SINH BỆNH HỌC COVID 19

1. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
SINH BỆNH HỌC
COVID-19
BS DƯ QUỐC MINH QUÂN
Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC TRỰC TUYẾN
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN COVID-19 TẠI CÁC BỆNH VIỆN

2. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỔNG QUAN TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH
Tình hình dịch bệnh COVID-19 – Số liệu tính đến 18/06/2021. Nguồn: WHO

3. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
• 31/12 công bố bệnh do VR họ corona chủng mới nCoV
• Phân họ Coronavirus gồm bốn chi:
• Alpha, Beta gây bệnh ở động vật có vú
• Gamma và Delta Coronavirus (chim)
• 7 loại lây nhiễm cho người. Trong đó có virus SARS-CoV gây dịch
bệnh năm 2003
• Tác nhân mới: cấu truc gen giống 70-80% so với virus SARS-CoV
trước đây, được đặt tên là virus SARS-CoV-2

4. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
species,
olecules
f inter-
s factor
but also
position
ng fluid
tructive
DIC, in-
d. Alto-
ure and
oxic re-
udation
he com-
hils and
storm,
where
erferon‐
lization
be con-
way for
ry, anti‐
ditional
es, and
on the
scanned as shown in Figure 8, clearly depicting the spherical shape of
the virus with a cobbled surface structure having envelope projec-
tions of 75 nm in size. The presence of stalk‐like projections with
round peplomeric structures have been observed, along with patchy
FIGURE 4 A, Image of coronaviruses viewed under a
transmission electron microscopy (TEM) (Credit: CDC/Dr. Fred
Murphy). B, Scanning electron microscope (SEM) image of SARS‐
Quan sát dưới kính hiển vi điện tử
(TEM)
• Virus hình vương miệng (tên Corona)
• Đường kính 60-140 mm
• Các protein gai trên bề mặt kích thước
9-12mm
• 4 protein cấu trúc chính: protein gai
(S- spike), protein màng (M), protein
vỏ (E), và nucleocapsid (N)
ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC

5. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
2 đường lây truyền chính
• Lây truyền qua đường không khí:
giọt bắn (droplet), airborne, dạng
sương mù (aerosol)
• Lây truyền qua đường tiếp xúc
trực tiếp (tiếp xúc bề mặt nhiễm
VR, niêm mạc BN…)
Khả năng sống sót trên nhiều
loại vật liệu khác nhau
• Bề mặt: 3 giờ
• Giấy viết, khăn giấy, cacton: 1
ngày
• Gỗ, vải: 2 ngày
• Thép, nhựa: 3 ngày
• Thủy tinh, tiền giấy: 4 ngày
ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

6. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
XÂM NHẬP VÀO TẾ BÀO
1 subunit (14–685 residues), and the S2 subunit (686–1273 domain (RBD, 319–541 residues); the fusion peptide (FP)
g. 1 Schematic of the SARS-CoV-2 S protein. a The schematic structure of the S protein. b The S protein binds to the receptor ACE2. c The
inding and virus–cell fusion process mediated by the S protein. d The life cycle of SARS-CoV-2 in host cells.
Huang, Y., et al. (2020). "Structural and functional properties of SARS-CoV-2 spike protein: potential antivirus drug development for COVID-19." Acta Pharmacologica
Sinica 41(9): 1141-1149.
• Virus xâm nhập vào tế bào vật
chủ thông qua protein gai S
• Tiểu đơn vị S1 gắn vào thụ
thể ACE-2
• Tiểu đơn vị S2 đóng vai trò
trong quá trình hòa màng
• Vật liệu di truyền được phiên
mã và dịch mã tổng hợp nên
nucleocapsid và các thành
phần khác của vi khuẩn
• Các phần tử virus mới được
hình thành, tiếp tục quá trình
lây lan

7. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
GIẢI PHẪU BỆNH

8. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
GIẢI PHẪU BỆNH TRONG DỊCH SARS 2003
• Đại thể: tổn thương đồng đều 2 bên, phổi chắc, có ổ xuất huyết, hoại
tử nhỏ
• Vi thể: hội chứng tổn thương phế nang lan tỏa (DAD); màng hyaline,
hoại tử TB BM phế nang, Xuất tiết trong lòng phế nang, xâm nhập TB
viêm, phù khoảng kẽ, xuất hiện TB xơ (muộn)
• Mạch máu: có tắc vi mạch ở tĩnh mạch
• Các Tạng khác: ít tổn thương
• Suy đa tạng là hậu quả của thiếu oxy

9. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
SỚM
• Không đồng đều, vùng chắc đặc
và vùng tổn thương PN ít, có ổ
hoại tử, chảy máu nhiều hơn
• Tắc mạch phổi: Lòng động mạch
giãn, tổn thương TB nội mạch,
cục máu đông trong lòng mạch
phổi, giãn thất phải
• Vi thể: không rõ DAD
MUỘN
• DAD, Tắc mạch xâm nhiễm BC
• Lách teo nhỏ, hoại tử hạch
lympho, chảy máu thận, phù não,
thoái hóa TB não
• Suy đa tạng do: thiếu oxy + virus
tấn công trực tiếp các cơ quan
GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SARS-CoV-2

10. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH TẠI PHỔI
a,b: Tổn thương phổi cấp: màng hyaline ở biểu mô phế nang ; c,d: vi huyết khối ở mao mạch phổi
e: viêm đường thở Calabrese, F., et al. (2020). Virchows Arch 477(3): 359-372.

11. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
GBP Ở CÁC BỆNH NHÂN COVID-19 TỬ VONG
sclerosis and diabetic nephropathy. Although restricted
by autolysis, features suggestive of acute tubular injury,
including extensive tubular epithelial vacuolisation,
were identified in 11 patients. In patient 14, chronic
showed patchy, granular cytoplasmic staining of the
renal tubular epithelial cells (figure 3F). Virus was not
visualised in the endothelial cells or glomeruli by
immunohistochemistry.
Figure 2: Lung pathology of fatal COVID-19 infections
(A) Hyaline membranes in patient 4. Haematoxylin and eosin; magnification ×100. (B) Diffuse alveolar damage, organising phase, in patient 2. Arrowheads indicate
fibroblast proliferations. Haematoxylin and eosin; magnification ×100. (C) Multinucleated giant cells and pleomorphic, reactive pneumocytes in patient 5.
Haematoxylin and eosin; magnification ×400. (D) Pleomorphic multinucleated giant cells stained positive for pneumocyte markerTTF-1 and negative for
50 µm
50 µm
E G
20 µm
F
20 µm
100 µm
A B C
100 µm 10 µm
CD68
D TTF-1
A: Hình thành màng Hyaline; B: tổn thương phế nang lan tỏa (DAD), C,D: đại bào nhiều nhân đa hình; E: Viêm
quanh phế nang, F;G: quan sát thấy protein gai của virus ở tế bào phế quản và phế nang
Bradley, B. T., et al. (2020).
"Histopathology and ultrastructural
findings of fatal COVID-19 infections in
Washington State: a case series." The
Lancet 396(10247): 320-332.

12. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
GPB VIRUS HIỆN DIỆN Ở NHIỀU CƠ QUAN
Figure 3: Organ findings in fatal COVID-19 infections
(A)Trachea with submucosal lymphocytic inflammation in patient 8. Haematoxylin and eosin; magnification ×100. (B) Lymphocytes (left panel) and submucosal
glands (right panel) in the trachea stained positive for SARS-CoV-2 spike protein by immunohistochemistry in patient 8. Magnification ×200. (C) Heart with
lymphocytic myocarditis and associated myocyte damage in patient 8. Haematoxylin and eosin; magnification ×40. (D) Heart with lymphocytic myocarditis and
necrotic myocyte (indicated by arrowhead) in patient 8. Haematoxylin and eosin; magnification ×400. (E) Spleen with decreased white pulp in patient 9.
D
20 µm
F
50 µm
E
200 µm
100 µm
A
100 µm
C
100 µm
B
50 µm
(A) Hyaline membranes in patient 4. Haematoxylin and eosin; magnification ×100. (B) Diffuse alveolar damage, organising phase, in patient 2. Arrowheads indicate
fibroblast proliferations. Haematoxylin and eosin; magnification ×100. (C) Multinucleated giant cells and pleomorphic, reactive pneumocytes in patient 5.
Haematoxylin and eosin; magnification ×400. (D) Pleomorphic multinucleated giant cells stained positive for pneumocyte markerTTF-1 and negative for
macrophage marker CD68 by immunohistochemistry in patient 5. Magnification ×600. (E) Perivascular lymphocytic inflammation in patient 10. Haematoxylin and
eosin; magnification ×200. (F) Reactive airway cells and bronchial epithelium (indicated by arrowheads) positive for SARS-CoV-2 spike protein in patient 10.
Haematoxylin and eosin; magnification ×400. (G) Pneumocytes and alveolar macrophages positive for SARS-CoV-2 spike protein by immunohistochemistry in
patient 10. Magnification ×200. SARS-CoV-2=severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.
Virus được tìm
thấy hiện diện ở
nhiều cơ quan
khác nhau: khí
quản, tim, lách
thận ...
Bradley, B. T., et al. (2020).
"Histopathology and
ultrastructural findings of fatal
COVID-19 infections in
Washington State: a case series."
The Lancet 396(10247): 320-332.

13. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Articles
predomi-
pre-existing
congestion.
operfusion
ts 3, 8, 12,
prominent,
ymphocytic
tochemical
rom back-
tary gland,
emarkable.
vestigation
sment by
(patients 1,
ology with
es and rare
athological
fied in five
tient 3 and
a, although
cheostomy.
in a small
vement by
seen in
ndings for
rm, round
nd 70 nm to
consistent
CoV-2 were
ge intestine
to vesicles
ese charac-
Figure 4: Coagulopathy of fatal COVID-19 infections
(A) Small vessel thrombus in patient 12. Haematoxylin and eosin; magnification ×40. (B) Pulmonary
microthrombus in patient 3. Haematoxylin and eosin; magnification ×200. (C) Pulmonary microthrombus in
patient 8. Haematoxylin and eosin; magnification ×200. (D) Pulmonary microthrombus in patient 14.
A B
50 µm
E
200 µm
D
C
100 µm 20 µm
200 µm
• A: Huyết khối trong mạch máu
nhỏ
• B, C: Vi huyết khối mạch nhỏ ở
phổi
• D: Vi huyết khối trong phổi
• E: Vi huyết khối tĩnh mạch thận
HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH DO COVID-19
Bradley, B. T., et al. (2020). "Histopathology and ultrastructural findings of fatal
COVID-19 infections in Washington State: a case series." The Lancet 396(10247): 320-
332.

14. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

15. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
4°C, the samples are sent to the laboratory where amplification of
the viral genetic material is done through a reverse-transcription
process.6
This involves the synthesis of a double-stranded DNA
transferase and alanine amino-transferase can be seen.
► Increased D-dimer levels and an elevated neutrophil-to-
lymphocyte ratio are seen in some patients.48
► Coagulation abnormalities can be observed in severe cases, as
indicated by increase in prothrombin time and international
normalised ratio.
Chest X-ray
Chest X-ray is usually inconclusive in the early stages of the
disease and might not show any significant changes. As the infec-
tion progresses, bilateral multifocal alveolar opacities are
observed, which may also be associated with pleural effusion.6
CT
High-resolution CT (HRCT) is extremely sensitive and the
method of choice for diagnosing COVID-19 pneumonia, even
in initial stages of the illness. The most commonly seen features
are multifocal bilateral ‘ground-glass’ areas associated with con-
solidation and a patchy peripheral distribution, with greater
involvement of the lower lobes. A ‘reversed halo sign’ is also
seen in some patients, which is identified as a focal area of
Table 1 Clinical spectrum of COVID-19 disease1 36–41
Severity of
disease Presentation
Asymptomatic ► No clinical symptoms
► Positive nasal swab test
► Normal chest X-ray
Mild illness ► Fever, sore throat, dry cough, malaise and body aches or
► Nausea, vomiting, abdominal pain, loose stools
Moderate
illness
► Symptoms of pneumonia (persistent fever and cough)
without hypoxemia
► Significant lesions on high-resolution CTchest
Severe illness ► Pneumonia with hypoxemia (SpO2 < 92%)
Critical state ► Acute respiratory distress syndrome, along with shock,
coagulation defects, encephalopathy, heart failure and
acute kidney injury
314 Parasher A. Postgrad Med J 2021;97:312–320. doi:10.1136/postgradmedj-2020-138577
en infect the adjacent type 2 alveolar epithelial cells in the
me manner. Due to the persistent injury caused by the
questered inflammatory cells and viral replication leading
loss of both type 1 and type 2 pneumocytes, there is diffuse
veolar damage eventually culminating in an acute respira-
ry distress syndrome.6 28
RAL TRANSMISSION AND CLINICAL FEATURES
OVID-19 virus is mainly spread from person to person via
spiratory droplet transmission, which occurs when a person is
close contact with someone who is actively coughing or sneez-
g. This occurs through exposure of the mucosal surfaces of the
ost, that is, eyes, nose and mouth, to the incoming infective
spiratory droplets.3 29–33
Transmission of the virus may also
cur through fomites used by or used on the infected individual
ch as bedsheets, blankets, kitchen utensils, thermometers and
ethoscopes. Airborne transmission has not been reported for
OVID-19, except in specific circumstances in which procedures
at generate aerosols are performed, that is, endotracheal intuba-
on, bronchoscopy, open suctioning, nebulisation with oxygen,
onchodilators or steroids, bag and mask ventilation before intu-
molecule from the existing viral RNA by either reverse-
transcription PCR (RT-PCR) or a real-time RT-PCR.43 44
Finally, the conserved portions of the SARS-CoV-2 genetic code
are identified on the amplified genetic material.6
Table 2 Complications seen in patients with COVID-1942
Frequency Complication
Commonly seen ► Acute respiratory distress syndrome
► Acute respiratory failure
► Sepsis
► Disseminated intravascular coagulation
► Acute liver and kidney injury
► Pulmonary embolism
Rare ► Rhabdomyolysis
► Multisystem inflammatory syndrome
► Aspergillosis
► Pancreatitis
► Autoimmune haemolytic anaemia
► Neurological complications
Review
Review
BIỂU HIỆN CỦA COVID-19
Biểu hiện đa dạng và biến chứng xuất hiện ở nhiều hệ cơ quan cho thấy cơ chế sinh bệnh học
phức tạp và tiềm năng tổn thương đa cơ quan lớn của virus SARS-CoV-2
Parasher A. COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment Postgraduate Medical Journal 2021;97:312-320.

16. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
XÂM NHẬP TẠI PHỔI –TỔN THƯƠNG ĐẦU TIÊN
Gupta, A., et al. Nature Medicine 26(7): 1017-1032.

17. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐÁP ỨNG VIÊM GD SỚM GÂY RA BỞI VIRUS
B Early-stage COVID-19
C Late-stage COVID-19
SARS-CoV-2
virus release
TNF-α
IL-1
IL-6
H O S T A I R W A Y C E L L
A L V E O L A R L U M E N
A L V E O L A R C A P I L L A R Y
T lymphocyte
Neutrophil
Macrophage
Monocyte
Infected
type II pneumocyte
TMPRSS2 activates viral S protein and
cleaves ACE2 receptor to facilitate
viral binding to host cell membrane.
Virus enters host cell via endocytosis,
releases its RNA, and uses cell machinery
to replicate itself and assemble more virions.
Bronchial epithelial cells, type I and type II alveolar
pneumocytes, and capillary endothelial cells are
infected, and an inflammatory response ensues.
Continued inflammatory response results in
One infected host cell can create
hundreds of new virions, rapidly
progressing infection.
Type I
pneumocyte
Capillary
endothelial cell
A L V E O L U S
Cytokine release enhances
inflammatory response
T lymphocyte, monocyte,
and neutrophil recruitment
Wiersinga, W. J., et al. (2020). "Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review." Jama 324(8): 782-793.

18. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐÁP ỨNG VIÊM GD MUỘN GÂY RA BỞI VIRUS
C Late-stage COVID-19
A L V E O L A R C A P I L L A R Y
Pulmonary
thrombus
Continued inflammatory response results in
alveolar interstitial thickening, increased
vascular permeability, and edema.
Activation of coagulation leads
to microthrombus formation
Capillary
endothelial cell
Thickened
interstitium
Increased
vascular permeability
Pulmonary edema
Hyaline membrane
formation
Influx of monocytes
and neutrophils
Increased
T lymphocyte apoptosis
Activation of the kinin-kallikrein system
can further contribute to local vascular
leakage leading to angioedema.
Current understanding of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2)–induced host immune response. SARS-CoV-2 targets cells
through the viral structural spike (S) protein that binds to the angiotensin-
early stage, viral copy numbers can be high in the lower respiratory tract.
Inflammatory signaling molecules are released by infected cells and alveolar
macrophages in addition to recruited T lymphocytes, monocytes, and
Wiersinga, W. J., et al. (2020). "Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review." Jama 324(8): 782-793.

19. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
HỘI CHỨNG BÃO CYTOKINE - CSS
Fig. 1. Schematic representation of the
“Cytokine storm” development after SARS-
CoV-2 infection. The presence of SARS-CoV-2
in the lung induces an uncontrolled generalized
immune response. Several immune cells (like
T-lymphocytes, macrophages and dendritic
cells) sustain the impressive secretion of cyto-
kines and chemokines ultimately leading to
acute respiratory distress syndrome.
F. Coperchini, et al.
Nhiều tế bào miễn dịch
khác nhau như tế bào
T, đại thực bào, tế bào
có chân...tham gia vào
quá trình phóng thích
kéo dài các cytokines
và các chemokines, dẫn
đến tổn thương cơ
quan tiến triển
Coperchini F. et al.. The cytokine storm in COVID-19: An overview of the involvement of the chemokine/chemokine-receptor
system. Cytokine Growth Factor Rev. 2020;53:25-32.

20. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG DO BÃO CYTOKINE
can lead to vascular leakage, activation of complement and the coa-
gulation cascade, leading to the characteristic symptoms of severe CRS,
such as diffuse intravascular coagulation (DIC) [5,6]. It is noteworthy
that IL-6 is likely to cause cardiomyopathy by promoting myocardial
dysfunction, which is often observed in patients with CRS [7]. In ad-
dition, activation of endothelial cells may also be one of the hallmarks
showed an increased concentration of highly proinflammatory
CCR4+CCR6+ Th17+ CD4 T cells, suggesting that T cell hyper-
activation contributed in part to the severe immune injury in this pa-
tient [16]. Pulmonary examination in other patients with early phase
SARS-COV-2 pneumonia also revealed patchy inflammatory cell in-
filtration; however, the pathological results in early stage of SARS-
Fig. 1. Schematic representation of clinical features versus pathogenic inflammatory cytokine response in SARS-CoV-2 infections.
Sun, X., et al. (2020). "Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia." Cytokine Growth Factor Rev 53: 38-42.

21. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
HẬU QUẢ GÂY RA BỞI CSS

22. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRONG ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome
jury. Because the volume of aerated lung is re-
duced in patients with ARDS, even normal tidal
endothelial injury results in translocation of
proinflammatory mediators and bacterial prod-
Intraalveolar
space
Basement
membrane
Surfactant
layer
Interstitial
flooding
Edema
fluid
Inflammatory
M1-like macrophage
ENaC
Na+/K+
ATPase
Interstitium
Endothelial
cell
Platelets
Red cell
Capillary
Neutrophil
Monocyte
Fibroblast
PRR
PAMP (e.g., LPS)
PAMP (e.g., LPS)
DAMP (e.g., HMGB1, mtDNA)
CD86
NETs
LTB4
ROS
Elastase or MPO
MMPs
Histones
T cell
TNF
IL-1β
IL-6
IL-8
CCL2
CCL7
etc.
NF-κB
Alveolar
macrophage
AECI
AECII
Intraalveolar flooding
Sloughing of
bronchial epithelium
Bronchial
epithelium
Bacteria, virus, fungi,
trauma, gastric contents, etc.
Injury
Injury
response
Exudative phase
Healthy
Protein-rich edema fluid
Apoptosis or necrosis of AECI and AECII
leading to release of biomarkers of
epithelial injury
(sRAGE, SP-B, SP-D, CC-16, laminin γ2, KL-6)
Inactivated surfactant
Neutrophil-mediated
epithelial injury
Damage to basement
membrane
Hyaline membrane
formation along the
denuded basement membrane
Tissue factor-dependent coagulation
due to an imbalance between
procoagulants and anticoagulants
(e.g., APC)
Endothelial injury leading to
the release of biomarkers of
endothelial injury
(VEGF, Ang-2, GAGs, vWF, sICAM-1)
Endothelial barrier disruption
via activation of the actin–myosin
contractile apparatus
Intravascular coagulation leading to platelet
aggregation and microthrombi formation
NF-κB
Edema
fluid
NETs
LTB4
ROS
MMPs
MMPs
Histones
Elastase or MPO
TNF
ENaC
Monocyte
PAMP (e.g., LPS)
trauma, gastric contents, etc.
Injury
Injury
Injury
response
Injury
response
Interstitial
fluid
fluid
Elastase or MPO
Tổn thương phổi trong giai đoạn xuất
tiết
(3 ngày đầu)
• Phù gian kẽ và phế nang
• Tắc nghẽn, ứ trệ mao mạch
• Phá hủy tế bào phế nang type I
• Hình thành màng hyaline (gồm fibrin
và protein PN)
Thompson, B. T., et al. (2017). "Acute Respiratory Distress Syndrome."
N Engl J Med 377(6): 562-572.
GD Xuất tiết
PN bình thường

23. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRONG ARDS
Tổn thương phổi trong giai đoạn tăng sinh
(tuần đầu)
• Tăng tế bào phế nang type II
• Tổ chức hóa màng hyaline (Fibroblast đi
vào màng hyaline để tạo collagen)
Tổn thương phổi trong giai đoạn xơ hóa (3-
4 tuần)
• Xơ hóa màng hyaline.
• Xơ đường dẫn phế nang
• Hình ảnh tổ ong
Thompson, B. T., et al. (2017). "Acute Respiratory Distress Syndrome."
N Engl J Med 377(6): 562-572.
The new engl and jour nal o f medicine
Figure 3. The Proliferative and Fibrotic Phases of ARDS.
The proliferative phase (Panel A) aims to restore tissue homeostasis and is characterized by the transient expansion of resident fibro-
blasts and the formation of a provisional matrix, as well as proliferation of airway progenitor cells and type II alveolar epithelial cells
(AECII), with differentiation into type I alveolar epithelial cells (AECI).28
During the fibrotic phase of ARDS (Panel B), which is strongly
M1-like
macrophage
M2-like
macrophage
STAT6
Lipoxins
Resolvins
KGF
HGF
GM-CSF
VEGF
IRF4
Treg
Neutrophil
Phagocytosis of
apoptotic neutrophils
(efferocytosis)
Bronchial
epithelium
Reestablishment of tight
junctions and adherens
junctions, leading to
restoration of epithelial
barrier function
Airway progenitor and AECII
proliferation and differentiation
into AECI
Transient proliferation
of fibroblasts, leading
to provisional matrix
formation
Endothelial-cell proliferation
and restoration of endothelial
barrier function
Reexpression of alveolar ion channels
and AQP5 leading to resorption
of alveolar edema fluid
Drainage of interstitial edema
fluid through the lymphatic system
AECII
Na+/K+
ATPase
Cl-
H2O
ENaC
TGF-β
PDGF
MMPs
Chemokine
cleavage
CFTR
AQP5
STAT6
IRF4
KGF
HGF
GM-CSF
VEGF
TGF-β
Cl
CFTR
TGF-β
PDGF
MMPs
Chemokine
MMPs
MMPs
MR
H2O
Proliferative phase
A Fibrotic phase
B
Persistent intraalveolar
flooding
Persistent intraalveolar
coagulation
Activated
AECII
Obliteration of
microcapillaries
Extensive and prolonged
proliferation of fibroblasts
and differentiation into
highly synthetic myofibroblasts
Extensive damage to basement
membranes leading to failure in
reepithelialization
Denuded basement
membrane and lack of
surfactant production
TGF-β
PDGF
IGF-I
etc.
M2-like
macrophage
etc.
Widespread and extensive
deposition of extracellular matrix
leading to interstitial and
intraalveolar fibrosis
GD Tăng sinh GD Xơ hóa

24. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ARDS DO COVID-19 – NHẬN ĐỊNH BAN ĐẦU
Intensive Care Medicine
EDITORIAL Un-edited accepted proof
Figure 1
Intensive Care Medicine
EDITORIAL Un-edited accepted proof
Figure 1
Type L
20 – 30%
Type H
compliance
• Độ dãn nở hô hấp bình
thường/cao
• Đáp ứng PEEP kém
• Tổn thương phổi dạng kính
mờ
• Phản ứng viêm ít
• Độ dãn nở hô hấp thấp
• Đáp ứng PEEP tốt
• Tổn thương phổi dạng đông
đặc
• Phản ứng viêm lan tỏa

25. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
BIẾN CỐ ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN COVID-19
indication. Moreover, it is interesting to note that full- Availability of data and materials
Fig. 1 Description of thrombotic and hemorrhagic events among 92 critically ill COVID-19 patients
Fraissé et al. Critical Care (2020) 24:275 Page 3 of 4
Fraissé, M., et al. (2020). "Thrombotic and hemorrhagic events in critically ill COVID-19 patients: a French monocenter retrospective study." Critical Care 24(1): 275
Ở các bệnh nhân COVID-19:
• Bệnh nhân ARDS nặng có
xu hương bệnh lý ưu thế
đông máu
• Nhiều quan sát cho thấy
tăng d-dimer và FDP tương
ứng mức độ nặng
• Các quan sát cũng cho thấy
tần suất biến cố chảy máu
không thấp

26. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN COVID
Quan sát trong dịch SARS trước đây
• Giảm tiểu cầu (55%), tăng tiểu cầu (49%), aPTT kéo dài (65%). Tần
suất biến cố chảy máu thấp
• Chong 2004: 20,5% bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu, 11,4% có
biểu hiện thuyên tắc phổi
Ở các bệnh nhân COVID-19 thời gian đầu
• Bệnh nhân ARDS nặng có xu hương bệnh lý ưu thế đông máu
• Nhiều quan sát cho thấy tăng d-dimer và FDP tương ứng mức độ nặng

27. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
BẤT THƯỜNG XN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP
Tang, N., et al. (2020). "Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia." Journal of thrombosis and
haemostasis : JTH 18(4): 844-847.

28. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
• 31% có biến cố gộp
• 27%: PE (most common), DVT
• 3,7% ischemic stroke, MI or
systemic arterial embolism
• Chỉ dấu độc lập tiên lượng
biến cố thuyên tắc:
• Tuổi
• Bệnh lý đông máu: bất thường
PT, aPTT ở thời điểm nhập viện
THUYÊN TẮC HK Ở BỆNH NHÂN COVID-19 NẶNG
Klok, F. A., et al. (2020). "Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19." Thrombosis research 191: 145-147.

29. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
issue
com
from
rate
7.6%
tivel
prop
origi
lowe
ent
a re
unde
in th
nific
Fig. 1 Characteristic features of COVID-19-associated coagulopathy

30. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA ĐÔNG CẦM MÁU
lymphocyte apoptosis, leading to the severe lymphoid depletion
in the lymph nodes,32
and, of course, lymphopenia is a consistent
finding in SARS-CoV-1 and 2.33
The immune activation stimulates
the expression of tissue factor on monocytes/macrophages and
vascular endothelial cells. The coagulation cascades are initiated
mainly by the tissue factor on the cellular surface. Different from
hyperfibrinolysis following the coagulation activation plays a
dominant role in the COVID-19-associated coagulopathy. However,
little information evaluating fibrinolysis is available in COVID-19.
Gralinski et al34
examined the urokinase pathway in SARS-CoV-1
infection using knockout mice and reported that urokinase would
regulate the lethality. They reported increased plasminogen peptides
FI G U R E 1 Mechanisms of coagulation activation in Covid-19. Both pathogens (viruses) and damage-associated molecular patterns
(DAMPs) from injured host tissue can activate monocytes. Activated monocytes release inflammatory cytokines and chemokines
that stimulate neutrophils, lymphocytes, platelets, and vascular endothelial cells. Monocytes and other cells express tissue factor and
SARS-CoV-2
DAMPs
Tissue
damage
Cell
death
Monocyte
Phosphatidyl
serine
Tissue factor
Lymphocyte
Antithrombin Glycocalyx
Health endothelial cell
Neutrophil
Activation in coagulation
Thrombus
formation
fibrin
Heparan sulfate
Coagulation
factors
Mediator
release
Cell
death
Platelet
aggregation
Anticoagulants
Damaged endothelial cell
DAMPs
release
Cytokines
release
Các nguyên nhân chính
gây rối loạn đông cầm
máu nặng ở các bệnh
nhân nặng
• Sản xuất quá mức các
cytokine trợ viêm
• tăng mức độ các
DAMPs
• kích hoạt quá trình
chết theo chương
trình
• tổn thương nội mô
mạch máu
Iba, T., et al. (2020). "Coagulopathy in COVID-19." J Thromb Haemost 18(9): 2103-2109.

31. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

32. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ CÁC HẬU QUẢ
F. B. Belen-Apak, F. Sarıalioğlu
LMWH
VENOUS
THROMBO-
EMBOLISM
Fluid restriction?
Fluid loading?
Vasopressor
treatment?
SARS CoV2 enters
lungs via ACE2
receptors, binds to
alveolar epithelium and
probably venous
endothelium
The virus replicates in
alveolar epitehlium and
endothelium and
spreads to other cells
RIGHT CARDIAC FUNCTION
→ Increase in pulmonary
arterial pressure
→ Increase in right end-
systolic pressure
→ Increase in right atrial
pressure
PULMONARY FUNCTION
→ Massive lung edema
→ Hypoxia
→ Pulmonary insufficiency
→ Respiratory acidosis HARD TIMES FOR THE CLINICIAN
→ Decreased systolic pressure
→ Increased central venous
pressure
→ Pulmonary edema
LEFT CARDIAC FUNCTION
→ Decrease in pulmonary
venous return
→ Decrease in prediastolic
pressure in left atrial pressure
→ Decrease in left ventricule
blood volume
→ Decrease in aortic pressure
ADDITIONAL PROBLEMS
- HLH / MAS
- Bacterial co-infections
- DIC
- Supression of bone
marrow
- Leukopenia
- Thrombcytopenia
- Capillary Leakage
Syndrome
- Hyperreninemia
TPA
Defibro!de?
Endothelial injury
leads to pulmonary
intravascular
coagulation (PIC)
d-dimer ↑
fibrinogen ↑↗→
aPTT, PT →
platelet →
Fig. 1 The possible pathogenesis of COVID-19. TPA tissue plasminogen activator, aPTT activated partial thromboplastin time, PT prothrombin

33. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TẦN SUẤT TỔN THƯƠNG THẬN CẤP BN COVID
addition, the respiratory disease severity appeared to be less,
as only 13.4% of their patients required mechanical ventila-
tion compared with 21.8% of our population. The greater
outcomes with COVID-19,22,23
and we found black race to be
associated with increased risk for AKI. There has been interest
in the role of blockers of the renin-angiotensin and
Figure 2 | The number of patients with initial diagnosis of acute kidney injury, by hospital day of admission.

34. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐẶC ĐIỂM AKI Ở BỆNH NHÂN COVID-19

35. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỔN THƯƠNG THẬN Ở BỆNH NHÂN COVID-19
Gabarre P; et al. Intensive Care Med (2020) 46:1339–1348

36. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TẦN SUẤT CÁC BIẾN CỐ THẦN KINH
Nghiên cứu Varatharaj et al1 Meppiel et al2 Fontera et al3
Bệnh nhân có biến cố thần kinh 153 222 606
Bệnh não (Encephalopathy) 23% 30% 51%
Đột quị 62% 26%
(ischemic strokes)
14%
Co giật/trạng thái động kinh Not reported 9.5% 12%
Hội chứng viêm thần kinh trung
ương cấp tính*
9%
9.5% 0%
Bệnh lý thần kinh ngoại biên 5% 6.8%
Khác Rối loạn tâm thần
kinh
23/125 bn
Tổn thương não
do thiếu oxy
11%
CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH TƯƠNG ĐỐI PHỔ BIẾN Ở CÁC BỆNH NHÂN COVID-19

37. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
BIẾN CHỨNG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN COVID-19
Fig. 1 Schematic of potential mechanisms and complications of NeuroCOVID. Direct infection and replication via transsynaptic spread of periph-
eral and cranial nerves (e.g. vagal or olfactory nerves) or blood–brain barrier dysfunction may lead to the clinical syndromes of encephalitis, myelitis
and meningitis (S1). However, given that detection of SARS-CoV-2 in CSF via Polymerase Chain Reaction (PCR) or intrathecal antibodies is rare,
Newcombe, V. F. J., et al. (2021). "Neurological complications of COVID-19."
Intensive Care Medicine.
2 nhóm cơ chế chính
• Xâm nhập trực tiếp
vào hệ thần kinh
• Cơ chế gián tiếp
thông qua
• Bệnh lý tăng
đông
• Đáp ứng viêm
• Bệnh lý tự miễn

38. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐỒNG NHIỄM Ở BỆNH NHÂN COVID-19
Fig. 1 In patients infected with SARS-CoV-2, coinfection of viruses,
bacteria, and fungi is an important factor that cannot be ignored.
19, and even increase the symptoms and mortality of the disease. At the
same time, coinfected microorganisms may also become a new strategy
Appl Microbiol Biotechnol

39. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
DIỄN TIẾN TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN
Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5):405-407.
406 The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 39, No 5, May 2020

40. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
• Hiểu biết về sinh bệnh
học càng tăng thúc đẩy
quá trình nghiên cứu
các biện pháp điều trị
thích hợp
• Đến nay, các hướng
điều trị có hiệu quả :
• Remdesivir
• Dexamethasone
• Kháng đông
ted to thrombosis). The extent
d antibodies in COVID-19 are
is warrants further study [45].
c purpura (ITP) have also been
–48]. If a sharp and marked drop
ITP is possible if DIC is nega-
rome has also been reported with
COVID-19 cases, ready perfor-
mination is presumably difficult,
gocytic syndrome may go undi-
r diagnosis, how to address this
r study [51–53].
uring the treatment of COVID-
hrombocytopenia (HIT) is often
nosis should not be delayed, and
HIT antibodies is needed.
pseudothrombocytopenia [56].
with COVID-19 eliminated the
ment is considered to be the most significant, particularly
in the early stages of infection (Fig. 3).
COVID-19
Antiviral
therapy
Anti-cytokine
Therapy
Antithrombotic
therapy
Early
stage
Advanced
stage
Middle
stage
Fig. 3 Stage of COVID-19 and concept of treatment (created by the
SINH BỆNH HỌC VÀ TIỀM NĂNG ĐIỀU TRỊ

41. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TÓM TẮT
• SARS-CoV-2 lây nhiễm chủ yếu qua chất tiết đường hô hấp, xâm nhập
và nhân lên hầu hết qua thụ thể ACE-2
• Xuất hiện và gây tổn thương tại nhiều cơ quan
• Tổn thương chính tại phổi gồm tổn thương phù nề, xuất tiết phế nang,
vi huyết khối, viêm đường thở
• Tình trạng phóng thích cytokine gây hội chứng bão cytokine làm trầm
trọng thêm tổn thương đa cơ quan
• Bệnh lý huyết học nổi bật với xu hướng tăng đông
• Nhiều hướng điều trị tiếp tục được nghiên cứu dựa trên hiểu biết SLB

42. KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
XIN CẢM ƠN