Mẫu phụ lục báo cáo năng lực cung ứng vaccine. Xem thêm các tài liệu khác trên kênh của Công ty Cổ phần Tư vấn Thiết kế GMP EU.

1. PHỤ LỤC I
(Kèm theo Công văn số……./QLD-KD ngày…….tháng 5 năm 2021)
I. Thông tin chung về Đơn vị báo cáo:
1. Ngày báo cáo:
2. Thông tin về Đơn vị báo cáo:
2.1. Tên Đơn vị báo cáo:
2.2. Địa chỉ Đơn vị báo cáo:
2.3. Người lập báo cáo:
- Họ tên:
- Điện thoại di động:
II. Thông tin về năng lực nhập khẩu, kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin:
1. Kinh nghiệm thực tế trong nhập khẩu, kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
1.1. Kinh nghiệm trong nhập khẩu vắc xin:
Chọn 1 trong 03 mục sau:
 Chưa từng tham gia
 Đã từng tham gia nhưng hiện nay đã ngừng
- Thời điểm bắt đầu tham gia:
- Thời điểm ngừng tham gia:
 Đang tham gia:
- Thời điểm bắt đầu tham gia:
1.2. Kinh nghiệm trong kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin:
Chọn 1 trong 03 mục sau:

2.  Chưa từng tham gia
 Đã từng tham gia nhưng hiện nay đã ngừng
- Thời điểm bắt đầu tham gia:
- Thời điểm ngừng tham gia:
 Đang tham gia:
- Thời điểm bắt đầu tham gia:
2. Đơnvị đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiệnkinh doanh phạm vi nhập
khẩu vắc xin hoặc phạm vi kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin chưa?
 Chưa
 Có
Nếu câu trả lời là “Có” thì chuyển sang mục3. Nếu câu trả lời là “Không” thì bỏ
qua mục 3.
3. Năng lực hiện có trong nhập khẩu, kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin:
Loại vắc xin
(ghi theo
điều kiện
bảo quản
vắc xin)
Phạm vi kinh doanh
nhập khẩu vắc xin
và/hoặc kinh doanh
dịch vụ bảo quản vắc
xin đã được cấp Giấy
chứng nhận đủ điều
kiện kinh doanh
Tổng diện tích/thể
tích bảo quản
Công suất bảo
quản tối đa có thể
dành ra để sẵn
sàng bảo quản vắc
xin phòng
COVID-19
(quy đổi ra số liều
vắc xin)
2 đến 8 độ C  Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin
 Chưa có
Diện tích (m2):…
Thể tích (m3):….
-25 độ C đến
-15 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin
Diện tích (m2):…
Thể tích (m3):….

3. Loại vắc xin
(ghi theo
điều kiện
bảo quản
vắc xin)
Phạm vi kinh doanh
nhập khẩu vắc xin
và/hoặc kinh doanh
dịch vụ bảo quản vắc
xin đã được cấp Giấy
chứng nhận đủ điều
kiện kinh doanh
Tổng diện tích/thể
tích bảo quản
Công suất bảo
quản tối đa có thể
dành ra để sẵn
sàng bảo quản vắc
xin phòng
COVID-19
(quy đổi ra số liều
vắc xin)
 Chưa có
-45 độ C đến
-15 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin
 Chưa có
Diện tích (m2):…
Thể tích (m3):….
-86 độ C đến
-40 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin
 Chưa có
Diện tích (m2):…
Thể tích (m3):….
-80 độ C đến
-60 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin
 Chưa có
Diện tích (m2):…
Thể tích (m3):….
Vắc xin có
điều kiện bảo
quản khác
(ghi rõ điều
kiện bảo
quản)
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin
 Chưa có
Diện tích (m2):…
Thể tích (m3):….
4. Khả năng mở rộng phạm vi nhập khẩu vắc xin hoặc kinh doanh dịch vụ bảo
quản vắc xin

4. Loại vắc xin
(ghi theo
điều kiện
bảo quản
vắc xin)
Loại hình kinh
doanh có khả năng
mở rộng thêm
Thời gian dự kiến
có thể được cấp
Giấy chứng nhận
đủ điều kiện kinh
doanh kinh doanh
Công suất bảo quản
dự kiến có thể dành
để bảo quản vắc xin
phòng COVID-19
(quy đổi ra số liều
vắc xin)
2 đến 8 độ C  Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Không có khả năng
 Trong vòng 02
tháng
 Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
-25 độ C đến
-15 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Không có khả năng
 Trong vòng 02
tháng
 Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
-45 độ C đến
-15 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Không có khả năng
 Trong vòng 02
tháng
 Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
-86 độ C đến
-40 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Không có khả năng
 Trong vòng 02
tháng
 Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
-80 độ C đến
-60 độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Không có khả năng
 Trong vòng 02
tháng
 Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
2 đến 8 độ C  Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Trong vòng 02
tháng

5. Loại vắc xin
(ghi theo
điều kiện
bảo quản
vắc xin)
Loại hình kinh
doanh có khả năng
mở rộng thêm
Thời gian dự kiến
có thể được cấp
Giấy chứng nhận
đủ điều kiện kinh
doanh kinh doanh
Công suất bảo quản
dự kiến có thể dành
để bảo quản vắc xin
phòng COVID-19
(quy đổi ra số liều
vắc xin)
 Không có khả năng  Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
Vắc xin có
điều kiện bảo
quản khác
(ghi rõ điều
kiện bảo
quản)
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch
vụ bảo quản vắc xin
 Không có khả năng
 Trong vòng 02
tháng
 Trong vòng 06
tháng
 Trên 06 tháng
III. Đơn vị có hệ thống tiêm chủng không?
 Không
 Có. Nếu câu trả lời là “Có” thì đề nghị cung cấp thông tin sau:
- Số tỉnh/thành có cơ sở tiêm chủng của Đơn vị:
- Số lượng cơ sở tiêm chủng hiện có của Đơn vị:
IV. Đơn vị có nhu cầu tham gia vào hoạt động nhập khẩu, kinh doanh dịch vụ
bảo quản vắc xin phòng COVID-19 hay không?
 Không
 Có. Nếu câu trả lời là “Có” thì đề nghị cung cấp thông tin sau:
Loại vắc xin
(ghi theo điều
kiện bảo quản
vắc xin)
Loại hình kinh doanh mà Đơn vị có
nhu cầu tham gia
Tên vắc xin cụ thể
mà Đơn vị có nhu
cầu tham gia
2 đến 8 độ C  Nhập khẩu vắc xin

6.  Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
-25 độ C đến -15
độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
-45 độ C đến -15
độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
-86 độ C đến -40
độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
-80 độ C đến -60
độ C
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
2 đến 8 độ C  Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
Vắc xin có điều
kiện bảo quản
khác (ghi rõ điều
kiện bảo quản)
 Nhập khẩu vắc xin
 Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
V. Đơn vị có triển khai các hoạt động liên quan đến việc xúc tiến mua, nhập
khẩu, Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin phòng COVID-19 không?
 Không
 Có. Nếu câu trả lời là “Có” thì đề nghị liệt kê rõ các hoạt động đang triển khai
liên quan đến việc xúc tiến mua, nhập khẩu, Kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin
phòng COVID-19 (nếu có)
VI. Các khó khăn, vướng mắc:
Ghi rõ các khó khăn, vướng mắc liên quan đến việc nhập khẩu, bảo quản vắc xin
phòng COVID-19, nếu có.
VII. Đề xuất
Ghi rõ đề xuất để giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến việc nhập khẩu, bảo
quản vắc xin phòng COVID-19.