SlideShare a Scribd company logo
LAMPIRAN V
                                                              PERATURAN MENTERI NEGARA
                                                              LINGKUNGAN HIDUP
                                                              REPUBLIK INDONESIA
                                                              NOMOR 16 TAHUN 2012
                                                              TENTANG
                                                              PEDOMAN PENYUSUNAN
                                                              DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP


                                FORMAT
             SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
                   PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)


Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
�Nama           : ............................................................................
�Jabatan        : ............................................................................
�Alamat         : ............................................................................
�Nomor Telp.    : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
�Nama perusahaan/Usaha      : .........................................................
�Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
�Nomor telp. Perusahaan     : .........................................................
�Jenis Usaha/sifat usaha    : .........................................................
�Kapasitas Produksi         : .........................................................

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5. dst.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan melalui:
   1.
   2.
   3.
   4.
   5. dst.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk
melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.


Tanggal, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,

Materai dan tandatangan

(...............NAMA…….........)


                                                                                                 1
Nomor bukti penerimaan
oleh instansi LH
Tanggal:
Penerima:




                                MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP
                                      REPUBLIK INDONESIA,

                                             ttd

                                      BALTHASAR KAMBUAYA


     Salinan sesuai dengan aslinya
     Kepala Biro Hukum dan Humas,



     Inar Ichsana Ishak




                                                                  2

More Related Content

What's hot

NOTULEN RAPAT) 2020.pdf
NOTULEN RAPAT) 2020.pdfNOTULEN RAPAT) 2020.pdf
NOTULEN RAPAT) 2020.pdf
HaniVaroAssyaf
 
ITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerja
ITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerjaITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerja
ITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerja
Fransiska Puteri
 
Ik pengendalian proses halal
Ik pengendalian proses halalIk pengendalian proses halal
Ik pengendalian proses halal
Atal Tamara Setiawan
 
Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3
Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3
Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3
Eko Kiswanto
 
Sop PT.Farez
Sop PT.FarezSop PT.Farez
Sop PT.Farez
ptfarez
 
SOP IPAL.docx
SOP IPAL.docxSOP IPAL.docx
SOP IPAL.docx
dayatali1
 
laporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIR
laporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIRlaporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIR
laporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIR
Nofia Sari
 
Format penomoran dokumen internal dan eksternal
Format penomoran dokumen internal dan eksternalFormat penomoran dokumen internal dan eksternal
Format penomoran dokumen internal dan eksternalDeny Susanto
 
Permen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestik
Permen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestikPermen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestik
Permen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestik
Rizki Darmawan
 
SEMINAR LAPORAN AKTUALISASI
SEMINAR LAPORAN AKTUALISASISEMINAR LAPORAN AKTUALISASI
SEMINAR LAPORAN AKTUALISASI
Juvrianto Chrissunday Jakob
 
Pola Penanganan Air Limbah Permukiman
Pola Penanganan Air Limbah PermukimanPola Penanganan Air Limbah Permukiman
Pola Penanganan Air Limbah Permukiman
infosanitasi
 
SOP DAMIU.docx
SOP DAMIU.docxSOP DAMIU.docx
SOP DAMIU.docx
dayatali1
 
Telaahn staff
Telaahn staffTelaahn staff
Telaahn staff
Leo Josep
 
Modul Mengelola peralatan kantor
Modul Mengelola peralatan kantorModul Mengelola peralatan kantor
Modul Mengelola peralatan kantor
Anugerah Dino Bhavati
 
E. pendekatan, metodologi dan program kerja1
E. pendekatan, metodologi dan program kerja1E. pendekatan, metodologi dan program kerja1
E. pendekatan, metodologi dan program kerja1
yudiarimbawa
 
Pedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsor
Pedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsorPedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsor
Pedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsorinfosanitasi
 
Permen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungai
Permen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungaiPermen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungai
Permen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungai
infosanitasi
 
Pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung
Pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedungPedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung
Pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedunginfosanitasi
 
160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)
160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)
160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)
Prima Oryza
 

What's hot (20)

NOTULEN RAPAT) 2020.pdf
NOTULEN RAPAT) 2020.pdfNOTULEN RAPAT) 2020.pdf
NOTULEN RAPAT) 2020.pdf
 
Pelindo i
Pelindo iPelindo i
Pelindo i
 
ITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerja
ITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerjaITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerja
ITP UNS Semester 3, HIPERKES: Faktor2 fisik lingkungan kerja
 
Ik pengendalian proses halal
Ik pengendalian proses halalIk pengendalian proses halal
Ik pengendalian proses halal
 
Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3
Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3
Kepkadal01 09-95 penyimpanan dan pengumpulan b3
 
Sop PT.Farez
Sop PT.FarezSop PT.Farez
Sop PT.Farez
 
SOP IPAL.docx
SOP IPAL.docxSOP IPAL.docx
SOP IPAL.docx
 
laporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIR
laporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIRlaporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIR
laporan ekspedisi MAPALA JATI FKIP UIR
 
Format penomoran dokumen internal dan eksternal
Format penomoran dokumen internal dan eksternalFormat penomoran dokumen internal dan eksternal
Format penomoran dokumen internal dan eksternal
 
Permen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestik
Permen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestikPermen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestik
Permen lhk no.68 2016 ttg baku mutu air limbah domestik
 
SEMINAR LAPORAN AKTUALISASI
SEMINAR LAPORAN AKTUALISASISEMINAR LAPORAN AKTUALISASI
SEMINAR LAPORAN AKTUALISASI
 
Pola Penanganan Air Limbah Permukiman
Pola Penanganan Air Limbah PermukimanPola Penanganan Air Limbah Permukiman
Pola Penanganan Air Limbah Permukiman
 
SOP DAMIU.docx
SOP DAMIU.docxSOP DAMIU.docx
SOP DAMIU.docx
 
Telaahn staff
Telaahn staffTelaahn staff
Telaahn staff
 
Modul Mengelola peralatan kantor
Modul Mengelola peralatan kantorModul Mengelola peralatan kantor
Modul Mengelola peralatan kantor
 
E. pendekatan, metodologi dan program kerja1
E. pendekatan, metodologi dan program kerja1E. pendekatan, metodologi dan program kerja1
E. pendekatan, metodologi dan program kerja1
 
Pedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsor
Pedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsorPedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsor
Pedoman penataan ruang kawasan rawan bencana longsor
 
Permen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungai
Permen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungaiPermen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungai
Permen pu 11 a kriteria dan penetapan wilayah sungai
 
Pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung
Pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedungPedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung
Pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung
 
160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)
160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)
160930 - L172 Persetujuan PJO PT Geoservices Site KPC (HSES System)
 

Viewers also liked

Permen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
Permen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan HidupPermen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
Permen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan HidupDewi Hadiwinoto
 
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan danSurat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
Septian Muna Barakati
 
Lampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDAL
Lampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDALLampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDAL
Lampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDAL
Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran iv permen 16 th 2012 ukl upl
Lampiran iv permen 16 th 2012 ukl uplLampiran iv permen 16 th 2012 ukl upl
Lampiran iv permen 16 th 2012 ukl uplDewi Hadiwinoto
 
Dermaga 1-4-7 ka-andal_bab_3
Dermaga   1-4-7 ka-andal_bab_3Dermaga   1-4-7 ka-andal_bab_3
Dermaga 1-4-7 ka-andal_bab_3
Messy Cool
 
Dermaga 1-4-5 ka-andal_bab_2_a
Dermaga   1-4-5 ka-andal_bab_2_aDermaga   1-4-5 ka-andal_bab_2_a
Dermaga 1-4-5 ka-andal_bab_2_a
Messy Cool
 
Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...
Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...
Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...
infosanitasi
 
Permen no.24 tahun 2009 penilai amdal
Permen no.24 tahun 2009 penilai amdalPermen no.24 tahun 2009 penilai amdal
Permen no.24 tahun 2009 penilai amdal
yuni06
 
Amdal compatibility-mode
Amdal compatibility-modeAmdal compatibility-mode
Amdal compatibility-mode
Wahyu Nuryanto
 
Dokumen amdal studi_kasus_analisis_dampa
Dokumen amdal studi_kasus_analisis_dampaDokumen amdal studi_kasus_analisis_dampa
Dokumen amdal studi_kasus_analisis_dampa
Fahmi Gagap
 
Spk 6 contoh aplikasi penilaian karyawan
Spk 6   contoh aplikasi penilaian karyawanSpk 6   contoh aplikasi penilaian karyawan
Spk 6 contoh aplikasi penilaian karyawan
niasyahrini
 
Evaluasi dampak amdal
Evaluasi dampak amdalEvaluasi dampak amdal
Evaluasi dampak amdalEka Iriadenta
 
Permenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisional
Permenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisionalPermenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisional
Permenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisional
Sainal Edi Kamal
 

Viewers also liked (16)

Permen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
Permen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan HidupPermen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
Permen 16 th 2012 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
 
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan danSurat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan
 
Lampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDAL
Lampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDALLampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDAL
Lampiran I PerMen LH No 16 Tahun 2012 Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan ANDAL
 
Lampiran iv permen 16 th 2012 ukl upl
Lampiran iv permen 16 th 2012 ukl uplLampiran iv permen 16 th 2012 ukl upl
Lampiran iv permen 16 th 2012 ukl upl
 
Dermaga 1-4-7 ka-andal_bab_3
Dermaga   1-4-7 ka-andal_bab_3Dermaga   1-4-7 ka-andal_bab_3
Dermaga 1-4-7 ka-andal_bab_3
 
Dermaga 1-4-5 ka-andal_bab_2_a
Dermaga   1-4-5 ka-andal_bab_2_aDermaga   1-4-5 ka-andal_bab_2_a
Dermaga 1-4-5 ka-andal_bab_2_a
 
Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...
Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...
Kepmeneg Lingkungan Hidup No.5 Tahun 2000 tentang Panduan Penyusunan AMDAL Ke...
 
Permen no.24 tahun 2009 penilai amdal
Permen no.24 tahun 2009 penilai amdalPermen no.24 tahun 2009 penilai amdal
Permen no.24 tahun 2009 penilai amdal
 
Amdal pak anam
Amdal pak anamAmdal pak anam
Amdal pak anam
 
Amdal compatibility-mode
Amdal compatibility-modeAmdal compatibility-mode
Amdal compatibility-mode
 
Surat perjanjian
Surat perjanjianSurat perjanjian
Surat perjanjian
 
Uji dokumen amdal
Uji dokumen amdalUji dokumen amdal
Uji dokumen amdal
 
Dokumen amdal studi_kasus_analisis_dampa
Dokumen amdal studi_kasus_analisis_dampaDokumen amdal studi_kasus_analisis_dampa
Dokumen amdal studi_kasus_analisis_dampa
 
Spk 6 contoh aplikasi penilaian karyawan
Spk 6   contoh aplikasi penilaian karyawanSpk 6   contoh aplikasi penilaian karyawan
Spk 6 contoh aplikasi penilaian karyawan
 
Evaluasi dampak amdal
Evaluasi dampak amdalEvaluasi dampak amdal
Evaluasi dampak amdal
 
Permenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisional
Permenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisionalPermenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisional
Permenkes No. 006 ttg industri dan usaha obat tradisional
 

More from Dewi Hadiwinoto

Pergub jatim 52 2014 jo 72 2013 baku mutu air limbah industri
Pergub jatim 52 2014  jo 72 2013 baku mutu air limbah industriPergub jatim 52 2014  jo 72 2013 baku mutu air limbah industri
Pergub jatim 52 2014 jo 72 2013 baku mutu air limbah industri
Dewi Hadiwinoto
 
Resep kastengel
Resep kastengelResep kastengel
Resep kastengel
Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LHLampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LHLampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LHLampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LHDewi Hadiwinoto
 
Lampiran I Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran  I Permen 03 Tahun 2013 Audit LHLampiran  I Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran I Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Dewi Hadiwinoto
 
Per menlh 03 tahun 2013 audit lh
Per menlh 03 tahun 2013 audit lhPer menlh 03 tahun 2013 audit lh
Per menlh 03 tahun 2013 audit lh
Dewi Hadiwinoto
 
Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)
Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)
Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)Dewi Hadiwinoto
 
Pergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl upl
Pergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl uplPergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl upl
Pergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl uplDewi Hadiwinoto
 
Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Lampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingkLampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Lampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Dewi Hadiwinoto
 
Permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingkPermen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran iii permen 16 th 2012 rkl rpl
Lampiran iii permen 16 th 2012  rkl rplLampiran iii permen 16 th 2012  rkl rpl
Lampiran iii permen 16 th 2012 rkl rpl
Dewi Hadiwinoto
 
Lampiran ii permen 16 th 2012 andal
Lampiran ii permen 16 th 2012 andalLampiran ii permen 16 th 2012 andal
Lampiran ii permen 16 th 2012 andalDewi Hadiwinoto
 

More from Dewi Hadiwinoto (14)

Pergub jatim 52 2014 jo 72 2013 baku mutu air limbah industri
Pergub jatim 52 2014  jo 72 2013 baku mutu air limbah industriPergub jatim 52 2014  jo 72 2013 baku mutu air limbah industri
Pergub jatim 52 2014 jo 72 2013 baku mutu air limbah industri
 
Resep kastengel
Resep kastengelResep kastengel
Resep kastengel
 
Lampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LHLampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran V Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
 
Lampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LHLampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
Lampiran III Permen 03 TAhun 2013 Audit LH
 
Lampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LHLampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran II Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
 
Lampiran I Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran  I Permen 03 Tahun 2013 Audit LHLampiran  I Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
Lampiran I Permen 03 Tahun 2013 Audit LH
 
Per menlh 03 tahun 2013 audit lh
Per menlh 03 tahun 2013 audit lhPer menlh 03 tahun 2013 audit lh
Per menlh 03 tahun 2013 audit lh
 
Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)
Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)
Per gub pedoman keg wajib ukl upl 2011 (lampiran)
 
Pergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl upl
Pergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl uplPergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl upl
Pergub jatim 30 2011 jenis usaha yang wajib dilengkapi ukl upl
 
Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
Permen lh 09 2011 Pedoman Umum Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
 
Lampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Lampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingkLampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Lampiran permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
 
Permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingkPermen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
Permen lh no 17 th 2012 keterlibatan masy dlm amdal dan izin lingk
 
Lampiran iii permen 16 th 2012 rkl rpl
Lampiran iii permen 16 th 2012  rkl rplLampiran iii permen 16 th 2012  rkl rpl
Lampiran iii permen 16 th 2012 rkl rpl
 
Lampiran ii permen 16 th 2012 andal
Lampiran ii permen 16 th 2012 andalLampiran ii permen 16 th 2012 andal
Lampiran ii permen 16 th 2012 andal
 

Lampiran v permen 16 th 2012 sppl

  • 1. LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 16 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: �Nama : ............................................................................ �Jabatan : ............................................................................ �Alamat : ............................................................................ �Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: �Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... �Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... �Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... �Jenis Usaha/sifat usaha : ......................................................... �Kapasitas Produksi : ......................................................... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1. 2. 3. 4. 5. dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui: 1. 2. 3. 4. 5. dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan (...............NAMA…….........) 1
  • 2. Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima: MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, ttd BALTHASAR KAMBUAYA Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan Humas, Inar Ichsana Ishak 2