Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004                                      -
                                                                    - Pasal 7 ayat (2) huruf c -                                                              Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
                                                                                                                                                              - Pasal 8 ayat (2) huruf d -
                                                                                         Model N3
                                                                                                                                                                                         Model N4

                                       SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI                                                                 KANTOR DESA/KELURAHAN                 : SUKAMULYA
                                                                                                                                  KECAMATAN                             : CARINGIN
                                                                                                                                  KABUPATEN/KOTA                        : SUKABUMI
            Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.     Calon Suami
                                                                                                                                     SURAT KETERANGAN TENTANG ORANGTUA
                                                                                                                                       Nomor : 470 / 02 / …………………………
       1.     Nama lengkap dan alias              : …………………………………………………………………….
       2.     Bin                                 : …………………………………………………………………….                         Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
       3.     Tempat dan tanggal lahir            : …………………………………………………………………….                         I. 1. Nama Lengkap dan Alias      : ……………………………………………………………………
       4.     Warga Negara                        : …………………………………………………………………….                            2. Tempat da tanggal lahir     : ……………………………………………………………………
       5.     Agama                               : …………………………………………………………………….                            3. Warga Negara                : ……………………………………………………………………
       6.     Pekerjaan                           : …………………………………………………………………….                            4. Agama                       : ……………………………………………………………………
       7.     Tempat Tinggal                      : …………………………………………………………………….                            5. Pekerjaan                   : ……………………………………………………………………
                                                    …………………………………………………………………….                            6. Tempat Tinggal              : ……………………………………………………………………
                                                                                                                                            ……………………………………………………………………
II.    Calon Istri
                                                                                                        II.   1. Nama Lengkap dan Alias    : ……………………………………………………………………
       1.     Nama lengkap dan alias              : …………………………………………………………………….                               2. Tempat da tanggal lahir   : ……………………………………………………………………
       2.     Bin                                 : …………………………………………………………………….                               3. Warga Negara              : ……………………………………………………………………
       3.     Tempat dan tanggal lahir            : …………………………………………………………………….                               4. Agama                     : ……………………………………………………………………
       4.     Warga Negara                        : …………………………………………………………………….                               5. Pekerjaan                 : ……………………………………………………………………
       5.     Agama                               : …………………………………………………………………….                               6. Tempat Tinggal            : ……………………………………………………………………
       6.     Pekerjaan                           : …………………………………………………………………….                                                              ……………………………………………………………………
       7.     Tempat Tinggal                      : …………………………………………………………………….                         Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
                                                    …………………………………………………………………….                             1. Nama Lengkap dan Alias      : ……………………………………………………………………
                                                                                                            2. Jenis Kelamin               : ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan           3. Tempat da tanggal lahir     : ……………………………………………………………………
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.                                                  4. Warga Negara                : ……………………………………………………………………
                                                                                                            5. Agama                       : ……………………………………………………………………
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.                                           6. Pekerjaan                   : ……………………………………………………………………
                                                                                                            7. Tempat Tinggal              : ……………………………………………………………………
                                                           Sukamulya, ……………………… 20…..                                                        ……………………………………………………………………
                                                                                                        Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan untuk digunakan
       I. Calon Suami                                                II. Calon Istri                    seperlunya.
                                                                                                                                                              Sukamulya, ……………………… 20…..
                                                 Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990                                                                                     Kepala Desa Sukamulya
                                                 -
                                                 -
      ……………………….                                 -                     ……………………….
                                                                                                                                                                     …………………………….
                                                                                                        *) Nama Terang

Model n 3 dan n-4 baru

  • 1.
    Lampiran 9 KMANo. 477 Tahun 2004 - - Pasal 7 ayat (2) huruf c - Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 8 ayat (2) huruf d - Model N3 Model N4 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAMULYA KECAMATAN : CARINGIN KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Calon Suami SURAT KETERANGAN TENTANG ORANGTUA Nomor : 470 / 02 / ………………………… 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin : ……………………………………………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. I. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………… 4. Warga Negara : ……………………………………………………………………. 2. Tempat da tanggal lahir : …………………………………………………………………… 5. Agama : ……………………………………………………………………. 3. Warga Negara : …………………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 4. Agama : …………………………………………………………………… 7. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. 6. Tempat Tinggal : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… II. Calon Istri II. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………… 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Tempat da tanggal lahir : …………………………………………………………………… 2. Bin : ……………………………………………………………………. 3. Warga Negara : …………………………………………………………………… 3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 4. Agama : …………………………………………………………………… 4. Warga Negara : ……………………………………………………………………. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………………… 5. Agama : ……………………………………………………………………. 6. Tempat Tinggal : …………………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………… 7. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………. Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : ……………………………………………………………………. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………… 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan 3. Tempat da tanggal lahir : …………………………………………………………………… dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 4. Warga Negara : …………………………………………………………………… 5. Agama : …………………………………………………………………… Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………………… 7. Tempat Tinggal : …………………………………………………………………… Sukamulya, ……………………… 20….. …………………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan untuk digunakan I. Calon Suami II. Calon Istri seperlunya. Sukamulya, ……………………… 20….. Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990 Kepala Desa Sukamulya - - ………………………. - ………………………. ……………………………. *) Nama Terang