Ok valutazione interventi_unplugged_scuole_libere_dal_fumo
1. La valutazione degli interventi di
Prevenzione con trial randomizzato: gli
esempi di Unplugged e Scuole libere dal
Fumo
1
2. Valutazione di efficacia degli interventi di
Prevenzione:
• Affrontare il tema della valutazione di efficacia degli
interventi di Prevenzione è importante per offrire a
decisori e tecnici, criteri qualificati per la scelta delle
strategie da adottare.
• Declinare il concetto di valutazione in modo corretto
è essenziale per affrontare il tema in modo non
superficiale.
• Il trial randomizzato è un buon modo per misurare
l’efficacia degli interventi, anche degli interventi di
Prevenzione.
2
3. Esempi di Interventi di Prevenzione controllati
con Trial randomizzato:
• Scuole Libere dal Fumo
• Unplugged
3
5. Introduzione
• Il Centro Luoghi di Prevenzione (LdP) ha attivato Scuole libere
dal fumo, programma regionale di prevenzione dell’iniziazione
al fumo dei giovani sviluppato con la metodologia
multimediale LdP
Il programma, rivolto alle classi prime di scuole secondarie di II
grado (fascia di età 14/16 anni) consiste in:
• un percorso laboratoriale presso LdP (laboratorio scientifico,
informatico, di scrittura creativa e fantasia guidata)
• un intervento curriculare di 2 ore da parte dei docenti
• un intervento di educazione tra pari
• adozione di policy scolastiche per la regolamentazione del
fumo.
Obiettivo di questo contributo è presentare lo studio di
valutazione del programma con i risultati preliminari
6. Lo studio LILT-LdP
Cluster randomized controlled trial
Unità di randomizzazione: scuola intera (N=20)
9 scuole di intervento (di cui 3 Istituti per l’avviamento
professionale)
11 scuole di controllo appaiate alle scuole di intervento
per tipo di scuole e numero degli studenti
frequentanti le classi prime
7. Criteri d’inclusione per le scuole
Presenza di almeno tre classi di studenti per scuola per
il target specifico (14-15 anni)
Appartenenza all sistema scolastico pubblico
Assenza di programmi educativi di contrasto al fumo di
sigaretta presenti e/o pregrassi
8. Popolazione in studio
Studenti frequentanti le prime classi delle scuole
secondarie di 2 grado della Provincia di Reggio
Emilia (età 14-15 anni)
Criteri di esclusione dallo studio: seria incapacità di
partecipare all’intervista
9. Disegno dello studio LILT-LdP
Tutte le Scuole Secondarie di 2° grado
della provincia di RE (N=25)
5 Scuole
escluse
Scuole partecipanti
(N=20)
Randomizzazione
Braccio controllo
11 scuole allocate e incluse
1.239 studenti arruolati al
baseline
Braccio intervento
9 scuole allocate e incluse
1.237 studenti arruolati al
baseline
(81.5% degli studenti eleggibili)
(80.9% degli studenti eleggibili)
10. Intervento - 1
1) Visita della classe al Centro Regionale LILT "Luoghi di
Prevenzione“
2) Implementazione del Programma “Scuole libere dal
fumo che include:
a) un intervento di educazione fra pari basato sulle
life skills
b) un approfondimento in classe (a cura dei docenti
ed inserito nel curriculum didattico) tramite l’impiego
di una tecnica propria del Centro Luoghi di Prevenzione
c) il rinforzo e la sorveglianza per l’applicazione
delle policies scolastiche contro il fumo.
11. Intervento - 2
• Visita della classe al Centro Regionale LILT "Luoghi di
Prevenzione“ (4 ore)
Suddivisione della classi in piccoli gruppi (10-12 persone) per
attivazioni laboratoriali con:
• Scrittura creativa
• Linguaggi musicali
• metodologie scientifico-esperenziali
• Fantasia guidata
• Role playing
• Linguaggio informatico
• Tecniche materiche/espressive
12. Intervento - 3
2) Scuole libere da fumo
a) Intervento di educazione fra pari basato sulle life skills e
tutoraggio di un operatore LILT-LDP(6-8 ore)
b) Approfondimento in classe (a cura dei docenti ed inserito nel
curriculum didattico) tramite l’impiego di una tecnica propria del
Centro Luoghi di Prevenzione (2 ore)
c) Verifica della politica SmokeFree della scuola (approvazione
di un regolamento scolastico
sul fumo di sigaretta)
13. Caratteristiche degli studenti arruolati
• Hanno partecipato all’inchiesta al baseline 116 su
123 classi eleggibili (94%) e 2476 sui 3050 studenti
eleggibili (81%), 1237 nel braccio dei trattati e 1239
nel braccio dei controlli
• Per reclutare circa 3.400 studenti, abbiamo aggiunto
3 scuole di BO di intervento (incluse in analisi
separata) e 3 scuole di Ravenna di controllo (escluse
per mancanza inchiesta pre)
14. Caratteristiche degli studenti arruolati (%)
8
8
Past-30 daily smoking (20+)
24
26
27
23
Past-30 day cigarette use
Students at vocational schools
73
77
83
81
Students at high schools
>= 1 parent born in Italy
23
25
>=1 parent high school /university
degree
Girls
47
60
84
87
< 15 years
0
Control (N=1239)
10
20
30
Intervention (N=1237)
40
50
60
70
%
80
90
100
15. Tempi dello studio
Due tranches:
1) Questionario pre-intervento in dicembre 08maggio 09, intervento nell’anno scolasico 200910 (8 scuole)
2) Questionario pre-intervento in novembre 09maggio 2010, intervento nell’anno scolastico
2010-2011(per le altre)
Il questionario di follow-up per entrambe le
tranches è stato somministrato a distanza di 6
mesi dall’intervento
16. Questionari pre e post-intervento
• 2476 questionari raccolti al baseline nelle scuole
• 1988 questionari raccolti a circa 6 mesi di distanza
dalla fine dell’intervento
• Linkage tra questionari pre e post: 70% (=1383/1988)
alto turn-over degli studenti nelle scuole reclutate
(ripetenti, cambio di scuola, abbandono scolastico)
18. 18.0
21 (16%)
16.0
104 (15%)
14.0
12.0
%
10.0
76 (11%)
13 (10%)
8.0
6.0
4.0
37 (5%)
25 (4%)
2.0
0.0
baseline
follow-up
Daily smoking (20+), control arm
Daily smoking (20+), intervention arm
Daily smoking (20+), BO schools only
19. Risultati – tutti gli studenti
Intervention
(N=692)
203
76
127
Control
(N=691)
224
104
120
Unadjusted
OR (95% CI)
0.85 (0.60-1.20)
0.68 (0.44-1.06)
1.07 (0.81-1.41)
Adjusted
OR (95% CI)*
0.59 (0.34-1.01)
0.49 (0.26-0.94)
0.93 (0.63-1.37)
Past 30-day smoking (1+)
Daily smoking (20+)
Frequent smoking (1-19)
* adjusted for gender, type of school, and past-30-day smoking at baseline, date of the baseline survey, and
days between baseline and follow-up surveys.
Gli studenti del braccio di intervento
registrano una riduzione del 50% nel
riportare di aver fumato 20 o più volte negli
ultimi 30 giorni, rispetto ai controlli
20. Risultati
studenti non fumatori al baseline
• I ragazzi non-fumatori alla inchiesta preintervento, registrano una riduzione del 58% nel
dichiarare di aver fumato almeno 20 volte negli
ultimi 30 giorni rispetto ai controlli
(OR=0.42;95%CI:0.20-0.90).
• Quindi l’effetto dell’intervento è particolarmente
forte per gli studenti non-fumatori all’inchiesta preintervento
22. Non-fumatori al baseline che diventano
fumatori quotidiani
7.0
36 (7%)
6.0
5 (5%)
5.0
%
4.0
19 (3%)
3.0
2.0
1.0
0.0
baseline
Daily smoking (20+), control arm
Daily smoking (20+), BO schools only
follow-up
Daily smoking (20+), intervention arm
23. Fumare a scuola- 1
100
20+
80
1+
%
60
1-19
40
20
0
baseline
follow-up
Daily smoking (20+), control arm
Daily smoking (20+), intervention arm
Frequent smoking (1-19), control arm
Frequent smoking (1-19), intervention arm
Past 30-day smoking (1+), control arm
Past 30-day smokings (1+), intervention arm
24. Fumare a scuola - 2
80
75
21 (78%)
20 (74%)
70
151 (67%)
%
65
60
84 (61%)
117 (58%)
55
70 (53%)
50
45
40
baseline
follow-up
Past 30-day smoking (1+), control arm
Past 30-day smokings (1+), intervention arm
Daily smoking (20+), BO schools only
25. Fumare a scuola- 2
• I ragazzi del braccio di intervento che dichiarano
all’inchiesta di follow-up di aver fumato almeno 1
volta negli ultimi 30 giorni registrano una riduzione
significativa del 60% nel riportare al follow-up di
fumare in aree scolastiche
(cortili,corridoi, bagni), rispetto ai controlli
(OR=0.39;95%CI:0.18-0.83)
26. Risultati per sesso
Past 30-day smoking (1+)
Daily smoking (20+)
Frequent smoking (1-19)
Girls
Intervention Control
(N=309)
(N=379)
85
119
35
58
50
61
Boys
Intervention Control
(N=382)
(N=311)
117
105
41
46
76
59
Unadjusted
OR (95% CI)
0.87 (0.57-1.34)
0.88 (0.41-1.87)
1.02 (0.68-1.53)
Adjusted
OR (95% CI)*
0.77 (0.46-1.29)
0.36 (0.17-0.79)
1.32 (0.77-2.28)
Unadjusted
OR (95% CI)
0.84 (0.58-1.22)
0.69 (0.44-1.08)
1.05 (0.67-1.65)
Adjusted
OR (95% CI)*
0.45 (0.19-1.07)
0.64 (0.23-1.79)
0.67 (0.36-1.26)
Past 30-day smoking (1+)
Daily smoking (20+)
Frequent smoking (1-19)
* adjusted for gender, type of school, past-30-day smoking at baseline, date of the baseline survey, and days
between baseline and follow-up surveys.
Risultato particolarmente significativo nelle ragazze
27. Monitoraggio di processo nelle 9 scuole
intervento di Reggio
Parti del programma
Scuole (%) ragazzi (%)
Educazione tra pari
9 (100.0)
Accesso a LdP
6.5 (72.5) 490 (72.5)
Approfondimento laboratoriale
Regolamento scolastico:adeguamento
cartellonistica; costituzione gruppo di
lavoro interno alla scuola; definizione di
regolamento scolastico
Regolamento scolastico: implementazione
del regolamento
Almeno una sessione di formazione degli
insegnanti
558 (82.5)
5 (55.6)
443 (65.5)
9 (100.0)
676
(100.0)
3 (33.3)
242 (35.8)
9 (100.0)
--
28. Unplugged
• tenuto da insegnanti
• 12 unità di un'ora ciascuna
• Concepito per allievi di 12-14 anni
Abilità personali e
sociali
Abilità sociali
Rischi e conseguenze
Conoscenza
Comprehensive Social
Influence (CSI) Approach
Rischi e conseguenze ?
Educazione
normativa
Correzione della
percezione errata della
prevalenza d'uso e
accettazione sociale tra
adulti e pari
28
29. Modello teorico di Unplugged
Life skills
Apprendimento sociale
Bandura
Assertività
Autoconsapevolezza
Autostima
Empatia
Pensiero critico
Pensiero creativo
Soluzione dei problemi
Capacità decisionali
Capacità di rifiutare
Capacità comunicative
Capacità di affrontare
le situazioni
Capacità relazionali
Teoria delle Life skills
Health Belief
Conoscenze sulle droghe
Unplugged
Effetti conosciuti
Conseguenze
Percezione del rischio
Rosenstock
Intenzioni
Uso
Atteggiamento dell’azione ragionata
Fishbein Ajsen
Norme percepite
Aspettative
Uso percepito
Accettazione percepita
Disponibilità percepita
Atteggiamenti verso
le sostanze
Teoria delle norme sociali
Perkins 1986
Credenze
normative
soggettive
29
30. 2. Fare parte di
un gruppo
Capacità di
rifiutare
3. Alcol …..
Credenze sulle
conseguenze
4. Esame di
realtà
Intenzioni …..
5. Tabagismo …
Componenti
Consapevolezza
del rischio
Percezione del
rischio
6. Esprimi te
stesso
Credenze
normative
7. Get up, stand
up
Accettazione
dei genitori
8. Party tiger ..
Capacità
comunicative
9. Droghe.
Autostima …
10. Capacità di
affrontare le
situazioni
Atteggiamenti
verso le droghe
11. Soluzione
dei problemi
Capacità
decisionali
12. definizione
di obiettivi
Capacità di
soluzione dei
problemi
Mediatori
1. Apertura di
Unplugged
30
34. La sperimentazione EU-Dap
• EU-Dap è uno studio sperimentale (CRCT)
• coinvolge 9 centri in 7 nazioni europee (7000 studenti)
• Finanziato dalla Commissione Europea (Programma per la
Sanità Pubblica)
• Supportato da EMCDDA
• per la valutazione di un programma scolastico
(“Unplugged”)
• Per prevenire l'uso iniziale da tabacco, alcol e droghe
• Ideato in particolare da un gruppo interno di esperti
34
36. Unadjusted results
(risultati non standardizzati non confrontabili fra di loro)
Fumo quotidiano
Qualsiasi episodio di
ubriachezza
Qualsiasi uso di
cannabis
36
37. European Drug Abuse Prevention project
(EUDAP)
Changes in 30 days prevalence between baseline and follow-ups
Cambiamenti nella prevalenza di 30 giorni fra la baseline ed i follow-up
18
37
Faggiano, DAD, 2010
38. Qualche considerazione
1. variazioni minime nel contenuto di un programma
e nel modo di implementarlo possono causare
importanti variazioni nell’effetto
2. La buona applicazione di una teoria di riferimento
(LST) non determina da sola l’efficacia del
programma
3. Ad esempio, Unplugged è efficace per il suo
specifico mix di ingredienti
38
39. La complessità della prevenzione di
comportamenti a rischio
• La complessità degli interventi di prevenzione rende
impossibile predire l’efficacia degli interventi sulla
base di considerazioni teoriche
39
40. Ruolo di altri fattori
• Effetti di Unplugged al 2° anno:
– Fumo di Tabacco: no effects
– Consumo di Alcol: no effects [OR: 0.93 (95%CI 0.79-1.09)]
– Ubriachezza: effective
– Consumo di Cannabis: effective
• Come si possono spiegare le differenze di effetto fra
questi outcomes?
40
41. Cosa può spiegare le differenze presentate?
• Per l'uso di tabacco e alcol c'è una pressione
sociale più forte rispetto a quella relativa
all'uso di cannabis e all'ubriachezza
il tabacco e l'alcol sono accettati a livello sociale
gli studenti hanno genitori, insegnanti e amici che fumano
e bevono alcol
tutti possono comprare tabacco sotto casa e guardare
pubblicità di alcolici in TV
The 12 units of Unplugged can do little against this
pervading social pressure
41
42. E’ necessaria evidenza scientifica di alta qualità
• la scelta di utilizzare un intervento di
prevenzione implica una pesante
responsabilità scientifica e etica
“E’ necessaria evidenza scientifica di alta
qualità quando I professionisti
intervengono nella vita delle persone”
(Ian Chalmers)
42
43. L’approccio teorico alla base dell’intervento di
prevenzione “Unplugged” è:
• Problem behaviour theory
• Reasoned action attitude
• Comprehensive Social Influence Approach
43
