SlideShare a Scribd company logo

PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf

•
•
S
sitran8

phat do dieu tri

Health & Medicine
1 of 728
Download to read offline
Ệ THÀNH PHỐ Ồ Ồ Ề Ị 2022 ủ TS S K2 M T P S TS Q T
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 3 – Ủ TS S K2 M T , P S TS Q T Ố Ấ Ọ Ẩ Ị P S TS P N ễ V ệ ệ Đ T P S TS N Đ Y ƣợ TP M S TS N ễ Đ ệ t ƣơ Ậ Ể ồ ứ ấ ứ - S K2 N ễ ữ V - S K2 N - P S TS Q T - S K2 N ễ T Q - TS S V - S K2 N ễ N T ế - S N ễ T ế - T S S Đ T - S K2 N ễ T - T S S N ễ - T S S T N M - S T T L - T S S Q T 2 ối lo n nhịp và dẫn truyền - BSCK2. Bùi Nguyễn Hữ V - T S S L P t T - PGS.TS. H Hu nh Quang Trí ệ - TS S K2 M T - TS S Đ T N P ƣơ - S K2 L T Đ - PGS.TS. H Hu nh Quang Trí - TS S N ễ V Y - S K2 N ễ ữ V - TS S V - S K2 T T N - T S S M Q - ThS.BS. P T T T - T S S T N M
4 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ệ - P S TS Đ Q - P S TS Q T - TS S V - TS S Đ T N P ƣơ - T S S N ễ T - S K2 N ễ N T ế - S K2 N ễ T Q - T S S Q T - T S S Đ P ƣơ - TS S N ễ T T T - S N ễ V ể - S K2 T P Q - T S S N ễ T N ựt - T S S L P t T - S K2 T T - TS S L K T ế ệ ẩ nh - TS S L K T ế - S K2 N T ệ - S K2 N ễ T Q - T S S P ữ M N ựt - T S S N ễ T - T S S N ễ T Yế ệ ờ – ộ ố ậ ẩ - TS S K2 M T - P S TS Q T - TS S N ễ V Y - S K2 L T Đ - S K2 N ễ T Q - S K2 T T N - T S S Đ P ƣơ - T S S N ễ T - T S S L T P ƣơ ề - T S S N ễ g Anh - TS S V - S K2 N ễ ữ V - T S S L P t T - T S S M Q - S K2 Đ L T L - T S S Đ T - T S S Đ T - S N ễ T ế - S P T M - TS S L K T ế - BSCK2. Lê Minh Trung - S K2 L T ồ ứ ẫ ậ - PGS.TS. H Hu nh Quang Trí - P S TS N ễ V P - T S S K - S K2 T Q - S N ễ T ế - S N ễ T ƣ b ề t : N N ễn Th Qu nh Anh
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 5 . Hồi sức cấp cứu tim m ch..................................................................... 11 P 1. ử t t .............................................................. 12 P 2. t ....................................................... 22 P 3. K ể t ƣ t t ........................................................ 29 P 4. Thông ơ .................................................................... 39 P 5. T t ...................................................... 44 P 6. P t ................................................................. 53 P 7. ƣ .................................................................................. 57 P 8. t ....................................................................... 65 P 9. Xử t ................................................ 73 P 10. Xử t t t .............................................................................. 84 P 11. Xử t t t ƣơ t ...................................................................... 92 P 12. Đ ề t t t ế t ................................................................................ 99 P 13. ề t ........................................................... 108 P 14. Xử t t ỵ......................................................................................... 116 P 15. T ế t ề t ệ t ..................................... 122 P 16. K ể t ƣ ết t ệ ....................................... 127 P 17. Xử t ễ .......................................................................... 132 P 18. Đ ề t t ệ .................................................... 140 P 19. H t ƣ t ....................................... 143 P 20. K ể t t ệt t t ƣ t ................................ 156 P 21. S t a ......................................................... 159 2. Rối lo n nhịp và dẫn truyền................................................................... 169 P 22. ề t t t t............................................ 170 P 23. , ề t t t t rung........ 187 P 24. Đ ử t .................................................................... 196 P 25. Xử t t ƣ ............................................. 210 P 26. T t t t ............................................................................. 218 P 27. K t t t ệ t ....................................................... 226 . Bệnh van tim ........................................................................................... 237 P 28. C ề t ệ ............................................ 238 P 29. ề t ệ .............................................. 249 P 30. ề t ệ ............................. 260 P 31. ề t ệ .............................. 272
6 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M P 32. C ự t t .....................................................................279 P 33. Đ ều tr t ệ t t t - xử trí các tai biến liên quan với van tim nhân t o...................................284 P 34. Ch ệ t ƣớc can thiệp van tim.............................293 . Bệnh m ch vành......................................................................................295 P 35. Xử t ơ t st chênh lên.................................................296 P 36. Xử t t .............................304 P 37. Xử t t t ệ .......................315 P 38. Xử t ế ơ ơ t .........................319 P 39. ề t ệ t t ế ..................................................................328 P 40. Đ ề t t t ƣơ t t ..........................................339 P 41. P t t - .................................................................347 P 42. L ệ ết t t ể .....................................................356 . Bệnh tim bẩm sinh ..................................................................................369 P 43. ề t ệ ....................................370 P 44. ề t t .......................................................374 P 45. ề t t t t......................................................381 P 46. ề t t t .....................................................388 P 47. ề t t t .....................................................................................394 P 48. ề t ệ ể ............................397 P 49. ề t ƣ t t t ƣ t ể t .........................................................................................401 P 50. ề t t t........................................................407 P 51. ề t ệ t t t t t .............414 P 52. Đ ề t ệ t t t t t ..................428 P 53. ề t t t ƣ ..435 P 54. T t ự ................................................451 P 55. Siêu âm tim thai......................................................................................458 . Các bệnh tim m ờng g p khác ...................................................463 P 56. ề t t ết .......................................................464 P 57. ề t t .........................................................479 P 58. Kiể t t ừa bệnh tim m ch ơ ữ ng m ch ............................................................................493 P 59. ề t ệ t ƣ t 2 t ề t ƣ ................................................................................503
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 7 P 60. Đ ề t t ệ t .................................... 516 P 61. Các v ề t t t ......................................................... 531 P 62. ề t t ễ .......................... 547 P 63. Xử t ễ t ................................................... 560 P 64. ề t ệ ơ t ì i ............................................. 565 P 65. t ệ ...................................................................... 574 P 66. ề t t ........................................... 586 P 67. ự t t ết t ........................................... 590 P 68. Ch ều tr t ƣới .............................. 595 P 69. Xử t t .............................................................. 599 P 70. P t ............................................................... 607 P 71. N ệ 6 t...................................................................... 618 P 72. S t t ự .................................................................... 629 P 73. MS T t t t ự ........................................................... 637 . Gây mê hồi sức và ch m sóc phẫu thuật tim....................................... 645 P 74. C ệ t ƣớ t t t ............................................. 646 P 75. Xử t t t t t .................................. 653 P 76. t ............................................................................ 679 P 77. Thiết l p hệ th ng tu ơ t ể ............................................ 692 P 78. ệ t ......................................... 699 P 79. MO t t t t ........................................... 707 P 80. t ệ t t t ............................ 714 P 81. V t t t ........................................ 723
8 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 9 LỜI NÓI ẦU Viện Tim TP. H M ƣợc thành l p theo Quyết nh s 681/QĐ-UB ngày 30/11/1991 c a Ủy ban Nhân dân TP. H Chí Minh, nh Viện Tim là m t ơ hợp tác qu c tế giữa S Y tế TP. H Chí Minh với Hiệp H i Alain Carpentier - C P T , V ện Tim là m t ơ sự nghiệp y tế ch u sự qu N ƣớc theo ngành c a S Y tế TP. H Chí Minh. X ƣớng mô hình bệnh t t trên thế giớ V ệt Nam là những bệnh không lây nhiễm có chiề ƣớ t , t ệnh lý tim m ch. Trong 20 , ự t i lớn c ều kiện kinh tế xã h ã t i ể tình hình bệnh tim m ch trong c ng và lâm sàng. Bệnh lý tim m ã gây tử u. Chuyên khoa Tim m ch là m t ngành quan tr ng thu c kh i Y h c lâm sàng, giữ ch khám, ch , tƣ ều tr các bệ ến hệ th ng tim m ch. Bên c nh khoa h c lâm sàng tim m ơ , ã ì t t nhiều ƣ ệnh lý m , t , ơ t , i lo n nh p tim, tim b m sinh, tim nhiễ ơ 30 , V ện Tim luôn bám sát tôn ch , m c tiêu và nhiệm v ƣợc giao g ều tr các bệnh tim và các d t t về tim, tiếp nh n m tƣợng bệnh nhân; gi ng d y n i, ngo i khoa tim m , ề ƣỡng Việt N , Đ N Á t s ƣớc trên thế giới; nghiên c u phát triển kỹ thu t mới về bệnh tim và m t s P ều tr mà Viện Tim xây dựng nh m thực hiện nhiệm v nâng cao ch t ƣợng khám bệnh, chữa bệnh t i Viện Tim và nâng cao ch t ƣợ t Đ t ệ t u nhanh tiêu chu n trong ch ều tr các bệnh lý tim m ch t i Viện Tim, ƣợc Viện Tim xu t b n l n th 7. Chuyên ngành tim m ch h ực phát triể t i liên t c nh ng d ng kết qu nghiên c u khoa h c trên kh p thế giớ N 2021, i ngh Tim m  S ã ễn ra với r t nhiều khuyến cáo, c p nh t kiến th c, kết qu mớ t ực tim m Đ ều này d ế ều tr c a Viện Tim c ƣợc biên so n, b , ều ch nh l P ều tr c a Viện Tim là công trình t p thể c V ện Tim với sự c v n khoa h c và th nh c a quý th y cô từ Đ Y ƣợc TP. H Chí Minh, ệ Trung ƣơ ệ ệ
10 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M T n n lực t ƣ n không thể tránh kh i các thiếu sót và chúng tôi mong nh ƣợc các ý kiế a ng nghiệp. Việ T t ơ t M ã t t ợ cho việc thực hiện in này. V ệ T TP. M TS.BSCK2. I MIN TR N
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 11 hương H I SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH
12 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ẤP 1 Ị Ĩ – DỊCH TỄ - Suy tim c p là sự kh t t ng t các d u hiệu và triệu ch ng c a suy t , i ph i can thiệp c p c u ho c kh n c p.  Xu t hiện với ch t o t n ho c gi m.  Kèm ho c không kèm biểu hiện sung huyết ho c gi tƣới máu.  T n su t 15-28% sau h i ch ng m ch vành c p.  T lệ tái nh p viện và tử vong cao. - Các thể lâm sàng: suy tim m n m t bù c p (do yếu t t ơ c ho c bên ngoài (B ng 2), phù ph i c p, suy th t ph ơ c và s c tim. Bảng 1. Các yếu t t y suy tim c p. Tim m ch  H i ch ng m ch vành c p  Nh , p nhanh th t)  Nh p ch m (ví d : bl c t t III)  Huyết áp không kiểm soát ho ơ t ết áp  V ơ t  Thuyên t c ph i c p  H van tim c p (ví d : viêm n i tâm m c nhiễ , NM T  t ng m ch ch  Chèn ép tim Không do tim m ch  Nhiễ t ng thái s t  Đợt c p c a bệnh ph i t c nghẽn m n tính  Suy th n  Thiếu máu  Chuyển hóa (cƣ ng/suy giáp, nhiễ t ĐTĐ, t ƣợng th n, thai k và các b t t ƣ ng chu sinh) Do bệnh nhân ho t thu c  Không tuân th ều tr thu c ho c chế ƣợng mu ƣớc nh t  Ph u thu t và biến ch ng ph u thu t  Thu c (kháng viêm không steroid, corticoide, inotrope âm, hóa tr c tính trên tim)  Đ c ch t ƣợu, thu c kích thích)  T t ƣơ ã  ơ c c p tính: sau NMCT c p (vỡ thành tự do th t trái, th ng vách liên th t, h hai lá c p), ch t ƣơ ực ho c can thiệp tim, h van c p tính do viêm n i tâm m c nhiễm khu n, bóc tách ho c huyết kh ng m ch ch
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 13 2. PHÂN LO I Bảng 2. Phân lo i lâm sàng c a suy tim c p. Suy tim mất bù cấp Phù phổi cấp Suy thất phải ộc Sốc tim ế RLCN TT Th n giữ mu i và ƣớc T t ền t i và/ho c RLCN TT ƣ t ế Bệnh lý van tim RLCN TP và/ho c t LMMP RLCN tim n ng Nguyên nhân của các triệu chứng Tích t d , t lực trong th t Tái phân b d ch t i ph i và suy hô h p c p T LTMTT t ƣ ng gi tƣới máu hệ th ng Gi tƣới máu hệ th ng Khởi phát Từ từ (vài ngày) Nhanh (vài gi ) Từ từ ho c nhanh Từ từ ho c nhanh Bấ ờng huyế ộng T L TT TT ALMMPB CLT th p ho c bình t ƣ ng TT ì t ƣ ng ho c th p T L TT TT và ALMMPB CLT bình t ƣ ng HATTh bình t ƣ ng ho c cao T L T TP CLT th p HATTh th p T L TTrTT và ALMMPB CLT th p HATTh th p Biểu hiện lâm sàng “Ƣớt” “ ”/“ ” “Ƣớt” “ ” “Ƣớt” “ ” “Ƣớt” “ ” ều trị chính Lợi tiểu V n m ch/t co bóp (nếu t t huyết áp/gi tƣới máu ngo i biên) H trợ ơ c ng n ngày ho c l c th n nếu c n Lợi tiểu V n m ch Lợi tiểu gi m sung huyết ngo i biên T / n m ch (nếu gi m tƣới máu ngo i biên/t t HA) H trợ ơ c ng n ngày ho c l c th n nếu c n V n m /t co bóp H trợ ơ c ng n ngày L c th n
14 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3. CHẨN LƯỢNG BAN ẦU 3.1. Lâm sàng Hình 1. Bệnh c nh lâm sàng suy tim c p dựa trên biểu hiện sung huyết và gi m tƣớ ệ ử t tƣơ SUNG HUYẾT (+) Sung huyết ph i Khó th n m/khó th k ch phát về Phù ngo i biên (2 bên) Gan to sung huyết Sung huyết ru t, báng b ng H ƣ – TM c nh SUNG HUYẾT (-) Ấm và khô Ấm và ướt Gi m sung huyết, gi m triệu ch ng - Lợi tiểu - Siêu l c máu - Dãn m ch 2,2 L/ph LĐMP t 18 mmHg Ch s tim GIẢ ƯỚI MÁU (-) GIẢ ƯỚI MÁU (+) Đ u chi l nh Tiểu ít Lú l n Chóng m t Huyết áp k p Gi tƣớ ới t t huyết t , ƣ t t huyết t ƣ ới gi tƣới máu. Lạnh và khô Lạnh và ướt C i thiệ tƣới máu - V n m ch - Xem xét h trợ tu ơ h c Bù d ch H i s c
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 15 2. Ch t p mới kh i phát. Xét nghiệm máu ban đầu: troponin, creatinin máu, điện giải đồ, BUN, TSH, chức năng gan, D-dimer và procalcitonin khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc viêm phổi, KMĐM trong trường hợp suy hô hấp và lactate khi giảm tưới máu. Khác: chụp mạch vành trong trường hợp nghi ngờ HCMV cấp, CT khi nghi ngờ thuyên tắc phổi. Ngưỡng NT-proBNP xác định suy tim cấp: > 450 pg/mL nếu < 55 tuổi, > 900 pg/mL nếu từ 55-75 tuổi và > 1800 pg/mL nếu > 75 tuổi Lo i trừ suy tim c p Ch suy tim c p mới kh i phát Bệnh sử, d u hiệu và/ho c triệu ch ng nghi ng suy tim c p - ECG - SpO2 - Siêu âm tim - Xét nghiệm máu - X quang ngực - Siêu âm ph i - Khác Xét nghiệm peptides lợi niệu natri - BNP < 100 pg/mL - NT-proBNP < 300 pg/mL - MR-proANP < 120 pg/mL - NP ≥ 100 / L - NT- NP ≥ 300 / L - MR- NP ≥ 120 / L X nh suy tim c p Siêu âm ti
16 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3.2. Cận lâm sàng Bảng 3. K t n lâm sàng trên bệnh nhân suy tim. Xét nghiệm Thờ ểm thực hiện Khả phát hiện Giá trị chẩ oán suy tim cấp Chỉ ịnh ECG Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện R i lo n nh p, thiế t Lo i trừ HCMVC ho p Khuyến cáo X-quang ngực Nh p viện, trong th i gian n m viện Sung huyết, viêm ph i X nh Xem xét Siêu âm phổi Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện Sung huyết X nh Xem xét Siêu âm tim Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện Sung huyết, ch t , ơ c Chính Khuyến cáo Peptide ệ - proBNP, MR- proANP) Nh p việ , t ƣớc khi xu t viện Sung huyết Lo i trừ Nên xem xét Troponin máu Nh p viện T t ƣơ ơ t Lo i trừ HCMVC Khuyến cáo Creatinin máu Nh p viện, trong th i gian n m việ , t ƣớc khi xu t viện R th n Không Khuyế ể t ƣợng ện giả ồ máu (Na, Ka, Cl) Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện R ện gi i Không Khuyế ể t ƣợ ều tr Tình tr ng sắt (transferrin, ferritin) T ƣớc khi xu t viện Dự trữ s t Không Khuyế ể t ƣợ ều tr TSH Nh p viện ƣ ng/suy giáp Không Khuyến cáo khi nghi ng bệnh lý tuyến giáp D-dimer Nh p viện Thuyên t c ph i Lo i trừ thuyên t c ph i Khuyến cáo khi nghi ng thuyên t c ph i Procalcitonin Nh p viện Viêm ph i Hữ ể ch n i Cò thể thực hiện khi nghi ng viêm ph i Lactate Nh p viện, trong th i gian n m viện Toan lactic Hữ tình tr tƣới máu Khuyến cáo khi nghi ng gi tƣới máu ngo i biên SpO2 Nh p viện, trong th i gian n m viện Suy hô h p Hữ ể giá ch h p Khuyến cáo khi nghi ng suy hô h p
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 17 4. XỬ TRÍ 4.1. n xử trí bệnh nhân suy tim cấp n Mục tiêu Tức thì X nh nguyên nhân Gi m triệu ch ng C i thiện sung huyết tƣới máu ơ Ph c h i oxy hóa máu H n chế t t ƣơ ơ (tim, th n, gan, ru t Phòng ngừa thuyên t c HKTM Theo dõi sát các d u hiệu sinh t n và phân lo i m nghiêm tr ng c a các triệu ch ng/d u hiệu Quyết ơ ều tr : h i s c tích cực/h i s c m ch vành tích cực B t u h trợ tu n hoàn và ch h p (gãn m ch, v n m , t , ợi tiể , Trung gian X nh nguyên nhân C i thiện các d u hiệu và triệu ch ng H n chế t t ƣơ i t ng N ừa nguyên t c huyết kh t ch X nh nguyên nhân, các bệ ng m c có liên quan và b t ều tr theo m c tiêu Đ ều ch nh liệ ể kiểm soát triệu ch ng và gi m sung huyết, tình tr ng gi tƣới máu và t ƣ ết áp B t t n liệu phá ƣợc lý theo bệnh Cân nh c thiết b ều tr phù hợp ớc xuất viện và dài h n C i thiện triệu ch ng và ch t ƣợng s ng Đ t ƣợc gi i pháp gi m sung huyết hoàn toàn N ừa tái nh p viện sớm C i thiện s ng còn B t t ều thu c duy trì và thiết b ều tr phù hợp Xây dựng kế ho , t ều và theo dõi T ƣơ t ì n lý bệnh 4.2. Tiêu chuẩn nhậ ị ực tim m ch - Bệnh nhân c t n i khí qu n/bệ ã t n i khí qu n. - Có biểu hiện/d u hiệu gi tƣới máu. - SpO2 < 90% m ã t oxy. - Sử d ơ p ph , t n s th > 25/phút. - T n s tim < 40 ho c > 130/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Các bệnh nhân còn l i có thể nh p phòng bệ t t ƣ ng. Ch có s ít bệnh nhân suy tim c p (ch yế ợt m t bù c p) sau khi cho lợi tiểu liều th p ều ch nh liều thu c u ng, có thể về trực tiếp từ phòng c p c u và theo dõi tiếp ngo i trú. 4.3. Xử trí suy tim cấ n sớm C n nh n biết tình tr ng bệnh nhân s c tim, suy hô h t n mới nh p việ ể h trợ t , ều tr thu c và d ng c phù hợp. Nếu bệnh
18 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M nhân không trong tình tr ng s c tim/suy hô h p c nh nguyên nhân t ƣ ng d ến suy tim c ều tr c hiệu ngay cho bệnh nhân trong vòng 60-120 phút từ khi nh p viện, theo mô hình CHAMPIT (C: acute Coronary syndrome; H: Hypertension emergency; A: Arrhythmia; M: Mechanical cause; P: Pulmonary embolism; I: Infection; Tamponade). 4.3.1. Oxy liệu pháp và hỗ trợ thông khí Ế Class Level Oxy liệ ƣợc khuyến cáo bệnh nhân suy tim c p có SpO2 < 90% ho c PaO2 < 60 ể ều ch nh tình tr ng thiếu oxy máu. I C Đ t NKQ ƣợc khuyến cáo khi suy hô h ng vớ ho c thông khí không xâm l n. I C Thông khí không xâm l n nên xem xét những bệnh nhân suy hô h p (t n s th > 25 l n/phút, SpO2 < 90%), b t u càng sớm càng t t ể gi m t lệ t NKQ. IIa B 4.3.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc Ế Class Level ố ợ ể Thu c lợi tiể ƣợc khuyến cáo cho t t c bệnh nhân suy tim c p nh p viện có triệu ch ng/d u hiệu quá t i d ể c i thiện triệu ch ng. I C Ph i hợp lợi tiểu quai với thiazide có thể ƣợc xem xét nếu bệnh nhân phù kháng tr ho ng triệu ch ƣ . IIa B ố d Thu c dãn m TM ƣợ t ể làm gi m triệu ch ơ tình tr ng sung huyết trong suy tim c p và HATTh >110 mmHg. IIb B ố TTM ng n h n các thu t t ể xem xét bệ TT < 90 mmHg và/ho c có b ng ch ng gi tƣớ ng vớ ều tr chu n, bao g m thử thách d ch, c i thiện tu n hoàn ngo i biên và duy trì ch ơ IIb C Vì lý do an toàn, thu t ƣợc khuyế t ƣ ng quy trừ khi bệnh nhân t t huyết áp có triệu ch ng ho c có b ng ch ng gi tƣới máu. III C ố ậ M t thu c v n m ƣ t t ể ƣợc xem xét bệnh nhân s t ể nâng huyết t tƣớ ơ t n. IIb B Thuốc khác Dự TT KTM ƣ ƣợc khuyến cáo bệnh nhân ƣ ử d ng ch ể gi m ơ ết kh t ch sâu và thuyên t c ph i I A Thu c có ngu n g c á phiệ ƣợc khuyế t ƣ ng quy, trừ những bệnh nhân ch n l c với lo âu ho ng/khó kiểm soát. III C
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 19 4.3.3. Sử dụng thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim cấp 4.3.4. Các thuố t ng o p v vận mạch sử dụng trong suy tim cấp Thuốc Bolus Tố ộ truyền TM Dobutamina Không 2-20 μ / / t t + Dopamin Không 3-5 μ / / t; t t + >5 μ / / t: t + , ch (alpha+) Milrinonea,b 25-75 μ / t 10-20 t 0,375-0,75 μ / / t Norepinephrine Không 0,2-1 μ / / t Epinephrine Bolus: 1 mg có thể cho trong quá trình h i sinh tim ph , l i m 3–5 t 0,05-0,5 μ / / t : ng th i là thu c dãn m ch b: không khuyến cáo trong suy tim c p do thiếu máu c c b Có Đ ều tr lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim c p Đang u ng lợi tiểu quai Furosemide > 20-40 mg TM TM 1-2 l n liề ng - N ƣớc tiểu sau 2 gi ≥ 50-70 mEq/L - Lƣ ƣợ ƣớc tiểu sau 6 gi ≥ 100-150 L p l i liề tƣơ tự TM m i 12 gi T g liều TM g d ến liều t L p l i liề tƣơ tự TM m i 12 gi - N ƣớc tiểu sau 2 gi ≥ 50-70 mEq/L lúc 2-6 gi - Lƣ ƣợ ƣớc tiểu sau 6 gi ≥ 100-150 mL/gi Tiếp t ến khi hết hoàn toàn sung huyết XN t ện gi i ít nh t m i 24 gi Ph i hợp lợi tiểu Không Có Có Không Không
20 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 4.3.5. Các thuốc dãn mạch truyền tĩnh mạch trong suy tim cấp Thuốc dãn m ch Liều Tác dụng chính Khác Nitroglycerin Kh u 10-20 μ / t, t d ế 200 μ / t T t huyết , u Dung n p nếu truyền liên t c Isosorbide dinitrate Kh u 1 mg/gi , t n ến 10 mg/gi T t huyết , u L t ếu truyền liên t c Nitroprusside Kh 0,3 μ / / t t ến 5 μ / / t T t huyết áp, ng c isocyanate Nh y c m ánh sáng 4.3.6. Điều trị bằng dụng cụ ều trị thay thế thận: siêu l c Không khuyế t ƣ Đƣợc ch ng vớ ều tr lợi tiể : t ể t ng vớ ều tr tích cự , t K áu n ng (K + > 6,5 mmol/L), toan máu n ng (pH < 7,2), urê máu > 25 mmol/L (150 mg/dL) và creatinin máu > 300 μ /L 3,4 / L Dụng cụ hỗ trợ ọc: bóng b m đ i xung trong đ ng mạch ch xem phác đồ Ế Class Level H trợ ơ c ng n ngày trên bệnh nhân s t ể b c c ều tr . Các ch nh c thể tùy nguyên nhân c a s c tim, h trợ ơ c lâu dài ho c ch ghép tim IIa C ng m ch ch có thể xem xét trên nhữ t ƣ ng hợp s t ể b c c u ều tr , bao g ều tr nguyên nhân c a s t ƣ ến ch ơ c c a NMCT c p) ho c h trợ ơ c lâu dài ho c ch ghép tim IIb C ng m ch ch ƣợc sử d t ƣ t t ƣ ng hợp s c tim sau NMCT III B Oxy hóa qua màng ngoài c thể Extra-Corporeal Membrane Oxygenation - ECMO) t ể ừ t ợ , ừ t ợ t t t t
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 21 Hình 3. Xử trí suy tim c t n sớm dự t ểm lâm sàng. a D u hiệu/triệu ch ng c a sung huyết ph i: khó th , t k ch phát về , ph , ng huyết áp b t t ƣ ng với nghiệm pháp Valsalva (tim trái); triệu ch ng sung huyết ru t, TM c n i, h ƣ -c nh, gan to, báng b ng và phù ngo i biên (tim ph i). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. McDonagh Theresa A, Metra Marco, Adamo Marianna, et al. (2021). "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC". European heart journal, 42(36), pp. 3599-3726. 2. Dalzell JR. Acute heart failure: early pharmacological therapy. In: Tubaro M. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd ed. 2018. 3. Vranckx P. Non-pharmacological therapy of acute heart failure: when drugs alone are not enough. In: Tubaro M. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd ed. 2018. 4. Nguyễn Nho Tiến (2021). Lu t t nghiệ p 2. Vai trò c a siêu âm t ch c t t ƣợng tái nh p viện bệnh nhân suy tim. BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP CÓ SUNG HUYẾT Không: 5% BN suy tim Có: 95% BN suy tim c p Bệ “ ớ ” Bệ “ ô” TƢỚI MÁU NGO I IÊN ĐỦ? Có Không Không Có “ ô ấ ” Tƣớ ≈ ù “ ô l nh” Gi m tƣới máu Gi m thể tích Bệnh nhân “Ướt và ấ ” Thể HATT cao ho ì t ƣ ng Đ ều ch nh thu c u ng Xem xét test d ch Xem xét inotrope nếu v n còn gi tƣới máu Tái phân b d ch kiểu m ch máu, HA cao là ch yếu Tích t d ch kiểu tim, sung huyết là ch yếu Không Có Bệ “ƣớt và l ” TT ≤ 90 Dãn m ch, lợi tiểu Dãn m ch, lợi tiểu, xem xét siêu l c nế ề kháng lợi tiểu Inotrope, xem xét v n m ch, lợi tiể tƣới , xem xét h trợ ơ c nếu không ng với thu c Dãn m ch, lợi tiểu, xem xét v n m ch nế ng Đ t ƣ ể nh dung m o huyế ộng
22 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Ạ 1 Ị Ĩ t t - t t t – I P ƣơ ơ t ợ t t t ự t t t t t t t t tƣớ t t t ƣơ t t t , t ệ ƣợ t , t t , tƣớ , t t t t , ự t t 2 LỊ Ử V 1959, K t t t ự ệ t ơ ệ t ết t t ƣơ 25 t ệ tƣớ t ì N 1962, M ự -t -t t t , ơ O2, t ự t R ệ t N 1971, K ự ệ I P 30 ệ t ơ t ề t t ớ t lệ t 80 t lệ t ệ 45 3 Ế Ộ T t t t ƣơ , ƣợ ơ t ự t ết t t ƣơ ơ 30 , t tƣớ T t t t , , t t ợ t t t t t 20 ì 1 t ƣ ể ễ ự t ƣợ ơ t t lệ 1:2.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 23 Đƣ ể ễ ự t ự ƣợ ơ ớ t lệ 1:2. 4 Ỉ Ị ỉ ị ợ - ƣợ t u thu t tim h - 2 N N t - N ơ t t t t - R t t t - Đ t t ự t ơ ớ ề t - S t t t ợ ể t t t - H trợ bệnh nhân ECMO VA. 2 ệ ợ ệ - Không sử d t ƣ ng quy cho t t c ệ NM T p biến ch ng s c tim. Nghiên c u SHOCK II cho th ệnh nhân s c tim do NM T, I P tử ới nhóm ch ng, t lệ tử vong trong 30 ngày kho ng 40%. - Nên sử d ng khi can thiệp m ch vành qua da cho nhữ ệ i ch p có huyết áp không nh ho c s c tim do biến ch ơ c. - Can thiệp m ch vành qua da trên những bệ ơ t cao (can thiệp thân chung m ch vành trái, can thiệp ch t ch vành duy nh t, t t ƣơ ng nhiều nhánh m ch vành) có suy ch t t ng m ch ch ho t ng với tỷ lệ 1:2 T ự t t ƣơ Nhát tâm thu ƣợc h trợ Nhát tâm thu ƣợc h trợ Áp lực cu t t ƣơ t ĐM ƣợc h trợ Áp lực cu t t ƣơ t ĐM ƣợc h trợ mmHg 140 120 100 80
24 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M thu th t trái n ng (phân su t t ng máu < 35%) ho c mới b suy tim m t : I P ể ến ch ng ho c s c tim. ỉ ị ợ ố - t t - t ợ ệ - ơ - ệ t ệ ơ ỉ ị ợ - N ễ ết 5 Ố Ỉ Ị ệ ố - - t 5.2. ố - ệ ơ ữ - P ì - Đ t t t - M - - ệ 6 Ị Ẩ Ị ộ ậ ề ể t ết t , ì ể t , ề ể ệ 2 ã t t ì 2 T ết ƣợ V ệ T S100 S 300 M QU T 2 2 , t ể t ết t ể ơ ì 2 M t ã ợ ể t ết trợ ho t ơ t ƣ : - 25 cm 3 ệ t ơ 1,5 - 34 cm 3 cho ệ 1,5 ế 1,6 - 40-50 cm 3 ệ từ 1,6 ế 1,8
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 25 helium ắ ộ ậ ề ể ế 2. ề ể 7 Ậ Ậ ẩ ị ộ t : t 2 ậ ể ƣ t -t -t T ƣ ợ , t ể L t -t -t ƣớ Nế t ẽ ết t ễ Nế , t ể ƣớ ừ t ƣ II Đ ết
26 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ộ ể , ƣớ , ệ t “ t /INTRO U R” T ƣ 7,5 tớ 8 V ệ t ệ ƣ t t ết, ế , ơ ễ T t t t ƣ ợ ệ , ỹ t t t ể ơ t ế ƣớ t t ự ƣớ t ự ƣớ ừ K ƣớ t 1-2 , t ệ t t R t t , t t t tớ t , ớ t ết ã t ế t ết t ự t ế t ự N helium 7.5. ậ I P ệ t ử t t t ệ t ơ ệ t ễ t ể ề t tự , tự t t ể từ , ết , t T t ì : theo tƣớ ; ể t PTT 12 ề t ề t ể t PTT từ 1,5 ế 2 ; theo t m s ƣợng tiểu c u) K ết ệ t ệ , t ế t 1-2 t từ t ƣ ợ K t , ng m t ộ ố ề ỉ trên ì 3 ƣ ể ễ ự t ƣợ ơ ớ , ơ t ễ, ớ t ễ T t t ề ệ t ợ ết I P
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 27 ơ ớ ơ t ễ X ớ X t ễ . Đƣ ể ễ ự t ơ t t lệ 1:2 ƣợ ơ ớ , ơ t ễ, ớ t ễ 8 Ế Ứ - Ế T t t ơ t t > 75 , ớ ữ ơ ơ ệ t ả ế ả ể ầ t t ề t , t ì t t ể 8 / t ể t 100 000/ 3 . 2 ế ụ ộ , , t, t
28 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ễ ẩ ế ế ố ắ ầ t ệ ấ t t ƣ , g. ử ớ ấ ấ L Ệ Ả 1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al, for the IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296. 2. Werdan K, Gielen S, Ebelt H, et al.Mechanical circulatory support in cardiogenic shock. European Heart Journal 2014;35:156–167. 3. Pilarczyk K, Boening A, Jakob H, et al. Preoperative intra-aortic counterpulsation in high-risk patients undergoing cardiac surgery: a meta- t t † Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:5-17. 4. Ryan EW, Foster E. Images in cardiovascular medicine. Augmentation of coronary blood flow with intra-aortic balloon pump counter-pulsation. Circulation 2000;102:364-5. 5. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Wilson Y. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care. JACC 2015;65.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 29 Ờ Ấ Ứ 1 T NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Là th thu t ƣợc thực hiện t i khoa c p c , t ực ho c phòng bệ t t ƣ ng. Ch t n i khí qu n (NKQ): - Suy hô h p (phù ph i, hít s ƣợng nhiều, thuyên t c ph - N ƣ tim/huyết ng không nh - Toan chuyể ng (nhiễm trùng n ng, s c tim) - T t t quỵ, ng c) - Không có kh o vệ ƣ ng th (xu t huyết ƣ ng hô h p trên, d ch tiết nhiều) - Ch t ƣơ 2 Ị Ĩ T NỘI KHÍ QUẢN NHANH Đ t NKQ nhanh là cho thuốc dẫn mê m nh t c dãn ụng nhanh gây mất tri giác và liệt vậ ộng ể t NKQ. Đặ điểm: - T ƣ ng áp d ệ y - n cung c p oxy dự trữ t ƣớc - Không bóp bóng h trợ 3 ƯỚ T NỘI KHÍ QUẢN NHANH 3.1. ớ t nội khí quản nhanh 3.1.1. Đánh giá giải phẫu đường thở - Các yếu t c n tr thông khí b ng m t n NOMADS - Các yếu t c n tr t t n LEMON
30 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - Các yếu t ử t ƣ ng th b ng ngo i khoa AIR 3.1.2. Đánh giá sinh lý họ đường thở: HOPA - Hypotension (t t huyết áp): xem xét dùng thu c d n mê không ƣ ng ến huyết áp. - Oxygen/Hypoxia: m b o cung c t ƣớ t NKQ ƣ t , dùng CPAP ho c thông khí b ng bóng-m t n có van PEEP. - pH Metabolic acidosis: c n thiết ể t t n s th tƣơ ng với t n s th tự phát c a bệ t ƣớ t NKQ. - Agitation (v t vã, kích thích): c oxy có thể t ƣợc b t NKQ trì hoãn. 3.2. Bả ớ t nội khí quản nhanh P reparation P reoxygenation P retreatment P aralysis with induction P rotection and positioning P lacement with proof P ost-intubation management 1) Preparation Đ ƣ ng th khó kiểm soát Đ t ng ambu bag (BVM=bag-valve mask) có khó không? Đ t NKQ ƣợc? Các thiết b theo dõi ≥ 1 ƣ ng truyền Chu n b thu c Chu n b d ng c t NKQ L t ƣợng nôn bệnh nhân ch t ƣơ t ch nôn b ng ỗ tƣ t ế recovery position ho c Trendelenburg nếu có thể). 2) Preoxygenation: cung c t ƣớc oxy - Về nguyên t c: không bóp bóng. - Tiền oxy hóa máu là cung c p oxy dự trữ trong ph ơ t ể ể cho phép ƣ t vài phút mà không làm gi m oxy máu.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 31 - Cho bệnh nhân th oxy 100% trong 5 phút tƣ t ế ng ể thay thế tơ trong khí c n ch ng oxy, cho phép th ƣ t vài phút t ƣớc khi SpO2 < 90%*. - Nế t SpO2, giúp th b ng bóng-m t n ho c CPAP. - Cung cấp oxy trong lú ngưng thở có thể kéo dài th ƣ t an t t t n i khí qu n.  Đ t thông oxy , t m chí có thể t t ƣ i bệ ã không th l i.  Chuyển ngu ớ ƣ ƣợ 15 L/ t ƣ i bệnh liệt ơ t ì t ế t t NKQ.  Oxy tiếp t c khuếch tán vào phế t ƣ t chênh n oxy  duy trì oxy hóa máu mà không c n thông khí h trợ hay tự phát.  CO2 tiếp t t t ƣ t . 3) Pretreatment - Cho thu ể làm gi m tác d ng ph t t ì t n i khí qu n. - Thực hiệ 3 t t ƣớ t n i khí qu n. - Thu ƣợ t n pre-treatment. Bảng 1. Thu t n pre-treatment A – Asthma “T t ” Lidocaine (1,5 mg/kg) B – Brain protection “T t ” Lidocaine (1,5 mg/kg) ho c fentanyl (2 μg/kg tiêm ch m trong cho 30-60 giây) C – Circulation/CVS “T t t” Fentanyl (2 μg/kg tiêm ch m trong cho 30-60 giây) 4) Paralysis with induction: là ƣớc nhiề ơ t. Cho thu c d , t c dãn ơ t ng nhanh (succynylcholine ho c rocuronium).
32 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ả 2 T Tóm t t tác d ng các thu c d n mê Thuốc Liều dẫn mê cấp cứu thông ờng Bắ ầu tác dụng (giây) Thời gian tác dụng (phút) Chỉ ịnh Tác dụng phụ L ý Thiopental 3 mg/kg TM < 30 5-10 ệ t áp lực n i s ho c tr ng thái ng kinh Phóng thích histamin Ức chế ơ t Dãn t m ch T t HA Không sử d ng t ƣ ng quy Tránh tiêm trong ng m ch (có thể gây ho i tử) Có h i cho thai (lo i C) Midazolam 0,2-0,3 mg/kg TM 60-90 15-30 Không dùng t ƣ ng quy t t NKQ nhanh Có thể dùng sau t NKQ Ức chế hô h p N ƣ t Gây kích ng ngh ch lý Không khuyến cáo t ƣ ng quy t t NKQ nhanh Đ ng c a bệnh nhân r t t i Etomidate 0,3 mg/kg TM 10-15 4-10 Sử d ng trong h u hết t NKQ nhanh c p c u Xem xét cho thu c khác nế ệ c nhiễm trùng ho c tr ng thái ng kinh - S t ƣợng th n - Đ tiêm - Ho t tính myoclonic ƣ i t ế t ệ ã t t t t ƣ ợ c nhiễm trùng Ketamine 1,5 mg/kg TM 45-60 10-20 Ch n lựa t t bệnh nhân bệnh ƣ ng th do ph n ng ho c bệnh nhân gi m thể tích, xu t huyết ho c s c T : Huyết áp T n s tim T ã Không khuyến cáo bệnh nhân huyết áp cao ho c bình t ƣ ng Th n tr ng bệnh nhân tim m ch Propofol 1,5 mg/kg 15-45 5-10 Bệnh nhân huyết ng n nh, b bệnh ƣ ng th do ph n ng T t huyết áp Ức chế ơ t Gi m áp lực tƣới máu não Đ tiêm Tác d ng cực ng n Tác d ng âm tính trên hệ tim m ch làm h n chế sử d t t NKQ nhanh
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 33 ố ệ a. Succinylcholine (SCh) - Liều 1,5 mg/kg i với ƣ i lớn; 2 mg/kg trẻ em < 10 tu ; 3 / ơ - B t u tác d ng: 30 – 45 giây - Có l i nh p th tự phát: 3 – 5 phút - H i ph c nh p th tự t ể duy trì sự s ng: 8 – 10 phút Ghi chú: ƣợ ƣới liều SCh vì sẽ không m miệng trong t ƣ ợ ệnh nhân tr y m t ƣơ ực. Tác dụng phụ - R t ơ t - T kali máu  M t < 0,5 /  Tránh dùng khi K máu > 6 mmol/l  Có thể sử d ng SCh nếu kali máu không biết t ƣớ ƣ ĐTĐ ì t ƣ ng, th t t ƣ ợ ệnh th n cu i. - Nh p ch c biệt trẻ em) - Tác d ng kéo dài nếu thiếu pseudocholesterase b m sinh - T t ệt ác tính b. Rocuronium - Liều n p: 0,6 - 1,2 / t ƣ ng là 1 l 50 i vớ ƣ i lớn) Liều duy trì: 0,1 – 0,2 mg/kg TM m i 20 – 30 phút Truyền TM liên t : 0,01 – 0,012 / / t - B t u tác d ng: 60 giây - Th i gian tác d ng: 40 phút - Tác d ng ph : Đ tiêm T t huyết áp Bl c t - ơ Ph n ng ph n vệ 5) Protection and positioning (bảo vệ đường thở và tư thế):
34 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Tƣ t ế th vào bu i sáng 2. Đƣ “T ” . Th thu t BURP = Backward, Upward and Rightward Pressure y ra sau, lên trên và sang ph i)
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 35 6) Placement with proof: đặt NKQ và xác nhận ng đúng vị trí - Nghe 5 v trí (d dày  t  i  nh trái  nh ph i) - EtCO2 (end tidal CO2) 4 T NỘI KHÍ QUẢN NHANH TRÌ HOÃN - Biến thể c t NKQ nhanh - Áp d ƣ i bệnh kích thích, v t vã, không dung n p th oxy qua m t n không th l i - Pre-oxygenation (th t b i)  d n mê  cho th oxy l i  dãn ơ - Ví d :  Ketamine 1-2 mg t ch ho c 1/3 liều etomidate t ch  Trong vòng 30 giây, cho bệ ã t ền mê th ƣ ƣợng cao qua NRM (non rebreather mask: m t n không th l i)  Khi SpO2 t 95%, tiếp t c th oxy qua NRM  Cho dãn ơ ới rocuronium  40-60 t NKQ. 5 T NỘI KHÍ QUẢN TỈNH - Cho an th n với etomidate 0,1 mg/kg ho c với Ketamin 20 mg từng liều m t ến khi bệnh nhân dung n p tr ng thái m m t. - L ƣỡi b ng g c. - Vô c m b ng lidocaine 4% 4 ml phun khí dung - X t lidocaine spray 1% - Chu n b bougie/hút
36 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - G “Đ i h trợ t ƣ ng th ” n sàng h trợ ả . T t t 7 ƣớ t t 7P Thời gian ộng (7P) Zero  - 10 phút Preparation CHUẨN BỊ Zero  - 5 phút Preoxygenation CUNG CẤP ĐỦ OXY DỰ TRỮ Zero  - 3 phút Pre-treatment CHO THUỐ TRƢỚC Zero Paralysis with induction CHO NGỦ VÀ DÃN Ơ Zero  + 20 – 30 giây Protection and positioning VỊ TR ỆN N ÂN TỐI ƢU ĐỂ SOI THANH QUẢN Zero  + 45 giây Placement Đ T ỐNG NKQ và XÁC NHẬN Đ N VỊ TR ZERO  + 1 phút Post-intubation management XỬ TR S U Đ T NKQ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Emergency Airway Course, April 2014. Institute for Medical Simulation & Education, NUS. 2. Kovacs G, Law JA. Airway management in emergencies, 2nd edition. McGraw-Hill Medical 2011. 3. Gudzenko V, Bittner EA, Schmidt U. Emergent airway management. Resp Care 2010;55:1026- 1035.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 37
38 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 39 1 Ị Ĩ T ơ ƣơ t c thông khí mà t ƣ i bệ ƣợ t n i khí qu n và th máy. 2. CHỈ ỊNH - N ƣ t ƣ t . - Th nhanh (> 35/ t t ch m d n, suy kiệt hô h , ƣ t . - Toan hô h p c p (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7,35) - Gi m O2 máu n ng (khi PaO2 không thể duy trì >60 mmHg với FiO2 > 90%) hay PaCO2/FiO2 < 200. - Gi m oxy tế bào: ng c cyanid hay carbon monoxide. - S c với tình tr t t . - Bệnh th ơ ới ch ới dung tích s ng < 10-15 ml/kg (bình t ƣ ng: 65-75 ml/kg). - G ng s c hít vào -25 cmH2O ì t ƣ ng -50 ến -100 cmH2O). - T t t t b i. - Suy gi m ý th c, không có kh o vệ ƣ ng th (GSC < 8) ho c không kh ớt ƣợc gây gi m thông khí ho t t . Quyết nh b t t ơ c ph i dự t , xét toàn b tình tr t ì ã ến khi bệnh nhân quá n ng. 3. CHỐNG CHỈ ỊNH: không có ch ng ch nh tuyệt i. 4 Ư Ứ Ô ỌC 4.1. Thông khí kiểm soát thể tích: bao g ƣơ t c kiểm soát thể tích (V/C: volume control t ều khiển ng t ã ng b (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation).
40 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 4.2. Thông khí kiểm soát áp lực: bao g ƣơ t t ều khiển áp lực (PCV: pressure control ventilation), thông khí h trợ áp lực (PSV: pressure support ventilation). 4.3. Lự ọ kiểu thở - Lự ể t t ể t ự ƣ ế t lệ tử ệnh nhân. - Lự n tùy thu c vào: + Đ ể từ ệnh nhân. + M t ể t + Sự ệ ớ t + K t tế t tế 4.3.1. Đặ điểm t ng ệnh nhân: dự tì t ệnh hiệ t bệ ề - R S, , : O2 ể , PEEP cao, VT t R S - Đợt OP , ế t t : O2 và PEEP cao. 4.3.2. Mụ ti u muốn iểm soát - O : t P O2, SaO2. - Thông khí: PaCO2, PetCO2, pH. - t - ệ ƣ t , t ì t t t t t ƣơ ế t, t ế ã , ề t 4 3 3 đ ng ệnh nh n với máy thở - Bệ t , t tự t t: t t ợ PSV - Bệ ƣớ ƣ t ề t , t t ƣơ t ã , mê sâu, liệt ơ: / - Bệ kh ng , t ƣớ ể từ A/C sang PSV. - Tì t t ện? - Bệ “ ”?
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 41 T CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ ẦU ể ể (VA/C) ể ự (PCV) ô ều khiển ngắ ồng bộ (SIMV) ỗ ợ ự (PSV) FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 PEEP PEEP PEEP PEEP T n s (f) Pressure T n s (f) Pressure Tidal volume (VT) T n s (f) Peak flow, kiểu dòng Ti I:E I:E Trigger Trigger Trigger Trigger 5.1. Mode thở - Bệ ã t NKQ. - K ể t t ể t V / : t ƣ SIMV c PSV ho SIMV + PSV: t ệ tự t , ơ tƣơ t t, t t , ng. 5.2. Oxy - Nế t ễ t X- ự : FiO2: 0,8-1,0, ề t t S O2. PEEP (áp lự ƣơ i k th : ớ 5 2O, t theo PaO2 ho c SpO2, t O2 ƣ ế ết X t ử t ều ch nh PEEP/FiO2. M t : S O2 > 90%, FiO2 ≤ 0,6. FiO2/PEEP Table FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20- 24 - K t ễ t X- ự OP , , t t : FiO2: 0,4 ề t S O2 t ơ ế t t 5.3. Thông khí - Tidal volume (VT: thể t ƣ t : ớ 8 / ƣớ P W ; 6 / P W ế R S
42 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - t t ƣớ P W : Nam = 50 + 0,91 ề – 152,4) kg Nữ = 45,5 + 0,91 ề cm) – 152,4) kg. 5.4. Tần số thở (f): 10-20 / t 10-15 ế t ; 15- 20 ế t ; t ể t 20-25 / t ế , ề t , t > 7,3 ớ t t 35 5.5. Trigger: ể t , t ự bệ - t - t : 1-3 / t - P t : -1 ế -2) cmH2O. 5.6. Peak flow F ợ ỉnh), tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E) - P từ 30-80 / t, t t P , P ể I/ = 1/2 - Bệ t t ế I/ = 1/3, ệ R S t ể I/ 1/1 - I/ ẽ t ế t t ệ ơ t t t t t , flow ể t I/ ể ự ƣ t ớ : t ể t ự 5.8. Auto-PEEP: c biệt ệ t ẽ ƣ t : , OP ự ỉ ự nguyên, Plateau pressure) - PIP < 40 và Pplat < 30 cmH2O. - Nế PIP t tì press t t NKQ, t t ế P t t t , , , 6. THEO DÕI THỞ MÁY - M ch, huyết , ện tim (trên monitor), SpO2: t ƣ ng xuyên. - Tì t t tƣơ ợ , tự t ệnh nhân). - Xét nghiệ : nh k (12-24 gi /l n) tùy theo tình tr ƣ i bệnh, làm c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. - Ho t ng c a máy th , các áp lự ƣ ng th , ng.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 43 - X-quang ph i: ch p 1-2 ngày/l n, ch p c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. - Gi m d n m c FiO2 và PEEP khi có thể ƣợc b tì t ng ph i hàng ngày (lâm sàng, X-quang ph , , - H n chế dùng an th n nếu có thể ƣợc, m i ngày ngừng thu c an th n trong 2-3 gi (cửa s an th ể tì t ng th K PEEP còn 5 cmH2O và FiO2 gi m còn 40% thì b t u làm nghiệm pháp cai th máy b ng ng chữ T ho c b ƣơ t c CPAP hàng ngày, nế t yêu c u thì rút ng n i khí qu n. 7. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG - T t huyết áp: truyền d ch, dùng v n m ch nếu c n. - Ch t ƣơ ực (tràn khí màng ph i): t d ƣ i c p c u, hút d ƣ t c, gi m VT, gi m PEEP về m c th p nh t mà v n duy trì ƣợc PaO2 > 60 mmHg. Dự : ều ch VT ể giữ Pplat < 30 cmH2O. - T t ƣơ i do th máy: dự : t VT th p (Pplat < 30 cmH2O). - Nhiễm khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n bệnh viện. Đ ều tr kháng sinh sớm và theo nguyên t c xu ng thang khi có nhiễm khu n. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ƣớng d n ch ử trí h i s c tích cực, B Y tế 2019. 2. Wilcox SR, Aydin A, Marcolini EG. Mechanical ventilation in emergency medicine. Springer 2019. 3. Uptodate 2020; http://www.uptodate.com/contents/modes of mechanical ventilation.
44 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Ạ 1 Ở ị - CPAP (continuous positive airway pressure - P ƣơ t c th tự t ì t ự ƣ ng th ƣơ t c c thì hít vào và th ra. - Trong th CPAP t n s th , th i gian th vào, th ƣ i bệnh quyết nh. 2 ỉ ị - t t t ớ ƣ ƣợ - Bệnh ph i t c nghẽn m n tính có:  K t t ì ế , ử ơ t ƣ  T ừ ế < 7,3-7,35 ƣ t t P O2 45- 60 mmHg).  T > 25 / t ố ỉ ị - R i lo n ý th c, không hợp tác. - Ngừng th , liệt ơ p. - Hôn mê < 10 ểm, ch y máu tiêu hóa trên n ng. - Huyết áp không nh và r i lo n nh p tim không nh. - Biến d ng, ph u thu t ho c ch t ƣơ u, hàm m t. - T c nghẽ ƣ ng th : d v t, - Không hợp tác với th không xâm nh p. - Không có kh o vệ ƣ ng th ; ho kh c kém. - Nh p th > 40 l n/phút.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 45 ẩ ị 1 4 1 Người th c hiện: 01 01 ề ƣỡng chuyên khoa h i s c c p c u ho ã ƣợ t o về th máy. 1 4 2 Phương tiện - Vật tư tiêu hao  Oxy th máy (ngày ch y 24 gi )  M u thu t: 03 chiếc  Filter l c khu n dây máy th : 01 cái  Dây truyền huyết thanh: 01 cái  MDI adapter: 01 chiếc  Dây máy th : 01 b  t : 03  Khí nén (ngày ch y 24 gi )  t : 05  B làm m nhiệt: 01 chiếc  G c tiểu ph u N2: 05 túi  Filter l c b i máy th : 01 chiếc  Kh u trang ph u thu t: 03 chiếc  M t n ệng ho c m t n  Xà phòng Savondoux rửa tay - Dụng cụ cấp cứu: b mở màng phổi dẫn lưu khí 1 4 3 Người bệnh - Gi t ƣ i bệnh (nế ƣ i bệnh còn t t ì / ƣ i i diện hợp pháp c ƣ i bệnh về sự c n thiết ơ a th N ƣ i bệ / i diện c ƣ i bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thu t. - Tƣ t ế ƣ i bệnh: ƣ i bệnh n u cao 30-45 (nếu không có t t huyết áp), n u b ng nếu t t huyết áp. - Th máy t ƣ ng bệnh. 1.4.4. H sơ ệnh án Gi i thích về kỹ thu t ƣ i bệ , ì ƣ i bệ ết ng ý kỹ thu t, phiếu ghi chép theo dõi th thu t. ớ ế 1.5.1. Kiểm tra h sơ: kiểm tra l i ch nh, ch ng ch nh và gi y cam kết ng ý tham gia kỹ thu t. 1.5.2. Kiểm tra lại người bệnh: các ch ng, xem có thể tiến hành th thu t ƣợc không.
46 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 1.5.3. Th c hiện kỹ thuật t các thông số máy thở ầu: - FiO2 100 m d ể duy trì FiO2 ≥ 92%. - CPAP 5 cmH2O. Đặt các mức giới hạn áo đ ng Đ t các giới h ng, m t tùy theo tình tr ng bệnh lý c thể c a m ƣ i bệnh. Tiến h nh ho người bệnh thở máy ều chỉnh thông số máy thở - T n m P P u m i 1 cmH2O ƣ ệ ễ ch u nh t. - Có thể t c CPAP t 10 2O. - Tìm CPAP t ƣ ới FiO2 < 50% mà SpO2 > 92%, huyết áp nh. M ch, huyết , ện tim (trên monitor), SpO2: t ƣ ng xuyên. Xét nghiệ t : nh k (12-24 gi /l n) tùy theo tình tr ng ƣ i bệnh, làm c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. Ho t ng c a máy th , các áp lự ƣ ng th , ng. X quang ph i: ch p 1-2 ngày/l n, ch p c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. 1.7. Xử ế ế ứ - T t huyết áp. - Xử trí: truyền d ch, dùng v n m ch nếu c n. - Ch t ƣơ ực (tràn khí màng ph i) - Xử t : t d ƣ i c p c u, hút d ƣ t c. - T t ƣơ i do th máy: cai th máy sớm - Nhiễm khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n bệnh viện. Đ ều tr kháng sinh sớm và theo nguyên t c xu ng thang khi có nhiễm khu n. 2 Ở 2 ị BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure ventilaton - BiPAP) l ƣơ t t t ợ 2 ự ƣơ t ể t
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 47 2 2 ỉ ị - Sau ph u thu t tim ph i. - Sau gây mê ph u thu t. - M nh c ợt c p COPD, t t ƣơ i c p, phù ph i c p. - Suy hô h p c p tiến triển m nh và trung bình. - Suy tim. - H i ch ng ngừng th khi ng . - Sau rút n i khí qu n có phù nề và h p nh thanh qu n. 2 ố ỉ ị - N ƣ i bệnh ngừng th , ngừng tim. - Hôn mê < 10 ểm, ch y máu tiêu hóa trên n ng. - Huyết áp không nh và r i lo n nh p tim. - Biến d ng, ph u thu t ho c ch t ƣơ u, hàm m t. - T c nghẽ ƣ ng th : d v t, - N ƣ i bệnh không hợp tác với th không xâm nh p. - Không có kh o vệ ƣ ng th , ho kh c kém. 2 ẩ ị 2.4.1. Người th c hiện: 01 01 ề ƣỡng chuyên khoa h i s c c p c u ho ã ƣợ t o về th máy. 2 4 2 Phương tiện - V t tƣ t + Oxy th máy (ngày ch y 24 gi ) + M u thu t: 03 chiếc + Filter l c khu n dây máy th : 01 cái + Dây truyền huyết thanh: 01 cái + MDI adapter: 01 chiếc + B dây máy th : 01 b  t : 03 + Khí nén (ngày ch y 24 gi ) + t : 05 + B làm m nhiệt: 01 chiếc + G c tiểu ph u N2: 05 túi + Filter l c b i máy th : 01 chiếc + Kh u trang ph u thu t: 03 chiếc + M t n ệng ho c m t n + Xà phòng Savondoux rửa tay - D ng c c p c u: 01 b m màng ph i d ƣ t ực âm liên t c.
48 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 2 4 3 Người bệnh - Gi t ƣ i bệnh (nế ƣ i bệnh còn t t ì / ƣ i i diện hợp pháp c ƣ i bệnh về sự c n thiết ơ a th N ƣ i bệ / i diện c ƣ i bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thu t. - Tƣ t ế ƣ i bệ : ƣ i bệnh n 30 (nếu không có t t huyết áp), n u b ng nếu t t huyết áp - Th máy t ƣ ng bệnh. 2.4.4. H sơ ệnh án t ề ỹ t t ƣ ệ , ì ƣ ệ ết ỹ t t, ế t t t t 2 ớ ế 2.5.1. Kiểm tra h sơ: kiểm tra l i ch nh, ch ng ch nh và gi y cam kết ng ý tham gia kỹ thu t. 2.5.2. Kiểm tr người bệnh: các ch ng, xem có thể tiến hành th thu t ƣợc không. 2.5.3. Th c hiện kỹ thuật t các thông số máy thở ầu: - FiO2 100 m d ể duy trì FiO2 ≥ 92%. - IPAP 8-12 cmH2O. - EPAP 0-5 cmH2O. - Áp lực h trợ (PS) = IPAP-EPAP. - Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì kho ng 5 cmH2O, BiPAP t ƣ ng b t u IPAP/EPAP là 8/3 ho c 10/5 cmH2O. t các mức giới h ộng: t các giới h ng, m t tùy theo tình tr ng bệnh lý c thể c a m ƣ i bệnh. Tiế ời bệnh thở máy: gi i t ƣ i bệnh hiểu và hợ t , t n ệ - ƣ i bệ , t ƣ i thực hiện giữ m t n sao cho vừa khít, kiể t ƣớng d ƣ i bệnh th theo K ƣ i bệnh th theo máy, hợp tác t t thì mới dùng dây c nh. ều chỉnh thông số máy thở: - PaO2 gi m  T O2 m 10 ể t SpO2 > 92%.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 49 + T IP P P P i l n 2 cmH2O, có thể t IP P ến 20 cmH2O P P t ến 10-12 cmH2O. - PaO2 t : gi m FiO2 m 10 ể t SpO2 > 92%. - PaCO2 t < 7,3): t IPAP và EPAP m i l n 2 cmH2O, có thể t IP P ến 20 cmH2O P P t ến 10-12 cmH2O. - PaCO2 gi m (pH > 7,45): gi m IPAP và EPAP m i l n 2 cmH2O. 2 - M ch, huyết , ện tim (trên máy theo dõi), SpO2: t ƣ ng xuyên. - Xét nghiệ t : nh k (12-24 gi /l n) tùy theo tình tr ng ƣ i bệnh, làm c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. - Ho t ng c a máy th , các áp lự ƣ ng th , ng. - X-quang ph i: ch p 1-2 ngày/l n, ch p c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. 2 ử ế ế ứ - T t huyết áp. Xử trí: truyền d ch, dùng v n m ch nếu c n. - Ch t ƣơ ực (tràn khí màng ph i). Xử t : t d ƣ i c p c u, hút d ƣ t c. - T t ƣơ i do th máy: cai th máy sớm. - Nhiễm khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n bệnh việ Đ ều tr kháng sinh sớm và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhiễm khu n. 3. THỞ Ò Q L Ũ F High Flow Nasal Cannula) ị - Khi tình tr ng gi m oxy máu không c i thiện b ng các biện pháp th oxy t t ƣ ng, SpO2 < 92% và/ho c g ng s c hô h p, có thể cân nh c ch nh th N : N là lựa ch ƣ t ững bệnh nhân có t lệ 200 < P/F < 300. - Hệ th ng HFNC là hệ th ng cung c p khí th ƣ ƣợ ã ƣợc làm m, làm m và tr n oxy qua d ng c i chuyên d ng. - Ƣ ểm: ều ch ƣợc FiO2 và flow nh, h trợ m t m c áp lực ƣơ t nh (4-8 cmH2O), khí th ƣợc làm m, làm m phù hợp, bệnh nhân giao tiếp thu n lợi.
50 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - N ƣợ ểm: t ơ t t n bệnh từ bệnh nhân. - Các thành ph n c a hệ th ng HFNC: 4 thành ph n + Máy tr ng h ƣ ƣợng. + Máy t o m. + Hệ th ng dây th ƣợc làm m. + - Hệ th ng HFNC có kh p t dòng từ 2 ế 100 L/ t - Máy tr n không khí – oxy có thể cung c p FiO2 từ 0,21 ế 1,0 2 ỉ ị - Bệnh nhân viêm ph i do COVID-19 m n ng, t n s th > 25/ t SpO2 < 93%. - Bệnh nhân viêm ph i do COVID-19 m nh ng với oxy m t n không túi. - Phù ph i c p. - Sau rút n i khí qu n. - COPD và hen phế qu n m nh . ố ỉ ị - PaCO2 > 48 mmHg. - Ch t ƣơ t. - Nghi ng ho c có tràn khí màng ph i. - P t t vùng ngực b ng. - Sau c p c u ngừng tu n hoàn. - Huyết ng không nh, dùng từ 2 thu c v n m ch tr lên. ớ ế 3.4.1. Kiểm tra h sơ: kiểm tra l i ch nh, ch ng ch nh và gi y cam kết ng ý tham gia kỹ thu t. 3.4.2. Kiểm tr người bệnh: các ch ng, xem có thể tiến hành th thu t ƣợc không.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 51 3.4.3. Th c hiện kỹ thuật Tố ộ dòng phù hợp với cân n ng: Cân n ng Tố ộ ợc khuyến cáo HFNC Sơ > 8 L/phút 0 - 12 kg 2 L/kg/phút, t 25 L/ t 13 - 15 kg 2 L/kg/phút, t 30 L/ t 16 - 30 kg 35 - 40 L/phút 31 - 50 kg 40 - 50 L/phút > 50 kg 40 - 70 L/phút Khở ầu HFNC: - FiO2 100 , ều ch ể SpO2 t m c tiêu 92-96%. - T : ≥ 40 L/ t t n 5-10 L/ t ến m c tiêu 60 L/phút. - Nhiệt : 37 o , ều ch nh nhiệt phù hợp với sự tho i mái c a bệnh nhân. 3.5. Theo dõi bệnh nhân thở HFNC 3.5.1. Dấu hiệu dung nạp tốt: tri giác c i thiện ho c không x u thêm, SpO2 n nh ho t , t i t t, m ch và huyết áp nh, nh p th không t 20 ới thông s u. 3.5.2. Dấu hiệu không dung nạp: m b o các yếu t t Đ ều ch nh Flow m i l n 10 L/phút và FiO2 m 10 , i sau m 15 t K ã ều ch nh Flow t 60 L/ t O2 100% ho c bệnh nhân không dung n ƣợc  C n làm xét nghiệ ng m ; t m t ều tr tiế t NKQ th máy. 3.5.3. Dấu hiệu thất bại HFNC - Nh p th > 30 l / t ã ều ch nh t ƣ N - Có d u hiệu th b ng ngực ngh t ƣ ng sau khi th HFNC. - pH < 7,2. - Ch s ROX < 2,85 (sau 2 gi ), ROX < 3,47 (t i th ểm 6 gi HFNC), ROX < 3,85 (t i th ểm 12 gi HFNC). Chỉ số ROX = SpO2/(FiO2 x tần số thở) - ≥ 4,88 t i th ểm 2, 6, 12 gi sau khi th N : ơ t NKQ th p. - ROX < 3,85: ơ t t b i với HFNC cao, nên cân nh t NKQ. - 3,85 < ROX < 4,88: ểm ROX sau m i gi .
52 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3.6. Cai HFNC - Gi m d n FiO2 mà v n duy trì SpO2 > 92 ến khi FiO2 < 40%. - Gi 5 L/ t, ến khi Flow < 20 L/phút mà v n duy trì SpO2 > 92 t ì ừ N ển sang liệu pháp oxy tiêu chu n. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Gia Bình (2012). Cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p. Nhà xu t b n Y h c, trang 32-40. 2. Hasan A (2019). The conventional modes of mechanical ventilation II, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113. 3. Lipmann M. Noninvasive Positive Pressure Ventilation ‖, The Washington manual of critical care, Lippincott Williams and Wilkins 2020, 105-108. 4. Hyzy RC (2019). Modes of mechanical ventilation‖, [updated 18.6.2021], Uptodate Reference. 5. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical- ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~15 0 6. ƣớng d n ch ều tr COVID-19. B Y tế tháng 10/2021. 7. Corley A, Franklin D, Schibler A, Fraser JF (2021). High Flow Nasal Cannula: Technical Aspect in Adult and Children.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 53 Ạ ớ ọ ộng m ch: 1 ỊNH TOAN HAY KIỀM - pH < 7,35: toan - pH > 7,45: kiềm - 7,35 < < 7,45: ì t ƣ ng (có hay không có bù trừ ho c r i lo n h n hợp) 2. RỐI LO N NÀO LÀ TIÊN PHÁT: HÔ HẤP HAY CHUYỂN HÓA? T ến: - T i pCO2: r i lo n tiên phát là hô h p - T i [HCO3 –]: r i lo n tiên phát là chuyển hóa - Nếu c 2 b t t ƣ : t ƣ (B ng 4) - pCO2 t ƣợc chiều: r i lo n tiên phát là hô h p - PaCO2 và [HCO3 –] t i cùng chiều: r i lo n tiên phát là chuyển hóa. - PaCO2 và [HCO3 –] t ƣợc chiều: r i lo n tiên phát là h n hợp. - K ƣớng PaCO2 và [HCO3 –] t ƣớng: r i lo n tiên phát theo sự t i nào lớn nh t (bù trừ không hoàn toàn). 3. NẾU RỐI LO N TIÊN PHÁT LÀ HÔ HẤP: CẤ T ∆ [ +]/∆ [P O2] > 0,8: c p > 0,3 – 0,8: c p trên nền m n < 0,3: m n
54 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 4. NẾU RỐI LO N TIÊN PHÁT LÀ CHUYỂN HÓA: BÙ TRỪ HÔ HẤP HOÀN TOÀN HAY KHÔNG HOÀN TOÀN?  tính PaCO2 ƣớ Công th W t ‟ : ePaCO2 = (1.5 x [HCO3 – ]) + 8 (+/- 2) - Nếu PaCO2 = ePaCO2: hô h p bù trừ hoàn toàn - Nếu PaCO2 < ePaCO2: kiềm hô h p ph i hợp - Nếu PaCO2 > ePaCO2: toan hô h p ph i hợp *Lƣ : - Bù trừ hô h p: PaCO2 t i 1,2 mmHg cho m t i 1 mEq/l [HCO3– ] - PaCO2 t t t 60 ; m t 10-5 mmHg 5. NẾU RỐI LO N TIÊN PHÁT LÀ TOAN CHUYỂN HÓA: tính AG (kho ng tr ng anion) AG = [Na+ ] – ([Cl – ] + [HCO3 –]) - Nếu AG > 11mEq/l: nguyên nhân gây r i lo n toan chuyển hóa  xem b ng 3 - Nế ì t ƣ ng: nguyên nhân gây r i lo n toan chuyển hóa từ ƣ ng tiêu hóa ho c th n. 6. NẾ Ì ƯỜ Ư Ì Â Tính UAG (kho ng tr ƣớc tiểu) - Nế U ƣơ : ợi ý nguyên nhân toan ng th n ho c suy th n c p giai n sớm - Nếu UAG âm: gợ ƣ ng tiêu hóa Bảng 1. Tr s ng m ì t ƣ ng Thông số Giá trị pH 7,35 – 7,45 [H+ ] 35 – 45 mEq/l PaCO2 35 – 45 mmHg PaO2 70 – 100 mmHg SaO2 93 – 98% HCO3 – 22 – 26 mEq/l BE -2 – + 2 mEq/l AG 8 – 16 mEq/l
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 55 Bảng 2. Ả ƣ ng sinh lý bệnh c a tình tr t t Hô h p - T t - Th sâu - T ự ng m ch ph i - Thiếu oxy n ng (khi PaCO2 > 100 mmHg) - Ức chế hô h p (khi PaCO2 > 100 mmHg) Tim m ch - ã ng - t ch - T t n s tim - T ết áp - T ơ t - R i lo n nh p tim - T ƣ ƣợng vành Th n kinh t ƣơ - T ực n i s - Kích thích hô h p - T tự ng tính - Ức chế th t ƣơ /lú l n/hôn mê N i tiết - T t -adrenaline Bảng 3. T i sinh hóa trong r i lo n toan - kiềm Rối lo n Cấp/M n pH PaCO2 HCO3- BE Toan hô h p C p M n ↓ ↔ ↑ ↑ ↔ ↑ ↔ ↑ Kiềm hô h p C p M n ↑ ↔ ↓ ↓ ↔ ↓ ↔ ↓ Toan chuyển hóa C p M n ↓ ↔ ↔ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Kiềm chuyển hóa C p M n ↑ ↔ ↔ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
56 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M L ồ phân tích rối lo n toan-kiềm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Zimmerman JL. Fundamental critical care support, 6th edition. Society of Critical Care Medicine 2015. 2. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition. Oxford 2015. 3. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 3rd update. Oxford 2018. pH Th p Toan ì t ƣ ng ì t ƣ ng ho c r i lo n toan-kiềm h n hợp Cao Kiềm PaCO2 th p PaCO3 - cao Kiềm hô h p Kiềm chuyển hóa Toan hô h p Toan chuyển hóa PaCO2 cao PaCO3 - th p
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 57 1. TỔNG QUAN Đ t ng d ƣ O L ự ƣợc thực hiệ t ƣ ng quy khoa ngo , c biệt, c p c u và khoa ph i do các ƣợc hu n luyện và có kinh nghiệm. Biến ch ng n t d ƣ t ếu hu n luyện, v t t O L c do kỹ thu t O L 2. CHỈ ỊNH - Tràn khí màng ph i (TKMP): + T t c bệnh nhân th máy, b t kể t ƣớc TKMP + TKMP áp lực sau khi d ƣ u b ng kim + TKMP tự phát tái phát ho t ơ n + TKMP ều tr - TKMP do ch t ƣơ , t kể t ƣớc - Tràn d ch màng ph i do bệnh lý ác tính - H u ph u m tim ho c l ng ngực 3. DỤNG CỤ T DẪ LƯ ỔI - Nón và kh u trang ph u thu t, t n - Dung d ch sát khu n: iodine ho c c n chlorhexidine - K vô khu n - Ống tiêm (10 và 20 ml) và kim tiêm - Thu c gây tê: lidocaine 1 ho c 2% - Dao ph u thu t - K ể bóc tách - D ng c khâu - Ống d ƣ , t ể có trocar - Ống n i - Hệ th ng d ƣ d ƣ i/hệ th ng các ì ƣớc thông nhau)
58 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - G c Kỹ thu t vô khu n ph ƣợc tuân th trong su t quá trình thực hiện ể tránh nhiễm khu n t i v t t và tràn m màng ph i. 4. ƯỚC DẪ LƯ B t t ƣ c s ƣợng tiểu c u không nh hƣ ến biến ch ng ch y máu c t d ƣ ực. Tuy nhiên, ph u thu t t ƣ ng mu ều ch nh b t t ƣ t ểu c t ƣớ t d ƣ 5. GIẢ Bệnh nhân t ƣợc tiề t ƣớc vớ t t ể t ƣợc m c gi t ợp, giúp làm quên c m giác . Gây tê t i ch ƣợc thực hiện t ƣớ t d ƣ : ƣới da, ơ, ƣơ , i. 6. K THUẬ T DẪ LƯ ỔI 6.1. H ớng dẫn của siêu âm Vai trò c a siêu âm trong ch t ch màng ph i (TDMP) ã ƣợc kh ng nh. Hình nh siêu âm c a TDMP (echo tr ng, echo ng nh t không vách ho c t ƣớc th thu t t ự báo d n ƣ t S ƣớng d ƣợc thực hiện khi có thể ể nh v TDMP ể ƣớng d t ODL. 6.2. ế bệnh nhân và vị t dẫ Bệnh nhân n m ngử , t t ể b c l vùng h nách. Dẫ ả ờn thứ ờ . V t t nếu vào trong nhiều có thể làm t t ƣơ ng m ch vú trong (kho ng 2 cm ngoài b ƣơ N ƣợ ểm c a v t ơ ực lớn và ể l i s o x u. Dẫ c hỗn hợp khoả ờn thứ ờng nách ớc, ngay bên c nh b bên c ơ ực lớ N ơ t d n lƣ quá th p gây t t ƣơ ơ ơ b ng (gan và lách). K t ODL qua vết m d ƣ t ƣớ c qua vết t ƣơ n
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 59 t ƣơ Nếu vẽ 1 ƣ ng th t 1 ƣ ng ngang qua núm vú, chia l ng ngực bệnh nhân ra làm 4 ph n, v t ể d ƣ 1/4 trên ngoài. ODL ngự ƣợ t b t ƣơ ƣ ƣới c a kho ng liên ƣ ã ể tránh t t ƣơ ch và th ƣ n. Hình 1. V trí ch c d ƣ : t ƣớc); B (bên). 6.3. Dẫ ải áp bằng kim Gi i áp b ng kim là m t th thu t c u m ng. Đƣợc thực hiện trong những t ƣ ng hợp TKMP áp lực ho c tràn máu chèn ép gây suy hô h p và/ho c huyết ng không Đ i với tình hu ng này, thực hiện th thu t c p c u gi i áp b ng kim ngay l p t c. Th thu t sẽ nh ch i áp khoang màng ph i. Kỹ thu t ơ n, nhanh chóng và không có ch ng ch nh. Sau khi sát trùng da, ch c kim vuông góc với m t da vào vùng gõ vang ƣ n th ƣ t M t catheter t nh m ch d ng trocar ng 14 ƣợc g n vào 1 ng tiêm bên trong có ch a ít d ƣới áp lực trong màng ph i, ng tiêm  nh ch S t ng tiêm ra kh ể khí thoát ra ngoài. Áp lực khoang màng ph i sẽ tr về áp lực khí quyển nên sẽ c i thiện lâm sàng ngay l p t c, n ƣ c n tiếp t c d n ƣ i áp. 6.4. Bóc tách và chọc dẫ R ch da 1,5-2 cm t t ƣớc ng d ƣ Bóc tách mô ƣới da b ng Kelly cong. Màng ph t ƣợc phá th ng b t ể
60 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M tránh làm t t ƣơ i. K ƣ t t i, chúng ta có thể kiểm tra có dày ểm d ƣ ng cách xoay ngón tay 360 o quanh l d ƣ Q t ƣ O L t ƣ trocar quá màng ph i thành. Hình 2. Bóc tách. Hình 3. V trí ch c. ODL b ƣợ ƣ màng ph i thông qua 1 trocar lo i Monod có kh t t ƣơ i th p nh t. Tránh dùng ODL lo i trocar t 1 u nh ng vì nó có thể làm t t ƣơ i ho c trung th t O L ƣợ ƣ ƣới kiểm soát c t màng ph i không b c n tr ƣớng vào c O L ƣợc ch n theo sự phân ph i theo tr ng lực c a tràn khí hay d ch. Khi ch có TKMP, ODL nên theo ƣớ t ƣớc. Trái l , i vớ T MP, ƣ t trí bên, O L ƣớng xu Đ t ODL màng ph i nên thực hiện nh nhàng, không sử d ng s c nhiều. 6.5. Lo ớc của ống dẫ ực Có 3 lo O L, t t ƣớ ƣơ t: O L ƣơ Seldinger, ODL Monod, ODL Mallinckrodt. - ODL có trocar ng n (Monod) ho M t : ƣ ng kính c a những O L t ƣ ng lớn (> 24F). Sau bóc tách và rút ngón tay trong khoang ngự , 1 ƣớng d t , ƣợc bao quanh b i 1 trocar dài 10 cm
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 61 ƣợ ƣ 1 c 2 cm vào khoang màng ph i. Nên c n th ể t t ƣợt t ơ ƣ n. - O L t ƣ n, ví d „P t ‟: O L (8F), khá c ng, có nhiều l t O L, t t t u dài kho ng 8 cm. ODL ƣợ ƣ ng cách ch c kho ƣ n b ng kim vớ O L ƣợc n t n với kim. - D ƣ ử d ng kỹ thu t Seldinger: b d ng c t n g m kim, ng tiêm, dây d i và cây nong, ODL có nhiều l cỡ nh - trung bình (9-14F) có l u t n cùng. Kỹ thu t này có nhiều lợ ể ; t cho bệnh nhân và không c n bóc tách. Tiêu chu i với việc ch n lự t ƣớc ODL là tính ch t c a khí ho c d Đƣ ng kính trong và chiều dài là 2 yếu t quyết nh quan tr ng. Ch n lựa ODL ngực ph i quan tâm không ch ểm c a ch t ƣợc d n ra mà còn t hình thành. M c áp lự ể hút ít nh t 20 cmH2O. K t ƣớc ODL thích hợp r t quan tr ể ừa TKMP áp lực. Ch t ƣợng c a d ƣ u quan tr ng trong phòng ngừa biến ch ng. Tràn máu màng ph ƣợc d ƣ ết t t n su t biến ch ng: sớ ƣ màng ph i và mu ƣ ơ p ph i. Hình 4. Từ trái qua ph i: d ng c t ƣơ S , M , Mallinckrocdt drain.
62 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Ống dẫ ực lỗ lớn (> 24F): ƣợ ƣ ực b ng bóc tách và d ƣ ng trocar. Ch t ƣ ng hợp TKMP do ch t ƣơ ngực, bệnh nhân th máy có TKMP tự phát ho c do th y thu c gây nên có thể tr thành TKMP áp lự ng th i trên bệnh nhân có dò phế qu n màng ph i ho c m màng ph i. Ống dẫ ực lỗ trung bình (16-24F): có thể ƣợ t b ng kỹ thu t Seldinger ho c bóc tách. Tuy nhiên, không thể ƣ t ể t ph i. Ch nh cho nhữ t ƣ ng hợp tràn máu l ng ngực th phát sau gãy ƣơ ƣ n, tràn d ch ph n ng và d ch tiết. Ống dẫ ực lỗ nhỏ (8-14F): t ƣ ƣợ t mà không bóc tách. Ch i với TKMP tái phát trên những bệnh nhân th tự nhiên và TDMP không biến ch ng. 6.6. Cố ịnh ống dẫ S t ODL vào khoang màng ph i, l p t c n i với hệ th ng d ƣ t ề ƣ Đƣ ng r ch da ODL l lớ t ì ƣợc khâu l O L ƣợc c t ể tránh tu t ra ngoài. Nhiều g c trí ch c là không c n thiết. Miếng ép trong su t cho phép th y vết t ƣơ d ch và các d u hiệu nghi ng nhiễm trùng. Ch p X quang ngự t O L ể t O L nh thể tích d ch t ƣ c TKMP. 6.7. Dẫ ồng ngực ồ t Trong nhữ t ƣ ng hợp xu t huyết t ngay từ u (> 1000 ml ra qua ODL) ho c kéo dài (> 150 ml/gi ), nghi ng có t t ƣơ ch máu, c n k p th i m ngự t ể c m máu ngo i khoa. Không nên hút ODL những t ƣ ng hợp ch y máu nghiêm tr ng, ch d ƣ ch và ngừa chèn ép. 6.8. ệ thống dẫ K t ODL màng ph i, tùy theo ch nh lâm sàng, hệ th ng sẽ ƣợc n i với máy hút ho c 1 bình có mự ƣớ ơ u ra c O L ể ngừ ƣợc vào khoang màng ph i. TKMP tự phát không kèm TDMP thì không c n hút áp lực âm. ODL màng ph ƣợc g n với bình kín, tr t t ƣới mự ƣớc 3 cm. Nế ƣợng khí ho c d ch màng ph ƣợc d n hoàn toàn nh vào tr ng lực và mự ƣớc, hút áp lực âm c ƣợc sử d ng. Hệ th ng bình d ƣ 1 ì 3 c 3 bình r , 1 ể nh n d ch từ màng ph i và cho phép khí trong màng ph ế tiếp, 1
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 63 ƣợc vào l i khoang màng ph ể phát hiện , ể ều hòa m c áp lực âm truyề ến bệnh nhân từ t tƣ ng. K p ODL khi khí còn ra có thể gây TKMP áp lực và tử vong. Không bao gi ƣợc k p ODL khi còn s i khí. D ƣ T MP ƣợng nhiều nên thực hiện từ ƣớc có kiểm soát, k p ODL khi d ƣ t ể ến ch ng phù ph i. 6.9. Theo dõi ống dẫ ODL màng ph i ƣợc kiểm tra với m ề ƣỡng và m i l n khám bệnh. Ph i l t chính xác và dán kín các ch n i. Kiểm tra viêm nhiễm ho c d ch tiết v t t ch t c , m c áp lực hút (ho c không hút). T ể vòng dây quá dài giữa ODL và máy d ƣ ể tránh hiệ tƣợng ng chữ U. Vu t ƣ ng ng ch khi có máu c c. M a vu t ng là t o áp su t âm m ể làm vỡ huyết kh i và làm thông ODL. Thể tích ch t tiết ƣợc l y, sự hiện diện c a b t khí và sự ng c a c t ƣớc sẽ ƣợc i khi l y d u hiệu sinh t n. Khi còn s i b t khí, nếu bệ th máy, s ƣợ ƣợ ng cách so sánh dung tích s ng ƣợ t và dung tích th ra. Theo dõi X quang ngực m i ngày, v t c a ODL, không có l dò và hình nh ph i dãn n t t. 7. BIẾN CHỨ Ủ Ẫ LƯ ỔI Biến ch ng ODL ngự ƣợc chia ra theo liên quan vớ t ì t, v trí ho c nhiễm trùng. Vớ ƣợc hu n luyện, t lệ biến ch ng sớm và mu n v n còn cao 3% và 8%. N ơ màng ph i và sai v trí ODL gây t t ƣơ ực ho c b ng. Không sử d ng trocar và hu n luyệ ƣ i thực hiện làm gi m các biến ch X t ệ ƣợ 50 t ƣ ng hợp sai v trí O L N ơ t sai v trí ODL không tùy thu c vào v trí ch c. 8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH Kháng sinh phòng ngừa ch O L ƣợ t sau khi ch n t ƣơ ực. Cephalosporin thế hệ 1 ƣợc sử d ng, bao ph h u hết nhữ t t ƣ ng gây bệnh trong m màng ph i liên quan ODL ngực, dùng không quá 24 gi .
64 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 9. THỜ ỂM RÚT ỐNG DẪ LƯ Biến ch ng quan tr ng nh t sau rút ODL ngực là TDMP tái phát. Th ểm rút ODL ph thu c vào ch i vớ t ODL và diễn tiến lâm sàng. T t ƣ ng hợ TKMP, O L t ến khi hết s i b t khí vài gi và X quang ngực cho th y ph i n t t. T t ƣ ng hợp TDMP, th ểm rút ODL ngực dựa trên kinh nghiệm và tùy từ t t Lƣợng d ch t i thiể t ƣớc khi rút nên ≤ 150 ml/ngày. Rút ODL ngực vào cu i thì th ra hay hít vào v n còn là ch ề bàn cãi. ƣớng d n BTS khuyến cáo ODL ngự ƣợc rút khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva ho c trong lúc th ra. K O L t ƣớc khi rút là không c n thiết. O L ƣợ t , t 1 ƣ i ph c t m i ch ch . K ể t X-quang ngực 1-24 gi sau rút ODL. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atchabahian A, Laplace C, Tazarourte K. Chest tubes. In: Susanna P, Christiaan V, ed. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition. Oxford University Press 2015; 242-250. 2. Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ. Thoracostomy tubes: a comprehensive review of complications and related topics. Int J Crit Ill Inj Sci 2014;4:143-155.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 65 1. TỔNG QUAN Ch c dò d ch màng tim là m t kỹ n thiết c ể xử trí chèn ép tim c ể tìm nguyên nhân tràn d ch màng ngoài tim. Ch c d ch màng tim từng là m t th thu t mù, có nhiều biến ch ng, qua ƣ ƣớ ế ƣơ c ho ƣớ ƣ , ƣợc mô t b i Marfan vào 1911. Hiện nay, th thu t ƣợc thực hiện hiệu qu t ƣớ ƣớng d n c a siêu âm ho c màn hu nh quang. Ch , ì nh t ƣ , ểu biết về các d ng c c n thiết, n m vững các kỹ thu t khác nhau, nhanh chóng nh n ra và xử trí các biến ch ì ự thành công. Bìn t ƣ ng, có m t ƣợng d ch ít màng ngoài tim. Sự t ch nhiều ơ ẽ d n tới suy gi m ch y c a tim do chèn ép các bu ng tim. Triệu ch ng lâm sàng c a tràn d ch màng ngoài tim ph thu c vào s ƣợng d ch và t hình thành d ch màng ngoài tim. Việc l y m u hay d ƣ ch màng ngoài tim có thể ƣợc thực hiện b ng ch c qua da ho c ph u thu t nếu ch c qua da th t b i. Bảng 1. t ƣ ng g p nh t c a tràn d ch màng tim V 20% Tràn d ch màng tim m t 9% Bệnh tân sinh 13% Do th y thu c 16% Sau nh ơ t 8% Bệnh m ch máu collagen 5% Lao 2% H i ch ng urê huyết cao 6% Khác 21%
66 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 2. CHỈ ỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ỊNH 2.1. Chỉ ịnh - Đ ều tr chèn ép tim (ch nh trong h u hết t ƣ ng hợp). - Ch : ƣơ t ệ n lâm sàng không xâm nh ƣ kết lu n nguyên nhân chuyên biệt ho 2.2. Chống chỉ ịnh: trong tình hu ng c p c u, không có ch ng ch nh tuyệt i. - Tràn máu màng tim th t t ng m ch ch , vỡ thành tự do bu ng tim sau nh i máu ơ t c tràn d ch màng tim sau ch t ƣơ Nhữ t ƣ ng hợp này c n ph u thu t c p c u, việc ch c rút d ch có thể d n tới ch y máu nghiêm tr ng. Tuy nhiên, trong m t s t ƣ ng hợp, có thể l y d ch t m th ể nh bệnh nhân. - R i lo , t ƣ ng do thu c (ch , t ợi huyết, kháng kết t p tiểu c u liề , t ơ ƣợc cân nh c ƣ t ch ng ch tƣơ i. Nếu có thể, th thu t ch ƣợc thực hiện khi các ch s t về ì t ƣ ng. - Tràn d ch ít, tràn d ch thành sau ho c tràn d ch khu trú. Nhữ t ƣ ng hợp ƣợ i và nế t ết thì d ƣ ng ph u thu t. 3. K THUẬT CHỌC DỊ ƯỚNG DẪN ƣớng d n th thu t b ng điện tim đồ là p ƣơ ển, có nhiều h n chế nên hiệ ƣợc thay thế b ng siêu âm t ƣ ng ho c soi dưới màn huỳnh quang (t i phòng thông tim). Ch ƣơ t ện ch ì ƣớng d n ph thu ƣ i làm th thu t và giá tr hình nh c ƣơ t ện. 3.1. ới màn huỳnh quang t i phòng thông tim - Th thu t ƣợc thực hiện t i phòng thông tim b i có kỹ ƣợc hu n luyện t t, có theo dõi huyết ện tim. - Q t ƣớ a kim ch ƣới màn hu nh quang từ thành bên. - Dây d ƣợc lu n dễ dàng vào khoang màng ngoài tim, khó lu n nếu ch c vào thành tim. - Có thể ơ ể t n v t t t t t t : t ƣợc
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 67 pha loãng (wash) nếu ch t khoang màng ngoài tim. C n quang xu t hiện trong tu n hoàn thông qua các bu t : ã c vào bu ng tim. - Đ ết ng toàn diện: ghi áp lực bên trong tim, ngoài màng ngoài tim ít khi thực hiệ T ự i sau ch c d ch màng ngoài tim, trong khi áp lực màng ngoài tim tiến về n lo i trừ bệ ơ t n chế ho c bệnh c u trúc th t ph i. - H n chế: ơ ễm phóng x , ph i di chuyển bệnh nhân. 3.2. Siêu âm phổ biến và phù hợp vớ ô ờng phòng cấp cứu và ICU - Siêu âm có thể ểm ch c dò t t nh t, có thể tái t o hình nh 3D ho c th m chí cho th y hình ngoài tim. - Có thể ơ n âm b ng dung d ch ƣớc mu i sinh lý l c kỹ ể phân biệt v trí kim n m trong khoang màng tim hay trong bu ng tim. - N ƣợ ểm: c ƣ i th hai h trợ, cửa s echo kém m t s bệnh nhân, khó thực hiện kỹ thu t vô trùng khi thao tác vớ u dò siêu âm. 3.3. Dụng cụ và thiết bị D ng c gi ƣơ t ệ ƣớng d n nào. - Kim ch c dò dài 8-12 cm và ít nh t từ 16-8 ể có thể vừa với dây d n 0,035. - Kim ch c dò t y ho c sheath polytetrafluoroethylene thích hợp cho ch c d ch màng ngoài tim. - Dao ph u thu t, g , ơ t c. Nếu c n d ƣ , c n thêm sheath 5-8F, dây d n mềm 0,035 và ca-tê-te (catheter) có nhiều nòng. Hình 1. D ng c ch c d ch màng tim
68 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3.4. ớc chọc dò 3.4.1. Đường tiếp cận Đƣ ng tiếp c n ớ ờn ( ớ ũ ức): - Bệnh nhân n m ngử , t ƣ ã , n ngực nâng cao vừa ph i. Bệnh nhân n ng, khó th có thể áp d tƣ t ế Fowler ho c th m chí cho thu c an th n. S c và b ƣớ ƣ t ƣớc khi sát trùng và tr - V trí ch c dò là 1-2 t c và 1-2 ƣới b ƣ n. Nhữ c ểm gi i ph u này có thể t i m t chút vớ t ƣớc và hình thể c a ngực. - Gây tê t i ch ph ƣợc thực hiệ t ƣ M ƣớng 45-60 o ƣới b ƣ n kho , t t dày c a thành ngự S ều ch nh l ƣớng kim b ng cách h th ơ t n phía thành b ng t o góc 15-30 o , ƣớng kim về v t ƣớng có thể t i tùy thu c vào phân b d ch). Vừ y kim vừa hút liên t ơ t c tê ng t quãng t ƣ a kim. Cu i cùng sẽ có c m nh c biệt khi xuyên trúng màng ngoài tim. Đƣ ng tiếp c n qua thành ng c: - Sử d ng nhiều nh t là tiếp c n từ m m tim. V t ểm ch c nên dựa trên siêu âm, v trí ch ơ n lớp d ch nh t ƣợng d ch nhiều nh t T ƣ ểm giữ ƣ n 4-6 và giữ 1/3 ến 2/3 giữ ƣơ ƣ t ƣớc. Càng về phía ngoài càng có nguy ơ t i, g n giữ ơ t ì ơ ng m ch vú trong. - Bệnh nhân n m ngử ơ ề bên trái. Bệnh nhân không nên hít sâu và có thể nên nín th Đ ểm ch c dò b t ƣơ ƣ ể tránh t n t ƣơ ch th K ƣợ t ƣớng gợi ý c a ƣớng l i khi c n thiết. - Đƣ ng tiếp c n c nh c là ch n lự t ƣợc sử d Đ ểm ch c dò ƣợc thực hiện kho ng 1-2 cm cách b ph i ho c b t ƣơ c và ƣớng vuông góc. T t ƣơ ng m t t i là biến ch ng dễ g p c a th thu t này.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 69 Hình 2. ƣ ng tiếp c n ch c d ch màng tim. A Dưới mũi kiếm hoặc dưới sườn. B. Mỏm. C. Cạnh ức. C n lo i trừ ng tim. Các d u hiệu gợi ý ch c vào bu ng tim là: - Ngo i tâm thu th t t ƣ ng xuyên. - D ch ch y ra theo m p. - Có c . - D ch màu s m. Ch c vào th t ƣợc xác nh n b ƣ ng biểu diễn áp lực th t. Tuy nhiên, ch t t ể b b sót b i vì áp lự ực màng ngoài tim g n gi ng nhau trong chèn ép tim. Có thể thử l t ể so sánh. 3.4.2. Dẫn lưu tr n dịch màng ngoài tim - M t c d t , n hút m t ƣợng d ể c i thiện lâm sàng c a chèn ép tim c p và/ho c l y m u xét nghiệm sinh hóa, vi sinh và tế bào. - Đ t d ƣ t ƣợc khuyến cáo thay vì rút d ch b Đ ều này cho phép l y d ch nhiề ơ t t t ƣơ u kim. - Catheter d ƣ t ể t b ng kỹ thu t over-the-wire: lu n dây d n mềm 0,035 xuyên qua lòng kim, t o thành m t vòng th ƣợc trên X-quang.
70 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Dùng dilator 6F và sheath 6F dài 23 S , ƣ t t t khoang màng ngoài tim và kết n i với hệ th ng d ƣ ch c ba. Tiến hành rút hết d t t t ƣợc giữ sát m t da. Tránh tháo d ch nhanh nế ƣợng d ch lớn (1000 ml). 3.4.3. Ch m s s u th thuật - Ch c d t ơ n có thể thực hiện t i phòng bệnh t t ƣ ng. - Bệnh nhân n ng, th thu t khó ho c tràn d ch do biến ch ng c a những th thu t xâm l t t ƣợc thực hiện khoa h i s c. - Các triệu ch t ƣ ng g p sau ch : ực, tiếng c màng tim, s t nh . - Ch p X-quang ngực sau th thu t giúp lo i trừ tràn d ch và/ho t màng ph i. - Siêu âm sau th thu t ƣợng d ch t ƣ , t ệu ch ng co th t và ch a tim. - Catheter d ƣ ƣợ ƣ ế ƣợng d ch < 25 L/ Để tránh t c ng d ƣ c c , n hút liên t c và flush với saline m i 4-6 gi . - Rút catheter/sheath có thể thực hiện t ƣ ng có gây tê t i ch . - Tràn d ch tái phát sớ t ƣ ng do th ng bu ng tim ho ng m ch vành. T t ƣ ng hợp này, nên xem xét can thiệp ngo ều ch nh 4. BIẾN CHỨNG CỦA CHỌC DÒ MÀNG NGOÀI TIM Ch c d ch màng ngoài tim là m t th thu t ơ n và an toàn nếu tôn tr ƣợc hu n luyện t t. Tuy nhiên, b t kể th thu t xâm l n nào ến ch ng mà th thu t viên ph i biết ch ử trí k p th i. Bảng 2. Biến ch ng nghiêm tr t ƣ ng g p nh t c a th thu t ch c dò màng tim Biến chứng Tỉ lệ Biến chứng chính 1,2% Tử vong 0,08% Th ng bu ng tim ph i ph u thu t 0,44% T t ƣơ ch th ƣ n 0,08% T i ph t ƣ 0,44%
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 71 Nh p nhanh th t 0,08% Nhiễ t t 0,08% Biến chứng phụ 3,5% Đ kim vào bu ng tim thoáng qua 0,97% T ƣợ t 0,7% S ế 0,17% Nh p nhanh th t không kéo dài 0,17% T c catheter 0,7% Tràn d ch màng ph i, tim 0,79% - Chọc vào trong buồng tim: biến ch t ƣ ng g p và nghiêm tr ng nh t.  Ch c vào th t trái hiếm khi gây ch y máu nghiêm tr t ƣ ng tự giới h n.  Th t ph i dễ b ch c th ơ ƣ t y máu nghiêm tr ng.  Ch t i hiếm g p nế ớn ho ƣ kiế ƣơ c. Tuy nhiên, do thành m ng nên ch y máu không tự giới h Đ t thêm m t t t t ều ch nh các tr s ề ì t ƣ , t t t ể kiểm tra xem biến ch ng ch y máu có thể tự c m không. Nếu không ph i can thiệp ph u thu t. - Chọc th ng vào mạch vành: là m t nguyên nhân khác gây ch t t t nh b ng ch p m ch vành ho t t thám sát. - Tràn máu màng phổi: do ch ng m ch vú trong ho c bó m ch gian ƣ T t ƣ ng hợp này, nếu không tự c m thì ph u thu t thám sát. - Tràn khí màng phổi: hiếm g p khi tiếp c ế ƣơ c, có thể g p khi tiếp c n qua thành ngực. Ch p X-quang sau th thu t sẽ giúp lo i trừ biến ch ng này. - Tràn khí màng tim: l ến kỹ thu t t t ì t catheter d ƣ Xử trí: hút khí qua catheter/sheath. Khí sẽ ƣợc tự h p th nế ƣợng không nhiều. - Nhiễm khu n màng ngoài tim: hiếm g p, do th thu t m b o vô trùng. - Chọc vào ổ bụng: biến ch ng này ch g p khi sử d ƣ ng tiếp c ƣới ƣ n. Gan, d dày, túi m t ho c ru t có thể b ch c th ng.
72 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - Khác:  R i lo n ch t t trái thoáng qua và phù ph i c p có thể g ơ chế ƣ ệ ơ : bệnh tim c t t ƣớ c c n truyền d ƣợng lớ t ƣớc khi làm th thu t.  Dãn và suy th t ph i sau th thu t t ƣợng d ch lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aguasca GM et al. Pericardiocentesis. In: Marco Tubarco, Pascal Vrankx. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition, 2015: 236-241. 2. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ, Come PC. Implications of echocardiographically assisted diagnosis of pericardial tamponade incontemporarymedical patients: detection before hemodynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol 1991;17:59-65. 3. Maisch B, RisticAD, Seferovic PM, Tsang TSM. Interventional pericardiology. Pericardial access and drainage: standard techniques. Berlin Heidelberg: Springer; 2011. pp. 33-53. 4. Sobol SM, Thomas HM Jr, Evans RW. Myocardial laceration not demonstratedby continuous electrocardiographic monitoring occurring during pericardiocentesis. N Engl J Med 1975; 292:1222–3.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 73 Ứ Ạ Ấ 1 Ộ Ủ 1.1. ị Dò máu từ ng m ch ch ĐM lớp áo giữa do rách lớp áo trong và h u qu là bóc tách lớp áo giữa, hình thành khoang th hai g i là lòng gi . Ph n lớ t ƣ ng hợp bóc tách kh i phát từ sự rách lớp áo trong (n i m c) d ƣ ớp áo giữa gây bóc tách, bóc tách có thể ƣợc chiều ho c xuôi chiều, có thể làm vỡ ĐM ếu phá vỡ lớp áo ngoài ho c bóc tách vào l i lòng m ch thông qua m t ch rách n i m c th 2. Các biến ch ng khác bao g m: tràn máu và chèn ép tim, h ĐM , i ch ng gi tƣới máu ph n g n và xa. 1.2. Phân lo i Bệnh su t, tử su t ều tr t t t ến ĐM ngự , t t ến ĐM n lên hay không. - Phân lo : t I t phát ĐM t ến triể ế ĐM ± ĐM ; t II ĐM ; t III t phát và ch khu trú ĐM ng. - Phân lo St : t ế ĐM t kể v trí xu t t; t ế n xu ĐM
74 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Hình 1. Phân lo t ng m ch ch theo De Bakey và Stanford. 1.3. Dịch tễ T n su t bệnh kho ng 2-16 ca m i 100.000 bệnh nhân- , ƣ t n su t có thể ơ t lệ tử vong sớm cao (tử vong ngoài bệnh việ nguyên nhân khác; ch t ĐM ). t t ơ 2 n so vớ t H i ch ng Marfan chiếm kho ng 5% bóc tách và 50% bệ ƣới 40 tu i. Bóc tách do bệ ĐM 2 nh chiếm nhiề ơ ới h i ch ng Marfan, m c dù v ơ t t i bệnh nhân th ơ i ch ng Marfan. Lý do là bệ ĐM 2 nh có t n su t 1-2% nên nó là nguyên nhân quan tr ng gây bóc tách ĐM . K t ĐM y ra ph nữ ƣới 40 tu i, 12% x y ra th i k chu sinh. 1.4. Nguyên nhân t t ƣ ng v t ì ếu t ơ ì t tƣơ tự nhau, ví d : tu , t ết áp, bệnh van ĐM 2 m nh, h i ch ng Marfan, tiền sử ì ì ĐM ực hay bóc tách. Tuy nhiên, bóc tách có thể x y ra nhữ ĐM ì Những th thu t ế ĐM t t , t ĐM , ph u thu t tim) có thể gây bóc tách. Cocaine có thể kh i phát bóc tách. De Bakey: Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type A Type B Stanford:
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 75 T t ƣơ ĐM t ƣơ ển hình có thể t ngang d ến bóc tách. 1.5. Tiền sử Bảng 1. D u hiệu và triệu ch t ng m ch ch Dấu hiệu và triệu chứng Chỉ số khả ộ nh y (%) Đ ữ d i 90 P ì ĐM / ã t t t/X-quang 2,0 - 3,4 90 Kh t t ng t 1,6 - 2,6 84 Âm th i d ng tràn 45 C ƣ ĐM 1,2 - 10,8 39 ƣớ t ĐM 1,1 - 7,6 31 Khác biệt m ch hay huyết áp 5,7 26 - 31 Âm th t t ƣơ 1,4 28 Triệu ch ng th n kinh 6,6 - 33,0 17 Ng t 13 S c 13 Thiếu máu c c b ƣới 10 Đ t quỵ 6 - 8 Chèn ép tim 5 Thiếu máu c c b t y s ng 2 Đ t ệu ch t ƣ ng g p nh t (90%). C n h ể ơ ề kh t, n ng, kiể , ƣớng lan có thể giúp ích, nế nhữ ểm trên có thể ch 90 t ƣ ng hợp so với 50% nếu b sót m t câu h i. - Kh i phát m t t ng t chiếm 84% s Đ ể ì ều nh t lúc kh , ển hình h i ch ng m ch vành c p. - Đ dữ d i 90% s ca. - Kiể ƣ , c t ƣ 64 t ƣ ng g p. - V t t ể liên quan v t t ƣớng lan là ph n xa b bóc tách.  T t ƣớc nhiề ơ p 2 l n so vớ ƣ  T ƣ ếm 2/3 s , ƣ ự y ra.
76 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M  Đ t ể là biểu hiệ ơ c c t thể khu trú c , th t ƣ - ơ t ƣ ng liên t ƣ t ể gi - K ơ , ệ t ƣ ng biểu hiện ng t, t quỵ hay suy tim. Huyết áp:  L u, kho ng 1/3 bệ t ết áp, kho ng 1/7 t t huyết áp và 1/7 có s c.  T ết t ƣ ng g p t  T t huyết áp t t ể gợi ý h van ĐM , chèn ép tim, hay gi m tƣới máu m ch vành.  Huyết áp ph 2 t t ƣ 2 t 2 , ể nh n biết t t huyết áp gi t o, hay huyết áp th p do bóc tách ƣ ng ế m t ng m ch.  Sự khác biệt HA > 20 ƣợc xem Ng t t ƣ ng x y ra t 19% t ƣ ng g p t 3%). K ế ết th n kinh khu trú g p t 1/6 t ƣ ng hợp bóc tách ng m ch ch ngực. Khi m t lo t triệu ch ng tim m ch, th n kinh và b ng kết hợp mà không thể gi t ƣợc, h i ch ng ĐM c p ph ƣợ ến. 1.6. Hậu quả Tràn máu màng tim gây chèn ép tim và s c. H van ĐM c , ơ t c. Nh ơ t t ƣớ t ƣ ng g ơ t t ƣớc, do xu ƣớng bóc tách lan r ng m ch vành ph i). t ng m : ng m ch c t quỵ và thiếu máu c c b ã t , t ng (liệt 2 chân), th n (suy th n c p), m c treo ru t ng, thiế c treo ru t , ng m ch ch ƣới, thiế
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 77 Hình 2. ơ ế gi tƣới máu: 1. Bóc tách n i m ch gây chèn ép lòng m ch c ng m ch; 2. Rách n i m c có thể gây gi tƣớ ng m ch ho c không. 1.7. Chẩ Bảng 2. Đ giá lâm sàng kh h i ch ĐM Đ ể ơ 0 - 3 tƣơ ng m i c t 1 ểm). Tiền sử Tính chấ L - H i ch ng Marfan (hay bệnh mô liên kết) - Tiền sử ì ệ ng m ch ch - Có bệ ng m ch ch - ì ng m ch ch ngực - t ng m ch ch (g m c ph u thu t tim) - Đ ự , ƣ ng với các tính ch t sau:  Kh t t ng t  Đ ữ d i  Đ ƣ - B ng ch ng gi tƣới máu  M t m ch  Khác biệt HA tâm thu  D u th n kinh khu trú ơ - Âm th t t ƣơ ng m ch ch (mớ ơ - T t huyết áp hay s c Lòng th t Lòng gi Lòng th t Lòng gi Rách n i m c
78 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M SATQTN: siêu âm tim qua thành ngực; SATQTQ: siêu âm tim qua thực qu n. Ồ CHẨ ỘI CHỨ ỘNG M CH CHỦ CẤP ECG và X-quang ngực có thể c biệt bệnh nhân nguy ơ t t ì t ĐM t ể cho th y ch oán khác với triệu ch ng biểu hiện. Tuy nhiên, ể ch nh hay lo i trừ. D-Dimers < 500 ng/ml nh y cao trong ch i trừ bóc tách ĐM t 6 u sau khi xu t hiện triệu ch ng. T, MRI, S TQTQ ƣơ t ệ chính xác cao trong ch t ĐM , t T MRI t ơ S TQTQ t m lan r ng, t t ƣơ , nh t t ƣơ c t ĐM c máu t t ĐM Sự lựa ch ƣơ t ện ch tu thu c kh a bệnh viện và có chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện c kết qu . Khi lâm sàng nghi ng bóc tách cao, m t xét nghiệm ch ì nh âm tính (CT, SA qua thực qu , MRI ể lo i trừ hoàn toàn ch n n thực hiệ t t nh th 2 (class I theo ACC/AHA). Lo i trừ D u hiệu bệ ĐM Trung th t dãn r ng Tiền sử + lâm sàng + ECG Nh ơ t ST KHÔNG ỔN TÌNH TR NG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH SATQTN + TQ/CT N ơ t p (0-1 ểm) N ơ 2-3 ểm) ự ển hình Ch n xác nh Lo i trừ, tìm nguyên nhân khác D-dimer + SATQTN + XQ ngực SATQTN Ch n nh Không kết lu ƣợc Tìm nguyên nhân khác CT (MRI hay SATQTQ) Ch nh Ch khác Ph u thu t và SATQTQ t ƣớc PT CT (hay SATQTQ) Ch n xác nh Ch n khác (CT nếu c n) ực cấp + - - - - + + + + + + + - - - -
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 79 1.8. ợng - T  Tử vong ngay 40%.  T lệ tử vong kho ng 1-2% m i gi sau khi bóc tách, kho ng 50% tử vong trong 48 gi u và 90% tử vong th ểm 1 tháng nếu không ph u thu t.  Tử t ƣ ớ t ng tim và chèn ép tim, vỡ hay bóc tách lan r ng. S ng còn có thể ƣợc c i thiện nếu ch ều tr sớm. - T  Tử vong chung 30 ngày là 10% bệnh nhân không ph c t ƣợ ều tr n ƣ t 30 bệnh nhân có biến ch ng c n ph i ph u thu t. 1.9. ều trị 1 9 1 Điều trị tá h t p Ph u thu t sửa chữa kh n ch t t class I - ESC 2014). M c tiêu ph u thu t là thay thế ĐM t , t tử do ĐM Ph u thu t t ĐM t ến ít nh t m t xoang Valsalva. Bệnh nhân có triệu ch ng gi tƣới máu t ng và th t ƣ ƣ ng vào c a bóc tách ĐM t ƣ ƣợc làm ph u thu t ƣ "frozen elephank trunk" (ph i hợ t ĐM , ĐM t stent graft ĐM ng cùng m t t ì ể ƣ ng vào và gi i áp cho lòng th t, tƣ ng nên thực hiện trong phòng m "hybrid" ể có thể ch ĐM u thu t ể ệu qu c a ph u thu t. Ch p m t ƣớc ph u thu t không có ch nh do làm trì hoãn không c n thiết việc ph u thu t. Đ ều tr n i khoa nên tiếp t c trong khi ch ph u thu t. Gi m delta Pressure/delta time (dP/dt) và m c tiêu t n s tim < 60/ t là m c tiêu chính, m c tiêu th 2 là huyết áp tâm thu < 100-120 ến m c t i thiể m b tƣới máu. T n bêta (propranolol, metoprolol) nên b t u sớ ể tránh ph n x t t n s t t P/ t t c dãn m Nế t
80 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M t , t ể t K n bêta ch ng ch t diltia t ch. N t t ể ể gi m nhanh và c n th n ch nh liều theo huyết áp. Gi n thiết ể gi m sự t t n s tim và huyết áp liên quan ế T t huyết áp: nế t , ều tr bù d ch và ph u thu t c p c u; ch c dò màng tim không có lợi và thực tế t tử vong (ch nên xem xét khi t ƣ ng chuyển bệ ến phòng m hay sau khi tu ơ thể ã t ết l p, ngo i trừ bệ ƣ t 1.9.2. Điều trị tá h t p t t ông ph c t p có thể ều tr n i khoa với gi m dP/dt và huyết , ƣ ã trên. Can thiệp ch nh khi có biến ch ng, bao g m: h i ch tƣới máu kém, , t ết áp dai d ng, phình lớn hay vỡ. Can thiệp n i m ƣợc sử d ƣ t class I theo S 2014 ơ u thu t h ể ều tr biến ch t t ì t lệ tử vong 30 ngày th ơ ể. - T , t ng lâu dài stent- t t t ng m ch ch xu ng c p v n không rõ. - Trên lý thuyết, stent-graft sớm trên bóc tác t t ể h n chế biến ch ng mu n hay phình lớ ơ , ƣ ện t i không có dữ liệu nào h trợ ƣơ 1.10. Biến chứng muộn Bệ ơ ƣợc theo dõi c u trúc phình, bóc tách tái phát, vỡ, h ĐM ớ g c ĐM hay ĐM lên) và dò (sau th thu t can thiệp n i m ch ĐM ngực - TEVAR). N ơ t trong vòng 1-2 u. Thu c gi m dP/dt và kiểm soát huyết áp có thể làm gi m biến ch ng. M c tiêu là t n s tim < 60/phút và huyết áp < 120 mmHg. - Ch n bêta c i thiện dự h , t ể ều tr duy trì chính. - Ch n kênh canxi, c chế men chuyể t thể t thể có lợ ƣ ƣ u rõ ràng. B ì ơ t ến triển sau khi bóc tách ĐM c p, bệnh nhân nên theo dõi hình nh h c m 1, 3, 6 12 t ếu nh.
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 81 2. HUYẾT KHỐI TRONG THÀNH 2.1. ị Ch y máu trong lớp trung m c c a ĐM ƣ t ới lòng ng m ch. 2.2. Nguyên nhân M t s do vỡ m ƣới m ch máu nh t t ĐM , t s khác th phát do vết rách nh lớp n i m c. 2.3. Dịch tễ Các yếu t ơ tƣơ tự ƣ t ĐM , c dù ít g p h i ch ng Marfan. Huyết kh i trong thành chiếm 6-10% h i ch ng ĐM c p. Huyết kh i trong thành x y ra v t ĐM t 30 t ƣ ng hợp, 10% ĐM 60 ĐM ng. 2.4. Tiền sử Biểu hiệ tƣơ tự bóc tách ĐM . 2.5. Chẩ Huyết kh i trong thành ƣợc ch ựa trên CT, MRI hay siêu âm qua thực qu n. K ƣ t ĐM , i n i m c hay dòng máu bên trong t ĐM T , ết kh i trong thành biểu hiện d ng g tròn do thành ĐM dày lên. Huyết kh t t ĐM t ƣ tín hiệu trên CT scan và không liên quan thu c c n quang. Ch ĐM t ể b sót huyết kh t t ng m ch. 2.6. ều trị ợng Tƣơ tự vớ t ĐM . Các yếu t dự ến ch ng huyết kh t t ĐM - Đ t t ều tr n i khoa tích cực - R i lo n huyết ng - D u hiệu vỡ ĐM ĐM - Đƣ ĐM ≥ 50 mm - Đ dày thà ĐM t t ến triển (> 11 mm)
82 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - Đƣ ĐM ã ớn - Tràn d ch màng ph i tái phát - Loét th ng hay bóc tách khu trú v trí huyết kh i trong thành ĐM - Gi tƣớ ơ ã , ơ t , t, th , Huyết kh t t ĐM t nh ph u thu t (class I - ESC 2014). Huyết kh t t ĐM t c t ều tr n i khoa và theo dõi c n th n, khuyến cáo ch p MRI hay CT l p l ể theo dõi (class I - ESC 2014). Huyết kh t t ĐM t c t p c n xem xét can thiệp n i m ch ĐM (class IIa - ESC 2014) hay ph u thu t (class IIb - ESC 2014). Huyết kh t t ĐM t ể tiến triển thành bóc tách trong 28-47% ca, vỡ ĐM t 20-45% ca và tự thoái triển ch g p trong 10% ca. Theo dõi ch ì nh sau khi ch oán huyết kh i trong thành ĐM tƣơ tự vớ t ĐM 3. LOÉT THỦNG MẢ Ữ ỘNG M CH CHỦ ị M ơ ữa làm th ng lớ t , t t ng m ch với nhiều m khác nhau. 3.2. Dịch tễ Loét th ng m ơ vữa ĐM t ƣ ng g p ƣ i cao tu i và có tiền sử ơ ữ ng m , t ết áp và hút thu c lá. Hiệ tƣợng này xu t hiệ t ƣ ng n giữa - ng m ch ch ngực xu ng (90%) do sự hiện diện m ơ ữa n này. Nó có thể chuyể t t ển hình, huyết kh i trong thành ĐM , phình d ng túi, hay gi phình và có thể vỡ. 3.3. ều trị Loét th ng nh , không ph c t p có thể ều tr n i khoa với thu c h áp và theo dõi b ng ch ì nh h L t t t ể xem xét ph u thu t (class IIa - ESC 2014 L t t c t p (lớn hay lan r ng hay gây gi phình) có thể c n can thiệp và can thiệp n i m ch ĐM ngự ƣợ ƣ t II -
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 83 ESC 2014) vì dân s bệ lớn tu ơ u thu t (class IIb - ESC 2014). 4 Ứ ỘNG M CH CHỦ ị Đ t, rách c 3 lớ t ĐM N t ể m t ph n hay hoàn toàn. Những t t ƣơ ến tử vong do m t , ƣ t s ca bệnh nhân s ng sót b i máu ch y trong m t túi phình gi . Rách ĐM do ch t ƣơ m t , t t ƣơng x y ra v trí gi i ph ĐM t ực, ví d : dây ch ng m ch hay g c ĐM . 4.2. Chẩ Chính xác nh t b ng CT m ch máu. 4.3. ều trị C n ph i can thiệp: rách v trí dây ch ng m ch có thể can thiệp n i m ĐM ; v trí g ĐM n ph i ph u thu t. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J, Aug 2014. 2. David MD et al. Diseases of the aorta. In: Hanna KG, James LJ, Jr. MGH Cardiology Board Review. Springer 2014, 187-202. 3. Parla A et al. Aortic emergencies. In: Marco T, Pascal V et al. Aortic emergencies: Latest update 2018. The ESC textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd, Oxford University. 4. Bossone E, LaBounty T, Eagle K. Acute Aortic Syndrome: Diagnosis and Management, an update. Eur Heart J 2018;39:739-749.
84 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 1 Ư Thuyên t c huyết kh t – TT KTM t , ớ ể ệ t t c ph i – TTP (pulmonary embolism) và huyết kh t t , t t ƣ t 3 t ơ t t quỵ TTP t ƣ ng là h u qu c a huyết kh t ế t ơ OR > 10 TT KTM : ã , ệ ì t t 3 t t ƣớ , t ớ ớ , t ƣơ , ơ t t 3 t t ƣớ , ã từ TT KTM, t t ƣơ t M t ế t t ể ơ TT KTM: t ƣ, t , t ừ t , ệ ì ệ ễ , t ề , t t t ự ệ ệ ƣ t ề t t t t ẻ 2. CHẨ Ắ Ổ Ấ 2 L : TTP ể ệ ệ , t ƣ t , ự , t ƣớ t t TTP t t ự t ể W 1 t ể ề 2). Bảng 1. T ểm Wells. ế ố ể Triệu ch ng c a huyết kh t ch sâu 3 Ch t ơ t t 3 T t > 100/ t 1,5 B t ng trên 3 ngày ho t t t 4 t t ƣớ 1,5 Tiền sử b thuyên t c ph i ho c huyết kh t ch sâu 1,5 Ho ra máu 1 U t ƣ ề t t 6 t t ƣớ 1 K TTP t t t t ể : < 2: t 2-6: trung gian > 6: cao
P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 85 ả 2. T ể ề ế ố ả ố ả ả T ề ử TTP ết t 3 1 T t 75-94/ t ≥ 95/ t 3 5 1 2 P t t t t ã t t t ƣớ 2 1 2 1 U t ƣ t ế t ể 2 1 Đ t 3 1 Đ t 4 1 T > 65 1 1 ả ấ T Trung gian Cao 0-3 4-10 ≥11 0-1 2-4 ≥5 2.2. D-dimer: t ệ - ƣợ ƣơ t ế ết ơ 500 / ƣ ≤ 50 t ƣ t 50 t , ƣỡ t ệ - : t t 10 / Lƣ : không t ệ - ƣ TTP t ì ế t ệ t t ừ TTP 2 ụ ộ ổ ả ƣ TTP t t t , T ì t ƣ t ừ TTP 2.4. Siêu âm tim: siêu t t ự t ệ ệ t t t t ƣ: ã t t t t t , t t 4 từ , t t ệ t , t ƣớ ã t t t ì t t ể t ết t t S t t t t t ơ ệ TTP III V ệ ết ợ ớ ể ử t ệ TTP ƣợ V
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf
PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf

Recommended

Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...SoM
 
suy tim 2022.pdf
suy tim 2022.pdfsuy tim 2022.pdf
suy tim 2022.pdfHang84007
 
Luận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYLuận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYDịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAY
Điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAYĐiều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAY
Điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...
Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...
Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Luận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYLuận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtđặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 

Recommended

Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về Chẩn đoán và điều trị Suy ti...SoM
 
suy tim 2022.pdf
suy tim 2022.pdfsuy tim 2022.pdf
suy tim 2022.pdfHang84007
 
Luận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYLuận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYDịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAY
Điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAYĐiều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAY
Điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...
Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...
Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu...Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Luận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYLuận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAY
Luận án: Kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtđặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giậtTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng t...Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay
Điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tayĐiện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay
Điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tayDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...tcoco3199
 
Luận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOT
Luận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOTLuận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOT
Luận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOTDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Luận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâm
Luận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâmLuận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâm
Luận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâmDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới
Tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dướiTiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới
Tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dướiDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặngTiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặngDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...
Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...
Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...nataliej4
 
Luận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định
Luận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình ĐịnhLuận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định
Luận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình ĐịnhDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Biến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín
Biến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kínBiến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín
Biến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kínDịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOT
Luận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOTLuận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOT
Luận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOTDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...nataliej4
 
Luận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Luận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ nãoLuận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Luận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ nãoDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ
Thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụThử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ
Thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược
Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược
Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược Dịch Vụ Viết Luận Văn Thuê ZALO/TELEGRAM 0934573149
 
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdfSGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdfHongBiThi1
 
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất haySGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hayHongBiThi1
 

More Related Content

Similar to PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf

Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...tcoco3199
 
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...nataliej4
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...nataliej4
 
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

Similar to PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf (20)

Điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay
Điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tayĐiện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay
Điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay
 
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
Luận Văn Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Chức Năng Nhận Thức Sau Nhồi Máu Nã...
 
Luận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOT
Luận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOTLuận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOT
Luận án: Giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da, HOT
 
Luận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâm
Luận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâmLuận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâm
Luận văn: Sản phẩm và dịch vụ thông tin thư viện tại trung tâm
 
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê pro...
 
Tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới
Tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dướiTiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới
Tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới
 
Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặngTiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
 
Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...
Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...
Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trê...
 
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
Luận án tiến sĩ địa chất đặc điểm môi trường trầm tích và lịch sử phát triển ...
 
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
NGHIÊN CỨU CÁC CHẾ ĐỘ VẬN HÀNH KHI KẾT NỐI NHÀ MÁY ĐIỆN MẶT TRỜI DOHWA VÀO LƯ...
 
Luận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định
Luận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình ĐịnhLuận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định
Luận án: Một số bất thường sinh sản ở huyện Phù Cát - Bình Định
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở...
 
Biến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín
Biến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kínBiến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín
Biến đổi nồng độ ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín
 
Luận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOT
Luận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOTLuận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOT
Luận án: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ ADH huyết thanh, HOT
 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH VÀ MỘT S...
 
Luận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Luận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ nãoLuận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Luận án: Sự biến đổi nồng độ ADH ở bệnh nhân chấn thương sọ não
 
Thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ
Thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụThử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ
Thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ
 
Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch nã...
 
Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược
Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược
Báo cáo thực tế ngành dược tại nhà máy sản xuất Công ty Dược
 
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
đặC điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh n...
 

Recently uploaded

SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdfSGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdfHongBiThi1
 
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất haySGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hayHongBiThi1
 
SGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạn
SGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạnSGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạn
SGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạnHongBiThi1
 
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptxmẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptxPhương Phạm
 
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdfSGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdfHongBiThi1
 
SGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất haySGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hayHongBiThi1
 
Y4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdf
Y4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdfY4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdf
Y4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdfHongBiThi1
 
SGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdf
SGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdfSGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdf
SGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdfHongBiThi1
 
SGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdfSGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdfHongBiThi1
 
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạnNTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạnHongBiThi1
 
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻSGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻHongBiThi1
 
23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ
23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ
23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạHongBiThi1
 
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nhaSGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nhaHongBiThi1
 
SGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdfSGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdfHongBiThi1
 
Tin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdf
Tin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdfTin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdf
Tin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdfPhngKhmaKhoaTnBnh495
 
SGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdf
SGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdfSGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdf
SGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdfHongBiThi1
 
SGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdfSGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdfHongBiThi1
 
SINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bs
SINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bsSINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bs
SINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bsHongBiThi1
 
SGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạn
SGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạnSGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạn
SGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạnHongBiThi1
 
SGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất hay
SGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất haySGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất hay
SGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất hayHongBiThi1
 

Recently uploaded (20)

SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdfSGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
SGK cũ sự thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai.pdf
 
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất haySGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
SGK cũ Tính chất thai nhi đủ tháng.pdf rất hay
 
SGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạn
SGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạnSGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạn
SGK Viêm tụy cấp Y4.pdf rất hay nha các bạn
 
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptxmẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx
 
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdfSGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK mới sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
 
SGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất haySGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ Bệnh giun sán ở trẻ em.pdf rất hay
 
Y4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdf
Y4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdfY4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdf
Y4.SUA.DIEU TRI SOI MAT VÀ VIEM TUY CAP.pdf
 
SGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdf
SGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdfSGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdf
SGK cũ Đặc điểm hệ tuần hoàn ở trẻ em.pdf
 
SGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdfSGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
SGK cũ sự thụ tinh. Sự làm tổ và sự phát triển của trứng..pdf
 
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạnNTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
NTH_Tac ruot BS Tuan BM Ngoai.pdf hay nha các bạn
 
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻSGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
SGK Hội chứng tắc ruột Y4.pdf rất hay nha các bạn trẻ
 
23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ
23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ
23.Tim bẩm sinh.pdf rất hay các bác sĩ ạ
 
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nhaSGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
SGK cũ bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em.pdf hay nha
 
SGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdfSGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK cũ Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
 
Tin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdf
Tin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdfTin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdf
Tin tức Phòng Khám Đa Khoa Tân Bình lừa đảo có đúng không_.pdf
 
SGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdf
SGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdfSGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdf
SGK mới Cơ chế đẻ và chẩn đoán ngôi thế kiểu thể.pdf
 
SGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdfSGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
SGK mới Phát triển tâm thần vận động ở trẻ em.pdf
 
SINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bs
SINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bsSINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bs
SINH LÝ TẾ BÀO.doc rất hay nha các bạn bs
 
SGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạn
SGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạnSGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạn
SGK cũ chuyển hóa hemoglobin 2006.pdf rất hay nha các bạn
 
SGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất hay
SGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất haySGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất hay
SGK XHTH do loét dạ dày tá tràng Y6.pdf rất hay
 

PD-dieutri-BV Timtphcm2022.pdf

  • 1. Ệ THÀNH PHỐ Ồ Ồ Ề Ị 2022 ủ TS S K2 M T P S TS Q T
  • 2.
  • 3. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 3 – Ủ TS S K2 M T , P S TS Q T Ố Ấ Ọ Ẩ Ị P S TS P N ễ V ệ ệ Đ T P S TS N Đ Y ƣợ TP M S TS N ễ Đ ệ t ƣơ Ậ Ể ồ ứ ấ ứ - S K2 N ễ ữ V - S K2 N - P S TS Q T - S K2 N ễ T Q - TS S V - S K2 N ễ N T ế - S N ễ T ế - T S S Đ T - S K2 N ễ T - T S S N ễ - T S S T N M - S T T L - T S S Q T 2 ối lo n nhịp và dẫn truyền - BSCK2. Bùi Nguyễn Hữ V - T S S L P t T - PGS.TS. H Hu nh Quang Trí ệ - TS S K2 M T - TS S Đ T N P ƣơ - S K2 L T Đ - PGS.TS. H Hu nh Quang Trí - TS S N ễ V Y - S K2 N ễ ữ V - TS S V - S K2 T T N - T S S M Q - ThS.BS. P T T T - T S S T N M
  • 4. 4 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ệ - P S TS Đ Q - P S TS Q T - TS S V - TS S Đ T N P ƣơ - T S S N ễ T - S K2 N ễ N T ế - S K2 N ễ T Q - T S S Q T - T S S Đ P ƣơ - TS S N ễ T T T - S N ễ V ể - S K2 T P Q - T S S N ễ T N ựt - T S S L P t T - S K2 T T - TS S L K T ế ệ ẩ nh - TS S L K T ế - S K2 N T ệ - S K2 N ễ T Q - T S S P ữ M N ựt - T S S N ễ T - T S S N ễ T Yế ệ ờ – ộ ố ậ ẩ - TS S K2 M T - P S TS Q T - TS S N ễ V Y - S K2 L T Đ - S K2 N ễ T Q - S K2 T T N - T S S Đ P ƣơ - T S S N ễ T - T S S L T P ƣơ ề - T S S N ễ g Anh - TS S V - S K2 N ễ ữ V - T S S L P t T - T S S M Q - S K2 Đ L T L - T S S Đ T - T S S Đ T - S N ễ T ế - S P T M - TS S L K T ế - BSCK2. Lê Minh Trung - S K2 L T ồ ứ ẫ ậ - PGS.TS. H Hu nh Quang Trí - P S TS N ễ V P - T S S K - S K2 T Q - S N ễ T ế - S N ễ T ƣ b ề t : N N ễn Th Qu nh Anh
  • 5. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 5 . Hồi sức cấp cứu tim m ch..................................................................... 11 P 1. ử t t .............................................................. 12 P 2. t ....................................................... 22 P 3. K ể t ƣ t t ........................................................ 29 P 4. Thông ơ .................................................................... 39 P 5. T t ...................................................... 44 P 6. P t ................................................................. 53 P 7. ƣ .................................................................................. 57 P 8. t ....................................................................... 65 P 9. Xử t ................................................ 73 P 10. Xử t t t .............................................................................. 84 P 11. Xử t t t ƣơ t ...................................................................... 92 P 12. Đ ề t t t ế t ................................................................................ 99 P 13. ề t ........................................................... 108 P 14. Xử t t ỵ......................................................................................... 116 P 15. T ế t ề t ệ t ..................................... 122 P 16. K ể t ƣ ết t ệ ....................................... 127 P 17. Xử t ễ .......................................................................... 132 P 18. Đ ề t t ệ .................................................... 140 P 19. H t ƣ t ....................................... 143 P 20. K ể t t ệt t t ƣ t ................................ 156 P 21. S t a ......................................................... 159 2. Rối lo n nhịp và dẫn truyền................................................................... 169 P 22. ề t t t t............................................ 170 P 23. , ề t t t t rung........ 187 P 24. Đ ử t .................................................................... 196 P 25. Xử t t ƣ ............................................. 210 P 26. T t t t ............................................................................. 218 P 27. K t t t ệ t ....................................................... 226 . Bệnh van tim ........................................................................................... 237 P 28. C ề t ệ ............................................ 238 P 29. ề t ệ .............................................. 249 P 30. ề t ệ ............................. 260 P 31. ề t ệ .............................. 272
  • 6. 6 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M P 32. C ự t t .....................................................................279 P 33. Đ ều tr t ệ t t t - xử trí các tai biến liên quan với van tim nhân t o...................................284 P 34. Ch ệ t ƣớc can thiệp van tim.............................293 . Bệnh m ch vành......................................................................................295 P 35. Xử t ơ t st chênh lên.................................................296 P 36. Xử t t .............................304 P 37. Xử t t t ệ .......................315 P 38. Xử t ế ơ ơ t .........................319 P 39. ề t ệ t t ế ..................................................................328 P 40. Đ ề t t t ƣơ t t ..........................................339 P 41. P t t - .................................................................347 P 42. L ệ ết t t ể .....................................................356 . Bệnh tim bẩm sinh ..................................................................................369 P 43. ề t ệ ....................................370 P 44. ề t t .......................................................374 P 45. ề t t t t......................................................381 P 46. ề t t t .....................................................388 P 47. ề t t t .....................................................................................394 P 48. ề t ệ ể ............................397 P 49. ề t ƣ t t t ƣ t ể t .........................................................................................401 P 50. ề t t t........................................................407 P 51. ề t ệ t t t t t .............414 P 52. Đ ề t ệ t t t t t ..................428 P 53. ề t t t ƣ ..435 P 54. T t ự ................................................451 P 55. Siêu âm tim thai......................................................................................458 . Các bệnh tim m ờng g p khác ...................................................463 P 56. ề t t ết .......................................................464 P 57. ề t t .........................................................479 P 58. Kiể t t ừa bệnh tim m ch ơ ữ ng m ch ............................................................................493 P 59. ề t ệ t ƣ t 2 t ề t ƣ ................................................................................503
  • 7. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 7 P 60. Đ ề t t ệ t .................................... 516 P 61. Các v ề t t t ......................................................... 531 P 62. ề t t ễ .......................... 547 P 63. Xử t ễ t ................................................... 560 P 64. ề t ệ ơ t ì i ............................................. 565 P 65. t ệ ...................................................................... 574 P 66. ề t t ........................................... 586 P 67. ự t t ết t ........................................... 590 P 68. Ch ều tr t ƣới .............................. 595 P 69. Xử t t .............................................................. 599 P 70. P t ............................................................... 607 P 71. N ệ 6 t...................................................................... 618 P 72. S t t ự .................................................................... 629 P 73. MS T t t t ự ........................................................... 637 . Gây mê hồi sức và ch m sóc phẫu thuật tim....................................... 645 P 74. C ệ t ƣớ t t t ............................................. 646 P 75. Xử t t t t t .................................. 653 P 76. t ............................................................................ 679 P 77. Thiết l p hệ th ng tu ơ t ể ............................................ 692 P 78. ệ t ......................................... 699 P 79. MO t t t t ........................................... 707 P 80. t ệ t t t ............................ 714 P 81. V t t t ........................................ 723
  • 8. 8 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
  • 9. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 9 LỜI NÓI ẦU Viện Tim TP. H M ƣợc thành l p theo Quyết nh s 681/QĐ-UB ngày 30/11/1991 c a Ủy ban Nhân dân TP. H Chí Minh, nh Viện Tim là m t ơ hợp tác qu c tế giữa S Y tế TP. H Chí Minh với Hiệp H i Alain Carpentier - C P T , V ện Tim là m t ơ sự nghiệp y tế ch u sự qu N ƣớc theo ngành c a S Y tế TP. H Chí Minh. X ƣớng mô hình bệnh t t trên thế giớ V ệt Nam là những bệnh không lây nhiễm có chiề ƣớ t , t ệnh lý tim m ch. Trong 20 , ự t i lớn c ều kiện kinh tế xã h ã t i ể tình hình bệnh tim m ch trong c ng và lâm sàng. Bệnh lý tim m ã gây tử u. Chuyên khoa Tim m ch là m t ngành quan tr ng thu c kh i Y h c lâm sàng, giữ ch khám, ch , tƣ ều tr các bệ ến hệ th ng tim m ch. Bên c nh khoa h c lâm sàng tim m ơ , ã ì t t nhiều ƣ ệnh lý m , t , ơ t , i lo n nh p tim, tim b m sinh, tim nhiễ ơ 30 , V ện Tim luôn bám sát tôn ch , m c tiêu và nhiệm v ƣợc giao g ều tr các bệnh tim và các d t t về tim, tiếp nh n m tƣợng bệnh nhân; gi ng d y n i, ngo i khoa tim m , ề ƣỡng Việt N , Đ N Á t s ƣớc trên thế giới; nghiên c u phát triển kỹ thu t mới về bệnh tim và m t s P ều tr mà Viện Tim xây dựng nh m thực hiện nhiệm v nâng cao ch t ƣợng khám bệnh, chữa bệnh t i Viện Tim và nâng cao ch t ƣợ t Đ t ệ t u nhanh tiêu chu n trong ch ều tr các bệnh lý tim m ch t i Viện Tim, ƣợc Viện Tim xu t b n l n th 7. Chuyên ngành tim m ch h ực phát triể t i liên t c nh ng d ng kết qu nghiên c u khoa h c trên kh p thế giớ N 2021, i ngh Tim m  S ã ễn ra với r t nhiều khuyến cáo, c p nh t kiến th c, kết qu mớ t ực tim m Đ ều này d ế ều tr c a Viện Tim c ƣợc biên so n, b , ều ch nh l P ều tr c a Viện Tim là công trình t p thể c V ện Tim với sự c v n khoa h c và th nh c a quý th y cô từ Đ Y ƣợc TP. H Chí Minh, ệ Trung ƣơ ệ ệ
  • 10. 10 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M T n n lực t ƣ n không thể tránh kh i các thiếu sót và chúng tôi mong nh ƣợc các ý kiế a ng nghiệp. Việ T t ơ t M ã t t ợ cho việc thực hiện in này. V ệ T TP. M TS.BSCK2. I MIN TR N
  • 11. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 11 hương H I SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH
  • 12. 12 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ẤP 1 Ị Ĩ – DỊCH TỄ - Suy tim c p là sự kh t t ng t các d u hiệu và triệu ch ng c a suy t , i ph i can thiệp c p c u ho c kh n c p.  Xu t hiện với ch t o t n ho c gi m.  Kèm ho c không kèm biểu hiện sung huyết ho c gi tƣới máu.  T n su t 15-28% sau h i ch ng m ch vành c p.  T lệ tái nh p viện và tử vong cao. - Các thể lâm sàng: suy tim m n m t bù c p (do yếu t t ơ c ho c bên ngoài (B ng 2), phù ph i c p, suy th t ph ơ c và s c tim. Bảng 1. Các yếu t t y suy tim c p. Tim m ch  H i ch ng m ch vành c p  Nh , p nhanh th t)  Nh p ch m (ví d : bl c t t III)  Huyết áp không kiểm soát ho ơ t ết áp  V ơ t  Thuyên t c ph i c p  H van tim c p (ví d : viêm n i tâm m c nhiễ , NM T  t ng m ch ch  Chèn ép tim Không do tim m ch  Nhiễ t ng thái s t  Đợt c p c a bệnh ph i t c nghẽn m n tính  Suy th n  Thiếu máu  Chuyển hóa (cƣ ng/suy giáp, nhiễ t ĐTĐ, t ƣợng th n, thai k và các b t t ƣ ng chu sinh) Do bệnh nhân ho t thu c  Không tuân th ều tr thu c ho c chế ƣợng mu ƣớc nh t  Ph u thu t và biến ch ng ph u thu t  Thu c (kháng viêm không steroid, corticoide, inotrope âm, hóa tr c tính trên tim)  Đ c ch t ƣợu, thu c kích thích)  T t ƣơ ã  ơ c c p tính: sau NMCT c p (vỡ thành tự do th t trái, th ng vách liên th t, h hai lá c p), ch t ƣơ ực ho c can thiệp tim, h van c p tính do viêm n i tâm m c nhiễm khu n, bóc tách ho c huyết kh ng m ch ch
  • 13. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 13 2. PHÂN LO I Bảng 2. Phân lo i lâm sàng c a suy tim c p. Suy tim mất bù cấp Phù phổi cấp Suy thất phải ộc Sốc tim ế RLCN TT Th n giữ mu i và ƣớc T t ền t i và/ho c RLCN TT ƣ t ế Bệnh lý van tim RLCN TP và/ho c t LMMP RLCN tim n ng Nguyên nhân của các triệu chứng Tích t d , t lực trong th t Tái phân b d ch t i ph i và suy hô h p c p T LTMTT t ƣ ng gi tƣới máu hệ th ng Gi tƣới máu hệ th ng Khởi phát Từ từ (vài ngày) Nhanh (vài gi ) Từ từ ho c nhanh Từ từ ho c nhanh Bấ ờng huyế ộng T L TT TT ALMMPB CLT th p ho c bình t ƣ ng TT ì t ƣ ng ho c th p T L TT TT và ALMMPB CLT bình t ƣ ng HATTh bình t ƣ ng ho c cao T L T TP CLT th p HATTh th p T L TTrTT và ALMMPB CLT th p HATTh th p Biểu hiện lâm sàng “Ƣớt” “ ”/“ ” “Ƣớt” “ ” “Ƣớt” “ ” “Ƣớt” “ ” ều trị chính Lợi tiểu V n m ch/t co bóp (nếu t t huyết áp/gi tƣới máu ngo i biên) H trợ ơ c ng n ngày ho c l c th n nếu c n Lợi tiểu V n m ch Lợi tiểu gi m sung huyết ngo i biên T / n m ch (nếu gi m tƣới máu ngo i biên/t t HA) H trợ ơ c ng n ngày ho c l c th n nếu c n V n m /t co bóp H trợ ơ c ng n ngày L c th n
  • 14. 14 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3. CHẨN LƯỢNG BAN ẦU 3.1. Lâm sàng Hình 1. Bệnh c nh lâm sàng suy tim c p dựa trên biểu hiện sung huyết và gi m tƣớ ệ ử t tƣơ SUNG HUYẾT (+) Sung huyết ph i Khó th n m/khó th k ch phát về Phù ngo i biên (2 bên) Gan to sung huyết Sung huyết ru t, báng b ng H ƣ – TM c nh SUNG HUYẾT (-) Ấm và khô Ấm và ướt Gi m sung huyết, gi m triệu ch ng - Lợi tiểu - Siêu l c máu - Dãn m ch 2,2 L/ph LĐMP t 18 mmHg Ch s tim GIẢ ƯỚI MÁU (-) GIẢ ƯỚI MÁU (+) Đ u chi l nh Tiểu ít Lú l n Chóng m t Huyết áp k p Gi tƣớ ới t t huyết t , ƣ t t huyết t ƣ ới gi tƣới máu. Lạnh và khô Lạnh và ướt C i thiệ tƣới máu - V n m ch - Xem xét h trợ tu ơ h c Bù d ch H i s c
  • 15. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 15 2. Ch t p mới kh i phát. Xét nghiệm máu ban đầu: troponin, creatinin máu, điện giải đồ, BUN, TSH, chức năng gan, D-dimer và procalcitonin khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc viêm phổi, KMĐM trong trường hợp suy hô hấp và lactate khi giảm tưới máu. Khác: chụp mạch vành trong trường hợp nghi ngờ HCMV cấp, CT khi nghi ngờ thuyên tắc phổi. Ngưỡng NT-proBNP xác định suy tim cấp: > 450 pg/mL nếu < 55 tuổi, > 900 pg/mL nếu từ 55-75 tuổi và > 1800 pg/mL nếu > 75 tuổi Lo i trừ suy tim c p Ch suy tim c p mới kh i phát Bệnh sử, d u hiệu và/ho c triệu ch ng nghi ng suy tim c p - ECG - SpO2 - Siêu âm tim - Xét nghiệm máu - X quang ngực - Siêu âm ph i - Khác Xét nghiệm peptides lợi niệu natri - BNP < 100 pg/mL - NT-proBNP < 300 pg/mL - MR-proANP < 120 pg/mL - NP ≥ 100 / L - NT- NP ≥ 300 / L - MR- NP ≥ 120 / L X nh suy tim c p Siêu âm ti
  • 16. 16 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3.2. Cận lâm sàng Bảng 3. K t n lâm sàng trên bệnh nhân suy tim. Xét nghiệm Thờ ểm thực hiện Khả phát hiện Giá trị chẩ oán suy tim cấp Chỉ ịnh ECG Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện R i lo n nh p, thiế t Lo i trừ HCMVC ho p Khuyến cáo X-quang ngực Nh p viện, trong th i gian n m viện Sung huyết, viêm ph i X nh Xem xét Siêu âm phổi Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện Sung huyết X nh Xem xét Siêu âm tim Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện Sung huyết, ch t , ơ c Chính Khuyến cáo Peptide ệ - proBNP, MR- proANP) Nh p việ , t ƣớc khi xu t viện Sung huyết Lo i trừ Nên xem xét Troponin máu Nh p viện T t ƣơ ơ t Lo i trừ HCMVC Khuyến cáo Creatinin máu Nh p viện, trong th i gian n m việ , t ƣớc khi xu t viện R th n Không Khuyế ể t ƣợng ện giả ồ máu (Na, Ka, Cl) Nh p viện, trong th i gian n m viện, t ƣớc khi xu t viện R ện gi i Không Khuyế ể t ƣợ ều tr Tình tr ng sắt (transferrin, ferritin) T ƣớc khi xu t viện Dự trữ s t Không Khuyế ể t ƣợ ều tr TSH Nh p viện ƣ ng/suy giáp Không Khuyến cáo khi nghi ng bệnh lý tuyến giáp D-dimer Nh p viện Thuyên t c ph i Lo i trừ thuyên t c ph i Khuyến cáo khi nghi ng thuyên t c ph i Procalcitonin Nh p viện Viêm ph i Hữ ể ch n i Cò thể thực hiện khi nghi ng viêm ph i Lactate Nh p viện, trong th i gian n m viện Toan lactic Hữ tình tr tƣới máu Khuyến cáo khi nghi ng gi tƣới máu ngo i biên SpO2 Nh p viện, trong th i gian n m viện Suy hô h p Hữ ể giá ch h p Khuyến cáo khi nghi ng suy hô h p
  • 17. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 17 4. XỬ TRÍ 4.1. n xử trí bệnh nhân suy tim cấp n Mục tiêu Tức thì X nh nguyên nhân Gi m triệu ch ng C i thiện sung huyết tƣới máu ơ Ph c h i oxy hóa máu H n chế t t ƣơ ơ (tim, th n, gan, ru t Phòng ngừa thuyên t c HKTM Theo dõi sát các d u hiệu sinh t n và phân lo i m nghiêm tr ng c a các triệu ch ng/d u hiệu Quyết ơ ều tr : h i s c tích cực/h i s c m ch vành tích cực B t u h trợ tu n hoàn và ch h p (gãn m ch, v n m , t , ợi tiể , Trung gian X nh nguyên nhân C i thiện các d u hiệu và triệu ch ng H n chế t t ƣơ i t ng N ừa nguyên t c huyết kh t ch X nh nguyên nhân, các bệ ng m c có liên quan và b t ều tr theo m c tiêu Đ ều ch nh liệ ể kiểm soát triệu ch ng và gi m sung huyết, tình tr ng gi tƣới máu và t ƣ ết áp B t t n liệu phá ƣợc lý theo bệnh Cân nh c thiết b ều tr phù hợp ớc xuất viện và dài h n C i thiện triệu ch ng và ch t ƣợng s ng Đ t ƣợc gi i pháp gi m sung huyết hoàn toàn N ừa tái nh p viện sớm C i thiện s ng còn B t t ều thu c duy trì và thiết b ều tr phù hợp Xây dựng kế ho , t ều và theo dõi T ƣơ t ì n lý bệnh 4.2. Tiêu chuẩn nhậ ị ực tim m ch - Bệnh nhân c t n i khí qu n/bệ ã t n i khí qu n. - Có biểu hiện/d u hiệu gi tƣới máu. - SpO2 < 90% m ã t oxy. - Sử d ơ p ph , t n s th > 25/phút. - T n s tim < 40 ho c > 130/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Các bệnh nhân còn l i có thể nh p phòng bệ t t ƣ ng. Ch có s ít bệnh nhân suy tim c p (ch yế ợt m t bù c p) sau khi cho lợi tiểu liều th p ều ch nh liều thu c u ng, có thể về trực tiếp từ phòng c p c u và theo dõi tiếp ngo i trú. 4.3. Xử trí suy tim cấ n sớm C n nh n biết tình tr ng bệnh nhân s c tim, suy hô h t n mới nh p việ ể h trợ t , ều tr thu c và d ng c phù hợp. Nếu bệnh
  • 18. 18 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M nhân không trong tình tr ng s c tim/suy hô h p c nh nguyên nhân t ƣ ng d ến suy tim c ều tr c hiệu ngay cho bệnh nhân trong vòng 60-120 phút từ khi nh p viện, theo mô hình CHAMPIT (C: acute Coronary syndrome; H: Hypertension emergency; A: Arrhythmia; M: Mechanical cause; P: Pulmonary embolism; I: Infection; Tamponade). 4.3.1. Oxy liệu pháp và hỗ trợ thông khí Ế Class Level Oxy liệ ƣợc khuyến cáo bệnh nhân suy tim c p có SpO2 < 90% ho c PaO2 < 60 ể ều ch nh tình tr ng thiếu oxy máu. I C Đ t NKQ ƣợc khuyến cáo khi suy hô h ng vớ ho c thông khí không xâm l n. I C Thông khí không xâm l n nên xem xét những bệnh nhân suy hô h p (t n s th > 25 l n/phút, SpO2 < 90%), b t u càng sớm càng t t ể gi m t lệ t NKQ. IIa B 4.3.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc Ế Class Level ố ợ ể Thu c lợi tiể ƣợc khuyến cáo cho t t c bệnh nhân suy tim c p nh p viện có triệu ch ng/d u hiệu quá t i d ể c i thiện triệu ch ng. I C Ph i hợp lợi tiểu quai với thiazide có thể ƣợc xem xét nếu bệnh nhân phù kháng tr ho ng triệu ch ƣ . IIa B ố d Thu c dãn m TM ƣợ t ể làm gi m triệu ch ơ tình tr ng sung huyết trong suy tim c p và HATTh >110 mmHg. IIb B ố TTM ng n h n các thu t t ể xem xét bệ TT < 90 mmHg và/ho c có b ng ch ng gi tƣớ ng vớ ều tr chu n, bao g m thử thách d ch, c i thiện tu n hoàn ngo i biên và duy trì ch ơ IIb C Vì lý do an toàn, thu t ƣợc khuyế t ƣ ng quy trừ khi bệnh nhân t t huyết áp có triệu ch ng ho c có b ng ch ng gi tƣới máu. III C ố ậ M t thu c v n m ƣ t t ể ƣợc xem xét bệnh nhân s t ể nâng huyết t tƣớ ơ t n. IIb B Thuốc khác Dự TT KTM ƣ ƣợc khuyến cáo bệnh nhân ƣ ử d ng ch ể gi m ơ ết kh t ch sâu và thuyên t c ph i I A Thu c có ngu n g c á phiệ ƣợc khuyế t ƣ ng quy, trừ những bệnh nhân ch n l c với lo âu ho ng/khó kiểm soát. III C
  • 19. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 19 4.3.3. Sử dụng thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim cấp 4.3.4. Các thuố t ng o p v vận mạch sử dụng trong suy tim cấp Thuốc Bolus Tố ộ truyền TM Dobutamina Không 2-20 μ / / t t + Dopamin Không 3-5 μ / / t; t t + >5 μ / / t: t + , ch (alpha+) Milrinonea,b 25-75 μ / t 10-20 t 0,375-0,75 μ / / t Norepinephrine Không 0,2-1 μ / / t Epinephrine Bolus: 1 mg có thể cho trong quá trình h i sinh tim ph , l i m 3–5 t 0,05-0,5 μ / / t : ng th i là thu c dãn m ch b: không khuyến cáo trong suy tim c p do thiếu máu c c b Có Đ ều tr lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim c p Đang u ng lợi tiểu quai Furosemide > 20-40 mg TM TM 1-2 l n liề ng - N ƣớc tiểu sau 2 gi ≥ 50-70 mEq/L - Lƣ ƣợ ƣớc tiểu sau 6 gi ≥ 100-150 L p l i liề tƣơ tự TM m i 12 gi T g liều TM g d ến liều t L p l i liề tƣơ tự TM m i 12 gi - N ƣớc tiểu sau 2 gi ≥ 50-70 mEq/L lúc 2-6 gi - Lƣ ƣợ ƣớc tiểu sau 6 gi ≥ 100-150 mL/gi Tiếp t ến khi hết hoàn toàn sung huyết XN t ện gi i ít nh t m i 24 gi Ph i hợp lợi tiểu Không Có Có Không Không
  • 20. 20 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 4.3.5. Các thuốc dãn mạch truyền tĩnh mạch trong suy tim cấp Thuốc dãn m ch Liều Tác dụng chính Khác Nitroglycerin Kh u 10-20 μ / t, t d ế 200 μ / t T t huyết , u Dung n p nếu truyền liên t c Isosorbide dinitrate Kh u 1 mg/gi , t n ến 10 mg/gi T t huyết , u L t ếu truyền liên t c Nitroprusside Kh 0,3 μ / / t t ến 5 μ / / t T t huyết áp, ng c isocyanate Nh y c m ánh sáng 4.3.6. Điều trị bằng dụng cụ ều trị thay thế thận: siêu l c Không khuyế t ƣ Đƣợc ch ng vớ ều tr lợi tiể : t ể t ng vớ ều tr tích cự , t K áu n ng (K + > 6,5 mmol/L), toan máu n ng (pH < 7,2), urê máu > 25 mmol/L (150 mg/dL) và creatinin máu > 300 μ /L 3,4 / L Dụng cụ hỗ trợ ọc: bóng b m đ i xung trong đ ng mạch ch xem phác đồ Ế Class Level H trợ ơ c ng n ngày trên bệnh nhân s t ể b c c ều tr . Các ch nh c thể tùy nguyên nhân c a s c tim, h trợ ơ c lâu dài ho c ch ghép tim IIa C ng m ch ch có thể xem xét trên nhữ t ƣ ng hợp s t ể b c c u ều tr , bao g ều tr nguyên nhân c a s t ƣ ến ch ơ c c a NMCT c p) ho c h trợ ơ c lâu dài ho c ch ghép tim IIb C ng m ch ch ƣợc sử d t ƣ t t ƣ ng hợp s c tim sau NMCT III B Oxy hóa qua màng ngoài c thể Extra-Corporeal Membrane Oxygenation - ECMO) t ể ừ t ợ , ừ t ợ t t t t
  • 21. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 21 Hình 3. Xử trí suy tim c t n sớm dự t ểm lâm sàng. a D u hiệu/triệu ch ng c a sung huyết ph i: khó th , t k ch phát về , ph , ng huyết áp b t t ƣ ng với nghiệm pháp Valsalva (tim trái); triệu ch ng sung huyết ru t, TM c n i, h ƣ -c nh, gan to, báng b ng và phù ngo i biên (tim ph i). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. McDonagh Theresa A, Metra Marco, Adamo Marianna, et al. (2021). "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC". European heart journal, 42(36), pp. 3599-3726. 2. Dalzell JR. Acute heart failure: early pharmacological therapy. In: Tubaro M. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd ed. 2018. 3. Vranckx P. Non-pharmacological therapy of acute heart failure: when drugs alone are not enough. In: Tubaro M. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd ed. 2018. 4. Nguyễn Nho Tiến (2021). Lu t t nghiệ p 2. Vai trò c a siêu âm t ch c t t ƣợng tái nh p viện bệnh nhân suy tim. BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP CÓ SUNG HUYẾT Không: 5% BN suy tim Có: 95% BN suy tim c p Bệ “ ớ ” Bệ “ ô” TƢỚI MÁU NGO I IÊN ĐỦ? Có Không Không Có “ ô ấ ” Tƣớ ≈ ù “ ô l nh” Gi m tƣới máu Gi m thể tích Bệnh nhân “Ướt và ấ ” Thể HATT cao ho ì t ƣ ng Đ ều ch nh thu c u ng Xem xét test d ch Xem xét inotrope nếu v n còn gi tƣới máu Tái phân b d ch kiểu m ch máu, HA cao là ch yếu Tích t d ch kiểu tim, sung huyết là ch yếu Không Có Bệ “ƣớt và l ” TT ≤ 90 Dãn m ch, lợi tiểu Dãn m ch, lợi tiểu, xem xét siêu l c nế ề kháng lợi tiểu Inotrope, xem xét v n m ch, lợi tiể tƣới , xem xét h trợ ơ c nếu không ng với thu c Dãn m ch, lợi tiểu, xem xét v n m ch nế ng Đ t ƣ ể nh dung m o huyế ộng
  • 22. 22 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Ạ 1 Ị Ĩ t t - t t t – I P ƣơ ơ t ợ t t t ự t t t t t t t t tƣớ t t t ƣơ t t t , t ệ ƣợ t , t t , tƣớ , t t t t , ự t t 2 LỊ Ử V 1959, K t t t ự ệ t ơ ệ t ết t t ƣơ 25 t ệ tƣớ t ì N 1962, M ự -t -t t t , ơ O2, t ự t R ệ t N 1971, K ự ệ I P 30 ệ t ơ t ề t t ớ t lệ t 80 t lệ t ệ 45 3 Ế Ộ T t t t ƣơ , ƣợ ơ t ự t ết t t ƣơ ơ 30 , t tƣớ T t t t , , t t ợ t t t t t 20 ì 1 t ƣ ể ễ ự t ƣợ ơ t t lệ 1:2.
  • 23. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 23 Đƣ ể ễ ự t ự ƣợ ơ ớ t lệ 1:2. 4 Ỉ Ị ỉ ị ợ - ƣợ t u thu t tim h - 2 N N t - N ơ t t t t - R t t t - Đ t t ự t ơ ớ ề t - S t t t ợ ể t t t - H trợ bệnh nhân ECMO VA. 2 ệ ợ ệ - Không sử d t ƣ ng quy cho t t c ệ NM T p biến ch ng s c tim. Nghiên c u SHOCK II cho th ệnh nhân s c tim do NM T, I P tử ới nhóm ch ng, t lệ tử vong trong 30 ngày kho ng 40%. - Nên sử d ng khi can thiệp m ch vành qua da cho nhữ ệ i ch p có huyết áp không nh ho c s c tim do biến ch ơ c. - Can thiệp m ch vành qua da trên những bệ ơ t cao (can thiệp thân chung m ch vành trái, can thiệp ch t ch vành duy nh t, t t ƣơ ng nhiều nhánh m ch vành) có suy ch t t ng m ch ch ho t ng với tỷ lệ 1:2 T ự t t ƣơ Nhát tâm thu ƣợc h trợ Nhát tâm thu ƣợc h trợ Áp lực cu t t ƣơ t ĐM ƣợc h trợ Áp lực cu t t ƣơ t ĐM ƣợc h trợ mmHg 140 120 100 80
  • 24. 24 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M thu th t trái n ng (phân su t t ng máu < 35%) ho c mới b suy tim m t : I P ể ến ch ng ho c s c tim. ỉ ị ợ ố - t t - t ợ ệ - ơ - ệ t ệ ơ ỉ ị ợ - N ễ ết 5 Ố Ỉ Ị ệ ố - - t 5.2. ố - ệ ơ ữ - P ì - Đ t t t - M - - ệ 6 Ị Ẩ Ị ộ ậ ề ể t ết t , ì ể t , ề ể ệ 2 ã t t ì 2 T ết ƣợ V ệ T S100 S 300 M QU T 2 2 , t ể t ết t ể ơ ì 2 M t ã ợ ể t ết trợ ho t ơ t ƣ : - 25 cm 3 ệ t ơ 1,5 - 34 cm 3 cho ệ 1,5 ế 1,6 - 40-50 cm 3 ệ từ 1,6 ế 1,8
  • 25. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 25 helium ắ ộ ậ ề ể ế 2. ề ể 7 Ậ Ậ ẩ ị ộ t : t 2 ậ ể ƣ t -t -t T ƣ ợ , t ể L t -t -t ƣớ Nế t ẽ ết t ễ Nế , t ể ƣớ ừ t ƣ II Đ ết
  • 26. 26 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ộ ể , ƣớ , ệ t “ t /INTRO U R” T ƣ 7,5 tớ 8 V ệ t ệ ƣ t t ết, ế , ơ ễ T t t t ƣ ợ ệ , ỹ t t t ể ơ t ế ƣớ t t ự ƣớ t ự ƣớ ừ K ƣớ t 1-2 , t ệ t t R t t , t t t tớ t , ớ t ết ã t ế t ết t ự t ế t ự N helium 7.5. ậ I P ệ t ử t t t ệ t ơ ệ t ễ t ể ề t tự , tự t t ể từ , ết , t T t ì : theo tƣớ ; ể t PTT 12 ề t ề t ể t PTT từ 1,5 ế 2 ; theo t m s ƣợng tiểu c u) K ết ệ t ệ , t ế t 1-2 t từ t ƣ ợ K t , ng m t ộ ố ề ỉ trên ì 3 ƣ ể ễ ự t ƣợ ơ ớ , ơ t ễ, ớ t ễ T t t ề ệ t ợ ết I P
  • 27. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 27 ơ ớ ơ t ễ X ớ X t ễ . Đƣ ể ễ ự t ơ t t lệ 1:2 ƣợ ơ ớ , ơ t ễ, ớ t ễ 8 Ế Ứ - Ế T t t ơ t t > 75 , ớ ữ ơ ơ ệ t ả ế ả ể ầ t t ề t , t ì t t ể 8 / t ể t 100 000/ 3 . 2 ế ụ ộ , , t, t
  • 28. 28 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ễ ẩ ế ế ố ắ ầ t ệ ấ t t ƣ , g. ử ớ ấ ấ L Ệ Ả 1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al, for the IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296. 2. Werdan K, Gielen S, Ebelt H, et al.Mechanical circulatory support in cardiogenic shock. European Heart Journal 2014;35:156–167. 3. Pilarczyk K, Boening A, Jakob H, et al. Preoperative intra-aortic counterpulsation in high-risk patients undergoing cardiac surgery: a meta- t t † Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:5-17. 4. Ryan EW, Foster E. Images in cardiovascular medicine. Augmentation of coronary blood flow with intra-aortic balloon pump counter-pulsation. Circulation 2000;102:364-5. 5. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Wilson Y. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care. JACC 2015;65.
  • 29. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 29 Ờ Ấ Ứ 1 T NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Là th thu t ƣợc thực hiện t i khoa c p c , t ực ho c phòng bệ t t ƣ ng. Ch t n i khí qu n (NKQ): - Suy hô h p (phù ph i, hít s ƣợng nhiều, thuyên t c ph - N ƣ tim/huyết ng không nh - Toan chuyể ng (nhiễm trùng n ng, s c tim) - T t t quỵ, ng c) - Không có kh o vệ ƣ ng th (xu t huyết ƣ ng hô h p trên, d ch tiết nhiều) - Ch t ƣơ 2 Ị Ĩ T NỘI KHÍ QUẢN NHANH Đ t NKQ nhanh là cho thuốc dẫn mê m nh t c dãn ụng nhanh gây mất tri giác và liệt vậ ộng ể t NKQ. Đặ điểm: - T ƣ ng áp d ệ y - n cung c p oxy dự trữ t ƣớc - Không bóp bóng h trợ 3 ƯỚ T NỘI KHÍ QUẢN NHANH 3.1. ớ t nội khí quản nhanh 3.1.1. Đánh giá giải phẫu đường thở - Các yếu t c n tr thông khí b ng m t n NOMADS - Các yếu t c n tr t t n LEMON
  • 30. 30 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - Các yếu t ử t ƣ ng th b ng ngo i khoa AIR 3.1.2. Đánh giá sinh lý họ đường thở: HOPA - Hypotension (t t huyết áp): xem xét dùng thu c d n mê không ƣ ng ến huyết áp. - Oxygen/Hypoxia: m b o cung c t ƣớ t NKQ ƣ t , dùng CPAP ho c thông khí b ng bóng-m t n có van PEEP. - pH Metabolic acidosis: c n thiết ể t t n s th tƣơ ng với t n s th tự phát c a bệ t ƣớ t NKQ. - Agitation (v t vã, kích thích): c oxy có thể t ƣợc b t NKQ trì hoãn. 3.2. Bả ớ t nội khí quản nhanh P reparation P reoxygenation P retreatment P aralysis with induction P rotection and positioning P lacement with proof P ost-intubation management 1) Preparation Đ ƣ ng th khó kiểm soát Đ t ng ambu bag (BVM=bag-valve mask) có khó không? Đ t NKQ ƣợc? Các thiết b theo dõi ≥ 1 ƣ ng truyền Chu n b thu c Chu n b d ng c t NKQ L t ƣợng nôn bệnh nhân ch t ƣơ t ch nôn b ng ỗ tƣ t ế recovery position ho c Trendelenburg nếu có thể). 2) Preoxygenation: cung c t ƣớc oxy - Về nguyên t c: không bóp bóng. - Tiền oxy hóa máu là cung c p oxy dự trữ trong ph ơ t ể ể cho phép ƣ t vài phút mà không làm gi m oxy máu.
  • 31. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 31 - Cho bệnh nhân th oxy 100% trong 5 phút tƣ t ế ng ể thay thế tơ trong khí c n ch ng oxy, cho phép th ƣ t vài phút t ƣớc khi SpO2 < 90%*. - Nế t SpO2, giúp th b ng bóng-m t n ho c CPAP. - Cung cấp oxy trong lú ngưng thở có thể kéo dài th ƣ t an t t t n i khí qu n.  Đ t thông oxy , t m chí có thể t t ƣ i bệ ã không th l i.  Chuyển ngu ớ ƣ ƣợ 15 L/ t ƣ i bệnh liệt ơ t ì t ế t t NKQ.  Oxy tiếp t c khuếch tán vào phế t ƣ t chênh n oxy  duy trì oxy hóa máu mà không c n thông khí h trợ hay tự phát.  CO2 tiếp t t t ƣ t . 3) Pretreatment - Cho thu ể làm gi m tác d ng ph t t ì t n i khí qu n. - Thực hiệ 3 t t ƣớ t n i khí qu n. - Thu ƣợ t n pre-treatment. Bảng 1. Thu t n pre-treatment A – Asthma “T t ” Lidocaine (1,5 mg/kg) B – Brain protection “T t ” Lidocaine (1,5 mg/kg) ho c fentanyl (2 μg/kg tiêm ch m trong cho 30-60 giây) C – Circulation/CVS “T t t” Fentanyl (2 μg/kg tiêm ch m trong cho 30-60 giây) 4) Paralysis with induction: là ƣớc nhiề ơ t. Cho thu c d , t c dãn ơ t ng nhanh (succynylcholine ho c rocuronium).
  • 32. 32 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M ả 2 T Tóm t t tác d ng các thu c d n mê Thuốc Liều dẫn mê cấp cứu thông ờng Bắ ầu tác dụng (giây) Thời gian tác dụng (phút) Chỉ ịnh Tác dụng phụ L ý Thiopental 3 mg/kg TM < 30 5-10 ệ t áp lực n i s ho c tr ng thái ng kinh Phóng thích histamin Ức chế ơ t Dãn t m ch T t HA Không sử d ng t ƣ ng quy Tránh tiêm trong ng m ch (có thể gây ho i tử) Có h i cho thai (lo i C) Midazolam 0,2-0,3 mg/kg TM 60-90 15-30 Không dùng t ƣ ng quy t t NKQ nhanh Có thể dùng sau t NKQ Ức chế hô h p N ƣ t Gây kích ng ngh ch lý Không khuyến cáo t ƣ ng quy t t NKQ nhanh Đ ng c a bệnh nhân r t t i Etomidate 0,3 mg/kg TM 10-15 4-10 Sử d ng trong h u hết t NKQ nhanh c p c u Xem xét cho thu c khác nế ệ c nhiễm trùng ho c tr ng thái ng kinh - S t ƣợng th n - Đ tiêm - Ho t tính myoclonic ƣ i t ế t ệ ã t t t t ƣ ợ c nhiễm trùng Ketamine 1,5 mg/kg TM 45-60 10-20 Ch n lựa t t bệnh nhân bệnh ƣ ng th do ph n ng ho c bệnh nhân gi m thể tích, xu t huyết ho c s c T : Huyết áp T n s tim T ã Không khuyến cáo bệnh nhân huyết áp cao ho c bình t ƣ ng Th n tr ng bệnh nhân tim m ch Propofol 1,5 mg/kg 15-45 5-10 Bệnh nhân huyết ng n nh, b bệnh ƣ ng th do ph n ng T t huyết áp Ức chế ơ t Gi m áp lực tƣới máu não Đ tiêm Tác d ng cực ng n Tác d ng âm tính trên hệ tim m ch làm h n chế sử d t t NKQ nhanh
  • 33. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 33 ố ệ a. Succinylcholine (SCh) - Liều 1,5 mg/kg i với ƣ i lớn; 2 mg/kg trẻ em < 10 tu ; 3 / ơ - B t u tác d ng: 30 – 45 giây - Có l i nh p th tự phát: 3 – 5 phút - H i ph c nh p th tự t ể duy trì sự s ng: 8 – 10 phút Ghi chú: ƣợ ƣới liều SCh vì sẽ không m miệng trong t ƣ ợ ệnh nhân tr y m t ƣơ ực. Tác dụng phụ - R t ơ t - T kali máu  M t < 0,5 /  Tránh dùng khi K máu > 6 mmol/l  Có thể sử d ng SCh nếu kali máu không biết t ƣớ ƣ ĐTĐ ì t ƣ ng, th t t ƣ ợ ệnh th n cu i. - Nh p ch c biệt trẻ em) - Tác d ng kéo dài nếu thiếu pseudocholesterase b m sinh - T t ệt ác tính b. Rocuronium - Liều n p: 0,6 - 1,2 / t ƣ ng là 1 l 50 i vớ ƣ i lớn) Liều duy trì: 0,1 – 0,2 mg/kg TM m i 20 – 30 phút Truyền TM liên t : 0,01 – 0,012 / / t - B t u tác d ng: 60 giây - Th i gian tác d ng: 40 phút - Tác d ng ph : Đ tiêm T t huyết áp Bl c t - ơ Ph n ng ph n vệ 5) Protection and positioning (bảo vệ đường thở và tư thế):
  • 34. 34 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Tƣ t ế th vào bu i sáng 2. Đƣ “T ” . Th thu t BURP = Backward, Upward and Rightward Pressure y ra sau, lên trên và sang ph i)
  • 35. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 35 6) Placement with proof: đặt NKQ và xác nhận ng đúng vị trí - Nghe 5 v trí (d dày  t  i  nh trái  nh ph i) - EtCO2 (end tidal CO2) 4 T NỘI KHÍ QUẢN NHANH TRÌ HOÃN - Biến thể c t NKQ nhanh - Áp d ƣ i bệnh kích thích, v t vã, không dung n p th oxy qua m t n không th l i - Pre-oxygenation (th t b i)  d n mê  cho th oxy l i  dãn ơ - Ví d :  Ketamine 1-2 mg t ch ho c 1/3 liều etomidate t ch  Trong vòng 30 giây, cho bệ ã t ền mê th ƣ ƣợng cao qua NRM (non rebreather mask: m t n không th l i)  Khi SpO2 t 95%, tiếp t c th oxy qua NRM  Cho dãn ơ ới rocuronium  40-60 t NKQ. 5 T NỘI KHÍ QUẢN TỈNH - Cho an th n với etomidate 0,1 mg/kg ho c với Ketamin 20 mg từng liều m t ến khi bệnh nhân dung n p tr ng thái m m t. - L ƣỡi b ng g c. - Vô c m b ng lidocaine 4% 4 ml phun khí dung - X t lidocaine spray 1% - Chu n b bougie/hút
  • 36. 36 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - G “Đ i h trợ t ƣ ng th ” n sàng h trợ ả . T t t 7 ƣớ t t 7P Thời gian ộng (7P) Zero  - 10 phút Preparation CHUẨN BỊ Zero  - 5 phút Preoxygenation CUNG CẤP ĐỦ OXY DỰ TRỮ Zero  - 3 phút Pre-treatment CHO THUỐ TRƢỚC Zero Paralysis with induction CHO NGỦ VÀ DÃN Ơ Zero  + 20 – 30 giây Protection and positioning VỊ TR ỆN N ÂN TỐI ƢU ĐỂ SOI THANH QUẢN Zero  + 45 giây Placement Đ T ỐNG NKQ và XÁC NHẬN Đ N VỊ TR ZERO  + 1 phút Post-intubation management XỬ TR S U Đ T NKQ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Emergency Airway Course, April 2014. Institute for Medical Simulation & Education, NUS. 2. Kovacs G, Law JA. Airway management in emergencies, 2nd edition. McGraw-Hill Medical 2011. 3. Gudzenko V, Bittner EA, Schmidt U. Emergent airway management. Resp Care 2010;55:1026- 1035.
  • 37. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 37
  • 38. 38 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
  • 39. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 39 1 Ị Ĩ T ơ ƣơ t c thông khí mà t ƣ i bệ ƣợ t n i khí qu n và th máy. 2. CHỈ ỊNH - N ƣ t ƣ t . - Th nhanh (> 35/ t t ch m d n, suy kiệt hô h , ƣ t . - Toan hô h p c p (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7,35) - Gi m O2 máu n ng (khi PaO2 không thể duy trì >60 mmHg với FiO2 > 90%) hay PaCO2/FiO2 < 200. - Gi m oxy tế bào: ng c cyanid hay carbon monoxide. - S c với tình tr t t . - Bệnh th ơ ới ch ới dung tích s ng < 10-15 ml/kg (bình t ƣ ng: 65-75 ml/kg). - G ng s c hít vào -25 cmH2O ì t ƣ ng -50 ến -100 cmH2O). - T t t t b i. - Suy gi m ý th c, không có kh o vệ ƣ ng th (GSC < 8) ho c không kh ớt ƣợc gây gi m thông khí ho t t . Quyết nh b t t ơ c ph i dự t , xét toàn b tình tr t ì ã ến khi bệnh nhân quá n ng. 3. CHỐNG CHỈ ỊNH: không có ch ng ch nh tuyệt i. 4 Ư Ứ Ô ỌC 4.1. Thông khí kiểm soát thể tích: bao g ƣơ t c kiểm soát thể tích (V/C: volume control t ều khiển ng t ã ng b (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation).
  • 40. 40 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 4.2. Thông khí kiểm soát áp lực: bao g ƣơ t t ều khiển áp lực (PCV: pressure control ventilation), thông khí h trợ áp lực (PSV: pressure support ventilation). 4.3. Lự ọ kiểu thở - Lự ể t t ể t ự ƣ ế t lệ tử ệnh nhân. - Lự n tùy thu c vào: + Đ ể từ ệnh nhân. + M t ể t + Sự ệ ớ t + K t tế t tế 4.3.1. Đặ điểm t ng ệnh nhân: dự tì t ệnh hiệ t bệ ề - R S, , : O2 ể , PEEP cao, VT t R S - Đợt OP , ế t t : O2 và PEEP cao. 4.3.2. Mụ ti u muốn iểm soát - O : t P O2, SaO2. - Thông khí: PaCO2, PetCO2, pH. - t - ệ ƣ t , t ì t t t t t ƣơ ế t, t ế ã , ề t 4 3 3 đ ng ệnh nh n với máy thở - Bệ t , t tự t t: t t ợ PSV - Bệ ƣớ ƣ t ề t , t t ƣơ t ã , mê sâu, liệt ơ: / - Bệ kh ng , t ƣớ ể từ A/C sang PSV. - Tì t t ện? - Bệ “ ”?
  • 41. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 41 T CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ ẦU ể ể (VA/C) ể ự (PCV) ô ều khiển ngắ ồng bộ (SIMV) ỗ ợ ự (PSV) FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 PEEP PEEP PEEP PEEP T n s (f) Pressure T n s (f) Pressure Tidal volume (VT) T n s (f) Peak flow, kiểu dòng Ti I:E I:E Trigger Trigger Trigger Trigger 5.1. Mode thở - Bệ ã t NKQ. - K ể t t ể t V / : t ƣ SIMV c PSV ho SIMV + PSV: t ệ tự t , ơ tƣơ t t, t t , ng. 5.2. Oxy - Nế t ễ t X- ự : FiO2: 0,8-1,0, ề t t S O2. PEEP (áp lự ƣơ i k th : ớ 5 2O, t theo PaO2 ho c SpO2, t O2 ƣ ế ết X t ử t ều ch nh PEEP/FiO2. M t : S O2 > 90%, FiO2 ≤ 0,6. FiO2/PEEP Table FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20- 24 - K t ễ t X- ự OP , , t t : FiO2: 0,4 ề t S O2 t ơ ế t t 5.3. Thông khí - Tidal volume (VT: thể t ƣ t : ớ 8 / ƣớ P W ; 6 / P W ế R S
  • 42. 42 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - t t ƣớ P W : Nam = 50 + 0,91 ề – 152,4) kg Nữ = 45,5 + 0,91 ề cm) – 152,4) kg. 5.4. Tần số thở (f): 10-20 / t 10-15 ế t ; 15- 20 ế t ; t ể t 20-25 / t ế , ề t , t > 7,3 ớ t t 35 5.5. Trigger: ể t , t ự bệ - t - t : 1-3 / t - P t : -1 ế -2) cmH2O. 5.6. Peak flow F ợ ỉnh), tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E) - P từ 30-80 / t, t t P , P ể I/ = 1/2 - Bệ t t ế I/ = 1/3, ệ R S t ể I/ 1/1 - I/ ẽ t ế t t ệ ơ t t t t t , flow ể t I/ ể ự ƣ t ớ : t ể t ự 5.8. Auto-PEEP: c biệt ệ t ẽ ƣ t : , OP ự ỉ ự nguyên, Plateau pressure) - PIP < 40 và Pplat < 30 cmH2O. - Nế PIP t tì press t t NKQ, t t ế P t t t , , , 6. THEO DÕI THỞ MÁY - M ch, huyết , ện tim (trên monitor), SpO2: t ƣ ng xuyên. - Tì t t tƣơ ợ , tự t ệnh nhân). - Xét nghiệ : nh k (12-24 gi /l n) tùy theo tình tr ƣ i bệnh, làm c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. - Ho t ng c a máy th , các áp lự ƣ ng th , ng.
  • 43. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 43 - X-quang ph i: ch p 1-2 ngày/l n, ch p c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. - Gi m d n m c FiO2 và PEEP khi có thể ƣợc b tì t ng ph i hàng ngày (lâm sàng, X-quang ph , , - H n chế dùng an th n nếu có thể ƣợc, m i ngày ngừng thu c an th n trong 2-3 gi (cửa s an th ể tì t ng th K PEEP còn 5 cmH2O và FiO2 gi m còn 40% thì b t u làm nghiệm pháp cai th máy b ng ng chữ T ho c b ƣơ t c CPAP hàng ngày, nế t yêu c u thì rút ng n i khí qu n. 7. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG - T t huyết áp: truyền d ch, dùng v n m ch nếu c n. - Ch t ƣơ ực (tràn khí màng ph i): t d ƣ i c p c u, hút d ƣ t c, gi m VT, gi m PEEP về m c th p nh t mà v n duy trì ƣợc PaO2 > 60 mmHg. Dự : ều ch VT ể giữ Pplat < 30 cmH2O. - T t ƣơ i do th máy: dự : t VT th p (Pplat < 30 cmH2O). - Nhiễm khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n bệnh viện. Đ ều tr kháng sinh sớm và theo nguyên t c xu ng thang khi có nhiễm khu n. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ƣớng d n ch ử trí h i s c tích cực, B Y tế 2019. 2. Wilcox SR, Aydin A, Marcolini EG. Mechanical ventilation in emergency medicine. Springer 2019. 3. Uptodate 2020; http://www.uptodate.com/contents/modes of mechanical ventilation.
  • 44. 44 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Ạ 1 Ở ị - CPAP (continuous positive airway pressure - P ƣơ t c th tự t ì t ự ƣ ng th ƣơ t c c thì hít vào và th ra. - Trong th CPAP t n s th , th i gian th vào, th ƣ i bệnh quyết nh. 2 ỉ ị - t t t ớ ƣ ƣợ - Bệnh ph i t c nghẽn m n tính có:  K t t ì ế , ử ơ t ƣ  T ừ ế < 7,3-7,35 ƣ t t P O2 45- 60 mmHg).  T > 25 / t ố ỉ ị - R i lo n ý th c, không hợp tác. - Ngừng th , liệt ơ p. - Hôn mê < 10 ểm, ch y máu tiêu hóa trên n ng. - Huyết áp không nh và r i lo n nh p tim không nh. - Biến d ng, ph u thu t ho c ch t ƣơ u, hàm m t. - T c nghẽ ƣ ng th : d v t, - Không hợp tác với th không xâm nh p. - Không có kh o vệ ƣ ng th ; ho kh c kém. - Nh p th > 40 l n/phút.
  • 45. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 45 ẩ ị 1 4 1 Người th c hiện: 01 01 ề ƣỡng chuyên khoa h i s c c p c u ho ã ƣợ t o về th máy. 1 4 2 Phương tiện - Vật tư tiêu hao  Oxy th máy (ngày ch y 24 gi )  M u thu t: 03 chiếc  Filter l c khu n dây máy th : 01 cái  Dây truyền huyết thanh: 01 cái  MDI adapter: 01 chiếc  Dây máy th : 01 b  t : 03  Khí nén (ngày ch y 24 gi )  t : 05  B làm m nhiệt: 01 chiếc  G c tiểu ph u N2: 05 túi  Filter l c b i máy th : 01 chiếc  Kh u trang ph u thu t: 03 chiếc  M t n ệng ho c m t n  Xà phòng Savondoux rửa tay - Dụng cụ cấp cứu: b mở màng phổi dẫn lưu khí 1 4 3 Người bệnh - Gi t ƣ i bệnh (nế ƣ i bệnh còn t t ì / ƣ i i diện hợp pháp c ƣ i bệnh về sự c n thiết ơ a th N ƣ i bệ / i diện c ƣ i bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thu t. - Tƣ t ế ƣ i bệnh: ƣ i bệnh n u cao 30-45 (nếu không có t t huyết áp), n u b ng nếu t t huyết áp. - Th máy t ƣ ng bệnh. 1.4.4. H sơ ệnh án Gi i thích về kỹ thu t ƣ i bệ , ì ƣ i bệ ết ng ý kỹ thu t, phiếu ghi chép theo dõi th thu t. ớ ế 1.5.1. Kiểm tra h sơ: kiểm tra l i ch nh, ch ng ch nh và gi y cam kết ng ý tham gia kỹ thu t. 1.5.2. Kiểm tra lại người bệnh: các ch ng, xem có thể tiến hành th thu t ƣợc không.
  • 46. 46 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 1.5.3. Th c hiện kỹ thuật t các thông số máy thở ầu: - FiO2 100 m d ể duy trì FiO2 ≥ 92%. - CPAP 5 cmH2O. Đặt các mức giới hạn áo đ ng Đ t các giới h ng, m t tùy theo tình tr ng bệnh lý c thể c a m ƣ i bệnh. Tiến h nh ho người bệnh thở máy ều chỉnh thông số máy thở - T n m P P u m i 1 cmH2O ƣ ệ ễ ch u nh t. - Có thể t c CPAP t 10 2O. - Tìm CPAP t ƣ ới FiO2 < 50% mà SpO2 > 92%, huyết áp nh. M ch, huyết , ện tim (trên monitor), SpO2: t ƣ ng xuyên. Xét nghiệ t : nh k (12-24 gi /l n) tùy theo tình tr ng ƣ i bệnh, làm c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. Ho t ng c a máy th , các áp lự ƣ ng th , ng. X quang ph i: ch p 1-2 ngày/l n, ch p c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. 1.7. Xử ế ế ứ - T t huyết áp. - Xử trí: truyền d ch, dùng v n m ch nếu c n. - Ch t ƣơ ực (tràn khí màng ph i) - Xử t : t d ƣ i c p c u, hút d ƣ t c. - T t ƣơ i do th máy: cai th máy sớm - Nhiễm khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n bệnh viện. Đ ều tr kháng sinh sớm và theo nguyên t c xu ng thang khi có nhiễm khu n. 2 Ở 2 ị BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure ventilaton - BiPAP) l ƣơ t t t ợ 2 ự ƣơ t ể t
  • 47. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 47 2 2 ỉ ị - Sau ph u thu t tim ph i. - Sau gây mê ph u thu t. - M nh c ợt c p COPD, t t ƣơ i c p, phù ph i c p. - Suy hô h p c p tiến triển m nh và trung bình. - Suy tim. - H i ch ng ngừng th khi ng . - Sau rút n i khí qu n có phù nề và h p nh thanh qu n. 2 ố ỉ ị - N ƣ i bệnh ngừng th , ngừng tim. - Hôn mê < 10 ểm, ch y máu tiêu hóa trên n ng. - Huyết áp không nh và r i lo n nh p tim. - Biến d ng, ph u thu t ho c ch t ƣơ u, hàm m t. - T c nghẽ ƣ ng th : d v t, - N ƣ i bệnh không hợp tác với th không xâm nh p. - Không có kh o vệ ƣ ng th , ho kh c kém. 2 ẩ ị 2.4.1. Người th c hiện: 01 01 ề ƣỡng chuyên khoa h i s c c p c u ho ã ƣợ t o về th máy. 2 4 2 Phương tiện - V t tƣ t + Oxy th máy (ngày ch y 24 gi ) + M u thu t: 03 chiếc + Filter l c khu n dây máy th : 01 cái + Dây truyền huyết thanh: 01 cái + MDI adapter: 01 chiếc + B dây máy th : 01 b  t : 03 + Khí nén (ngày ch y 24 gi ) + t : 05 + B làm m nhiệt: 01 chiếc + G c tiểu ph u N2: 05 túi + Filter l c b i máy th : 01 chiếc + Kh u trang ph u thu t: 03 chiếc + M t n ệng ho c m t n + Xà phòng Savondoux rửa tay - D ng c c p c u: 01 b m màng ph i d ƣ t ực âm liên t c.
  • 48. 48 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 2 4 3 Người bệnh - Gi t ƣ i bệnh (nế ƣ i bệnh còn t t ì / ƣ i i diện hợp pháp c ƣ i bệnh về sự c n thiết ơ a th N ƣ i bệ / i diện c ƣ i bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thu t. - Tƣ t ế ƣ i bệ : ƣ i bệnh n 30 (nếu không có t t huyết áp), n u b ng nếu t t huyết áp - Th máy t ƣ ng bệnh. 2.4.4. H sơ ệnh án t ề ỹ t t ƣ ệ , ì ƣ ệ ết ỹ t t, ế t t t t 2 ớ ế 2.5.1. Kiểm tra h sơ: kiểm tra l i ch nh, ch ng ch nh và gi y cam kết ng ý tham gia kỹ thu t. 2.5.2. Kiểm tr người bệnh: các ch ng, xem có thể tiến hành th thu t ƣợc không. 2.5.3. Th c hiện kỹ thuật t các thông số máy thở ầu: - FiO2 100 m d ể duy trì FiO2 ≥ 92%. - IPAP 8-12 cmH2O. - EPAP 0-5 cmH2O. - Áp lực h trợ (PS) = IPAP-EPAP. - Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì kho ng 5 cmH2O, BiPAP t ƣ ng b t u IPAP/EPAP là 8/3 ho c 10/5 cmH2O. t các mức giới h ộng: t các giới h ng, m t tùy theo tình tr ng bệnh lý c thể c a m ƣ i bệnh. Tiế ời bệnh thở máy: gi i t ƣ i bệnh hiểu và hợ t , t n ệ - ƣ i bệ , t ƣ i thực hiện giữ m t n sao cho vừa khít, kiể t ƣớng d ƣ i bệnh th theo K ƣ i bệnh th theo máy, hợp tác t t thì mới dùng dây c nh. ều chỉnh thông số máy thở: - PaO2 gi m  T O2 m 10 ể t SpO2 > 92%.
  • 49. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 49 + T IP P P P i l n 2 cmH2O, có thể t IP P ến 20 cmH2O P P t ến 10-12 cmH2O. - PaO2 t : gi m FiO2 m 10 ể t SpO2 > 92%. - PaCO2 t < 7,3): t IPAP và EPAP m i l n 2 cmH2O, có thể t IP P ến 20 cmH2O P P t ến 10-12 cmH2O. - PaCO2 gi m (pH > 7,45): gi m IPAP và EPAP m i l n 2 cmH2O. 2 - M ch, huyết , ện tim (trên máy theo dõi), SpO2: t ƣ ng xuyên. - Xét nghiệ t : nh k (12-24 gi /l n) tùy theo tình tr ng ƣ i bệnh, làm c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. - Ho t ng c a máy th , các áp lự ƣ ng th , ng. - X-quang ph i: ch p 1-2 ngày/l n, ch p c p c u khi có diễn biến b t t ƣ ng. 2 ử ế ế ứ - T t huyết áp. Xử trí: truyền d ch, dùng v n m ch nếu c n. - Ch t ƣơ ực (tràn khí màng ph i). Xử t : t d ƣ i c p c u, hút d ƣ t c. - T t ƣơ i do th máy: cai th máy sớm. - Nhiễm khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n bệnh việ Đ ều tr kháng sinh sớm và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhiễm khu n. 3. THỞ Ò Q L Ũ F High Flow Nasal Cannula) ị - Khi tình tr ng gi m oxy máu không c i thiện b ng các biện pháp th oxy t t ƣ ng, SpO2 < 92% và/ho c g ng s c hô h p, có thể cân nh c ch nh th N : N là lựa ch ƣ t ững bệnh nhân có t lệ 200 < P/F < 300. - Hệ th ng HFNC là hệ th ng cung c p khí th ƣ ƣợ ã ƣợc làm m, làm m và tr n oxy qua d ng c i chuyên d ng. - Ƣ ểm: ều ch ƣợc FiO2 và flow nh, h trợ m t m c áp lực ƣơ t nh (4-8 cmH2O), khí th ƣợc làm m, làm m phù hợp, bệnh nhân giao tiếp thu n lợi.
  • 50. 50 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - N ƣợ ểm: t ơ t t n bệnh từ bệnh nhân. - Các thành ph n c a hệ th ng HFNC: 4 thành ph n + Máy tr ng h ƣ ƣợng. + Máy t o m. + Hệ th ng dây th ƣợc làm m. + - Hệ th ng HFNC có kh p t dòng từ 2 ế 100 L/ t - Máy tr n không khí – oxy có thể cung c p FiO2 từ 0,21 ế 1,0 2 ỉ ị - Bệnh nhân viêm ph i do COVID-19 m n ng, t n s th > 25/ t SpO2 < 93%. - Bệnh nhân viêm ph i do COVID-19 m nh ng với oxy m t n không túi. - Phù ph i c p. - Sau rút n i khí qu n. - COPD và hen phế qu n m nh . ố ỉ ị - PaCO2 > 48 mmHg. - Ch t ƣơ t. - Nghi ng ho c có tràn khí màng ph i. - P t t vùng ngực b ng. - Sau c p c u ngừng tu n hoàn. - Huyết ng không nh, dùng từ 2 thu c v n m ch tr lên. ớ ế 3.4.1. Kiểm tra h sơ: kiểm tra l i ch nh, ch ng ch nh và gi y cam kết ng ý tham gia kỹ thu t. 3.4.2. Kiểm tr người bệnh: các ch ng, xem có thể tiến hành th thu t ƣợc không.
  • 51. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 51 3.4.3. Th c hiện kỹ thuật Tố ộ dòng phù hợp với cân n ng: Cân n ng Tố ộ ợc khuyến cáo HFNC Sơ > 8 L/phút 0 - 12 kg 2 L/kg/phút, t 25 L/ t 13 - 15 kg 2 L/kg/phút, t 30 L/ t 16 - 30 kg 35 - 40 L/phút 31 - 50 kg 40 - 50 L/phút > 50 kg 40 - 70 L/phút Khở ầu HFNC: - FiO2 100 , ều ch ể SpO2 t m c tiêu 92-96%. - T : ≥ 40 L/ t t n 5-10 L/ t ến m c tiêu 60 L/phút. - Nhiệt : 37 o , ều ch nh nhiệt phù hợp với sự tho i mái c a bệnh nhân. 3.5. Theo dõi bệnh nhân thở HFNC 3.5.1. Dấu hiệu dung nạp tốt: tri giác c i thiện ho c không x u thêm, SpO2 n nh ho t , t i t t, m ch và huyết áp nh, nh p th không t 20 ới thông s u. 3.5.2. Dấu hiệu không dung nạp: m b o các yếu t t Đ ều ch nh Flow m i l n 10 L/phút và FiO2 m 10 , i sau m 15 t K ã ều ch nh Flow t 60 L/ t O2 100% ho c bệnh nhân không dung n ƣợc  C n làm xét nghiệ ng m ; t m t ều tr tiế t NKQ th máy. 3.5.3. Dấu hiệu thất bại HFNC - Nh p th > 30 l / t ã ều ch nh t ƣ N - Có d u hiệu th b ng ngực ngh t ƣ ng sau khi th HFNC. - pH < 7,2. - Ch s ROX < 2,85 (sau 2 gi ), ROX < 3,47 (t i th ểm 6 gi HFNC), ROX < 3,85 (t i th ểm 12 gi HFNC). Chỉ số ROX = SpO2/(FiO2 x tần số thở) - ≥ 4,88 t i th ểm 2, 6, 12 gi sau khi th N : ơ t NKQ th p. - ROX < 3,85: ơ t t b i với HFNC cao, nên cân nh t NKQ. - 3,85 < ROX < 4,88: ểm ROX sau m i gi .
  • 52. 52 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3.6. Cai HFNC - Gi m d n FiO2 mà v n duy trì SpO2 > 92 ến khi FiO2 < 40%. - Gi 5 L/ t, ến khi Flow < 20 L/phút mà v n duy trì SpO2 > 92 t ì ừ N ển sang liệu pháp oxy tiêu chu n. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Gia Bình (2012). Cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p. Nhà xu t b n Y h c, trang 32-40. 2. Hasan A (2019). The conventional modes of mechanical ventilation II, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113. 3. Lipmann M. Noninvasive Positive Pressure Ventilation ‖, The Washington manual of critical care, Lippincott Williams and Wilkins 2020, 105-108. 4. Hyzy RC (2019). Modes of mechanical ventilation‖, [updated 18.6.2021], Uptodate Reference. 5. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical- ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~15 0 6. ƣớng d n ch ều tr COVID-19. B Y tế tháng 10/2021. 7. Corley A, Franklin D, Schibler A, Fraser JF (2021). High Flow Nasal Cannula: Technical Aspect in Adult and Children.
  • 53. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 53 Ạ ớ ọ ộng m ch: 1 ỊNH TOAN HAY KIỀM - pH < 7,35: toan - pH > 7,45: kiềm - 7,35 < < 7,45: ì t ƣ ng (có hay không có bù trừ ho c r i lo n h n hợp) 2. RỐI LO N NÀO LÀ TIÊN PHÁT: HÔ HẤP HAY CHUYỂN HÓA? T ến: - T i pCO2: r i lo n tiên phát là hô h p - T i [HCO3 –]: r i lo n tiên phát là chuyển hóa - Nếu c 2 b t t ƣ : t ƣ (B ng 4) - pCO2 t ƣợc chiều: r i lo n tiên phát là hô h p - PaCO2 và [HCO3 –] t i cùng chiều: r i lo n tiên phát là chuyển hóa. - PaCO2 và [HCO3 –] t ƣợc chiều: r i lo n tiên phát là h n hợp. - K ƣớng PaCO2 và [HCO3 –] t ƣớng: r i lo n tiên phát theo sự t i nào lớn nh t (bù trừ không hoàn toàn). 3. NẾU RỐI LO N TIÊN PHÁT LÀ HÔ HẤP: CẤ T ∆ [ +]/∆ [P O2] > 0,8: c p > 0,3 – 0,8: c p trên nền m n < 0,3: m n
  • 54. 54 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 4. NẾU RỐI LO N TIÊN PHÁT LÀ CHUYỂN HÓA: BÙ TRỪ HÔ HẤP HOÀN TOÀN HAY KHÔNG HOÀN TOÀN?  tính PaCO2 ƣớ Công th W t ‟ : ePaCO2 = (1.5 x [HCO3 – ]) + 8 (+/- 2) - Nếu PaCO2 = ePaCO2: hô h p bù trừ hoàn toàn - Nếu PaCO2 < ePaCO2: kiềm hô h p ph i hợp - Nếu PaCO2 > ePaCO2: toan hô h p ph i hợp *Lƣ : - Bù trừ hô h p: PaCO2 t i 1,2 mmHg cho m t i 1 mEq/l [HCO3– ] - PaCO2 t t t 60 ; m t 10-5 mmHg 5. NẾU RỐI LO N TIÊN PHÁT LÀ TOAN CHUYỂN HÓA: tính AG (kho ng tr ng anion) AG = [Na+ ] – ([Cl – ] + [HCO3 –]) - Nếu AG > 11mEq/l: nguyên nhân gây r i lo n toan chuyển hóa  xem b ng 3 - Nế ì t ƣ ng: nguyên nhân gây r i lo n toan chuyển hóa từ ƣ ng tiêu hóa ho c th n. 6. NẾ Ì ƯỜ Ư Ì Â Tính UAG (kho ng tr ƣớc tiểu) - Nế U ƣơ : ợi ý nguyên nhân toan ng th n ho c suy th n c p giai n sớm - Nếu UAG âm: gợ ƣ ng tiêu hóa Bảng 1. Tr s ng m ì t ƣ ng Thông số Giá trị pH 7,35 – 7,45 [H+ ] 35 – 45 mEq/l PaCO2 35 – 45 mmHg PaO2 70 – 100 mmHg SaO2 93 – 98% HCO3 – 22 – 26 mEq/l BE -2 – + 2 mEq/l AG 8 – 16 mEq/l
  • 55. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 55 Bảng 2. Ả ƣ ng sinh lý bệnh c a tình tr t t Hô h p - T t - Th sâu - T ự ng m ch ph i - Thiếu oxy n ng (khi PaCO2 > 100 mmHg) - Ức chế hô h p (khi PaCO2 > 100 mmHg) Tim m ch - ã ng - t ch - T t n s tim - T ết áp - T ơ t - R i lo n nh p tim - T ƣ ƣợng vành Th n kinh t ƣơ - T ực n i s - Kích thích hô h p - T tự ng tính - Ức chế th t ƣơ /lú l n/hôn mê N i tiết - T t -adrenaline Bảng 3. T i sinh hóa trong r i lo n toan - kiềm Rối lo n Cấp/M n pH PaCO2 HCO3- BE Toan hô h p C p M n ↓ ↔ ↑ ↑ ↔ ↑ ↔ ↑ Kiềm hô h p C p M n ↑ ↔ ↓ ↓ ↔ ↓ ↔ ↓ Toan chuyển hóa C p M n ↓ ↔ ↔ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Kiềm chuyển hóa C p M n ↑ ↔ ↔ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
  • 56. 56 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M L ồ phân tích rối lo n toan-kiềm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Zimmerman JL. Fundamental critical care support, 6th edition. Society of Critical Care Medicine 2015. 2. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition. Oxford 2015. 3. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 3rd update. Oxford 2018. pH Th p Toan ì t ƣ ng ì t ƣ ng ho c r i lo n toan-kiềm h n hợp Cao Kiềm PaCO2 th p PaCO3 - cao Kiềm hô h p Kiềm chuyển hóa Toan hô h p Toan chuyển hóa PaCO2 cao PaCO3 - th p
  • 57. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 57 1. TỔNG QUAN Đ t ng d ƣ O L ự ƣợc thực hiệ t ƣ ng quy khoa ngo , c biệt, c p c u và khoa ph i do các ƣợc hu n luyện và có kinh nghiệm. Biến ch ng n t d ƣ t ếu hu n luyện, v t t O L c do kỹ thu t O L 2. CHỈ ỊNH - Tràn khí màng ph i (TKMP): + T t c bệnh nhân th máy, b t kể t ƣớc TKMP + TKMP áp lực sau khi d ƣ u b ng kim + TKMP tự phát tái phát ho t ơ n + TKMP ều tr - TKMP do ch t ƣơ , t kể t ƣớc - Tràn d ch màng ph i do bệnh lý ác tính - H u ph u m tim ho c l ng ngực 3. DỤNG CỤ T DẪ LƯ ỔI - Nón và kh u trang ph u thu t, t n - Dung d ch sát khu n: iodine ho c c n chlorhexidine - K vô khu n - Ống tiêm (10 và 20 ml) và kim tiêm - Thu c gây tê: lidocaine 1 ho c 2% - Dao ph u thu t - K ể bóc tách - D ng c khâu - Ống d ƣ , t ể có trocar - Ống n i - Hệ th ng d ƣ d ƣ i/hệ th ng các ì ƣớc thông nhau)
  • 58. 58 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - G c Kỹ thu t vô khu n ph ƣợc tuân th trong su t quá trình thực hiện ể tránh nhiễm khu n t i v t t và tràn m màng ph i. 4. ƯỚC DẪ LƯ B t t ƣ c s ƣợng tiểu c u không nh hƣ ến biến ch ng ch y máu c t d ƣ ực. Tuy nhiên, ph u thu t t ƣ ng mu ều ch nh b t t ƣ t ểu c t ƣớ t d ƣ 5. GIẢ Bệnh nhân t ƣợc tiề t ƣớc vớ t t ể t ƣợc m c gi t ợp, giúp làm quên c m giác . Gây tê t i ch ƣợc thực hiện t ƣớ t d ƣ : ƣới da, ơ, ƣơ , i. 6. K THUẬ T DẪ LƯ ỔI 6.1. H ớng dẫn của siêu âm Vai trò c a siêu âm trong ch t ch màng ph i (TDMP) ã ƣợc kh ng nh. Hình nh siêu âm c a TDMP (echo tr ng, echo ng nh t không vách ho c t ƣớc th thu t t ự báo d n ƣ t S ƣớng d ƣợc thực hiện khi có thể ể nh v TDMP ể ƣớng d t ODL. 6.2. ế bệnh nhân và vị t dẫ Bệnh nhân n m ngử , t t ể b c l vùng h nách. Dẫ ả ờn thứ ờ . V t t nếu vào trong nhiều có thể làm t t ƣơ ng m ch vú trong (kho ng 2 cm ngoài b ƣơ N ƣợ ểm c a v t ơ ực lớn và ể l i s o x u. Dẫ c hỗn hợp khoả ờn thứ ờng nách ớc, ngay bên c nh b bên c ơ ực lớ N ơ t d n lƣ quá th p gây t t ƣơ ơ ơ b ng (gan và lách). K t ODL qua vết m d ƣ t ƣớ c qua vết t ƣơ n
  • 59. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 59 t ƣơ Nếu vẽ 1 ƣ ng th t 1 ƣ ng ngang qua núm vú, chia l ng ngực bệnh nhân ra làm 4 ph n, v t ể d ƣ 1/4 trên ngoài. ODL ngự ƣợ t b t ƣơ ƣ ƣới c a kho ng liên ƣ ã ể tránh t t ƣơ ch và th ƣ n. Hình 1. V trí ch c d ƣ : t ƣớc); B (bên). 6.3. Dẫ ải áp bằng kim Gi i áp b ng kim là m t th thu t c u m ng. Đƣợc thực hiện trong những t ƣ ng hợp TKMP áp lực ho c tràn máu chèn ép gây suy hô h p và/ho c huyết ng không Đ i với tình hu ng này, thực hiện th thu t c p c u gi i áp b ng kim ngay l p t c. Th thu t sẽ nh ch i áp khoang màng ph i. Kỹ thu t ơ n, nhanh chóng và không có ch ng ch nh. Sau khi sát trùng da, ch c kim vuông góc với m t da vào vùng gõ vang ƣ n th ƣ t M t catheter t nh m ch d ng trocar ng 14 ƣợc g n vào 1 ng tiêm bên trong có ch a ít d ƣới áp lực trong màng ph i, ng tiêm  nh ch S t ng tiêm ra kh ể khí thoát ra ngoài. Áp lực khoang màng ph i sẽ tr về áp lực khí quyển nên sẽ c i thiện lâm sàng ngay l p t c, n ƣ c n tiếp t c d n ƣ i áp. 6.4. Bóc tách và chọc dẫ R ch da 1,5-2 cm t t ƣớc ng d ƣ Bóc tách mô ƣới da b ng Kelly cong. Màng ph t ƣợc phá th ng b t ể
  • 60. 60 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M tránh làm t t ƣơ i. K ƣ t t i, chúng ta có thể kiểm tra có dày ểm d ƣ ng cách xoay ngón tay 360 o quanh l d ƣ Q t ƣ O L t ƣ trocar quá màng ph i thành. Hình 2. Bóc tách. Hình 3. V trí ch c. ODL b ƣợ ƣ màng ph i thông qua 1 trocar lo i Monod có kh t t ƣơ i th p nh t. Tránh dùng ODL lo i trocar t 1 u nh ng vì nó có thể làm t t ƣơ i ho c trung th t O L ƣợ ƣ ƣới kiểm soát c t màng ph i không b c n tr ƣớng vào c O L ƣợc ch n theo sự phân ph i theo tr ng lực c a tràn khí hay d ch. Khi ch có TKMP, ODL nên theo ƣớ t ƣớc. Trái l , i vớ T MP, ƣ t trí bên, O L ƣớng xu Đ t ODL màng ph i nên thực hiện nh nhàng, không sử d ng s c nhiều. 6.5. Lo ớc của ống dẫ ực Có 3 lo O L, t t ƣớ ƣơ t: O L ƣơ Seldinger, ODL Monod, ODL Mallinckrodt. - ODL có trocar ng n (Monod) ho M t : ƣ ng kính c a những O L t ƣ ng lớn (> 24F). Sau bóc tách và rút ngón tay trong khoang ngự , 1 ƣớng d t , ƣợc bao quanh b i 1 trocar dài 10 cm
  • 61. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 61 ƣợ ƣ 1 c 2 cm vào khoang màng ph i. Nên c n th ể t t ƣợt t ơ ƣ n. - O L t ƣ n, ví d „P t ‟: O L (8F), khá c ng, có nhiều l t O L, t t t u dài kho ng 8 cm. ODL ƣợ ƣ ng cách ch c kho ƣ n b ng kim vớ O L ƣợc n t n với kim. - D ƣ ử d ng kỹ thu t Seldinger: b d ng c t n g m kim, ng tiêm, dây d i và cây nong, ODL có nhiều l cỡ nh - trung bình (9-14F) có l u t n cùng. Kỹ thu t này có nhiều lợ ể ; t cho bệnh nhân và không c n bóc tách. Tiêu chu i với việc ch n lự t ƣớc ODL là tính ch t c a khí ho c d Đƣ ng kính trong và chiều dài là 2 yếu t quyết nh quan tr ng. Ch n lựa ODL ngực ph i quan tâm không ch ểm c a ch t ƣợc d n ra mà còn t hình thành. M c áp lự ể hút ít nh t 20 cmH2O. K t ƣớc ODL thích hợp r t quan tr ể ừa TKMP áp lực. Ch t ƣợng c a d ƣ u quan tr ng trong phòng ngừa biến ch ng. Tràn máu màng ph ƣợc d ƣ ết t t n su t biến ch ng: sớ ƣ màng ph i và mu ƣ ơ p ph i. Hình 4. Từ trái qua ph i: d ng c t ƣơ S , M , Mallinckrocdt drain.
  • 62. 62 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Ống dẫ ực lỗ lớn (> 24F): ƣợ ƣ ực b ng bóc tách và d ƣ ng trocar. Ch t ƣ ng hợp TKMP do ch t ƣơ ngực, bệnh nhân th máy có TKMP tự phát ho c do th y thu c gây nên có thể tr thành TKMP áp lự ng th i trên bệnh nhân có dò phế qu n màng ph i ho c m màng ph i. Ống dẫ ực lỗ trung bình (16-24F): có thể ƣợ t b ng kỹ thu t Seldinger ho c bóc tách. Tuy nhiên, không thể ƣ t ể t ph i. Ch nh cho nhữ t ƣ ng hợp tràn máu l ng ngực th phát sau gãy ƣơ ƣ n, tràn d ch ph n ng và d ch tiết. Ống dẫ ực lỗ nhỏ (8-14F): t ƣ ƣợ t mà không bóc tách. Ch i với TKMP tái phát trên những bệnh nhân th tự nhiên và TDMP không biến ch ng. 6.6. Cố ịnh ống dẫ S t ODL vào khoang màng ph i, l p t c n i với hệ th ng d ƣ t ề ƣ Đƣ ng r ch da ODL l lớ t ì ƣợc khâu l O L ƣợc c t ể tránh tu t ra ngoài. Nhiều g c trí ch c là không c n thiết. Miếng ép trong su t cho phép th y vết t ƣơ d ch và các d u hiệu nghi ng nhiễm trùng. Ch p X quang ngự t O L ể t O L nh thể tích d ch t ƣ c TKMP. 6.7. Dẫ ồng ngực ồ t Trong nhữ t ƣ ng hợp xu t huyết t ngay từ u (> 1000 ml ra qua ODL) ho c kéo dài (> 150 ml/gi ), nghi ng có t t ƣơ ch máu, c n k p th i m ngự t ể c m máu ngo i khoa. Không nên hút ODL những t ƣ ng hợp ch y máu nghiêm tr ng, ch d ƣ ch và ngừa chèn ép. 6.8. ệ thống dẫ K t ODL màng ph i, tùy theo ch nh lâm sàng, hệ th ng sẽ ƣợc n i với máy hút ho c 1 bình có mự ƣớ ơ u ra c O L ể ngừ ƣợc vào khoang màng ph i. TKMP tự phát không kèm TDMP thì không c n hút áp lực âm. ODL màng ph ƣợc g n với bình kín, tr t t ƣới mự ƣớc 3 cm. Nế ƣợng khí ho c d ch màng ph ƣợc d n hoàn toàn nh vào tr ng lực và mự ƣớc, hút áp lực âm c ƣợc sử d ng. Hệ th ng bình d ƣ 1 ì 3 c 3 bình r , 1 ể nh n d ch từ màng ph i và cho phép khí trong màng ph ế tiếp, 1
  • 63. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 63 ƣợc vào l i khoang màng ph ể phát hiện , ể ều hòa m c áp lực âm truyề ến bệnh nhân từ t tƣ ng. K p ODL khi khí còn ra có thể gây TKMP áp lực và tử vong. Không bao gi ƣợc k p ODL khi còn s i khí. D ƣ T MP ƣợng nhiều nên thực hiện từ ƣớc có kiểm soát, k p ODL khi d ƣ t ể ến ch ng phù ph i. 6.9. Theo dõi ống dẫ ODL màng ph i ƣợc kiểm tra với m ề ƣỡng và m i l n khám bệnh. Ph i l t chính xác và dán kín các ch n i. Kiểm tra viêm nhiễm ho c d ch tiết v t t ch t c , m c áp lực hút (ho c không hút). T ể vòng dây quá dài giữa ODL và máy d ƣ ể tránh hiệ tƣợng ng chữ U. Vu t ƣ ng ng ch khi có máu c c. M a vu t ng là t o áp su t âm m ể làm vỡ huyết kh i và làm thông ODL. Thể tích ch t tiết ƣợc l y, sự hiện diện c a b t khí và sự ng c a c t ƣớc sẽ ƣợc i khi l y d u hiệu sinh t n. Khi còn s i b t khí, nếu bệ th máy, s ƣợ ƣợ ng cách so sánh dung tích s ng ƣợ t và dung tích th ra. Theo dõi X quang ngực m i ngày, v t c a ODL, không có l dò và hình nh ph i dãn n t t. 7. BIẾN CHỨ Ủ Ẫ LƯ ỔI Biến ch ng ODL ngự ƣợc chia ra theo liên quan vớ t ì t, v trí ho c nhiễm trùng. Vớ ƣợc hu n luyện, t lệ biến ch ng sớm và mu n v n còn cao 3% và 8%. N ơ màng ph i và sai v trí ODL gây t t ƣơ ực ho c b ng. Không sử d ng trocar và hu n luyệ ƣ i thực hiện làm gi m các biến ch X t ệ ƣợ 50 t ƣ ng hợp sai v trí O L N ơ t sai v trí ODL không tùy thu c vào v trí ch c. 8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH Kháng sinh phòng ngừa ch O L ƣợ t sau khi ch n t ƣơ ực. Cephalosporin thế hệ 1 ƣợc sử d ng, bao ph h u hết nhữ t t ƣ ng gây bệnh trong m màng ph i liên quan ODL ngực, dùng không quá 24 gi .
  • 64. 64 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 9. THỜ ỂM RÚT ỐNG DẪ LƯ Biến ch ng quan tr ng nh t sau rút ODL ngực là TDMP tái phát. Th ểm rút ODL ph thu c vào ch i vớ t ODL và diễn tiến lâm sàng. T t ƣ ng hợ TKMP, O L t ến khi hết s i b t khí vài gi và X quang ngực cho th y ph i n t t. T t ƣ ng hợp TDMP, th ểm rút ODL ngực dựa trên kinh nghiệm và tùy từ t t Lƣợng d ch t i thiể t ƣớc khi rút nên ≤ 150 ml/ngày. Rút ODL ngực vào cu i thì th ra hay hít vào v n còn là ch ề bàn cãi. ƣớng d n BTS khuyến cáo ODL ngự ƣợc rút khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva ho c trong lúc th ra. K O L t ƣớc khi rút là không c n thiết. O L ƣợ t , t 1 ƣ i ph c t m i ch ch . K ể t X-quang ngực 1-24 gi sau rút ODL. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atchabahian A, Laplace C, Tazarourte K. Chest tubes. In: Susanna P, Christiaan V, ed. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition. Oxford University Press 2015; 242-250. 2. Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ. Thoracostomy tubes: a comprehensive review of complications and related topics. Int J Crit Ill Inj Sci 2014;4:143-155.
  • 65. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 65 1. TỔNG QUAN Ch c dò d ch màng tim là m t kỹ n thiết c ể xử trí chèn ép tim c ể tìm nguyên nhân tràn d ch màng ngoài tim. Ch c d ch màng tim từng là m t th thu t mù, có nhiều biến ch ng, qua ƣ ƣớ ế ƣơ c ho ƣớ ƣ , ƣợc mô t b i Marfan vào 1911. Hiện nay, th thu t ƣợc thực hiện hiệu qu t ƣớ ƣớng d n c a siêu âm ho c màn hu nh quang. Ch , ì nh t ƣ , ểu biết về các d ng c c n thiết, n m vững các kỹ thu t khác nhau, nhanh chóng nh n ra và xử trí các biến ch ì ự thành công. Bìn t ƣ ng, có m t ƣợng d ch ít màng ngoài tim. Sự t ch nhiều ơ ẽ d n tới suy gi m ch y c a tim do chèn ép các bu ng tim. Triệu ch ng lâm sàng c a tràn d ch màng ngoài tim ph thu c vào s ƣợng d ch và t hình thành d ch màng ngoài tim. Việc l y m u hay d ƣ ch màng ngoài tim có thể ƣợc thực hiện b ng ch c qua da ho c ph u thu t nếu ch c qua da th t b i. Bảng 1. t ƣ ng g p nh t c a tràn d ch màng tim V 20% Tràn d ch màng tim m t 9% Bệnh tân sinh 13% Do th y thu c 16% Sau nh ơ t 8% Bệnh m ch máu collagen 5% Lao 2% H i ch ng urê huyết cao 6% Khác 21%
  • 66. 66 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 2. CHỈ ỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ỊNH 2.1. Chỉ ịnh - Đ ều tr chèn ép tim (ch nh trong h u hết t ƣ ng hợp). - Ch : ƣơ t ệ n lâm sàng không xâm nh ƣ kết lu n nguyên nhân chuyên biệt ho 2.2. Chống chỉ ịnh: trong tình hu ng c p c u, không có ch ng ch nh tuyệt i. - Tràn máu màng tim th t t ng m ch ch , vỡ thành tự do bu ng tim sau nh i máu ơ t c tràn d ch màng tim sau ch t ƣơ Nhữ t ƣ ng hợp này c n ph u thu t c p c u, việc ch c rút d ch có thể d n tới ch y máu nghiêm tr ng. Tuy nhiên, trong m t s t ƣ ng hợp, có thể l y d ch t m th ể nh bệnh nhân. - R i lo , t ƣ ng do thu c (ch , t ợi huyết, kháng kết t p tiểu c u liề , t ơ ƣợc cân nh c ƣ t ch ng ch tƣơ i. Nếu có thể, th thu t ch ƣợc thực hiện khi các ch s t về ì t ƣ ng. - Tràn d ch ít, tràn d ch thành sau ho c tràn d ch khu trú. Nhữ t ƣ ng hợp ƣợ i và nế t ết thì d ƣ ng ph u thu t. 3. K THUẬT CHỌC DỊ ƯỚNG DẪN ƣớng d n th thu t b ng điện tim đồ là p ƣơ ển, có nhiều h n chế nên hiệ ƣợc thay thế b ng siêu âm t ƣ ng ho c soi dưới màn huỳnh quang (t i phòng thông tim). Ch ƣơ t ện ch ì ƣớng d n ph thu ƣ i làm th thu t và giá tr hình nh c ƣơ t ện. 3.1. ới màn huỳnh quang t i phòng thông tim - Th thu t ƣợc thực hiện t i phòng thông tim b i có kỹ ƣợc hu n luyện t t, có theo dõi huyết ện tim. - Q t ƣớ a kim ch ƣới màn hu nh quang từ thành bên. - Dây d ƣợc lu n dễ dàng vào khoang màng ngoài tim, khó lu n nếu ch c vào thành tim. - Có thể ơ ể t n v t t t t t t : t ƣợc
  • 67. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 67 pha loãng (wash) nếu ch t khoang màng ngoài tim. C n quang xu t hiện trong tu n hoàn thông qua các bu t : ã c vào bu ng tim. - Đ ết ng toàn diện: ghi áp lực bên trong tim, ngoài màng ngoài tim ít khi thực hiệ T ự i sau ch c d ch màng ngoài tim, trong khi áp lực màng ngoài tim tiến về n lo i trừ bệ ơ t n chế ho c bệnh c u trúc th t ph i. - H n chế: ơ ễm phóng x , ph i di chuyển bệnh nhân. 3.2. Siêu âm phổ biến và phù hợp vớ ô ờng phòng cấp cứu và ICU - Siêu âm có thể ểm ch c dò t t nh t, có thể tái t o hình nh 3D ho c th m chí cho th y hình ngoài tim. - Có thể ơ n âm b ng dung d ch ƣớc mu i sinh lý l c kỹ ể phân biệt v trí kim n m trong khoang màng tim hay trong bu ng tim. - N ƣợ ểm: c ƣ i th hai h trợ, cửa s echo kém m t s bệnh nhân, khó thực hiện kỹ thu t vô trùng khi thao tác vớ u dò siêu âm. 3.3. Dụng cụ và thiết bị D ng c gi ƣơ t ệ ƣớng d n nào. - Kim ch c dò dài 8-12 cm và ít nh t từ 16-8 ể có thể vừa với dây d n 0,035. - Kim ch c dò t y ho c sheath polytetrafluoroethylene thích hợp cho ch c d ch màng ngoài tim. - Dao ph u thu t, g , ơ t c. Nếu c n d ƣ , c n thêm sheath 5-8F, dây d n mềm 0,035 và ca-tê-te (catheter) có nhiều nòng. Hình 1. D ng c ch c d ch màng tim
  • 68. 68 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 3.4. ớc chọc dò 3.4.1. Đường tiếp cận Đƣ ng tiếp c n ớ ờn ( ớ ũ ức): - Bệnh nhân n m ngử , t ƣ ã , n ngực nâng cao vừa ph i. Bệnh nhân n ng, khó th có thể áp d tƣ t ế Fowler ho c th m chí cho thu c an th n. S c và b ƣớ ƣ t ƣớc khi sát trùng và tr - V trí ch c dò là 1-2 t c và 1-2 ƣới b ƣ n. Nhữ c ểm gi i ph u này có thể t i m t chút vớ t ƣớc và hình thể c a ngực. - Gây tê t i ch ph ƣợc thực hiệ t ƣ M ƣớng 45-60 o ƣới b ƣ n kho , t t dày c a thành ngự S ều ch nh l ƣớng kim b ng cách h th ơ t n phía thành b ng t o góc 15-30 o , ƣớng kim về v t ƣớng có thể t i tùy thu c vào phân b d ch). Vừ y kim vừa hút liên t ơ t c tê ng t quãng t ƣ a kim. Cu i cùng sẽ có c m nh c biệt khi xuyên trúng màng ngoài tim. Đƣ ng tiếp c n qua thành ng c: - Sử d ng nhiều nh t là tiếp c n từ m m tim. V t ểm ch c nên dựa trên siêu âm, v trí ch ơ n lớp d ch nh t ƣợng d ch nhiều nh t T ƣ ểm giữ ƣ n 4-6 và giữ 1/3 ến 2/3 giữ ƣơ ƣ t ƣớc. Càng về phía ngoài càng có nguy ơ t i, g n giữ ơ t ì ơ ng m ch vú trong. - Bệnh nhân n m ngử ơ ề bên trái. Bệnh nhân không nên hít sâu và có thể nên nín th Đ ểm ch c dò b t ƣơ ƣ ể tránh t n t ƣơ ch th K ƣợ t ƣớng gợi ý c a ƣớng l i khi c n thiết. - Đƣ ng tiếp c n c nh c là ch n lự t ƣợc sử d Đ ểm ch c dò ƣợc thực hiện kho ng 1-2 cm cách b ph i ho c b t ƣơ c và ƣớng vuông góc. T t ƣơ ng m t t i là biến ch ng dễ g p c a th thu t này.
  • 69. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 69 Hình 2. ƣ ng tiếp c n ch c d ch màng tim. A Dưới mũi kiếm hoặc dưới sườn. B. Mỏm. C. Cạnh ức. C n lo i trừ ng tim. Các d u hiệu gợi ý ch c vào bu ng tim là: - Ngo i tâm thu th t t ƣ ng xuyên. - D ch ch y ra theo m p. - Có c . - D ch màu s m. Ch c vào th t ƣợc xác nh n b ƣ ng biểu diễn áp lực th t. Tuy nhiên, ch t t ể b b sót b i vì áp lự ực màng ngoài tim g n gi ng nhau trong chèn ép tim. Có thể thử l t ể so sánh. 3.4.2. Dẫn lưu tr n dịch màng ngoài tim - M t c d t , n hút m t ƣợng d ể c i thiện lâm sàng c a chèn ép tim c p và/ho c l y m u xét nghiệm sinh hóa, vi sinh và tế bào. - Đ t d ƣ t ƣợc khuyến cáo thay vì rút d ch b Đ ều này cho phép l y d ch nhiề ơ t t t ƣơ u kim. - Catheter d ƣ t ể t b ng kỹ thu t over-the-wire: lu n dây d n mềm 0,035 xuyên qua lòng kim, t o thành m t vòng th ƣợc trên X-quang.
  • 70. 70 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Dùng dilator 6F và sheath 6F dài 23 S , ƣ t t t khoang màng ngoài tim và kết n i với hệ th ng d ƣ ch c ba. Tiến hành rút hết d t t t ƣợc giữ sát m t da. Tránh tháo d ch nhanh nế ƣợng d ch lớn (1000 ml). 3.4.3. Ch m s s u th thuật - Ch c d t ơ n có thể thực hiện t i phòng bệnh t t ƣ ng. - Bệnh nhân n ng, th thu t khó ho c tràn d ch do biến ch ng c a những th thu t xâm l t t ƣợc thực hiện khoa h i s c. - Các triệu ch t ƣ ng g p sau ch : ực, tiếng c màng tim, s t nh . - Ch p X-quang ngực sau th thu t giúp lo i trừ tràn d ch và/ho t màng ph i. - Siêu âm sau th thu t ƣợng d ch t ƣ , t ệu ch ng co th t và ch a tim. - Catheter d ƣ ƣợ ƣ ế ƣợng d ch < 25 L/ Để tránh t c ng d ƣ c c , n hút liên t c và flush với saline m i 4-6 gi . - Rút catheter/sheath có thể thực hiện t ƣ ng có gây tê t i ch . - Tràn d ch tái phát sớ t ƣ ng do th ng bu ng tim ho ng m ch vành. T t ƣ ng hợp này, nên xem xét can thiệp ngo ều ch nh 4. BIẾN CHỨNG CỦA CHỌC DÒ MÀNG NGOÀI TIM Ch c d ch màng ngoài tim là m t th thu t ơ n và an toàn nếu tôn tr ƣợc hu n luyện t t. Tuy nhiên, b t kể th thu t xâm l n nào ến ch ng mà th thu t viên ph i biết ch ử trí k p th i. Bảng 2. Biến ch ng nghiêm tr t ƣ ng g p nh t c a th thu t ch c dò màng tim Biến chứng Tỉ lệ Biến chứng chính 1,2% Tử vong 0,08% Th ng bu ng tim ph i ph u thu t 0,44% T t ƣơ ch th ƣ n 0,08% T i ph t ƣ 0,44%
  • 71. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 71 Nh p nhanh th t 0,08% Nhiễ t t 0,08% Biến chứng phụ 3,5% Đ kim vào bu ng tim thoáng qua 0,97% T ƣợ t 0,7% S ế 0,17% Nh p nhanh th t không kéo dài 0,17% T c catheter 0,7% Tràn d ch màng ph i, tim 0,79% - Chọc vào trong buồng tim: biến ch t ƣ ng g p và nghiêm tr ng nh t.  Ch c vào th t trái hiếm khi gây ch y máu nghiêm tr t ƣ ng tự giới h n.  Th t ph i dễ b ch c th ơ ƣ t y máu nghiêm tr ng.  Ch t i hiếm g p nế ớn ho ƣ kiế ƣơ c. Tuy nhiên, do thành m ng nên ch y máu không tự giới h Đ t thêm m t t t t ều ch nh các tr s ề ì t ƣ , t t t ể kiểm tra xem biến ch ng ch y máu có thể tự c m không. Nếu không ph i can thiệp ph u thu t. - Chọc th ng vào mạch vành: là m t nguyên nhân khác gây ch t t t nh b ng ch p m ch vành ho t t thám sát. - Tràn máu màng phổi: do ch ng m ch vú trong ho c bó m ch gian ƣ T t ƣ ng hợp này, nếu không tự c m thì ph u thu t thám sát. - Tràn khí màng phổi: hiếm g p khi tiếp c ế ƣơ c, có thể g p khi tiếp c n qua thành ngực. Ch p X-quang sau th thu t sẽ giúp lo i trừ biến ch ng này. - Tràn khí màng tim: l ến kỹ thu t t t ì t catheter d ƣ Xử trí: hút khí qua catheter/sheath. Khí sẽ ƣợc tự h p th nế ƣợng không nhiều. - Nhiễm khu n màng ngoài tim: hiếm g p, do th thu t m b o vô trùng. - Chọc vào ổ bụng: biến ch ng này ch g p khi sử d ƣ ng tiếp c ƣới ƣ n. Gan, d dày, túi m t ho c ru t có thể b ch c th ng.
  • 72. 72 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - Khác:  R i lo n ch t t trái thoáng qua và phù ph i c p có thể g ơ chế ƣ ệ ơ : bệnh tim c t t ƣớ c c n truyền d ƣợng lớ t ƣớc khi làm th thu t.  Dãn và suy th t ph i sau th thu t t ƣợng d ch lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aguasca GM et al. Pericardiocentesis. In: Marco Tubarco, Pascal Vrankx. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition, 2015: 236-241. 2. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ, Come PC. Implications of echocardiographically assisted diagnosis of pericardial tamponade incontemporarymedical patients: detection before hemodynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol 1991;17:59-65. 3. Maisch B, RisticAD, Seferovic PM, Tsang TSM. Interventional pericardiology. Pericardial access and drainage: standard techniques. Berlin Heidelberg: Springer; 2011. pp. 33-53. 4. Sobol SM, Thomas HM Jr, Evans RW. Myocardial laceration not demonstratedby continuous electrocardiographic monitoring occurring during pericardiocentesis. N Engl J Med 1975; 292:1222–3.
  • 73. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 73 Ứ Ạ Ấ 1 Ộ Ủ 1.1. ị Dò máu từ ng m ch ch ĐM lớp áo giữa do rách lớp áo trong và h u qu là bóc tách lớp áo giữa, hình thành khoang th hai g i là lòng gi . Ph n lớ t ƣ ng hợp bóc tách kh i phát từ sự rách lớp áo trong (n i m c) d ƣ ớp áo giữa gây bóc tách, bóc tách có thể ƣợc chiều ho c xuôi chiều, có thể làm vỡ ĐM ếu phá vỡ lớp áo ngoài ho c bóc tách vào l i lòng m ch thông qua m t ch rách n i m c th 2. Các biến ch ng khác bao g m: tràn máu và chèn ép tim, h ĐM , i ch ng gi tƣới máu ph n g n và xa. 1.2. Phân lo i Bệnh su t, tử su t ều tr t t t ến ĐM ngự , t t ến ĐM n lên hay không. - Phân lo : t I t phát ĐM t ến triể ế ĐM ± ĐM ; t II ĐM ; t III t phát và ch khu trú ĐM ng. - Phân lo St : t ế ĐM t kể v trí xu t t; t ế n xu ĐM
  • 74. 74 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M Hình 1. Phân lo t ng m ch ch theo De Bakey và Stanford. 1.3. Dịch tễ T n su t bệnh kho ng 2-16 ca m i 100.000 bệnh nhân- , ƣ t n su t có thể ơ t lệ tử vong sớm cao (tử vong ngoài bệnh việ nguyên nhân khác; ch t ĐM ). t t ơ 2 n so vớ t H i ch ng Marfan chiếm kho ng 5% bóc tách và 50% bệ ƣới 40 tu i. Bóc tách do bệ ĐM 2 nh chiếm nhiề ơ ới h i ch ng Marfan, m c dù v ơ t t i bệnh nhân th ơ i ch ng Marfan. Lý do là bệ ĐM 2 nh có t n su t 1-2% nên nó là nguyên nhân quan tr ng gây bóc tách ĐM . K t ĐM y ra ph nữ ƣới 40 tu i, 12% x y ra th i k chu sinh. 1.4. Nguyên nhân t t ƣ ng v t ì ếu t ơ ì t tƣơ tự nhau, ví d : tu , t ết áp, bệnh van ĐM 2 m nh, h i ch ng Marfan, tiền sử ì ì ĐM ực hay bóc tách. Tuy nhiên, bóc tách có thể x y ra nhữ ĐM ì Những th thu t ế ĐM t t , t ĐM , ph u thu t tim) có thể gây bóc tách. Cocaine có thể kh i phát bóc tách. De Bakey: Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type A Type B Stanford:
  • 75. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 75 T t ƣơ ĐM t ƣơ ển hình có thể t ngang d ến bóc tách. 1.5. Tiền sử Bảng 1. D u hiệu và triệu ch t ng m ch ch Dấu hiệu và triệu chứng Chỉ số khả ộ nh y (%) Đ ữ d i 90 P ì ĐM / ã t t t/X-quang 2,0 - 3,4 90 Kh t t ng t 1,6 - 2,6 84 Âm th i d ng tràn 45 C ƣ ĐM 1,2 - 10,8 39 ƣớ t ĐM 1,1 - 7,6 31 Khác biệt m ch hay huyết áp 5,7 26 - 31 Âm th t t ƣơ 1,4 28 Triệu ch ng th n kinh 6,6 - 33,0 17 Ng t 13 S c 13 Thiếu máu c c b ƣới 10 Đ t quỵ 6 - 8 Chèn ép tim 5 Thiếu máu c c b t y s ng 2 Đ t ệu ch t ƣ ng g p nh t (90%). C n h ể ơ ề kh t, n ng, kiể , ƣớng lan có thể giúp ích, nế nhữ ểm trên có thể ch 90 t ƣ ng hợp so với 50% nếu b sót m t câu h i. - Kh i phát m t t ng t chiếm 84% s Đ ể ì ều nh t lúc kh , ển hình h i ch ng m ch vành c p. - Đ dữ d i 90% s ca. - Kiể ƣ , c t ƣ 64 t ƣ ng g p. - V t t ể liên quan v t t ƣớng lan là ph n xa b bóc tách.  T t ƣớc nhiề ơ p 2 l n so vớ ƣ  T ƣ ếm 2/3 s , ƣ ự y ra.
  • 76. 76 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M  Đ t ể là biểu hiệ ơ c c t thể khu trú c , th t ƣ - ơ t ƣ ng liên t ƣ t ể gi - K ơ , ệ t ƣ ng biểu hiện ng t, t quỵ hay suy tim. Huyết áp:  L u, kho ng 1/3 bệ t ết áp, kho ng 1/7 t t huyết áp và 1/7 có s c.  T ết t ƣ ng g p t  T t huyết áp t t ể gợi ý h van ĐM , chèn ép tim, hay gi m tƣới máu m ch vành.  Huyết áp ph 2 t t ƣ 2 t 2 , ể nh n biết t t huyết áp gi t o, hay huyết áp th p do bóc tách ƣ ng ế m t ng m ch.  Sự khác biệt HA > 20 ƣợc xem Ng t t ƣ ng x y ra t 19% t ƣ ng g p t 3%). K ế ết th n kinh khu trú g p t 1/6 t ƣ ng hợp bóc tách ng m ch ch ngực. Khi m t lo t triệu ch ng tim m ch, th n kinh và b ng kết hợp mà không thể gi t ƣợc, h i ch ng ĐM c p ph ƣợ ến. 1.6. Hậu quả Tràn máu màng tim gây chèn ép tim và s c. H van ĐM c , ơ t c. Nh ơ t t ƣớ t ƣ ng g ơ t t ƣớc, do xu ƣớng bóc tách lan r ng m ch vành ph i). t ng m : ng m ch c t quỵ và thiếu máu c c b ã t , t ng (liệt 2 chân), th n (suy th n c p), m c treo ru t ng, thiế c treo ru t , ng m ch ch ƣới, thiế
  • 77. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 77 Hình 2. ơ ế gi tƣới máu: 1. Bóc tách n i m ch gây chèn ép lòng m ch c ng m ch; 2. Rách n i m c có thể gây gi tƣớ ng m ch ho c không. 1.7. Chẩ Bảng 2. Đ giá lâm sàng kh h i ch ĐM Đ ể ơ 0 - 3 tƣơ ng m i c t 1 ểm). Tiền sử Tính chấ L - H i ch ng Marfan (hay bệnh mô liên kết) - Tiền sử ì ệ ng m ch ch - Có bệ ng m ch ch - ì ng m ch ch ngực - t ng m ch ch (g m c ph u thu t tim) - Đ ự , ƣ ng với các tính ch t sau:  Kh t t ng t  Đ ữ d i  Đ ƣ - B ng ch ng gi tƣới máu  M t m ch  Khác biệt HA tâm thu  D u th n kinh khu trú ơ - Âm th t t ƣơ ng m ch ch (mớ ơ - T t huyết áp hay s c Lòng th t Lòng gi Lòng th t Lòng gi Rách n i m c
  • 78. 78 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M SATQTN: siêu âm tim qua thành ngực; SATQTQ: siêu âm tim qua thực qu n. Ồ CHẨ ỘI CHỨ ỘNG M CH CHỦ CẤP ECG và X-quang ngực có thể c biệt bệnh nhân nguy ơ t t ì t ĐM t ể cho th y ch oán khác với triệu ch ng biểu hiện. Tuy nhiên, ể ch nh hay lo i trừ. D-Dimers < 500 ng/ml nh y cao trong ch i trừ bóc tách ĐM t 6 u sau khi xu t hiện triệu ch ng. T, MRI, S TQTQ ƣơ t ệ chính xác cao trong ch t ĐM , t T MRI t ơ S TQTQ t m lan r ng, t t ƣơ , nh t t ƣơ c t ĐM c máu t t ĐM Sự lựa ch ƣơ t ện ch tu thu c kh a bệnh viện và có chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện c kết qu . Khi lâm sàng nghi ng bóc tách cao, m t xét nghiệm ch ì nh âm tính (CT, SA qua thực qu , MRI ể lo i trừ hoàn toàn ch n n thực hiệ t t nh th 2 (class I theo ACC/AHA). Lo i trừ D u hiệu bệ ĐM Trung th t dãn r ng Tiền sử + lâm sàng + ECG Nh ơ t ST KHÔNG ỔN TÌNH TR NG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH SATQTN + TQ/CT N ơ t p (0-1 ểm) N ơ 2-3 ểm) ự ển hình Ch n xác nh Lo i trừ, tìm nguyên nhân khác D-dimer + SATQTN + XQ ngực SATQTN Ch n nh Không kết lu ƣợc Tìm nguyên nhân khác CT (MRI hay SATQTQ) Ch nh Ch khác Ph u thu t và SATQTQ t ƣớc PT CT (hay SATQTQ) Ch n xác nh Ch n khác (CT nếu c n) ực cấp + - - - - + + + + + + + - - - -
  • 79. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 79 1.8. ợng - T  Tử vong ngay 40%.  T lệ tử vong kho ng 1-2% m i gi sau khi bóc tách, kho ng 50% tử vong trong 48 gi u và 90% tử vong th ểm 1 tháng nếu không ph u thu t.  Tử t ƣ ớ t ng tim và chèn ép tim, vỡ hay bóc tách lan r ng. S ng còn có thể ƣợc c i thiện nếu ch ều tr sớm. - T  Tử vong chung 30 ngày là 10% bệnh nhân không ph c t ƣợ ều tr n ƣ t 30 bệnh nhân có biến ch ng c n ph i ph u thu t. 1.9. ều trị 1 9 1 Điều trị tá h t p Ph u thu t sửa chữa kh n ch t t class I - ESC 2014). M c tiêu ph u thu t là thay thế ĐM t , t tử do ĐM Ph u thu t t ĐM t ến ít nh t m t xoang Valsalva. Bệnh nhân có triệu ch ng gi tƣới máu t ng và th t ƣ ƣ ng vào c a bóc tách ĐM t ƣ ƣợc làm ph u thu t ƣ "frozen elephank trunk" (ph i hợ t ĐM , ĐM t stent graft ĐM ng cùng m t t ì ể ƣ ng vào và gi i áp cho lòng th t, tƣ ng nên thực hiện trong phòng m "hybrid" ể có thể ch ĐM u thu t ể ệu qu c a ph u thu t. Ch p m t ƣớc ph u thu t không có ch nh do làm trì hoãn không c n thiết việc ph u thu t. Đ ều tr n i khoa nên tiếp t c trong khi ch ph u thu t. Gi m delta Pressure/delta time (dP/dt) và m c tiêu t n s tim < 60/ t là m c tiêu chính, m c tiêu th 2 là huyết áp tâm thu < 100-120 ến m c t i thiể m b tƣới máu. T n bêta (propranolol, metoprolol) nên b t u sớ ể tránh ph n x t t n s t t P/ t t c dãn m Nế t
  • 80. 80 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M t , t ể t K n bêta ch ng ch t diltia t ch. N t t ể ể gi m nhanh và c n th n ch nh liều theo huyết áp. Gi n thiết ể gi m sự t t n s tim và huyết áp liên quan ế T t huyết áp: nế t , ều tr bù d ch và ph u thu t c p c u; ch c dò màng tim không có lợi và thực tế t tử vong (ch nên xem xét khi t ƣ ng chuyển bệ ến phòng m hay sau khi tu ơ thể ã t ết l p, ngo i trừ bệ ƣ t 1.9.2. Điều trị tá h t p t t ông ph c t p có thể ều tr n i khoa với gi m dP/dt và huyết , ƣ ã trên. Can thiệp ch nh khi có biến ch ng, bao g m: h i ch tƣới máu kém, , t ết áp dai d ng, phình lớn hay vỡ. Can thiệp n i m ƣợc sử d ƣ t class I theo S 2014 ơ u thu t h ể ều tr biến ch t t ì t lệ tử vong 30 ngày th ơ ể. - T , t ng lâu dài stent- t t t ng m ch ch xu ng c p v n không rõ. - Trên lý thuyết, stent-graft sớm trên bóc tác t t ể h n chế biến ch ng mu n hay phình lớ ơ , ƣ ện t i không có dữ liệu nào h trợ ƣơ 1.10. Biến chứng muộn Bệ ơ ƣợc theo dõi c u trúc phình, bóc tách tái phát, vỡ, h ĐM ớ g c ĐM hay ĐM lên) và dò (sau th thu t can thiệp n i m ch ĐM ngực - TEVAR). N ơ t trong vòng 1-2 u. Thu c gi m dP/dt và kiểm soát huyết áp có thể làm gi m biến ch ng. M c tiêu là t n s tim < 60/phút và huyết áp < 120 mmHg. - Ch n bêta c i thiện dự h , t ể ều tr duy trì chính. - Ch n kênh canxi, c chế men chuyể t thể t thể có lợ ƣ ƣ u rõ ràng. B ì ơ t ến triển sau khi bóc tách ĐM c p, bệnh nhân nên theo dõi hình nh h c m 1, 3, 6 12 t ếu nh.
  • 81. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 81 2. HUYẾT KHỐI TRONG THÀNH 2.1. ị Ch y máu trong lớp trung m c c a ĐM ƣ t ới lòng ng m ch. 2.2. Nguyên nhân M t s do vỡ m ƣới m ch máu nh t t ĐM , t s khác th phát do vết rách nh lớp n i m c. 2.3. Dịch tễ Các yếu t ơ tƣơ tự ƣ t ĐM , c dù ít g p h i ch ng Marfan. Huyết kh i trong thành chiếm 6-10% h i ch ng ĐM c p. Huyết kh i trong thành x y ra v t ĐM t 30 t ƣ ng hợp, 10% ĐM 60 ĐM ng. 2.4. Tiền sử Biểu hiệ tƣơ tự bóc tách ĐM . 2.5. Chẩ Huyết kh i trong thành ƣợc ch ựa trên CT, MRI hay siêu âm qua thực qu n. K ƣ t ĐM , i n i m c hay dòng máu bên trong t ĐM T , ết kh i trong thành biểu hiện d ng g tròn do thành ĐM dày lên. Huyết kh t t ĐM t ƣ tín hiệu trên CT scan và không liên quan thu c c n quang. Ch ĐM t ể b sót huyết kh t t ng m ch. 2.6. ều trị ợng Tƣơ tự vớ t ĐM . Các yếu t dự ến ch ng huyết kh t t ĐM - Đ t t ều tr n i khoa tích cực - R i lo n huyết ng - D u hiệu vỡ ĐM ĐM - Đƣ ĐM ≥ 50 mm - Đ dày thà ĐM t t ến triển (> 11 mm)
  • 82. 82 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M - Đƣ ĐM ã ớn - Tràn d ch màng ph i tái phát - Loét th ng hay bóc tách khu trú v trí huyết kh i trong thành ĐM - Gi tƣớ ơ ã , ơ t , t, th , Huyết kh t t ĐM t nh ph u thu t (class I - ESC 2014). Huyết kh t t ĐM t c t ều tr n i khoa và theo dõi c n th n, khuyến cáo ch p MRI hay CT l p l ể theo dõi (class I - ESC 2014). Huyết kh t t ĐM t c t p c n xem xét can thiệp n i m ch ĐM (class IIa - ESC 2014) hay ph u thu t (class IIb - ESC 2014). Huyết kh t t ĐM t ể tiến triển thành bóc tách trong 28-47% ca, vỡ ĐM t 20-45% ca và tự thoái triển ch g p trong 10% ca. Theo dõi ch ì nh sau khi ch oán huyết kh i trong thành ĐM tƣơ tự vớ t ĐM 3. LOÉT THỦNG MẢ Ữ ỘNG M CH CHỦ ị M ơ ữa làm th ng lớ t , t t ng m ch với nhiều m khác nhau. 3.2. Dịch tễ Loét th ng m ơ vữa ĐM t ƣ ng g p ƣ i cao tu i và có tiền sử ơ ữ ng m , t ết áp và hút thu c lá. Hiệ tƣợng này xu t hiệ t ƣ ng n giữa - ng m ch ch ngực xu ng (90%) do sự hiện diện m ơ ữa n này. Nó có thể chuyể t t ển hình, huyết kh i trong thành ĐM , phình d ng túi, hay gi phình và có thể vỡ. 3.3. ều trị Loét th ng nh , không ph c t p có thể ều tr n i khoa với thu c h áp và theo dõi b ng ch ì nh h L t t t ể xem xét ph u thu t (class IIa - ESC 2014 L t t c t p (lớn hay lan r ng hay gây gi phình) có thể c n can thiệp và can thiệp n i m ch ĐM ngự ƣợ ƣ t II -
  • 83. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 83 ESC 2014) vì dân s bệ lớn tu ơ u thu t (class IIb - ESC 2014). 4 Ứ ỘNG M CH CHỦ ị Đ t, rách c 3 lớ t ĐM N t ể m t ph n hay hoàn toàn. Những t t ƣơ ến tử vong do m t , ƣ t s ca bệnh nhân s ng sót b i máu ch y trong m t túi phình gi . Rách ĐM do ch t ƣơ m t , t t ƣơng x y ra v trí gi i ph ĐM t ực, ví d : dây ch ng m ch hay g c ĐM . 4.2. Chẩ Chính xác nh t b ng CT m ch máu. 4.3. ều trị C n ph i can thiệp: rách v trí dây ch ng m ch có thể can thiệp n i m ĐM ; v trí g ĐM n ph i ph u thu t. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J, Aug 2014. 2. David MD et al. Diseases of the aorta. In: Hanna KG, James LJ, Jr. MGH Cardiology Board Review. Springer 2014, 187-202. 3. Parla A et al. Aortic emergencies. In: Marco T, Pascal V et al. Aortic emergencies: Latest update 2018. The ESC textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd, Oxford University. 4. Bossone E, LaBounty T, Eagle K. Acute Aortic Syndrome: Diagnosis and Management, an update. Eur Heart J 2018;39:739-749.
  • 84. 84 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M 1 Ư Thuyên t c huyết kh t – TT KTM t , ớ ể ệ t t c ph i – TTP (pulmonary embolism) và huyết kh t t , t t ƣ t 3 t ơ t t quỵ TTP t ƣ ng là h u qu c a huyết kh t ế t ơ OR > 10 TT KTM : ã , ệ ì t t 3 t t ƣớ , t ớ ớ , t ƣơ , ơ t t 3 t t ƣớ , ã từ TT KTM, t t ƣơ t M t ế t t ể ơ TT KTM: t ƣ, t , t ừ t , ệ ì ệ ễ , t ề , t t t ự ệ ệ ƣ t ề t t t t ẻ 2. CHẨ Ắ Ổ Ấ 2 L : TTP ể ệ ệ , t ƣ t , ự , t ƣớ t t TTP t t ự t ể W 1 t ể ề 2). Bảng 1. T ểm Wells. ế ố ể Triệu ch ng c a huyết kh t ch sâu 3 Ch t ơ t t 3 T t > 100/ t 1,5 B t ng trên 3 ngày ho t t t 4 t t ƣớ 1,5 Tiền sử b thuyên t c ph i ho c huyết kh t ch sâu 1,5 Ho ra máu 1 U t ƣ ề t t 6 t t ƣớ 1 K TTP t t t t ể : < 2: t 2-6: trung gian > 6: cao
  • 85. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 85 ả 2. T ể ề ế ố ả ố ả ả T ề ử TTP ết t 3 1 T t 75-94/ t ≥ 95/ t 3 5 1 2 P t t t t ã t t t ƣớ 2 1 2 1 U t ƣ t ế t ể 2 1 Đ t 3 1 Đ t 4 1 T > 65 1 1 ả ấ T Trung gian Cao 0-3 4-10 ≥11 0-1 2-4 ≥5 2.2. D-dimer: t ệ - ƣợ ƣơ t ế ết ơ 500 / ƣ ≤ 50 t ƣ t 50 t , ƣỡ t ệ - : t t 10 / Lƣ : không t ệ - ƣ TTP t ì ế t ệ t t ừ TTP 2 ụ ộ ổ ả ƣ TTP t t t , T ì t ƣ t ừ TTP 2.4. Siêu âm tim: siêu t t ự t ệ ệ t t t t ƣ: ã t t t t t , t t 4 từ , t t ệ t , t ƣớ ã t t t ì t t ể t ết t t S t t t t t ơ ệ TTP III V ệ ết ợ ớ ể ử t ệ TTP ƣợ V