Dokumen tersebut merupakan lembar pengesahan dan evaluasi kinerja enam mahasiswa Universitas Syiah Kuala yang melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) selama satu bulan di Desa Riting, Kecamatan Indrapuri, Kabupaten Aceh Besar. Dokumen tersebut mencakup penyerahan kembali mahasiswa KKN kepada universitas serta evaluasi kinerja dan disiplin mereka selama menjalankan program KKN berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan.

1. LEMBARAN PENGESAHAN
Tema/Judul : Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) Kelompok 30 Desa Riting Kecamatan
Indrapuri Kabupaten Aceh Besar.
Oleh :
Nama Mahasiswa NIM Fakultas/Jurusan
Ayu Mentari 1104103010057 Teknik /Kimia
Meri Minati Putri 1101103010037 Ekonomi/Akuntansi
Riski Phonna 1104103010057 MIPA/Informasi
Ruzaimi Afrilizar 1108107010034 MIPA/Informatika
Teuku Fitriadi 1104105010086 Teknik/ Elektro
Zakia Masrurah 1104107010019 Teknik/ Geofisika
Disetujui Oleh :
Dosen Koordinator Kecamatan Dosen Pembimbing Lapangan
Dr. Mohd. Din, SH, MH Melinda, ST, M.Sc
NIP.1964123119900210006 NIP. 19790610200212 2 001
Mengetahui :
Keuchik Gampong, Ketua BAPEL KKN
Universitas Syiah Kuala
M.Jamal Dr. Mustanir, MSc
Gampong : Riting NIP. 196605101993031002
Kecamatan : Indrapuri

2. BERITA ACARA PEMULANGAN MAHASISWA
KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNSYIAH
ANGKATAN VII SEMESTER 7 TAHUN 2014
DI KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
Bissmillahirrahmannirrahim
Pada hari selasa Tanggal 2 bulan 9 Tahun 2014, Kami camat Kecamatan indrapuri kapupaten
Aceh Besar Menyerahkan kembali kepada Badan Pengelola Kuliah Kerja Nyata (BAPEL KKN)
Unsyiah, sejumlah 6 orang (2 Putra dan 4 Putri) Mahasiswa/i Universitas Syiah Kuala yang telah
melakukan Kuliah Kerja Nyata (KKN) terhitung mulai Tanggal 3 Bulan Agustus sampai dengan
Tanggal 2 Bulan 9 Tahun 2014, yang terdiri dari 3 Fakultas, masing-­‐
masing :
1. Fakultas Ekonomi : 1 Orang (1 Putri)
2. Fakultas MIPA : 2 Orang (1 Putra/ 1 Putri)
3. Fakultas Teknik : 3 Orang (1Putra/ 2 Putri)
Demikian berita acara Penyerahan Kembali/Pemulangan kembali dan terima kasih atas bantuan
dan kerjasama yang baik selama pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata ini.
Kami yang menyerahkan kembali dan menerima
Camat Kecamatan Indrapuri Ketua BAPEL KKN,
Kabupaten Aceh Besar Universitas Syiah Kuala
___________________ Dr. Mustanir, MSc
NIP. 196605101993031002

3. EVALUASI KEBERHASILAN MAHASISWA KKN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
A : ≥ 85 RK = Rencana Kerja
B + : 75 - 84 KD = Kerjasama dan disiplin Darussalam,
B : 65 - 74 Lap = Laporan
C+ : 55 - 64
C : 45 - 54
D : 35 - 44 Melinda, ST, M.Sc
E : ≤ 34 NIP. 19790610200212 2 001
Melinda, ST, M.Sc
FORMULIR EVALUASI DPL
KABUPATEN/KOTA : ACEH BESAR GAMPONG : RITING
KECAMATAN : INDRAPURI ANGKATAN : VII
KEMUKIMAN : REUKIH TAHUN : 2014
No
Nama
NIM
Nilai
Nilai
Huruf
RK KD*) Kegiatan Lap Total
A B C D E
Bobot nilai (Poin) maksimum 10 20 25 15 10 5 5 10 100
1 Ayu Mentari 1104103010057
2 Meri Minati Putri 1101103010037
3 Riski Phonna 1108107010012
4 Ruzaimi Afrilizar 1108107010034
5 T. Fitriadi 1104105010086
6 Zakia Masrurah 1104107010019
Keterangan:
*) 50% nilai diambil dari nilai yang diberikan Geuchik Gampong

4. EVALUASI KEBERHASILAN MAHASISWA KKN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FORMULIR EVALUASI GEUCHIK
KABUPATEN/KOTA : Aceh Besar GAMPONG : Riting
KECAMATAN : Indrapuri TAHUN : 2014
KEMUKIMAN : Reukih
No Nama NIM Nilai Kinerja dan Disiplin*)
1 Ayu Mentari 1104103010057 Sangat baik Baik Cukup Kurang
2 Meri Minati Putri 1101103010037 Sangat baik Baik Cukup Kurang
3 Riski Phonna 1108107010012 Sangat baik Baik Cukup Kurang
4 Ruzaimi Afrilizar 1108107010034 Sangat baik Baik Cukup Kurang
5 T. Fitriadi 1104105010086 Sangat baik Baik Cukup Kurang
6 Zakia Masrurah 1104107010019 Sangat baik Baik Cukup Kurang
Keterangan : Lingkari Nilai yang diberikan
Sangat baik : 85 - 100
Tanggal, Baik : 75 - 84
Cukup : 65 - 74
Kurang : 55 - 64
Nama Geuchik
M. Jamal