1. LEMBAR BUKU INDUK SISWASMP
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SISWA :
NOMOR INDUK :
NISN :
A. KETERANGAN PRIBADI
1. NAMA SISWA : ........................................................................................
a. Nama Lengkap : ........................................................................................
b. Nama Panggilan : ........................................................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................................................
3. Tempat dan TanggalLahir : ........................................................................................
4. Agama : ........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ........................................................................................
6. Anak Keberapa : ........................................................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................
8. Jumlah Saudara Tiri : ........................................................................................
9. Jumlah Saudara Angkat : ........................................................................................
10. Anak Yatim / Piatu/ YatimPiatu:
11. Bahasa Sehari-hari diRumah : ........................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat : ........................................................................................
13. Nomor Telepon : ........................................................................................
14. Alamat Tersebut : ........................................................................................
a. Tempat Tinggal Orang tua
Berbana……………………………………………………..
b. Menumpang pada orang lain
Bernama…………………………………………………..
c. Di Asrama Bernama…………………………………..
15. Jarak dariTempattinggal keSekolah
16. Ke Sekolahdengan
C. KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongna Darah :
18. PenyakitYang Pernah diderita : TBC Cacar Lever Malaria
dan dirawat : ........................................................................................
19. KelainanJasmani : ........................................................................................
20. Tinggi dan BeratBadan Siswa : cm kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
21. Asal Sekolah
a. SD atau yang sederajat : SD MI Sederajat
b. Tanggal danNomor Ijazah : ........................................................................................
c. Lama Belajar : ...........................................Tahun
22. Pindah DariSekolahini : ........................................................................................
Diterima diSekolahini : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Alasan Pindah : ........................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SISWA
No. Orang Tua Siswa Ayah Ibu
23. Nama
24. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
25. Agama
26. Kewarganegaraan
27. Ijazah Tertinggi
28. Pekerjaan
29. Penghasilan Per Bulan
30. Alamat Rumah
Nomor Telepon
31. Masih Hidup / MeninggalDunia
F. KETERANGAN TENTANG WALI
32. Nama : ................................................................................
33. Tempat danTanggallahir : ................................................................................
34. Agama : ................................................................................
35. Kewarganegaraan : ...............................................................................
36. Ijazah Tertinggi : ...............................................................................
37. Pekerjaan : .................................................................................
38. Penghasilan PerBulan : ..............................................................................
39. Alamat Rumah : ...............................................................................
40. Nomor Telepon : ...............................................................................
G. KEGEMARAN
41. Bakat Khusus dan Prestasiyang Menonjol dalam
a. Kesenian :
b. PendidikanJasmani : ........................................................................................
c. Kemasyarakatan / Organisasi : ........................................................................................
d. Dan Lain-lain : ........................................................................................
H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
42. Tahun Masuk / Terdaftar : .............../ kelas................................................................
43. Menerima Beasiswa : dari ..................................................................................
Tahun………………………………
Kelas I/VII II / VII III / VII
44. Tahun MeninggalkanSekolah : ........................................................................................
45. Tanggal dan Nomor Ijazah : ........................................................................................
46. Tamat Belajar Tahun : ........................................................................................
47. tanggaldanNomor Ijazah : ........................................................................................
48. MelanjutkanPendidikan / : Melanjutkan Ke………………………………………………..
Bekerja Bekerja di…………………………………………………………
Dan Lain-lain
Pas foto
3cm x 4cm
Waktu
diterima di
sekolah ini
Pas foto
3cm x 4cm
Waktu
diterima di
sekolah ini