿瘤内科的新进展
• 高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤、恶性淋
巴瘤治疗中的应用
• 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用
• 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和原癌基
因、抑癌基因的发现

101. 进入 90 年代以后肿瘤内科的新进展
• 支持治疗加强
–造血刺激因子： G-CSF 、 GM-CSF 、 EPO 、 TPO
–5-HT3 受体拮抗剂：格拉司琼、托烷司琼

102. 肿瘤内科治疗药物的发展（一）
年代 药物 适应证
1865 砷酸钾 白血病和其它肿瘤
1893 Coley 毒素 各种肿瘤
雌激素 前列腺癌和乳腺癌
1941
雄激素 乳腺癌
1945 氮芥 恶性淋巴瘤
皮质激素 白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤
1948～1950
甲氨喋呤 急性白血病和绒癌
马利兰 慢性粒细胞白血病
1950～1955 6-巯基嘌呤 急性白血病
更生霉素 肾母细胞瘤、睾丸肿瘤、绒癌
氟脲嘧啶 乳腺癌、消化道癌
黄体酮 子宫内膜癌
环磷酰胺 淋巴瘤、实体瘤
1955～1960
米托坦 肾上腺皮质癌
长春花碱类 淋巴瘤、白血病等
丝裂霉素 消化道癌

103. 肿瘤内科治疗药物的发展 ( 二 )
年代 药物 适应证
1960～1965 羟基脲 慢性粒细胞白血病
甲基苄肼 霍奇金病
阿糖胞苷 急性白血病
光辉霉素 睾丸肿瘤
亚硝脲类 淋巴瘤、脑瘤
柔红霉素 急性白血病
N-甲酰溶肉瘤素 睾丸精原细胞瘤、多发性骨髓瘤
1965～1970 门冬酰胺酶 急性白血病
氮烯咪胺 恶性黑色素瘤
顺铂 睾丸肿瘤、卵巢癌
1970～1980 阿霉素 实体瘤
博莱霉素 淋巴瘤

104. 肿瘤内科治疗药物的发展（三）
年代 药物 适应证
1980～1990 三苯氧胺 乳腺癌
氟他胺 前列腺癌
足叶乙甙 小细胞肺癌、睾丸肿瘤
链氮霉素 胰岛细胞瘤
干扰素 毛细胞白血病、Kaposi 肉瘤
米托蒽醌 急性白血病、乳腺癌
异环磷酰胺 肉瘤、肺癌
卡铂 小细胞肺癌、卵巢癌
1990～ 紫杉醇 卵巢癌、乳腺癌、肺癌
草酸铂 大肠癌
10-羟基喜树碱 大肠癌
双氟胞苷 肺癌
Herceptin 乳腺癌
Mab Thera B 细胞淋巴瘤

105. 肿瘤内科治疗的水平
1. 可根治的肿瘤（治愈率 >30% ） 3. 姑息疗效
滋养细胞肿瘤 肾
癌
睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素
瘤
霍奇金病
子宫内膜癌
Burkitt 淋巴瘤 前
列腺癌
大细胞淋巴瘤 慢
性白血病
儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤
儿童神经母细胞瘤 头颈部
癌
Wilms 瘤
胃肠道癌
2. 少数病人可能根治的肿瘤（治愈率 <30%) 4. 配合手术 / 放疗可提高治愈率
急性粒细胞白血病 乳腺癌
成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌
骨肉瘤
骨肉瘤
小细胞肺癌
软组织肉瘤

106. 当前肿瘤内科治疗的疗效（一）
疾病 常用药物 可能达到的疗效 疗效分级
绒癌 ACD,5FU,MTX,VCR,VLB 90%以上病例 70%～80%治愈
长期 CR
Burkitt 淋巴瘤 CTX,MTX,VCR 90%以上 CR 其中 1/2 治愈
急性淋巴细胞 PDN,VCR,6-MP CR 率 80%， 50%治愈
白血病 MTX,ASP,ADM 生存期延长
急性粒细胞 Ara-C,6-TG,ADM CR 率 70% 25%左右可能治愈
白血病 三尖杉酯碱
慢性粒细胞 BUS,6-MP,HU CR>70%， 姑息治疗
白血病 靛玉红 偶可延长生存期
慢性淋巴细胞 CLB,PDN,CTX 临床改善， 姑息治疗
白血病 偶可延长生存期
霍奇金病 烷化剂，VCR,VLB,PCB,ADM,PDN CR 率 90% 60%可得治愈
非霍奇金淋巴瘤 烷化剂，VCR,VLB CR 率 90% 50%以上可治愈
PDN,ADM,BLM,亚硝脲类

107. 当前肿瘤内科治疗的疗效（二）
疾病 常用药物 可能达到的疗效 疗效分级
乳腺癌 性激素，抗雌激素类，5FU,MTX CR 率 50%， 部分病例可治愈
CTX,ADM,紫杉醇，泰索帝，Herceptin 生存期延长
睾丸肿瘤 ACD,VCR,MTX,VLB,N-甲，BLM CR>80% 80%可能治愈
（生殖细胞） PDD
前列腺癌 雌激素 有效率>80% 延长生存期
Wilms 瘤 ACD,VCR，烷化剂 有效率>60%，＋放疗 70%～80%治愈
Ewing 瘤 CTX,ACD,VCR 有效率>50%，＋放疗 70%可治愈
小细胞肺癌 ADM,CTX,MTX,VP-16,CBP 有效率>50%，＋放疗 20%可治愈
卵巢癌 烷化剂，PDD,CBP,紫杉类 有效率 45%～80% 部分可治愈
多发性骨髓瘤 MEL,N-甲，CTX,BCNU,PDN,CLB CR 率 40%～50% 延长生存期
子宫内膜癌 孕激素 有效率 20%～50% 姑息疗效

108. 当前肿瘤内科治疗的疗效（三）
疾病 常用药物 可能达到的疗效 疗效分级
肾上腺癌 O,P’-DDD 经常症状改善 有时延长生存期
骨骼与软组织 ACD,CTX,ADM 有效率 30%～70% 50%以上可治愈
肉瘤 DTIC,VCR,VLB
胃肠道癌 5-FU,Me-CCNU,MMC,ADM 有效率 30%左右 姑息治疗
黑色素瘤 烷化剂，DTIC,PDD,VCR,VLB 有效率 5%～25%
头颈部肿瘤 BLM,ADM,MTX,5-FU,CBP 有效率 10%～30%
非小细胞肺癌 烷化剂，MTX,PDD,ADM,IFO,NVB 有效率 30%
宫颈癌 烷化剂，MTX,5-FU 有效率<20%

109. 抗肿瘤药物分类
传统分类 分子靶向药物
烷化剂 •单克隆抗体
抗代谢药物 •小分子酪氨酸激酶抑制剂
抗生素
植物药
激素
杂类

110. 恶性肿瘤的康复治疗

111. 一、肿瘤康复期病人生活指导
• 饮食：
– 容易消化吸收
– 富含蛋白质
– 纤维素
• 戒烟、酒
• 体育锻炼不宜过度
• 工作：取决于年龄、工作的轻重及肿瘤的分期、部位
• 性生活问题

112. 二、肿瘤康复患者的心理支持
• 肿瘤患者的心理特点：
– 初诊时焦虑
– 确诊紧张
– 术后或放﹑化疗后放松
• 每次复查或有不适时紧张状态又出现
– 多做解释，说明实际情况，得到病人配合
• 晚期患者悲观抑郁
– 了解病人心理情况
– 应实事求是分析病情
– 给予至诚的关心和爱护
– 多给予心理上的支持
– 既要让患者知情，又要避免残酷的告知

113. 三、定期随访
• 注意术后器官功能的恢复
• 放、化疗的副反应
• 骨髓抑制
• 免疫功能下降
• 及早发现肿瘤的转移、复发，再次原位癌的发生，及时治
疗
• 定期随访、督促执行，与专科医生联系

114. 四、促进肿瘤康复患者回归社会
• 治疗肿瘤目的是完全康复和
回归社会
• 大力宣传肿瘤是可治之症，
不是传染病
• 肿瘤病人需要关爱和尊重
• 动员社会资源，对肿瘤病人
回归社会给予支持

115. 五、晚期肿瘤患者的医学照顾
 营养
注意水电解质平衡，负氮平衡
 止痛
WHO 癌痛三阶梯止痛原则
NCCN 成人癌痛指南
 并发症的防治
感染、出血、癌性发热等
 整合家庭与社会的资源，予以帮助
 临终关怀，围死亡期教育，宗教支持

116. 做好三级预防，服务肿瘤患者
• 有时去治愈
• 常常去缓解
• 总是在安慰
撒拉纳克湖畔特鲁多医生的墓志铭

117. Happy New Year !