This document contains a template for a clinical history form. It includes sections for patient identification information, chief complaint, present illness, review of symptoms organized by body system, past medical history, social history, family history, physical exam findings, diagnostic impression, requested diagnostic tests, initial treatment, progress notes, and discharge summary. The physical exam section includes assessment of vital signs, general appearance, skin, head/neck, chest, breasts, cardiovascular, abdomen, genitourinary, and neurological systems.

1. HEBERTH MALDONADO MESTRE. M.D.
SEMIOLOGÍA.
MODELO DE UNA HISTORIA CLINICA.
DATOS DE A FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS:
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EDAD: ________ SEXO: ________________________OCUPACIÓN: ___________________
PROFESIÓN: ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: ________________________ ESTADO CIVIL: __________
NACIONALIDAD: ___________________________ NATURAL DE: _____________________
PROCEDENCIA: ____________________________ RESIDENCIA: _____________________
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ______________________________________
VIENE REMITIDO: ___________ NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: _______________________
NOMBRE DE ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE: _________________________________
RELIGIÓN: _______________________________ GRADO DE EDUCACIÓN: _____________
MOTIVO DE CONSULTA
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ENFERMEDAD ACTUAL
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2. _________________________________________________________________________
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REVISIÓN POR SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES: FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ASTENIA, FATIGA, OTROS.
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PIEL Y FANERAS: PRURITO, LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS, ALTERACIONES DE LAS
UÑAS Y CABELLOS, OTROS.
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SISTEMA RESPIRATORIO: EPISTAXIS, TOS, EXPECTORACIÓN, HEMOPTISIS, DOLOR
TORÁCICO, CIANOSIS, OTROS.
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SISTEMA CARDIOVASCULAR: DISNEA, PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, SÍNCOPE,
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, OTROS.
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3. SISTEMA DIGESTIVO: HALITOSIS, DISFAGIA, REGURGITACIÓN, ACIDEZ, PIROSIS, NAUSEAS Y
VÓMITOS, HEMATEMESIS, ALTERACIONES DEL HÁBITO INTESTINAL, OTROS.
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SISTEMA GENITOURINARIO: DISURIA, POLAQUIURIA, NICTURIA, HEMATURIA,
INCONTINENCIA, DOLOR, ALTERACIONES CICLO MENSTRUAL, ALTERACIONES SEXUALES,
OTROS.
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SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, MAREOS, VÉRTIGO, SENSIBILIDAD, MOTRICIDAD,
TEMBLOR, ALTERACIONES DE LA VISIÓN, AUDICIÓN, OTROS.
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ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS: MENARCA, CICLO MENSTRUAL, FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN,
EMBARAZOS, PARTOS, ALIMENTACIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA, SUEÑO, DIURESIS Y CATARSIS,
ACTIVIDAD SEXUAL, OTROS.
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4. INMUNIZACIONES: DE LA INFANCIA, ANTITETÁNICA, ANTIDIFTÉRICA, HEPATITIS B,
ANTINEUMOCOCCICA, OTRAS.
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VIVIENDA Y MEDIO AMBIENTE
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ASPECTOS PSICOSOCIALES Y SOCIOECONÓMICOS
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PATOLÓGICOS: MÉDICOS, ALÉRGICOS, QUIRÚRGICOS, TRAUMÁTICOS.
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TÓXICO-MEDICAMENTOSOS: TABACO, ALCOHOL, SUSTANCIAS PSICOACTIVAS,
MEDICAMENTOS, OTROS.
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EPIDEMIOLÓGICOS: DENGUE, HIV/SIDA, SIKA, TOXOPLASMOSIS, TRANSFUSIONES,
RESIDENCIAS ANTERIORES, OTROS.
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5. ANTECEDENTES FAMILIARES
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OTROS
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA:
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ACTITUD:
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DECÚBITO:
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MARCHA:
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FACIE:
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SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
FRECUENCIA CARDÍACA: _____________ PRESIÓN ARTERIAL: _____________
FRECUENCIA RESPIRATORIA: _________ TEMPERATURA: ________________
SATURACIÓN DE O2: __________________ PESO: _________ ALTURA: ________
IMC: ______ PER. ABD: ___________
PIEL Y FANERAS: COLOR, TURGOR, ELASTICIDAD, HUMEDAD, TEMPERATURA, LESIONES
PRIMARIAS, LESIONES SECUNDARIAS, PELOS Y UÑAS.
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6. CABEZA Y CUELLO: CRÁNEO, OÍDOS, OJOS, NARIZ, BOCA. TIROIDES, CARÓTIDAS,
YUGULARES, OTROS.
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TORÁX: INSPECCIÓN, EXPANSIÓN DE V Y B, VIBRACIONES VOCALES, CLARO PULMONAR,
MURMULLO VESICULAR, AUSCULTACIÓN DE LA VOZ, RUIDOS PATOLÓGICOS, OTROS.
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MAMAS:
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CARDIOVASCULAR: PRECORDIO (INSPECCIÓN, ZONA MÁXIMO IMPULSO, LATIDOS
PATOLÓGICOS, RUIDOS CARDÍACOS NORMALES Y PATOLÓGICOS), PULSOS PERIFÉRICOS,
AUSCULTACIÓN ARTERIAL, OTROS.
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ABDOMEN: INSPECCIÓN, AUSCULTACIÓN, PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PUNTOS
DOLOROSOS, ORIFICIOS HERNIARIOS, PERCUSIÓN, OTROS.
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7. GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSIÓN, PUNTOS RENO-URETERALES, EXAMEN GENITAL,
TACTO RECTAL, OTROS.
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SISTEMA NERVIOSO: PARES CRANEALES. MOTRICIDAD (TONO, TROFISMO, MOTRICIDAD
VOLUNTARIA Y FUERZA MUSCULAR). REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS.
SENSIBILIDAD (SUPERFICIAL Y PROFUNDA).
FUNCIÓN CEREBELOSA.
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
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AYUDAS DIAGNÓSTICAS SOLICITADAS
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TRATAMIENTO INICIAL
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8. EVOLUCIONES
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EPICRÍSIS
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FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE: ______________________________________________