Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Hóa Trị Bổ Trợ Trước Phác Đồ Tc Và Tỷ Lệ Bộc Lộ Một Số Dấu Ấn Liên Quan Đến Ung Thư Lưỡi Giai Đoạn Iii- Iv (M0).doc

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0934 573 149 – Luanvantot.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0934 573 149
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là u ác tính nguyên phát tại lưỡi và cũng là loại ung
thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng [1]. Theo
GLOBOCAN 2018, hàng năm có khoảng 354.860 ca mắc mới và 177.354 ca
tử vong do ung thư khoang miệng với tỷ lệ nam/nữ là 2,27 [1]. Tại Việt Nam,
năm 2018 ghi nhận có khoảng 1.877 ca mới mắc ở nam giới và 922 ca mới
mắc ở nữ giới. UTL thường gặp ở lứa tuổi trung niên và người lớn tuổi, nam
gặp nhiều hơn nữ [1].
Chẩn đoán ung thư lưỡi cần dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hàm mặt) và đặc biệt, chẩn
đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học [2],[3].
Các phương pháp điều trị ung thư lưỡi bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa
chất, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp nào phù hợp phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh và thể trạng bệnh nhân [3]. Hiện nay, UTL ở giai đoạn I, II được điều trị
bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần kết hợp với nạo vét hạch cổ; ở giai đoạn III,
IV có thể điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt nửa lưỡi, sàn miệng và nửa xương
hàm dưới kết hợp với phẫu thuật tạo hình lại sàn miệng bằng vạt da cơ [2],[3].
Đây là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm,
hậu phẫu nặng nề và để lại cho người bệnh nhiều khó khăn trong chức năng nhai,
nuốt, nói. Người ta thấy rằng, UTL là bệnh có thể phát hiện và chẩn đoán sớm.
Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân UTL đến điều trị ở giai đoạn muộn ở nước ta còn cao,
hạn chế hiệu quả điều trị, thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ
chưa cao [4],[5],[6]. Do vậy, bên cạnh việc cần chẩn đoán sớm cần phải có sự
kết hợp nhiều phương pháp điều trị nhằm nâng cao hiệu quả. Một trong những
phương pháp đó là điều trị hoá chất tân bổ trợ (hay còn gọi là điều trị hoá chất
trước phẫu thuật và xạ trị). Mục đích của

2
điều trị hoá chất bổ trợ trước nhằm hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận lợi cho
phẫu thuật, xạ trị, làm giảm các biến chứng, hạn chế di căn xa [7].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đánh giá về vai trò của hoá chất bổ trợ
trước trong điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ nói chung và ung thư lưỡi nói
riêng cho thấy có nhiều kết quả khả quan, trong đó phác đồ taxane kết hợp với
cisplatin có hiệu quả hơn do rẻ tiền, phổ biến, thực hiện đơn giản, ít tác dụng
không mong muốn hơn so với các phác đồ khác, đồng thời đem lại hiệu quả
[8],[9],[10],[11],[12].
Trong điều trị ung thư nói chung, UTL nói riêng, việc đánh giá chính xác
tiên lượng bệnh là vô cùng quan trọng. Để đánh giá tiên lượng của UTL,
người ta dựa vào giai đoạn lâm sàng, typ mô bệnh học (MBH), tuổi bệnh
nhân, kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy
ngoài các yếu tố trên, tiên lượng bệnh còn phụ thuộc vào một số dấu ấn sinh
học phân tử của u như sự bộc lộ p53, Her2, EGFR [13],[14],[15],[16]. Ở Việt
Nam cho đến nay nghiên cứu về vai trò của hoá chất bổ trợ trước trong ung
thư đầu mặt cổ nói chung, ung thư lưỡi nói riêng còn ít, đặc biệt chưa có
nghiên cứu nào đánh giá kết quả của điều trị hoá chất bổ trợ trước kết hợp với
phẫu thuật hoặc xạ trị trong điều trị ung thư lưỡi bằng phác đồ TC. Mặt khác,
một số yếu tố tiên lượng của UTL cũng như hướng tới điều trị đích có rất ít đề
tài nghiên cứu. Bởi vậy, đây là lý do để chúng tôi lựa chọn đề tài: “Nghiên
cứu kết quả hóa trị bổ trợ trước phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn
liên quan đến ung thư lưỡi giai đoạn III- IV (M0)” nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và tác dụng không mong muốn của hoá trị bổ
trợ trước phẫu thuật và/hoặc xạ trị bằng phác đồ TC trong điều trị ung
thư lưỡi giai đoạn III- IV (M0).
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn p53, EGFR, Her2 và một số yếu tố
liên quan thời gian sống thêm của ung thư lưỡi giai đoạn III- IV.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1. Dịch tễ học
Theo GLOBOCAN 2018, hàng năm có khoảng 354.864 ca mắc mới,
chiếm 2,2% trong tổng số ca mắc mới và đứng thứ 17 trong tổng số các loại
ung thư. Đồng thời, hàng năm có khoảng 177.354 ca tử vong do ung thư
khoang miệng, chiếm khoảng 2,01% trong tổng số ca tử vong do ung thư. Tỷ
lệ gặp ung thư lưỡi nhiều nhất ở một số quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ,
Pakistan, Bangladesh, Hungary. Chỉ tính riêng ở Ấn Độ, ung thư khoang
miệng là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai, chỉ sau ung thư vú. Hàng
năm có khoảng 119.992 ca mới mắc (chiếm 11,54% tổng số các loại ung thư)
và có khoảng 72.616 ca tử vong (chiếm 10,16% tổng số các loại ung thư) [1].
Biều đồ 1.1. Biểu đồ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi / 100.000 dân
của UT khoang miệng

4
Tuy nhiên, ung thư khoang miệng ít gặp hơn ở những nước phát triển
như ở Mỹ, hàng năm có khoảng 24.229 ca mới mắc (đứng thứ 19 trong tổng
số ca mới mắc) và 4.493 ca tử vong do ung thư (đứng thứ 20) [1].
Tại Việt Nam, năm 2018 ghi nhận có khoảng 1.877 ca mới mắc (đứng
thứ 18) và 922 ca tử vong (đứng thứ 17) [1]. Tình hình mắc 10 ung thư phổ
biến tại Việt Nam năm 2010 ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam
giới Việt Nam là 4,6/100.000 dân/năm (1.716 ca mỗi năm), ở nữ là
1,7/100.000 dân/năm (669 ca mỗi năm). Ung thư khoang miệng là một trong
10 bệnh ung thư phổ biến tại các tỉnh của Việt Nam [4],[5],[6].
Khoang miệng 4.6
Tiền liệt tuyến 4.7
Máu 5.5
Hạch 6.3
Vòm 7.5
Thực quản 9.9
Đại trực tràng 19
Gan 23.6
Dạ dày 24.5
Phổi 35.1
0 10 20 30 40
Tỷ lệ mắc chuẩn tuổi trên 100.000 dân
Biều đồ 1.2. Biểu đồ tỷ lệ mắc chuẩn của 10 ung thư phổ biến nhất ở nam
giới Việt Nam năm 2010
Tuổi và giới
Ung thư lưỡi hay gặp ở lứa tuổi từ 50-65, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ
với nam/nữ là 2,27 [1], [3]. Theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc gia Hoa Kỳ
cho thấy, năm 2019 ước tính có khoảng 53.000 người mắc và 10.860 người
chết vì ung thư khoang miệng và họng miệng [17]. Tuổi trung bình là 62 tuổi,
hiếm gặp ở trẻ em, tuy nhiên có khoảng 1/4 số bệnh nhân mắc ở lứa tuổi dưới

5
55 tuổi [17]. Tuy nhiên ở Việt Nam, ung thư lưỡi có xu hướng trẻ hơn so với
các quốc gia khác [5]. Theo tác giả Lê Văn Quảng, tuổi trung bình là
49,65±8,59; hay gặp trong nhóm từ 41-60 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 4,3/1 [18].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu cho thấy nếu hút 15 điếu/ngày kéo dài 20
năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút
[19],[20],[21].
- Rượu: Người ta cho rằng rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư,
nhất là các chất sinh ung thư trong thuốc lá. Ở những người vừa hút thuốc lá
vừa uống rượu, 2 loại này có tính chất hiệp đồng. Một yếu tố đơn độc có thể
gây tăng nguy cơ ung thư lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại nguy cơ có thể
tăng gấp 15 lần [22],[23],[24].
- Nhai trầu: Một hỗn hợp gồm thuốc, vôi, hạt cau, lá trầu là yếu tố nguy
cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-
35 lần so với người không nhai trầu [24],[25].
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư [24].
- Nhiễm HPV: Nhiễm virus HPV được chứng minh là nguyên nhân gây
ra 99,7% các ung thư cổ tử cung và người ta cũng đã xác định được HPV typ
16, 18 trong các tế bào u của UTL và chúng được coi là một nguyên nhân gây
UTL ngày càng phổ biến [26],[27].
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UT khoang miệng và sự gia tăng các
chất oxy hóa trong cơ thể [24].

6
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung thư bao gồm: Bạch sản
(leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản. Loạn sản gắn liền với tiến
triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp [28],[29],[30],[31].
- Những biến đổi ở mức phân tử: Các tiến bộ y học gần đây cho phép
con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư.
Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi. Ví dụ:
Tăng biểu hiện quá mức gen sinh ung thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn
đảo ngược của nhiễm sắc thể 18, tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại sự
chết theo chương trình của tế bào hoặc đột biến gen ức chế ung thư P53 hay
sự gia tăng quá mức các thụ thể phát triển biểu bì (EGFR) [32].
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Giai đoạn đầu
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: Thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể:
Khám lưỡi: Có thể thấy ở lưỡi một điểm nổi phồng với sự thay đổi màu
sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: Hạch thường xuất hiện sớm. Khả năng di căn hạch vùng từ
15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch nhóm I có tần
xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV [33],[34],[35].
1.2.1.2. Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây
khó khăn khi nói, nuốt [36].
- Toàn thân: Sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh.

7
- Cơ năng:
+ Đau, tăng tiết nước bọt, có thể hảy máu, hơi thở hôi.
+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và
nuốt khó khăn.
- Thực thể:
+ Khám lưỡi: Ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét
phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được.
+ Ở giai đoạn tiến triển, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống
bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ
chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám BN ở
trạng thái đã gây tê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn.
+ Khám hạch: Khoảng 40 - 50% các trường hợp có hạch ngay từ lần
khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Hạch dưới cằm, dưới hàm hay
gặp, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi, 10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8%
gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi [1].
+ Hình thái tổn thương: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp [7],[35].
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia) và loạn sản:
+ Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với
tăng sản biểu mô. Tỷ lệ biến đổi ác tính ít khoảng 5% [30],[37].
+ Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới
với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản và có liên quan
với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các trường
hợp [29],[37].

8
+ Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư
xâm lấn từ 15-30% các trường hợp [30],[31].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam [38],[39].
- Mô bệnh học:
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị là bắt buộc vì đây được coi là tiêu chuẩn vàng. Đa số các trường
hợp là typ UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-99%), còn lại 1-5% là UT biểu
mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho không Hodgkin,
u hắc tố [40]. Broders đã đưa ra 4 độ mô học để đánh giá khả năng phát triển
của ung thư theo 4 độ ác tính, song chủ yếu dùng cho các sarcoma mô mềm.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn khi xác
định ba độ: Biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá theo phân độ ung
thư biểu mô vảy mới. Nói chung độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu
nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [35].
1.2.2.2. Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: Đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp tim phổi: Đánh giá di căn [38],[39].
1.2.2.3. Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn mô xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT scan và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng
không thấy được.

9
- Việc đánh giá di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp
vét hạch trong điều trị bệnh.
* CT scanner
• Vị trí u nguyên phát: Đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm
thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ
thống cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan
đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn tại chỗ hoặc lan
tràn vào các cấu trúc bên cạnh. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn
và có thể đánh giá các hạch trước cổ và hạch trước khí quản [41],[42].
• Hạch vùng: So sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan
cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về hạch bạch huyết
thường được xác định bằng tia x quang khi một hạch lớn hơn 10-11 mm đường
kính hoặc hạch có hoại tử trung tâm. Hạn chế của CT scan là khó phát hiện các
hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn vỏ hạch. Và
cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hay hạch ung thư.
Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trường hợp di căn hạch cổ
kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn [41],[42].
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: Trong nhiều trường hợp, CT scan và MRI cung
cấp thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT scan, MRI cho thấy các tổn thương
mô mềm tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT scan để phân biệt khối u
dưới niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn
so với MRI để phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn
thương xương chi tiết [43].
• Hạch vùng: Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với
MRI để phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI thấp,
khoảng 57-67% [44],[45].

10
1.2.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện tổn thương di căn gan, các vị trí khác trong ổ bụng.
- Siêu âm hạch cổ: Phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy.
1.2.2.5. Xạ hình toàn thân: Xạ hình xương phát hiện di căn xa.
1.2.2.6. Các xét nghiệm khác: Công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu,...
để đánh giá bilan và tác dụng không mong muốn của hoá chất [10].
1.2.2.7. PET scan
* PET scan có thể phát hiện khối u ác tính trong giai đoạn sớm bằng sự
phát triển các ánh xạ và tập trung các hạt nhân phóng xạ sau khi được sử dụng
các đồng vị phóng xạ đánh dấu. Các UT đầu cổ là một nhóm bệnh được
Medicare chấp thuận cho sử dụng PET scan để chẩn đoán, cả phân loại giai
đoạn ban đầu và sau khi kết thúc điều trị. PET scan ít nhất cũng đạt được độ
nhạy và độ đặc hiệu như CT và MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên
phát vùng đầu cổ [46]. Điều có lẽ quan trọng hơn là PET scan có giá trị ưu
việt hơn hẳn so với CT scan và MRI để phát hiện di căn hạch vùng, cũng như
các khối u di căn xa và u nguyên phát thứ hai [47],[48].
* Tích hợp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá vị trí chính xác u nguyên
phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gây khó khăn
cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã giảm đáng kể bằng việc sử
dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cả PET và CT
được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máy quét
PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích hợp qua phần mềm hợp
nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùng
những hình ảnh giải phẫu qua CT. PET/CT mang lại một cái nhìn toàn thể, đánh
giá đầy đủ các tổn thương bệnh lý. PET/CT có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán giai đoạn bệnh ban đầu, định hướng cụ thể cho phẫu thuật. Các nghiên cứu
thấy rằng, PET-CT có khả năng phát hiện hạch di căn với độ nhạy

11
> 95% đối với các hạch có đường kính trục bé > 8mm. Ngoài ra, PET/CT còn
giúp lập kế hoạch điều trị tốt hơn, đánh giá kết quả điều trị, theo dõi phát hiện
tái phát di căn [42].
1.2.3. Chẩn đoán
1.2.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ bệnh
sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc biệt là
sinh thiết vùng rìa tổn thương để có chẩn đoán mô bệnh học chính xác.
1.2.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét
lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces.
1.2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại TNM:
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản lần thứ 7 năm 2010,
ung thư lưỡi được phân loại như sau [49]:
T: U nguyên phát
 Tx:

 T0:

 Tis:

 T1:

 T2:

 T3:

 T4a:





 T4b:
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có u nguyên phát.
Ung thư biểu mô tại chỗ.
Đường kính u 2 cm
2cm < đường kính u 4 cm
Đường kính u > 4 cm
Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi (cơ
móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi),
xoang hàm hoặc da mặt
Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động
mạch cảnh trong.

12
N: Hạch vùng
 Nx:

 N0:

 N1:

 N2





 N3:
Không đánh giá được hạch vùng.
Không di căn hạch vùng.
Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 3 cm
N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 6 cm
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính 6 cm
N2c: Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính
6 cm Hạch di căn đường kính > 6 cm
M: Di căn xa
 Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa.

 M0: Không có di căn xa.

 M1: Có di căn xa.
* Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn I T1 N0 M0
Giai đoạn II T2 N0 M0
Giai đoạn III T3 N0 M0
T1,2,3 N1 M0
Giai đoạn IV IVa: T1,2,3 N2 M0
T4a N0,1,2 M0
IVb: Bất kỳ T, N3 M0
T4b N bất kỳ, M0
IVc: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

13
1.3. ĐIỀU TRỊ
1.3.1. Phẫu thuật
Nếu từ thời Hypocrate (460-370 trước công nguyên) đã mô tả rõ những
trường hợp đầu tiên về UT, thì chỉ đến thế kỷ XVI-XVII mới xuất hiện những
quan sát đầu tiên về UTL và cách điều trị. Theo y văn của Baudet, ở thời kỳ
này các phẫu thuật viên rất e ngại vấn đề giọng nói và sợ chảy máu trong phẫu
thuật và đó là lý do phẫu thuật UTL không được sử dụng trong một thời gian
dài. Ca phẫu thuật cắt lưỡi đầu tiên do UT được thực hiện năm 1664 bởi
Pétrus de Marchetti. Năm 1774, Louis mới đưa ra cơ sở của việc điều trị phẫu
thuật UTL. Năm 1880 Kocher đã hoàn thiện kỹ thuật mổ UTL [2],[3].
1.3.1.1. Đối với u nguyên phát
- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nên làm sinh thiết
tức thì diện cắt..
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần đảm bảo diện cắt âm tính, kết hợp
tạo hình nếu cần thiết.
- T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể PT rộng rãi: Cắt nửa lưỡi, cắt
nửa sàn miệng, cắt xương hàm dưới có hoặc không kết hợp với tạo hình bằng
vạt da cơ có cuống mạch hoặc vạt tự do nối mạch vi phẫu.
- Hiện nay, đối với giai đoạn T3,T4 thì điều trị hóa chất trước phẫu thuật
nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó đánh giá lại để quyết định phẫu
thuật [2],[3],[50].
1.3.1.2. Đối với hạch vùng
Hạch vùng là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung
thư lưỡi, nên việc chỉ định vét hạch cổ và lựa chọn phương pháp vét hạch phù
hợp là rất cần thiết [51].
* Các phương pháp vét hạch
- Vét hạch triệt căn: Bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.

14
Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần
kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và
nhánh thần kinh cằm mặt.
- Vét hạch chức năng: Giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch
triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch. Hạn chế một cách tối
đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây thần kinh IX
- Vét hạch chọn lọc: Chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch
có tỉ lệ di căn cao [52],[53].
* Chỉ định:
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: Chỉ cần vét hạch chọn lọc
nhóm I, II, III cùng bên là đủ.
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng.
+ Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng
trong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ
hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PT
thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT [54],[55],[56].
1.3.1.3. Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau phẫu
thuật. Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả sau khi cắt bỏ
rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt cơ ngực lớn và vạt da vùng cổ) đã cho phép cắt
rộng hơn bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh UTL với mục đích
điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết mô ung thư đôi khi sẽ ảnh
hưởng đến chất lượng sống của người bệnh như ảnh hưởng đến thẩm mỹ,
chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân[2],[7].

15
1.3.1.4. Biến chứng của phẫu thuật
* Với u nguyên phát: Các biến chứng có thể gặp là chảy máu, phù nề
đường thở.
* Biến chứng và di chứng do vét hạch có thể gặp: Chảy máu, phù nề
thanh quản dẫn đến khó thở hay tràn khí dưới da, phù bạch mạch, tràn khí
màng phổi hoặc yếu mỏm vai, không thể giơ tay lên được do việc cắt bỏ dây
thần kinh vai và nhánh nối của nó với đám rối cổ; đôi khi là đau vùng cổ tồn
tại dai dẳng [2],[3],[7],[34].
1.3.2. Xạ trị
Mục đích:
- Điều trị triệt căn: Thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn
khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được. Xạ trị
triệt căn các ung thư đầu cổ có thể là xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp thêm với
hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật [4],[5],[7].
- Điều trị tạm thời: Với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,
không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân
văn lớn.
Kỹ thuật và chỉ định xạ trị
- Xạ trị áp sát: Xạ trị áp sát là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng các
nguồn phát xạ tới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh. Thường
chỉ định điều trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các trường hợp nhằm
điều trị triệt để hoặc các trường hợp mô bệnh học thuộc loại kém nhạy cảm
với xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị.
Nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các mô UT, các dạng hay dùng
như kim Radium 226, sợi Iridium 192.
- Xạ từ ngoài vào (máy Cobalt 60, máy quang tuyến X, máy gia tốc):
Đây là phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách cơ thể một khoảng cách nhất
định. Các kỹ thuật xạ trị kinh điển như 2D, 3D-CRT tuy mang lại hiệu quả

16
điều trị cho bệnh nhân ung thư khoang miệng nhưng cũng gây ra nhiều biến
chứng nặng nề cho bệnh nhân như: Khô miệng, khàn tiếng, hoại tử xương
hàm. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạ
trị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy
cho kết quả kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp < 50% cho đến nay nhiều kỹ
thuật xạ trị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị
thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới
sự hướng dẫn của hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao
cho kiểm soát tại chỗ và ít độc tính với các cơ quan lân cận.
Chỉ định xạ trị:
- Xạ trị đơn thuần: Được áp dụng trong các trường hợp UTL giai đoạn III,
IV không còn chỉ định phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân không cho phép điều trị
hoá xạ đồng thời. Mục đích của xạ trị là phân bố một liều xạ để điều trị triệt căn
khối u và hạch, không gây ra các chứng biến nặng cho người bệnh. Liều xạ tại u
là 70 Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ nếu hạch không sờ thấy trên lâm sàng là
50 Gy. Khi hạch sờ thấy trên lâm sàng thì xạ trị dự phòng toàn cổ 50 Gy,
nâng liều tại vùng hạch sờ thấy trên lâm sàng đến 60 -70 Gy [2],[5],[57].
- Xạ trị bổ trợ sau mổ:
+ Chỉ định: Đối với UTL giai đoạn sớm, phẫu thuật triệt căn đóng vai trò
quan trọng nhất, chỉ định xạ trị bổ trợ phụ thuộc vào đánh giá các yếu tố nguy
cơ tái phát tại chỗ, tại vùng sau phẫu thuật. Các yếu tố đó bao gồm diện cắt
dương tính, di căn hạch, độ sâu xâm nhập >5mm, độ mô học cao, xâm lấn
mạch bạch huyết, thần kinh. Thời gian xạ trị bổ trợ thường sau phẫu thuật
trong vòng 6 tuần.

17
+ Kỹ thuật:
Tại u: Khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50 Gy; khi
phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy. Phân liều 9 - 10 Gy tuần, 1,8 - 2
Gy ngày, 5 ngày/ tuần. Tại hạch: Xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch đã
phá vỡ vỏ thì nâng liều từ 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ [5],[57],[58].
- Hoá xạ trị bổ trợ sau mổ:
+ Chỉ định: Tổn thương hạch phá vỡ vỏ, diện cắt dương tính kèm theo
các yếu tố di căn hạch, xâm lấn mạch máu và thần kinh là những trường hợp
cần xem xét điều trị hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật.
+ Phác đồ điều trị: Đối với các bệnh nhân UTL có chỉ định, hóa xạ trị
đồng thời với phác đồ hóa chất cisplatin, liều lượng 100mg/m2
da và bệnh
nhân được truyền hóa chất tĩnh mạch vào các ngày 1, 22, 43 của xạ trị.
+ Bằng chứng: Có ít nhất hai thử nghiệm lâm sàng với cỡ mẫu lớn đã
chứng minh lợi ích cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh của
sự kết hợp hóa chất phác đồ có platinium và xạ trị so với xạ trị đơn thuần.
Nghiên cứu EORTC gồm 334 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy sau
phẫu thuật có nguy cơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ
họng. Nhóm can thiệp được xạ trị kết hợp hóa chất (cisplatin 100 mg/m2, tĩnh
mạch ngày 1, 22, 43 của tia xạ) so với nhóm chứng được xạ trị cùng một liều
(66 Gy, 2 Gy/ngày). Tại thời điểm theo dõi 60 tháng, hóa xạ đồng thời có tỉ lệ
sống trên 5 năm không bệnh cao hơn (47% so với 36%), sống thêm toàn bộ
cao hơn (53% so với 23%). Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn độ 3 và
độ 4 trên niêm mạc cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp (41% so với 21%) [59].
Nghiên cứu RTOG gồm 459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy sau phẫu thuật
có nguy cơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng: Nhóm
can thiệp được xạ trị liều 60 - 66 Gy trong 30 - 33 lần tia, kết hợp cisplatin ngày
1, 22, 43 của xạ trị so với nhóm chứng chỉ xạ trị đơn thuần cùng liều. Tại thời
điểm theo dõi 46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống trên 4 năm

18
không bệnh cao hơn (40% so với 30%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (19% so
với 30%). Tuy nhiên, thời gian sống thêm toàn bộ khác nhau không có ý nghĩa
thống kê và tác dụng phụ độ 3 và độ 4 cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp [60].
Tác dụng không mong muốn
Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh UTL,
tuy nhiên nó cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm miệng,
xạm da, cháy da, loét da, khít hàm…[5],[7].
1.3.3. Hoá chất
- Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi (hiện nay ít
dùng), sử dụng đa hoá chất cho kết quả đáp ứng tốt hơn đơn hoá chất.
- Chỉ định:
+ Hoá chất bổ trợ trước: Năm 1996 các nhà ung thư học ở Mỹ là những
người đầu tiên tiến hành và ủng hộ trường phái hoá chất trước phẫu thuật cho
ung thư đầu mặt cổ giai đoạn III, IV nhằm mục đích tăng tỷ lệ sống thêm, hạ
thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn hoặc bảo tồn cơ quan
và giảm nguy cơ di căn xa. Điều trị hoá chất tân bổ trợ là điều trị hoá chất trước
phẫu thuật hoặc xạ trị nhằm mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị
thuận lợi hơn. Hoá chất bổ trợ trước đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-
85%), nâng cao khả năng dung nạp thuốc cho người bệnh, giảm tỷ lệ kháng
thuốc và ngăn ngừa di căn xa xuất hiện sớm. Hoá trị liệu trước phẫu thuật
thường áp dụng cho UT đầu mặt cổ giai đoạn muộn. Việc áp dụng phương
pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang được nghiên cứu [11],[12].
+ Hoá chất kết hợp với xạ trị trong hoá xạ bổ trợ sau mổ [59].
+ Hoá chất triệu chứng: Thường chỉ định điều trị cho giai đoạn tái phát,
di căn [61],[62],[63],[64].
- Tác dụng không mong muốn: Hoá chất có tác dụng làm giảm thể tích
khối u, ngăn chặn sự phát triển của khối u nhưng cũng gây độc với các tế bào

19
bình thường của cơ thể, đặc biệt là những tế bào có tốc độ phân chia nhanh
như tế bào niêm mạc đường tiêu hoá, tóc, hồng cầu, bạch cầu, gây ra các triệu
chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy [9],[11].
- Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị UT đầu mặt cổ:
Phác đồ PFL: Cisplatin 100mg/m2
, TM, ngày 1.
5-FU 800mg/m2
/ngày, TM, ngày 1.
Leucovorin 50mg/m2
/ngày, uống 6 giờ/lần, ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ Docetaxel: Docetaxel 100mg/m2
, TM, 1 giờ, ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ Paclitaxel: Paclitaxel 250mg/m2
, TM, ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ CF: Cisplatin 100 mg/ m2
, TM, ngày 1.
5-fluorouacil 1000 mg/m2
, TM, ngày 2-5, chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ TCF: Docetaxel 75mg/m2
hoặc Paclitaxel 175mg/m2
, TM, ngày 1.
Cisplatin 75 mg/ m2
, TM, ngày 2.
5-fluorouacil 750 mg/m2
, TM, ngày 3-6, chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin:
Paclitaxel 175mg/m2
, TM, ngày 1.
Cisplatin 100mg/m2
, TM, ngày 2, chu kỳ 21 ngày.
1.3.4. Điều trị đích
Các phương thức thông thường hiện nay (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu)
không chọn lọc và có thể gây tổn thương mô bình thường. Đặc biệt, hóa trị
liệu có liên quan đến độc tính hệ thống thường làm giảm sự tuân thủ và giảm
tính kịp thời của liệu pháp. Trong nỗ lực để cải thiện kết quả điều trị ung thư
biểu mô vảy đầu cổ, hầu hết các nghiên cứu trong lĩnh vực này hiện đang tập
trung vào sinh học phân tử của ung thư biểu mô vảy đầu cổ nhằm mục đích
chọn lọc các con đường tham gia vào quá trình sinh ung thư. Với sự hiểu biết
ngày càng nhiều về cơ chế phân tử và các con đường cơ bản trong quá trình
sinh bệnh của ung thư biểu mô tế bào vảy ở đầu và cổ, những con đường này

20
có thể được thay đổi và các cách tiếp cận hợp lý trong điều trị ung thư ở mức
độ phân tử đã được tạo ra. Một số phương pháp mới phụ thuộc vào sinh học
khối u và nhằm mục đích cụ thể để ức chế sự phát triển của khối u và di căn
bằng cách nhắm mục tiêu môi trường vi thể khối u hoặc mạch máu (để các tế
bào bình thường không bị ảnh hưởng) hoặc tập trung vào các đường dẫn
truyền protein hoặc tín hiệu cụ thể [65].
Một số thuốc đã được FDA chấp thuận sử dụng trong điều trị ung thư
biểu mô vảy vùng đầu mặt cổ giai đoạn muộn nói chung và ung thư lưỡi nói
riêng như cetuximab, panitumumab, nivolumab… [66],[67],[68].
Cetuximab: Là kháng thể chống lại lĩnh vực liên kết ligand ngoại bào của
EGFR. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) là một phần trong đường
dẫn truyền tín hiệu liên quan đến việc kiểm soát sự sinh tồn tế bào, sự tiến
triển chu trình tế bào, sự sinh mạch, sự di cư & sự xâm lấn hoặc di căn tế bào.
Cetuximab là một kháng thể đơn dòng khảm IgG1, có tác dụng đặc hiệu
kháng EGFR. FDA đã cho phép Cetuximab điều trị ung thư biểu mổ vảy vùng
đầu cổ trong đó có ung thư lưỡi ở giai đoạn xâm lấn rộng tại chỗ hoặc bệnh tái
phát di căn. Erbitux được dùng 1 lần mỗi tuần, với liều đầu tiên là 400 mg
Erbitux/m2
bề mặt cơ thể. Tất cả những liều truyền hàng tuần tiếp theo là 250
mg/m2
bề mặt cơ thể với thời gian truyền được khuyến cáo là 60 phút [66].
1.4. VAI TRÒ CỦA MỘT SỐ DẤU ẤN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ
VẢY VÙNG ĐẦU CỔ
Quá trình sinh ung thư bao gồm một loạt những thay đổi về gen là cho
tế bào u tiếp nhận khả năng tăng sinh chọn lọc. Những thay đổi này dẫn đến
rối loạn mạng lưới trao đổi tín hiệu giữa các tế bào với nhau, khiến hoạt động
của các tế bào này thay đổi sâu sắc về nhiều mặt như khả năng tăng sinh, khả
năng biệt hóa hay chết theo chương trình. Những tác nhân gây ra các rối loạn
này được gọi chung là các oncogen.

21
1.4.1. Gen p53
Gen p53 là một gen áp chế ung thư, nằm ở cánh tay ngắn nhiễm sắc thể
số 17 (ký hiệu u 17p13), có trách nhiệm tổng hợp một protein thuộc nhân có
trong lượng phân tử 53kd. Protein này đảm nhiệm nhiều chức năng, trong đó
quan trọng nhất là chức năng chặn quá trình phân bào lại, thúc đẩy tế bào chết
theo chương trình và biệt hóa tế bào. Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà
gen phân chia tế bào, kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện
tượng appotosis. Khi AND của tế bào bị tổn thương thì gen này sẽ ngăn cản tế
bào không phân chia để có thời gian tế bào sửa chữa AND hoặc khi không sửa
chữa được thì thúc đẩy tế bào chết theo chương trình. Tuy nhiên, những tế bào
ung thư phân chia liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình.
Người ta cho rằng có thể gen p53 đã bị “biến đổi” không kiểm tra được sự
phân chia tế bào một cách bình thường. Các nghiên cứu về gen đều cho rằng
sự đột biến gen p53 là nguyên nhân của ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ (typ
ung thư chiếm tới 80-90% các ung thư vùng đầu cổ) [69] . Người ta cũng
nhận thấy có tới >50% các ung thư nói chung có bộc lộ dấu ấn này [70]. Mặc
dù vậy, sự xác định đột biến của gen này không dễ dàng, vì thế trong thực tế,
người ta phát hiện protein của gen này đơn giản hơn (phát hiện gián tiếp sự
hiện diện của gen đột biến bằng sản phẩm đột biến do nó chịu trách nhiệm
tổng hợp ra). Khi gen này đột biến thì một protein p53 bất thường được gen
này mã hoá tổng hợp. Protein p53 bất thường này có thời gian bán huỷ dài
hơn protein p53 bình thường, nó được tích luỹ ở trong nhân tế bào với số
lượng đủ lớn để có thể phát hiện bằng kỹ thuật hoá mô miễn dịch. Đồng thời
khi protein p53 bất thường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiện
kháng thể chống lại nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng
protein p53. Thậm chí kháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEA

22
còn ở ngưỡng bình thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa
phát hiện được khối u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiện
sớm ung thư vì sự thay đổi p53 diễn ra ở >50% số ung thư ở người [71].
1.4.2. EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)
Ngày nay đã có hàng chục oncogen được tìm thấy bao gồm các yếu tố tăng
trưởng, các thụ thể của yếu tố tăng trưởng, các tín hiệu dẫn truyền, các yếu tố sao
chép và các yếu tố điều hòa chết theo chương trình. Thụ thể yếu tố phát triển
biểu bì (EGFR: Epithelial growth factor receptor) hay HER-1, c-ErbB-1 là thụ
thể tyrosine kinase nằm trên bề mặt tế bào, một protein xuyên màng có trọng
lượng phân tử 170 kDa, được kích hoạt khi gắn kết với các ligand đặc hiệu như
yếu tố tăng trưởng (EGF) hay yếu tố chuyển dạng tăng trưởng anpha (TGF) [72].
EGFR có thể bắt cặp với các thành viên khác trong gia đình Her (bắt cặp khác
loại) hoặc bắt cặp với chính nó (bắt cặp cùng loại). Sau khi bắt cặp, miền nội bào
sẽ được phosphoryl hóa, kích hoạt hàng loạt dòng thác tín hiệu nội bào thông qua
hai con đường tín hiệu chính PLC/PKC và RAS/RAF/MEK/ERK. EGFR còn
được gọi là Her-1 hay yếu tố tăng trưởng biểu bì thuộc nhóm các thụ thể của yếu
tố tăng trưởng. Sự liên quan giữa EGFR và ung thư là cơ sở sinh học cho liệu
pháp điều trị đích (targeted therapy, đối với một số ung thư, trong đó có ung thư
vùng đầu cổ, liệu pháp trúng đích làm giảm tỷ lệ tái phát, tử vong và ngày càng
có nhiều thuốc điều trị trúng đích được đưa vào sử dụng trên lâm sàng). Sự hoạt
hóa EGFR cho thấy có gia tăng các tiến trình tăng trưởng và diễn tiến của u, bao
gồm thúc đẩy sự tăng sinh tế bào u, tăng sinh mạch, tăng xâm lấn và di căn đồng
thời làm tế bào u trở nên bất tử. Sự biểu hiện của EGFR có liên quan đến diễn
tiến nhanh của bệnh, tiên lượng xấu, ít đáp ứng điều trị và kháng lại hóa trị quy
ước [73].

23
Gia đình Her:
Gen
Vị trí Thụ thể Trọng lượng
nhiễm săc thể màng tế bào phân tử
HER1 7p12 HER1 170-kDa
HER2 17q21 HER2 185 kDa
HER3 12q13 HER3 160/180kDa
HER4 2q33.3–34 HER4 180 KDa
Cấu tạo EGFR (Her-1)
Tác động của Her sau bắt cặp.
Các cặp Her
Đích điều trị của EGFR cho ung
thư biểu mô vảy đầu cổ.
Những nghiên cứu trước đây cho thấy nhiều bệnh nhân ung thư biểu mô
tế bào không nhỏ của phổi có đáp ứng với các chất ức chế EGFR gefitinib và
erlotinib ở khối u đột biến EGFR. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng

24
đột biến trong các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR/Her-1) xảy ra
trong khoảng > 40% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu và cổ
[74]. Điều này có thể cho thấy bệnh nhân bị ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ
có u bộc lộ đột biến EGFR có thể hưởng lợi từ việc điều trị bằng gefitinib
hoặc erlotinib như những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào không nhỏ ở
phổi. Một số nghiên cứu khác lại cho thấy sự bộc lộ quá mức của EGFR trong
các ung thư biểu mô vảy của vùng đầu cổ liên quan đến tiên lượng xấu của
bệnh [75]. Nhóm các tác giả Carlynn Willmore-Payne, Joseph A Holden and
Lester J Layfield (2006) đã xác định sự biểu hiện của EGFR trong series
nghiên cứu của mình bằng kỹ thuật HMMD, kết quả cho thấy trong 24 trường
hợp nghiên cứu có 2 trường hợp âm tính (8%), có 8 trường hợp (33%) dương
tính (++) và 13 trường hợp (54%) dương tính (+++) [76]. Trong một nghiên
cứu khác của Miyaguchi M, Takeuchi T, Morimoto K, Kubo T (1998), cho
thấy rằng biểu hiện gia tăng của EGFR có liên quan với tỉ lệ tái phát cao hơn
ở những ung thư biểu mô vảy đầu cổ được xạ trị. Khi so sánh, các tác giả thấy
rằng 9 bệnh nhân không tái phát khi tìm sự bộc lộ của EGFR bằng HMMD
chỉ thấy âm tính hoặc dương tính nhẹ (+), còn những bệnh nhân có tái phát
đều cho kết quả nhuộm EGFR dương tính (++) trở lên. Sự khác biệt này là có
ý nghĩa thống kê (kiểm tra xác suất chính xác của Fisher, P <0,05) [77]. Do
vậy, các tác giả cho rằng mức độ bộc lộ của EGFR có thể phản ánh khả năng
đáp ứng điều trị xạ trị hoặc khả năng tái phát bệnh.
- Her2: Là gen tiền sinh ung thư, tính trội, nằm trên cánh tray dài NST 17,
tại vị trí 21, ký hiệu 17q21. Chức năng là điều hòa phát triển biểu mô. Sản phẩm
của gen her2 là thụ thể her2, một glycoprotein màng tế bào có trọng lượng
185kd, ký hiệu p185her2
, có 1255 amino acid [78]. Các thụ thể Her tồn tại ở dạng
đơn phân tử trên màng tế bào. Sự hoạt hóa thụ thể Her phụ thuộc vào sự hiện
diện của các chất truyền tin đặc hiệu và chính các thành viên trong gia

25
đình Her. Sau khi gắn kết với chất truyền tin, bốn thụ thể Her khác nhau có
thể bắt cặp với nhau tạo thành các cặp đồng loại (Her1-Her1; Her2- Her 2...)
hoặc dị loại (Her 1- Her2; Her 2- Her3) sẽ tạo ra khoảng 10 loại cặp thụ thể
khác nhau và cặp dị loại bền vững hơn cặp đồng loại. Thụ thể Her1 gắn với
một số chất truyền tin như yếu tố phát triển chuyển dạng α, amphiregulin
(AR), betacellulin (β cel) và epiregulin. Thụ thể Her2 cho đến nay vẫn chưa
tìm thấy chất truyền tin đặc hiệu mặc dù Her2 có vai trò đồng thụ thể trong
các cặp thụ thể dị loại và tham gia vào cơ chế truyền tin nội bào khi không có
chất truyền tin. Cường độ đáp ứng phân bào của các cặp thụ thẻ có Her2 mạnh
hơn các cặp thụ thể khác, trong đó cặp Her2-Her3 là mạnh nhất với chỉ số
phân bào là 10,5, của cặp Her2- Her1 là 5 và cặp Her3-Her3 không gây đáp
ứng phân bào. Đặc biệt, cặp Her2-Her3 thường chiếm phần lớn trong các u có
bộc lộ quá mức Her2. Thêm vào đó, cơ chế truyền tin nội bào qua Her2-Her3
lại kéo dài nên hỗ trợ mạnh mẽ cho sự hoạt hóa kinase kích hoạt chuỗi phân
bào. Khi Her2 bộc lộ quá mức trong tế bào ung thư sẽ làm gia tăng cặp dị loại
có Her2 làm tăng khả năng gắn kết giữa các chất truyền tin và thụ thể gây
kích hoạt phân bào mạnh, tăng tần suất truyền tin nội bào, kích hoạt dòng thác
phân bào. Cả hai đặc điểm trên không chỉ là cơ chế sinh u rất quan trọng mà
còn xác định mức độ ác tính của u [79].
Nói tóm lại, xác định mức độ bộc lộ của p53, EGFR (Her-1) và Her-2 hết
sức có ý nghĩa để đánh giá độ ác tính của u, xác định tiên lượng bệnh (đây là
các yếu tố tiên lượng độc lập), khả năng tái phát và di căn xa. Việc xác định
sự bộc lộ p53 EGFR (Her-1) và Her-2 này hoàn toàn có thể dựa trên kỹ thuật
hóa mô miễn dịch ở các mảnh mô sinh thiết vùng u. Việc xác định sự bộc lộ,
mức độ bộc lộ của EGFR (Her-1) và Her-2 còn cho biết khả năng đáp ứng
điều trị quy ước và gợi ý xem họ có thể được điều trị đích hay không?(để

26
điều trị đích cần xác định EGFR bằng kỹ thuật FISH. Kỹ thuật hóa mô miễn
dịch được coi là kỹ thuật bán định lượng và có một tỷ lệ không tương thích
giữa sự bộc lộ qua nhuộm hóa mô miễn dịch với FISH, do vậy để xác định
bệnh nhân có điều trị đích hay không, người ta dựa vào kết quả của FISH).
Tuy nhiên, trong điều kiện hiện nay, chúng ta hoàn toàn có thể xác định được
sự bộc lộ của các dấu ấn này bằng kỹ thuật nhuộm HMMD và giá trị tiên
lượng bệnh của dấu ấn này là rất có ý nghĩa, đồng thời thông qua kết quả
nhuộm hóa mô miễn dịch với EGFR sẽ gợi ý những bệnh nhân nào nên làm
FISH cho mục đích điều trị đích nhằm giảm chi phí cho người bệnh do chỉ
định không sát (giá thành xét nghiệm FISH rất cao, gấp hàng trăm lần so với
nhuộm hóa mô miễn dịch) [78],[80].
Các phương pháp xét nghiệm phát hiện các dấu ấn trong ung thư lưỡi.
Hiện nay, có nhiều phương pháp xác định được đặc điểm bộc lộ các
dấu ấn trên bao gồm: Xét nghiệm bộc lộ hoá mô miễn dịch và xét nghiệm đột
biến gen.
Phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch thông thường được thực hiện
trên các lát cắt mô vùi nến bằng bằng kỹ thuật enzym Avidin Biotin Complex
(ABC). Qui trình xác định hoá mô miễn dịch với các dấu trên mẫu mô được
tiến hành giống như qui trình nhuộm một marker hoá mô miễn dịch thông
thường.
Phương pháp xét nghiệm đột biến gen trên mô phân tích: Kỹ thuật giải
trình tự gen, kỹ thuật PCR đa hình độ dài các đoạn cắt giới hạn (Polymerase
Chain Reaction – Restriction Fragment Length Polymorphism hay còn gọi là
PCR-RFLP), kỹ thuật Scorpions – Amplification Refractory Mutation System
(Scorpions – ARMS)…

27
1.5. CÁC THUỐC HOÁ CHẤT SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ TRONG NGHIÊN CỨU
1.5.1. Cisplatin
Tên khoa học: Diammindichloroplatin, Cis-diammindichloroplatin
Cơ chế tác dụng
- Là thuốc chống ung thư do hãm tế bào.
- Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá.
- Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA.
Chỉ định
- UT biểu mô vảy, UT tinh hoàn, UT buồng trứng.
- Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác.
Cách dùng
- Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100 mg/m2
diện
tích cơ thể, cứ 3-6 tuần một lần trong ngày, hoặc chia ra 2-5 ngày.
- Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% trong 8-
12 giờ. Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu trong vòng 24 giờ.
- Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo bản chất và độc tính
của thuốc phối hợp.
Tai biến: Độc tính trên thận có liên quan với liều, nếu suy thận thì thuốc
sẽ bị tích luỹ và cần phải giảm liều. Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu.
Buồn nôn và nôn. Các phản ứng quá mẫn: Phù mặt, khó thở, nhịp tim nhanh,
hạ huyết áp. Có thể thấy rối loạn tim, chán ăn và tăng transaminase.
Độc tính: Thường gặp là: Viêm miệng, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn,
nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc chuyển sang
màu nâu nhạt. Ít gặp: Rụng tóc, viêm da. Rất ít gặp: Xuất huyết ở những nơi
khác nhau, nhất là đường tiêu hoá.

28
Chống chỉ định
- Tuyệt đối: Người dị ứng với Cisplatin hoặc các thuốc có platin. Phụ nữ
có thai hoặc cho con bú.
- Tương đối: Có tổn thương chức năng thận. Có tổn thương thính giác.
- Không phối hợp với các aminosid [9].
1.5.2. Paclitaxel
Công thức hóa học: Công thức phân tử: [C47H51NO14]. Trọng lượng
phân tử: 853.906 g/ mol.
Cơ chế tác dụng: Paclitaxel là thuốc chống tạo các vi tiểu quản do làm tăng
quá trình trùng hợp các dimer tubulin của các vi tiểu quản, ổn định chúng do
ngăn cản quá trình giải trùng hợp, do đó, ức chế sự tái tổ chức lại bình thường
của mạng vi tiểu quản, một hiện tượng thiết yếu trong quá trình phân bào.
Dược động học: Thời gian tác dụng từ 3 đến 24 giờ. Thời gian bán hủy
từ 5,3 đến 17,4 giờ. Tỷ lệ gắn với protein huyết tương khoảng 89%. Thuốc
chủ yếu được chuyển hóa bởi gan và thanh thải qua mật, một phần thải trừ
qua nước tiểu (1,9% - 12,7%).
Chỉ định: Ung thư phụ khoa (buồng trứng, cổ tử cung, vú…), ung thư phổi,
ung thư đầu mặt cổ. U hắc tố ác tính. Saccom Kaposi ở bệnh nhân AIDS.
Liều lượng và cách dùng:
- Liều lượng: 175 mg/m2 truyền TMC trong 3 giờ, chu kỳ 21 ngày.
- Cách dùng: Dùng kèm với corticoid (dexamethason uống và tiêm trước
khi dùng thuốc) và thuốc kháng histamin H1 (ranitidin hoặc cimetidin) và
thuốc kháng histamin H2 (diphenhidramin).
Tác dụng không mong muốn: Ức chế tủy xương: chủ yếu làm giảm
bạch cầu trung tính; Phản ứng quá mẫn: khó thở, nóng đỏ bừng, đau ngực,
tăng nhịp tim và giảm huyết áp, co thắt phế quản, mề đay...; Tim mạch: có

29
thể gây giảm huyết áp, chậm nhịp tim, bất thường trên điện tim; Các tác dụng
không mong muốn khác có thể gặp: rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng gan
(hiếm gặp), đôi khi gây tiêu chảy nhẹ hoặc trung bình, đau cơ, khớp, động
kinh… [10].
1.5.3. Docetaxel
Công thức hóa học: Công thức phân tử: [C43H53NO14]. Trọng lượng
phân tử: 807.879 g/ mol.
Cơ chế tác dụng: Docetaxel là thuốc gắn đặc hiệu với tiểu đơn vị beta
của tubulin của vi cấu trúc hình ống, ức chế sự tháo rời vi cấu trúc hình ống
thành dạng monomer, là quá trình cần thiết để cung cấp năng lượng cho chu
kỳ phân bào.
Dược động học: Sau khi dùng một liều 100 mg/m2 tiêm truyền trong 1
giờ, sẽ đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương là 3,7 μg/ml với trị số
AUC tương ứng là 4,6 giờ.μg/ml. Các trị số trung bình của độ thanh thải toàn
thân và thể tích phân bổ ở trạng thái ổn định, theo thứ tự là 21 l/h/m2 và 113 l.
Sự biến thiên giữa các cá thể về độ thanh thải toàn thân vào khoảng 50%. Hơn
95% docetaxel được gắn với các protein huyết tương.
Chỉ định: Ung thư vú, những thể đặc biệt của ung thư phổi (ung thư phổi
không tế bào nhỏ), ung thư tuyến tiền liệt, ung thư dạ dày hoặc ung thư vùng
đầu-cổ:
Liều lượng và cách dùng:
- Liều lượng: 75 mg/m2 truyền TMC trong 1 giờ, chu kỳ 21 ngày.
- Cách dùng: Dùng kèm với corticoid (dexamethason uống và tiêm trước
khi dùng thuốc) và thuốc kháng histamin H1 (ranitidin hoặc cimetidin) và
thuốc kháng histamin H2 (diphenhidramin).

30
Tác dụng không mong muốn: Ức chế tủy xương: chủ yếu làm giảm bạch
cầu trung tính; Phản ứng quá mẫn: khó thở, nóng đỏ bừng, đau ngực, tăng nhịp
tim và giảm huyết áp, co thắt phế quản, mề đay...; Tim mạch: có thể gây giảm
huyết áp, chậm nhịp tim, bất thường trên điện tim; Các tác dụng không mong
muốn khác có thể gặp: rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng gan (hiếm gặp), đôi
khi gây tiêu chảy nhẹ hoặc trung bình, đau cơ, khớp, động kinh… [10].
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ HOÁ CHẤT BỔ TRỢ
TRƯỚC TRONG UNG THƯ LƯỠI Ở TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT
NAM Trên thế giới
Nghiên cứu của Grau (2002) ở Tây Ban Nha trên 204 BN UT khoang
miệng giai đoạn III, IV (M0) được điều trị HC trước phẫu thuật phác đồ CBF
(Bleomycin + CF) 2 hoặc 3 chu kỳ sau đó PT hoặc XT cho thấy tỷ lệ đáp ứng
với điều trị hoá chất trước phẫu thuật là 66%, 16% ĐƯHT, 50% ĐƯMP [81].
Taylor và cộng sự (1994) ở Chicago (Mỹ) khi nghiên cứu trên 214 bệnh
nhân UT biểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn tiến triển, tác giả chia
làm hai nhóm mỗi, nhóm 107 bệnh nhân. Nhóm 1 được điều trị hoá chất phác
đồ CF (Cisplatin 100mg/m2
ngày 1, 5FU 1000mg/m2
ngày 1-5) trong 3 chu
kỳ sau đó XT tại u và hạch 70Gy. Nhóm 2 được điều trị hóa xạ trị đồng thời
với Cisplatin 60mg/m2
ngày 1, 5FU 800mg/m2
ngày 1-5 và xạ trị 2Gy ngày
1-5, hàng tuần trong 7 tuần. Tác giả đã nêu lên việc sử dụng hoá xạ trị đồng
thời cho kết quả ĐƯ cao hơn [82].
Lisa và cộng sự (2003), người ý tiến hành nghiên cứu trên 195 bệnh nhân
UT biểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn T2-T4 (u >3cm), N0-N2, M0.
Các bệnh nhân được điều trị HC trước phẫu thuật phác đồ CF 3 đợt, sau đó
phẫu thuật và xạ trị (nhóm 1); nhóm 2 điều trị phẫu thuật sau đó xạ trị. 33%
bệnh nhân ở nhóm 1 (32/98) và 46% bệnh nhân ở nhóm 2 (45/97) được điều
trị xạ trị sau mổ. Phẫu thuật cắt xương hàm được thực hiện ở

31
31% bệnh nhân điều trị hoá chất trước phẫu thuật (nhóm 1) và 52% ở nhóm 2.
Tác giả cho thấy nếu điều trị hoá chất trước phẫu thuật sẽ làm giảm tỷ lệ phải
cắt bỏ xương hàm dưới. Thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm ở cả hai nhóm là
55% [83].
Nhóm nghiên cứu của tác giả Wiltfang và cộng sự (2003), người Đức
nghiên cứu trên 53 bệnh nhân UTBM vảy vùng khoang miệng được điều trị
bằng hoá xạ trị trước phẫu thuật sau đó phẫu thuật so sánh với nhóm điều trị
phẫu thuật trước sau đó xạ trị hậu phẫu cho thấy sau phẫu thuật chất lượng
sống giảm ở cả hai nhóm và ở nhóm có điều trị hoá xạ trị chất lượng sống
kém hơn nhưng thời gian sống thêm không bệnh cao hơn [84].
Trong thập kỷ 90, nhóm thuốc Taxane ra đời đã góp phần cải thiện đáng
kể kết quả điều trị cho một số loại bệnh như ung thư vú, buồng trứng và gần
đây là ung thư vùng đầu mặt cổ.
Klug và cộng sự tại Áo, nghiên cứu trên 222 bệnh nhân UT biểu mô vảy
vùng khoang miệng và họng miệng giai đoạn II - IV, được điều trị tiền phẫu
bằng hoá xạ trị bao gồm Mitomycin C (15-20mg/m2
ngày 1) và 5FU (750mg/m2
ngày 1-5) xen kẽ với xạ trị (tổng liều là 50Gy), sau đó phẫu thuật. Phân tích đa
biến cho thấy thời gian sống thêm 5 năm ở nhóm có độ thoái lui hoàn toàn trên
mô bệnh học là 73,4%, ở nhóm thoái lui nhiều (trên 95%) là 72,1%, ở nhóm
thoái lui vừa (50-95%) là 41,9%, ở nhóm thoái lui ít là 37,9%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Các tác giả cũng đưa ra kết luận là ngoài các yếu tố tiên lượng
quan trọng như giai đoạn bệnh (T, N), độ mô học, vị trí u và tuổi, thì sự đáp ứng
về mô bệnh học sau hoá xạ trị cũng là yếu tố quan trọng [85].
Theo Zhong và cộng sự, một nghiên cứu pha 3 tiến hành trên 256 bệnh
nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng lan rộng tại chỗ (giai đoạn III,
IVa) được điều trị hoá chất tân bổ trợ bằng phác đồ docetaxel, cisplatin kết
hợp với fluorouracil (docetaxel 75 mg/m2 ngày 1, cisplatin 75 mg/m2 ngày 1,

32
and fluorouracil 750 mg/m2 từ ngày 1 đến ngày 5) sau đó tiến hành phẫu thuật,
xạ trị bổ trợ sau mổ, kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng trên lâm sàng là 80,6%. Với
thời gian theo dõi trung bình là 30 tháng, kết quả cho thấy không có sự khác biệt
về thời gian sống thêm toàn bộ ([HR]=0,977; 95% CI, 0,634-1,507; P=0,918) và
thời gian sống thêm không bệnh (HR, 0,974; 95% CI, 0,654-1,45; P=897) giữa
nhóm được và không được điều trị bằng phác đồ TPF [86].
Trong khi đó nhóm tác giả tiếp tục theo dõi tại thời điểm 70 tháng, ước
lượng tỷ lệ sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh, sống thêm không tái
phát tại chỗ, sống thêm không di căn xa tại thời 5 năm của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu lần lượt là 61,1%; 52,7%; 55,2% và 60,4% [86].
Một nghiên cứu khác của nhóm tác giả người Ý, P. Bossi và cộng sự tiến
hành nghiên cứu đa trung tâm trên 198 bệnh nhân ung thư khoang miệng ở
giai đoạn III được chia thành hai nhóm điều trị: Nhóm 1 được điều trị hoá
chất tân bổ trợ 3 chu kỳ hoá chất cisplatin 100 mg/m2 ngày 1, and fluorouracil
1000 mg/m2 ngày 1, chu kỳ 21 ngày, sau đó nhóm bệnh nhân được tiến hành
phẫu thuật. Nhóm 2 không được điều trị hoá chất tân bổ trợ mà tiến hành phẫu
thuật ngay. Xạ trị hậu phẫu cho cả hai nhóm nếu có chỉ định. Với thời gian
theo dõi trung bình 11,5 năm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời
gian sống thêm toàn bộ giữa hai nhóm (p=0,3402) [87].
Theo Ezra E.W và cộng sự (2013), tiến hành nghiên cứu vai trò hoá chất tân
bổ trợ trong điều trị 285 bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn tiến triển tại
vùng (N2-3, M0). Nhóm tác giả chia thành hai nhóm bệnh nhân. Nhóm thứ nhất
được điều trị bằng phác đồ CRT: Docetaxel, fluorouracil, hydroyurea kết hợp với
xạ trị) với phác đồ IC chu kỳ 21 ngày (docetaxel 75 mg/m2 ngày 1, cisplatin 75
mg/m2 ngày 1, and fluorouracil 750 mg/m2 từ ngày 1 đến ngày 5) kết hợp với xạ
trị sau hoá chất. Với thời gian theo dõi 30 tháng, kết quả cho thấy không có sự
khác biệt giữa thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không tái phát
tại chỗ và thời gian sống thêm không bệnh [88].

33
Theo Patil và cộng sự (2014) khi tiến hành nghiên cứu trên 721 bệnh
nhân ung thư khoang miệng giai đoạn T4 được điều trị hoá chất tân bổ trợ.
528 bệnh nhân ở giai đoạn T4a và 193 bệnh nhân ở giai đoạn T4b. Thời gian
theo dõi trung bình của nghiên cứu là 28 tháng, tỷ lệ bệnh nhân không tiến
triển ở thời điểm 24 tháng là 20,6%. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình
là 10,8 tháng (95% CI 9.84–11.75 tháng), ở nhóm được phẫu thuật là 19,6
tháng và ở nhóm không được phẫu thuật là 8,16 tháng (p=0,0001) [89].
Nghiên cứu của Xia và cộng sự (1999) trên 111 bệnh nhân ung thư vảy
vùng khoang miệng, tác giả dùng hoá mô miễn dịch đánh giá mức độ bộc lộ
đối với EGFR, Her2-neu, Her-3 và Her-4, kết quả về bộc lộc EGFR cho thấy
có 12% bộc lộ (+++), 25% bộc lộ (++), 63% bộc lộ (+) hoặc âm tính. Kết quả
về bộc lộc Her-2/neu cho thấy có 16% bộc lộ (+++), 20% bộc lộ (++), 64%
bộc lộ (+) hoặc âm tính. Kết quả về bộc lộc Her-3 cho thấy có 9% bộc lộ
(+++), 23% bộc lộ (++), 68% bộc lộ (+) hoặc âm tính. Kết quả về bộc lộc
Her-4 cho thấy có 14% bộc lộ (+++), 36% bộc lộ (++), 50% bộc lộ (+) hoặc
âm tính [14].
Khi phân tích mối tương quan giữa tình trạng bộc lộ hoá mô miễn dịch
với các đặc điểm bệnh học, Xia cho thấy không có mối tương quan giữa tình
trạng bộc lộ HMMD của EGFR với giai đoạn T (p > 0,21), tuy nhiên có mối
tương quan với tình trạng di căn hạch (p < 0,003), và tình trạng di căn xa (p <
0,001). Tương tự như vậy, tác giả cũng kết luận rằng, không có mối tương
quan giữa tình trạng bộc lộ HMMD của Her-2/neu với giai đoạn T (p > 0,88),
tuy nhiên có mối tương quan với tình trạng di căn hạch (p < 0,022), và tình
trạng di căn xa (p < 0,001) [14].
Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2003) được tiến hành trên 59 bệnh
nhân ung thư khoang miệng tại Anh, kết quả cho thấy có 34 bệnh nhân có bộc

34
lộ với EGFR (chiếm 57,6%), có 24 bệnh nhân biểu hiện quá mức với Her-2
(chiếm 40,7%). Trong số đó, có 16 bệnh nhân có biểu hiện quá mức với cả
EGFR và Her-2 (chiếm 27%), có 26 bệnh nhân có biểu hiện quá mức với một
trong hai EGFR hoặc Her-2 (chiếm 44%) [15].
Khi phân tích đến thời gian sống thêm, Chen đưa ra kết luận: Tình trạng
bộc lộ EGFR có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm, cụ thể ở nhóm bệnh nhân
dương tính với EGFR có thời gian sống thêm ngắn hơn so với nhóm âm tính
với p = 0,001. Tuy nhiên, tình trạng bộc lộ Her-2 không ảnh hưởng tới thời
gian sống thêm, với p = 0,928 [15].
Một nhóm tác giả khác chỉ phân tính về giải trình gen p53 trong ung thư
biểu mô vảy giai đoạn lan rộng tại chỗ vùng đầu cổ, Temam và cộng sự
(2000) cho thấy trong số 105 bệnh nhân, có tới 40 bệnh nhân có đột biến gen
p53 (chiếm 37%). Khi phân tích mối tương quan của tình trạng đột biến gen
p53 với các đặc điểm bệnh học, tác giả cho thấy không có mối tương quan.
Tuy nhiên có một điểm thú vị đó là, không có mối tương quan giữa tình trạng
bộc lộ p53 trên HMMD với mức độ đáp ứng của hoá chất bổ trợ trước ở 105
bệnh nhân [90].
Ở Việt Nam
Theo tác giả Lê Văn Quảng (2013) nghiên cứu trên 117 bệnh nhân ung
thư lưỡi phần di động giai đoạn III, IV(M0) được điều trị hóa chất trước phẫu
thuật phác đồ CF tại bệnh viện K trong khoảng thời gian từ 01/2002-10/2010.
Kết quả cho thấy:
Về tỷ lệ đáp ứng: Có 84,6% bệnh nhân được dùng liều Cisplatin ≥ 85%
và 87,2% bệnh nhân được dùng liều 5FU ≥ 85% so với liều chuẩn. Tính đáp
ứng sau cả 3 chu kỳ: ĐƯHT là 12%; ĐƯMP là 50,4%; bệnh giữ nguyên là
30,8%; bệnh tiến triển là 6,8%. Giai đoạn III có 20,5% đáp ứng; giai đoạn IV

35
có 41,9% đáp ứng sau điều trị. Đáp ứng theo từng giai đoạn thì giai đoạn III tỷ
lệ đáp ứng là 75%, giai đoạn IV là 57,6%. Khi so sánh giữa mức độ đáp ứng
và liều thuốc đã dùng cho bệnh nhân so với liều chuẩn chúng tôi thấy không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ tế bào thoái hoá hoàn
toàn sau điều trị 12,7%.
Về thời gian sống thêm: Sống thêm toàn bộ sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4
năm, 5 năm tương ứng là: 75,2%; 57,5%; 45,2%; 39,2% và 22,4%. Sống thêm
theo T: T2, T3 là 35,6%; T4 là 8,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05. Sống thêm theo N: N) (27,2%) và N1, N2, N3(13,3%). P < 0,05. Sống
thêm theo giai đoạn: giai đoạn III là 42,5% và giai đoạn IV là 11,3%. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sống thêm theo giới, sống thêm theo
nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê [18].

36
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm những BN được chẩn đoán là ung thư lưỡi
phần di động giai đoạn III, IV (M0) được điều trị hoá chất bổ trợ trước bằng
phác đồ TC, sau đó phẫu thuật và/ hoặc xạ trị tại Bệnh viện K từ tháng 1/2012
đến tháng 10/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN ung thư lưỡi phần di động giai đoạn III, IV (M0) theo phân loại của
AJCC năm 2010.
- Tuổi 18 - 70.
- BN được điều trị lần đầu.
- Thể trạng chung còn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm
- Chẩn đoán mô bệnh học tại u là ung thư biểu mô vảy.
- Chức năng tuỷ xương còn tốt, chức năng gan thận còn tốt:
+ Bạch cầu ≥ 4G/l.
+ Huyết sắc tố ≥ 125g/l.
+ Tiểu cầu ≥ 150G/l.
+ AST/ALT ≤ 40U/l.
+ Creatinin ≤ 100mmol/l.
- BN không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong
trong thời gian gần, không mắc bệnh ung thư khác ngoài bệnh ung thư lưỡi.

37
- Có thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị qua các lần khám lại và/hoặc
thông tin từ thư trả lời được gửi cho bệnh nhân và gia đình, hoặc điện thoại.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III nhưng được điều trị phẫu
thuật ngay từ đầu.
- Bệnh nhân UTL giai đoạn có di căn xa (M1).
- Bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học không phải ung thư biểu mô tế
bào vảy.
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị (điều trị một hoặc hai đợt hoá chất).
- Có bệnh nội khoa nặng phối hợp (tim mạch, rối loạn tâm thần, nhiễm
trùng,...).
- Bệnh nhân không có thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị.
- Bệnh nhân có 2 ung thư, bệnh tái phát.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là: Mô tả lâm sàng.
Thời điểm bắt đầu chọn BN vào nghiên cứu: Thống nhất lấy ngày vào
viện. Sau khi kết thúc điều trị chúng tôi tiến hành hẹn khám định kỳ 3 tháng/1
lần để đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng. Những bệnh nhân không đến khám
lại sẽ được theo dõi và thu thập thông tin qua điện thoại hoặc qua thư có phiếu
điều tra.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
a. Tính cỡ mẫu theo tỷ lệ đáp ứng với hóa chất
Theo công thức tính cỡ mẫu:
N Z (1
2
 / 2)
p.(1 p)
d 2

38
Trong đó:
N: là số BN tối thiểu cần có
Z 1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%)
d = 0,1 (sai số tối thiểu cho phép)
p: Tỷ lệ đáp ứng với hóa chất của ung thư lưỡi. Chúng tôi sử dụng kết
quả trong công trình nghiên cứu của Dobrowsky [91] khi tổng kết về tỷ lệ đáp
ứng hóa chất của các ung thư biểu mô khoang miệng và họng miệng là 56%,
tức p = 0,56
Thay số
0,56x0,44
N (1,96)
2
 94,65
0,01
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 95 bệnh nhân.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi
- Giới: Nam và nữ
- Chỉ số toàn trạng: Tính theo thang điểm của nhóm hợp tác ung thư
phương đông (ECOG: Eastern Cooperation Oncology Group):
+ 0: Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt
động thông thường không hạn chế, không cần trợ giúp của thuốc
giảm đau.
+ 1: Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực
hiện được các công việc nhẹ, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều.
Nhóm này cũng gồm cả những bệnh nhân hoạt động bình thường
như độ 0 nhưng với sự trợ giúp của thuốc giảm đau.
+ 2: Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm
việc được. Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng > 50 % thời gian thức.
+ 3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ ngơi tại giường
hoặc ghế > 50% thời gian thức.

39
+ 4: Mất khả năng hoàn toàn không thể thực hiện bất kỳ thao tác chăm
sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế.
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi điều trị
- Một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, nha chu, nhiễm HPV
- Các triệu chứng lâm sàng:
+ Cơ năng
+ Thực thể
- Các chẩn đoán cận lâm sàng:
+ Chẩn đoán hình ảnh qua phim MRI
+ Chẩn đoán MBH (và biến thể), độ mô học của u
+ Chẩn đoán tế bào học (FNA hạch cổ)
+ Chẩn đoán HMMD xác định tỷ lệ và mức độ bộc lộ của các dấu ấn
+ Các chỉ số sinh hóa, huyết học
- Chẩn đoán giai đoạn
- Kết quả hóa trị
- Thời gian sống thêm
- Mối liên quan giữa tuổi, vị trí u, giai đoạn bệnh, độ mô học và sự bộc
lộ P53, Her2, EGFR với thời gian sống thêm.
2.2.4. Các bước tiến hành
2.2.4.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới.
+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo tháng)
+ Các triệu chứng cơ năng: Đau tại u, nuốt vướng, nuốt khó, nuốt đau,…
+ Tình trạng toàn thân: Chiều cao, cân nặng, tình trạng thiếu máu.

40
+ Tại chỗ: Vị trí u, số lượng, kích thước, hình dạng (sùi, loét, thâm
nhiễm...), chảy máu, mức độ thâm nhiễm. Đánh giá giai đoạn T dựa vào việc
đo kích thước u bằng thước và đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn vào mô
xung quanh qua sờ tổn thương bằng tay và xem mức độ di động của lưỡi.
+ Tại vùng: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, tính chất hạch…
- Cận lâm sàng:
+ Mô bệnh học: Các mảnh sinh thiết tại mô u và/hoặc tại hạch (trước
khi điều trị) được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể người bệnh trong
formol đệm trung tính 10%. Bệnh phẩm được chuyển về khoa Giải phẫu bệnh
– Bệnh viện K làm xét nghiệm mô bệnh học với các phương pháp nhuộm HE
và PAS theo thông lệ (thời gian cố định bệnh phẩm từ 4-6 giờ). Định typ và
biến thể MBH theo phân loại của TCYTTG năm 2005 [92].
+ Xếp độ mô học của ung thư biểu mô vảy :
* Độ I: Các tế bào u tròn, đa diện, xắp xếp thành đám, thể hiện cầu nối gian
bào. Các tế bào u biệt hoa sừng rõ, các tế bào u dạng đáy nhỏ, nhân chi hiếm.
* Độ II: Các tế bào u bộc lộ tính đa hình rõ, nhân lớn, nhiều nhân chia
và có nhân chi không điển hình. Sự sừng hóa của tế bào u là tối thiểu.
* Độ III: Ở nhóm này, typ tế bào u dạng đáy là nổi bật, tỷ lệ nhân chia
cao, nhiều nhân chia không điển hình, không sừng hóa, mất tính chất cầu nối
gian bào.
+ Chẩn đoán tế bào học tại u, hạch: Xác định có hay không có di căn.
+ Chẩn đoán hình ảnh:
. X quang phổi: Đánh giá di căn
. Siêu âm gan, ổ bụng: Phát hiện di căn gan và các vị trí khác trong ổ bụng
. Siêu âm hạch cổ: Phát hiện di căn hạch
. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ: Đánh giá tổn thương u
về kích thước, xâm lấn xương, phần mềm và đánh giá hạch cổ

41
+ Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,...
+ Sinh hoá máu: Đánh giá chức năng gan, thận
* Giai đoạn bệnh: Đánh giá TNM từ đó phân loại giai đoạn III, IV(M0)
theo AJCC năm 2010 [49]. Chẩn đoán chưa có di căn (M0) trên lâm sàng và
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như XQ ngực, siêu âm ổ bụng, xạ hình
xương, nội soi dạ dày thực quản.
Giai đoạn III: T3 N0 M0.
T1 N1 M0.
T2 N1 M0.
T3 N1 M0.
Giai đoạn IV(M0): T4 N0 M0.
T4 N1 M0.
Bất kỳ T, N2 M0.
Bất kỳ T, N3 M0.
* Chẩn đoán hóa mô miễn dịch
Các mảnh bệnh phẩm sau khi có chẩn đoán MBH là ung thư biểu mô sẽ
được nhuộm HMMD với các dấu ấn P53, EGFR và Her-2 với các Kit của hãng
Dacko tại khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện K theo phương pháp ABC [93]:
Hình 2.1. Nguyên tắc nhuộm hoá mô miễn dịch bằng kỹ thuật ABC

42
Kết quả nhuộm HMMD của p53 được đánh giá theo 4 mức độ: Bắt màu
ở nhân tế bào:
+ Âm tính: Nhân tế bào u không bắt màu nâu.
+ Dương tính (+): Khi có nhiều hơn 10% - 30% tế bào u có nhân bắt
màu nâu.
+ Dương tính (++): Khi có > 30% tế bào u có nhân bắt màu nâu.
+ Dương tính (+++): Khi có nhiều hơn 30% tế bào u bắt màu nâu đậm.
Kết quả nhuộm HMMD của EGFR, Her-2 được đánh giá theo 4 mức độ:
+ Âm tính: Không phản ứng hoặc <10% các tế bào ung thư xâm lấn bắt
màu nâu.
+ Dương tính (+): Nhuộm nhạt bào tương >10% tế bào u, các tế bào u
chỉ nhuộm một phần màng bào tương.
+ Dương tính (++): Nhuộm yếu- vừa >10% tế bào ung thư xâm nhập.
+ Dương tính (+++): Nhuộm đậm từ >10%- 30% màng bào tương tế
bào u xâm lấn.
Tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng dương.
Xác định tỷ lệ, cường độ bộc lộ của mỗi dấu ấn.
2.2.4.2. Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là UTL có đầy đủ các tiêu
chuẩn trên được điều trị bằng hoá chất phác đồ TC
Thành phần của phác đồ này gồm:
Docetaxel 75mg/m2
hoặc Paclitaxel 175mg/m2
, TM, ngày 1.
Cisplatin 100 mg/ m2
, TM, ngày 2.
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi bắt đầu dùng thuốc, mọi bệnh nhân phải
dùng trước một số thuốc gồm: Glucocorticoid (dexamethason 20 mg uống
trước truyền paclitaxel 12 giờ và 6 giờ); kháng histamin H1 (50 mg
diphenhydramin hoặc 10 mg chlorpheniramin tiêm tĩnh mạch) và kháng

43
histamin H2 (50 mg ranitidin hoặc 300 mg cimetidin tiêm tĩnh mạch trước
truyền paclitaxel 30 đến 60 phút).
Chỉ dùng taxane khi số lượng bạch cầu trung tính ≥ 1,5G/l và số lượng
tiểu cầu ≥ 100 G/l. Những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nặng (bạch
cầu trung tính < 0,5G/l trong 7 ngày hoặc hơn) hoặc bị bệnh lý thần kinh
ngoại biên nặng, liều phải được giảm 20% trong các lần điều trị tiếp theo.
Phác đồ có cisplatin: Bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước trước khi
truyền từ 2 đến 12 giờ và sau khi truyền cisplatin ít nhất 6 giờ. Chính vì lý do
này, khuyến cáo truyền dung dịch NaCl 0,9% hoặc dung dịch 0,45% và
Glucose 5% với tốc độ truyền khoảng 200 ml/ giờ. Cần phải truyền mannitol
nếu ít nước tiểu. Bệnh nhân cần uống nhiều nước trong vòng 24 giờ sau khi
truyền thuốc để đảm bảo nước tiểu đạt từ 100 - 200 ml/ giờ.
Theo dõi tác dụng không mong muốn
Theo dõi ngay trong lúc truyền: Phát hiện và xử lý kịp thời những trường
hợp sốc phản vệ, phản ứng quá mẫn với thuốc…
Theo dõi sau truyền: Phản ứng quá mẫn muộn, giữ nước sau truyền, suy
thận cấp…
Theo dõi sau mỗi đợt điều trị (3 tuần): Lâm sàng, dung nạp thuốc, xét
nghiệm công thức máu, chức năng gan thận đánh giá độc tính của thuốc sau
mỗi đợt điều trị.
Điều trị giảm bạch cầu, giảm bạch cầu có sốt: Yếu tố kích thích tăng trưởng
bạch cầu hạt (GCSF) 300 Mcg/ngày, tiêm dưới da khi bạch cầu đa nhân trung
tính giảm <1,5G/l. Kháng sinh tiêm khi có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng.
Điều trị dự phòng sốt giảm bạch cầu: Với BN có sốt giảm bạch cầu đa
nhân trung tính độ III, IV có thể tiêm dự phòng GCSF 300 Mcg/ngày sau
truyền hóa chất 24 giờ x 3 - 5 ngày.

44
Điều trị phối hợp trong quá trình điều trị hóa chất
Điều trị thuốc phối hợp ngăn ngừa, hỗ trợ nhằm giảm tác dụng không
mong muốn của thuốc: Chống nôn odansetron 8 mg x 2 lần/ ngày, chống tiêu
chảy, chống viêm...
2.2.4.3. Điều trị phẫu thuật, xạ trị
Sau đợt 3 hóa chất, BN được nghỉ 3 tuần, sau đó đánh giá đáp ứng, toàn
trạng và hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ xạ trị để quyết định phương pháp
điều trị tiếp bằng phẫu thuật hay xạ trị hoặc phối hợp cả phẫu thuật và xạ trị.
* Phương pháp phẫu thuật
- Chỉ định điều trị phẫu thuật: Bệnh nhân có đáp ứng sau 3 đợt hóa
chất: Đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ
+ Cắt nửa lưỡi, sàn miệng, xương hàm dưới và vét hạch, sau đó tạo
hình bằng vạt da cơ thì 1 hoặc thì 2
- Điều trị sau phẫu thuật:
+ Hoá xạ bổ trợ cho các trường hợp: Diện cắt dương tính, hạch phá vỡ
vỏ. Liều xạ tại diện cắt dương tính là 70 Gy và tại hạch là 50 Gy. Xạ
trị mỗi ngày 2 Gy, 5 buổi một tuần. Kết hợp xạ trị với cisplatin
100mg/m2 liều ngày 1, ngày 22, ngày 43.
+ Xạ trị bổ trợ cho các trường hợp còn lại. Liều xạ tại u là 50 Gy và tại
hạch là 50 Gy. Xạ trị mỗi ngày 2 Gy, 5 buổi một tuần.
* Phương pháp xạ trị kết hợp hoá chất
- Chỉ định sau khi hóa chất 3 đợt:
+ Bệnh nhân sau 3 đợt hóa chất được đánh giá là không có đáp ứng
+ Trường hợp BN có đáp ứng sau điều trị hóa chất nhưng không đồng
ý phẫu thuật hoặc thể trạng yếu không thể tiến hành phẫu thuật được

45
- Phác đồ điều trị: Xạ trị kết hợp với hoá chất phác đồ cisplatin
+ Liều xạ tại u và hạch là 70 Gy và dự phòng hạch vùng cổ là 50 Gy.
Xạ trị mỗi ngày 2 Gy, 5 buổi một tuần. Kết hợp xạ trị với cisplatin
100mg/m2 liều ngày 1, ngày 22, ngày 43.
- Kỹ thuật xạ trị:
+ Máy xạ trị: Máy gia tốc Primus Siemens có các chùm Electron với 6
mức năng lượng khác nhau (5,6,8,10,12,14 MeV) và chùm Photon
với 2 mức năng lượng (6,15MV). Hệ thống tính liều PROWESS=3D
giúp tính toán chính xác sự phân bố liều lượng theo không gian 3
chiều cho các thể tích điều trị một cách tốt nhất, khảo sát và đưa ra
nhiều thông số giúp cho người thầy thuốc lựa chọn đường đồng liều
phù hợp, tập trung liều tối u vào u và giảm thiểu tối đa tổn thương
vào tổ chức lành.
+ Các bước tiến hành:

Tiến hành làm thiết bị cố định đầu cổ bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt.



Mô phỏng đánh dấu trường chiếu



Trên cơ sở mô phỏng chụp phim CT mô phỏng (CT SIM), phim
CT được cắt từ nền sọ đến hết trung thất trên với độ dày các lát
cắt là 5mm.



Chuyển hình ảnh của phim CT mô phỏng từ hệ thống CT SIM
sang hệ thống lập kế hoạch điều trị.



Xác định các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50.


Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Hóa Trị Bổ Trợ Trước Phác Đồ Tc Và Tỷ Lệ Bộc Lộ Một Số Dấu Ấn Liên Quan Đến Ung Thư Lưỡi Giai Đoạn Iii- Iv (M0).doc

Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Hóa Trị Bổ Trợ Trước Phác Đồ Tc Và Tỷ Lệ Bộc Lộ Một Số Dấu Ấn Liên Quan Đến Ung Thư Lưỡi Giai Đoạn Iii- Iv (M0).doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Hóa Trị Bổ Trợ Trước Phác Đồ Tc Và Tỷ Lệ Bộc Lộ Một Số Dấu Ấn Liên Quan Đến Ung Thư Lưỡi Giai Đoạn Iii- Iv (M0).doc

Similar to Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Hóa Trị Bổ Trợ Trước Phác Đồ Tc Và Tỷ Lệ Bộc Lộ Một Số Dấu Ấn Liên Quan Đến Ung Thư Lưỡi Giai Đoạn Iii- Iv (M0).doc (20)

More from tcoco3199

More from tcoco3199 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Luận Văn Nghiên Cứu Kết Quả Hóa Trị Bổ Trợ Trước Phác Đồ Tc Và Tỷ Lệ Bộc Lộ Một Số Dấu Ấn Liên Quan Đến Ung Thư Lưỡi Giai Đoạn Iii- Iv (M0).doc