Kuesioner Profil Keluarga wilayah Dampingan Plan PU Kebumen

DATA KELUARGA SC PLAN PU KEBUMEN DESA:└─┴─┴─┘ No. SC: └─7┴─3┴2─┘└─┴─┴─┴─┘

Nama/Kode Responden: _______________________________________________└─┴─┘

Jumlah kunjungan : └─┘

WAWANCARA I WAWANCARA II WAWANCARA III
Kode Responden:
01. Kepala Rumah Tangga
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘
TANGGAL: 02. Pasangan KRT
HARI/BULAN/TAHUN HARI/BULAN/TAHUN HARI/BULAN/TAHUN
03. Anggota Rumah Tangga Lain
└─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ 96. Bukan Anggota Rumah Tangga
JAM MULAI WAWANCARA:
JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT
Bahasa yg digunakan dalam wawancara:
└─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ A. Bahasa Indonesia
JAM SELESAI WAWANCARA:
JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT B. Bahasa Jawa
V. Bahasa lainnya_____________
└─┘ └─┘ └─┘
HASIL WAWANCARA:
________________________ ________________________ ________________________

Pewawancara Editor Supervisor

Nama/Kode Petugas/Status ______________________/└─┴─┴─┘/└─┴─┘ ______________________/└─┴─┴─┘/└─┴─┘ ______________________/└─┴─┴─┘/└─┴─┘

Kode Status Pewawancara:
01. Kader Masyarakat
02. Kelompok anak
03. Staf PLAN

3. KODE HASIL WAWANCARA 4. PEMERIKSAAN OLEH KOORDINATOR 5. DIPERIKSA SUPERVISOR 6. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

1. Selesai Ya Tidak Ya Tidak 1. Dientri, tanpa kesalahan

2. Selesai sebagian__________ 1. Diobservasi 1 3 1. Diobservasi 1 3 2. Dientri dan dikoreksi

3. Menolak_________________ I. CP 2. Diperiksa 1 3 2. Diperiksa 1 3 3. Dientri tanpa dikoreksi

Halaman 1

A. LOKASI SAMPLING

A1 Apakah rumah tangga SC masih tinggal di desa ini? 1. Ya A4 3. Tidak
A2 Alasan Rumah Tangga SC Pindah? _____________________________________________________________________
A3 Kemana Rumah Tangga SC Pindah? 1. Kecamatan yang sama 3. Provinsi yang sama 5. Luar Negeri
2. Kabupaten/Kota yang sama 4. Provinsi lain
 Wawancara Selesai
A4 Provinsi 33. Jawa Tengah Kode: 33
A5 Kabupaten/Kota 05. Kebumen Kode: 05
A6 Kecamatan ______________________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘
A7 Desa/Kelurahan ______________________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘
A8a Alamat ___________________________________________________________________________
(TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH, RT)
__________________________________________________________________________
A8b Keterangan lokasi __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
A9 Telepon/HP A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ W. TIDAK BERLAKU
B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

PENGANTAR

Kami dari .Plan Kebumen................... sedang melakukan studi tentang Keluarga SC................................di wilayah dampingan Plan Indonesia kecamatan ini.
Ibu/Bapak/Sdr/i terpilih sebagai responden untuk studi ini. Kami memohon kesediaan Ibu/Bapak/Sdr/i meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan
kami ajukan. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu/Bapak/Sdr/i berikan, akan kami jaga kerahasiaannya.

Halaman 2

B. INFORMASI RESPONDEN

B1 Nama Responden/No urut _______________________________________________________ /└─┴─┘
B2 Hubungan Responden dengan SC? 01. Ayah 05. Keluarga lain (Sepupu,keponakan, dll.)
02. Ibu 06. Pembantu RT
03. Kakak/adik/sdr tiri 07. Bukan Keluarga (Teman,Tetangga)
04. Saudara ipar 95. Lainnya, ______
B3 Berapa lama keluarga ini tinggal di desa?
1. Kurang dari satu tahun 3. Antara 6 – 10 Tahun
(MENGACU KE KELUARGA RESPONDEN, BUKAN KAPAN IKUT
2. Antara 1 – 5 Tahun 4. Lebih dari 10 tahun
PROGRAM SC-NYA)
B4 Apakah bahasa utama yang digunakan keluarga? 01. Bahasa Indonesia 95. Lainnya_______________
02. Bahasa Jawa
B5 Agama yang dianut SC dan keluarga? 01. Islam 05.Budha
02. Katolik 06.Aliran Kepercayaan
03. Kristen 07.Konghucu
04. Hindu

Halaman 3

C1 C11 C12 C13 C14 C15 C16
Apakah [...] Alasan [...] berhenti
Kegiatan utama [...] yang dilakukan Kapan tahun Apakah [...] Apakah [...]
No. sekarang sekolah jika [...]
dalam jangka waktu 1 minggu [...] berhenti berumur < 18 mempunyai
Urut sedang berumur < 18
terakhir sekolah? tahun? akta kelahiran?
bersekolah? tahun?
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
01
95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
02
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
03
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
04
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
05
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
06
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
07
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
08
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
09
1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________
10

Kode C11: Kode C16:

1. Bekerja 4. Pensiun 95. Lainnya,__________ 01. Harus bekerja
2. Sekolah 5. Tidak bekerja/Tinggal di rumah/Libur 02. Jarak dari rumah ke sekolah jauh
03. Anak sudah tidak minat sekolah
3. Mengurus RT 6. Balita/Bermain
04. Sulit mengikuti pelajaran di sekolah
05. Sakit
06. Orang tua tidak dapat membiayai
07. Mutu pendidikan di sekolah kurang
08. Sering pindah tempat tinggal
95. Lainnya________________
96. TIDAK BERLAKU

Halaman 4

C1 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23
No. Pendidikan yang Kelas tertinggi [..] Apakah [...] Apakah penyebab Kenapa [...] Apakah Pendidikan
Urut pernah/sedang diikuti yang dicapai pernah tidak tidak naik kelasnya tidak mengikuti [...] pernah non formal
[…] ? naik kelas? [...]? sekolah formal? mengikuti apa yang
(PEWAWANCA sekolah diikuti [..] ?
RA PERIKSA non formal
C17 = 96)
01 01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
└─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
02 01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ └─┴─┘
1. Ya └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
03 01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
└─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
04 └─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
05 └─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
06 └─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
07 └─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ └─┴─┘
1. Ya └─┴─┘
08
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
09 └─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 
01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya
10 └─┴─┘ └─┴─┘
07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak 

Kode C17: Kode C18: Kode C20 : Kode C21: Kode C23:
01. Playgroup/TK/Taman Pos 00. BELUM 01. Harus membantu pekerjaan di rumah 01. Terlalu muda 01. Training ketrampilan,
Yandu (PRA SD) MENYELESAIKA 02. Jarak dari rumah ke sekolah jauh 02. Tidak ada SD di desa 02. Training Pengetahuan
02. SD/MI N KELAS / 03. Kurang minat belajar setempat 03. Kedua Training
03. SMP/MTs/sederajat TINGKAT 1 04. Sulit mengikuti pelajaran di sekolah 03. Tidak ada dukungan dari tersebut
01. 1
04. SMA/MA/sederajat 05. Sakit orang tua
02. 2
05. D1/D2/D3 03. 3 06. Orang tua tidak dapat membiayai 04. Mengikuti pendidikan non
06. S1 04. 4 07. Mutu pendidikan di sekolah kurang formal
07. S2/S3 05. 5 08. Sering pindah tempat tinggal 05. Terlalu tua
08. Kejar Paket 06. 6 95. Lainnya________________ 06. Tidak lolos seleksi
96. Tidak/belum pernah sekolah 07. TAMAT pendaftaran
98. TIDAK TAHU 96. TIDAK BERLAKU 07. Bekerja
98. TIDAK TAHU

Halaman 5

C. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

C1 C2 C3a C3b C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10
No. Nama Hubungan APAK Jenis Umur Tanggal lahir [...]? Status No. Urut Apakah […] Berapa jumlah pendapatan yang
Urut [...] dgn AH kelam [...] perkawinan suami/ bekerja diperoleh dari bekerja selama 12
kepala SC? in Tahun […]? istri? selama 12 bulan terakhir ?
rumah [...]? bulan terakhir
tangga?
1. YA
1C9 2
01 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
└0─┴1─┘ 3C9 4C9
3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
02 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
└─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
03 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
└─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
04 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
05 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
06 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
07 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
08 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
09 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9
1. YA
1C9 2
1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
10 └─┴─┘ 3C9 4C9
__________ 5C9

Kode C3a: Kode C7: Kode C8:
01. KRT 04. Kakak/adik/sdr tiri 07. Cucu 10. Pembantu RT 1. Belum Menikah
02. Pasangan KRT 05. Saudara ipar 08. Orang tua/mertua 95. Lainnya, ______________ 2. Menikah 51. Tidak Tinggal Di RT ini
03. Anak 06. Menantu 09. Famili lain 3. Berpisah
4. Cerai hidup
5. Cerai mati

Halaman 6

D. MIGRASI DAN MORBIDITAS

Selanjutnya, kami ingin menanyakan Anggota Keluarga yang pergi/pindah dalam 10 tahun terakhir

D1 Apakah ada anggota pergi/pindah dalam keluarga ini selama 10 tahun
1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak  D5
terakhir ?

D2 D2 D3 D4
No. Nama Anggota Keluarga yang Alasan […] pergi/pindah dari Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Uru Pergi/Pindah? keluarga ini? oleh [...]?
t
01 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
02 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
03 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
04 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
05 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
06 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
07 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
08 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
09 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________
10 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________

Kode D3: Kode D4:

01. Untuk bekerja/mencari pekerjaan 01 Playgroup/TK/Taman Pos Yandu (PRA SD) 05. D1/D2/D3 96. Tidak/belum pernah sekolah
02. Untuk sekolah 02. SD/MI 06. S1 98. TIDAK TAHU
03. Mengikuti pasangan/orang tua
04. Kawin 03. SMP/MTs/sederajat 07. S2/S3
05. Cerai
04. SMA/MA/sederajat 08. Kejar Paket
06. Meninggal
07. Membantu keluarga
08. Butuh tempat tinggal
98. TIDAK TAHU
95. Lainnya,sebutkan ____________

Halaman 7

Kami ingin menanyakan Anggota Keluarga yang sakit dalam keluarga ini dalam 12 bulan terakhir

D5 Apakah di keluarga ini ada anggota rumah tangga yang sakit dalam 12
1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak  E1
bulan terakhir?

D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14
No. Nama anggota keluarga No urut Apa jenis penyakit Apa jenis Apakah [...] Jika [...] tidak diperiksa/diobati, kenapa? Dimana [...] Apakah
Urut yang sakit [...] yang diderita [...] ? penyakit yang memeriksakan melakukan [...]
dalam paling parah penyakitnya di pengobatan? sekarang
daftar (MAX 5 PENYAKIT) diderita [...] ? tempat sudah
keluarga pengobatan? sembuh?
└─┴─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
01
3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
02
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
03
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
04
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
05
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
06
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
07
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya
08
└─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak

Kode D9, D10: Kode D13:
A. Sakit Kepala J Sakit Dada/Paru-paru/TBC S. Sakit perut/Diare 01. Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)
B. Sakit Mata K Stroke T. Sakit atau bengkak persendian 02. Rumah Sakit Swasta
C. Sakit Gigi L Ginjal U. Penyakit Kulit 03. Puskesmas / Puskesmas Pembantu
D. Infeksi Telinga M Darah Tinggi V. Cacingan 04. Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA
E. Gondok N Darah Rendah W Kekurangan gizi 05. Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)
F. Sesak nafas/Asma O Diabetes X Kecelakaan 06. Bidan praktik swasta
G. Batuk P Demam berdarah 5 Lainnya_________________ 07. Polindes/Bidan Desa
H. Flu/Pilek Q Malaria 08. Perawat/mantri praktik swasta
I. Sakit jantung R Types 09 Posyandu
10 Praktik tradisional/alternatif
95. Liannya_________________

Halaman 8

E. KESEHATAN BALITA

Berikut ini Kami ingin menanyakan Anggota Keluarga yang berusia balita

E1 Apakah di keluarga ini ada anggota keluarga balita? 1. Ya, └─┘ orang 3. Tidak  F1

E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9
No. Nama anggota keluarga balita No urut [...] Apa [...] sudah Jika tidak, Bagaimana Apakah [...] Jika tidak, kenapa [...] tidak
Urut dalam daftar pernah kenapa [...] tidak status vaksinasi pernah ditimbang ditimbang?
keluarga menerima divaksinasi? [...]? dalam 4 bulan
vaksinasi? terakhir?

01 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘
02 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘
03 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘
04 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘
05 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘
06 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘
07 1. Ya E7 1. Ya 
└─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘

Kode E7: Kode E6 dan E9:

01. Vaksinasi dasar lengkap 01. Pos pelayanan vaksinasi dan penimbangan tidak ada
02. Vaksinasi tidak lengkap dan akan dilengkapi 02. Keluarga merasa tidak perlu mengikuti program vaksinasi dan penimbangan
03. Vaksinasi tidak lengkap dan tidak akan dilengkapi 03. Tidak punya uang untuk ongkos vaksinasi atau penimbangan
04. Takut terhadap efek samping

Halaman 9

F. INFORMASI KHUSUS SC

F1 Nama Lengkap SC/No urut ART ______________________________________________________/└─┴─┘
F2 Jenis Kelamin SC 1. Laki-laki 3. Perempuan
F3 Apakah SC dalam kondisi khusus? A. Pekerja anak (Mendapat upah) E. Terlantar

(BOLEH LEBIH DARI SATU JAWABAN) B. Cacat F. Albino
C. Korban Konflik (DOMESTIK) W. Tidak khusus
D. Orang tua tunggal/Yatim piatu V. Lainnya, _________________
F4 Apakah SC tinggal dengan orang tua 1. Ya  F7 3. Tidak
F5 Jika SC tidak tinggal tinggal dengan orang tua, sebutkan 1. Kedua orang tuanya meninggal F7 7. Orang tua cerai
alasannya? 2. Bapaknya meninggal F7 8. Kedua orang tua bekerja di tempat lain
3. Ibunya meninggal  F7 9. Bapak bekerja di tempat lain
4. Kedua orang tua meninggalkannya 10. Ibu bekerja di tempat lain
5. Bapak meninggalkan keluarga 95. Lainnya,__________________________
6. Ibu meninggalkan keluarga
F6 Apakah SC masih berhubungan dengan orang tuanya? 1. Ya 3. Tidak
F7 Apakah SC dan keluarga tahu nama sponsor dan negaranya? 1. SC dan keluarga bisa menyebutkan hanya nama sponsor
2. SC dan keluarga bisa menyebutkan hanya nama negara
3. SC dan keluarga bisa menyebutkan nama sponsor dan asal negaranya
4. SC dan keluarga tidak bisa menyebutkan nama sponsor dan asal negaranya
F8 Apakah SC dan keluarga tahu tentang hak anak? 1. Ya 3. Tidak
F9 Apakah SC ini memiliki akta kelahiran? 1. Ya  F11 3. Tidak
F10 Jika tidak memiliki akta kelahiran, mengapa?
A. Biaya terlalu mahal D. Terlambat dan tidak mau membayar denda
(BOLEH LEBIH DARI SATU JAWABAN) B. Terlalu jauh mengurusnya E. Tidak tahu dimana harus mendapatkan akta kelahiran
C. Tidak tahu bahwa anak perlu akta kelahiran

F11 Apakah (SC) atau anak dalam Keluarga ini ikut terlibat di
1. Ya 3. Tidak
kelompok anak di desa ini?
F12 Apakah rumah tangga SC pernah mengikuti pertemuan di desa
1. Ya, └─┴─┘ kali 3. Tidak
dalam 1 tahun terakhir?
F13 Apakah rumah tangga SC pernah mengikuti pertemuan yang
1. Ya, └─┴─┘ kali 3. Tidak
difasilitasi oleh PLAN di desa dalam 1 tahun terakhir?

F14 Berapa jumlah seragam sekolah yang dimiliki SC? 1. <= 2 pasang 2. 3 Pasang 3. > 3 pasang

Halaman 10

G. KARAKTERISTIK DAN FASILITAS RUMAH TANGGA SC

G1 Status kepemilikan rumah yang ditempati SC? 1. Milik sendiri 4. Menyewa/Kontrak
2. Milik Keluarga 95. Lainnya________________
3. Menempati secara gratis
G2 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap 1. BETON 4. ASBES
rumah? 2. GENTENG 95. LAINNYA, ___________________
3. SENG
G3 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk dinding 1. TEMBOK BERPLESTER 4. KAYU BERKUALITAS RENDAH
rumah? 2. TEMBOK TANPA PLESTER 5. BAMBU
3. KAYU BERKUALITAS TINGGI 6. SENG
95. LAINNYA, ______________________
G4 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai 1. MARMER/KERAMIK/TERASO 4. KAYU
rumah? 2. UBIN/TEGEL 5. TANAH
3. PLESTER SEMEN/PASANGAN BATA 95. LAINNYA, ___________________
G5 Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah 1. Jamban sendiri/Jamban Keluarga 6. TIDAK PUNYA JAMBAN  G7
tangga ini? 2. Jamban bersama
3. Jamban umum
G6 Apa Jenis kloset yang digunakan oleh rumah tangga ini? 1. Leher angsa 3. Cemplung/Cubluk
2. Plengsengan
G7 Kemana tempat pembuangan akhir tinja? 1. Septik tank/SPAL 5. Sungai/kali/danau/laut
2. Lubang tanah tertutup 6. Tanah lapang/kebun
3. Lubang tanah terbuka 95. Lainnya, ____________________
4. Kolam/sawah
G8 Dimana tempat pembuangan sampah padat yang paling sering digunakan oleh Dibuang di tempat /tong sampah, diangkut petugas ........................ 01
rumah tangga ini? Dibakar ........................................................................................... 02
Dibuang di sungai/kali/selokan/SPAL .............................................. 03
Dibuang di pekarangan rumah/kebun, dibiarkan .............................. 04
Ditimbun di lubang .......................................................................... 05
Hutan, gunung ................................................................................ 06
Laut/danau/pantai ........................................................................... 07
Sawah/ladang ................................................................................. 08
Lainnya, sebutkan________________ ............................................ 95

Halaman 11

G9 Dimana tempat pembuangan limbah cair yang paling sering digunakan oleh Di selokan/got/SPAL yang mengalir ................................................ 01
rumah tangga ini? Di selokan/got yang tidak mengalir.................................................. 02
Di lubang permanen........................................................................ 03
Dibuang ke sungai .......................................................................... 04
Dibuang di belakang rumah/kebun ................................................. 05
Kolam/balong/empang/danau ......................................................... 06
Kubangan ....................................................................................... 07
Sawah/ladang ................................................................................. 08
Lainnya, sebutkan ______________ ............................................... 95
G10 Apakah bahan bakar utama yang digunakan rumah tangga ini untuk Listrik ........................................................................................... 01
minum/memasak? Gas .............................................................................................. 02
Minyak tanah ................................................................................ 03
Kayu bakar ................................................................................... 04
Arang ........................................................................................... 05
Tidak memasak ............................................................................ 96
Lainnya, sebutkan ________________ ......................................... 95
G11 Apakah rumah tangga ini menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak  G14
G12 Darimana sumber penerangan listrik rumah tangga ini? 1. Listrik PLN 3. Listrik Non-PLN
G13 Apakah sumber listrik tersebut adalah jaringan listrik sambungan langsung dari
1. Listrik langsung 2. Percabangan
jaringan listrik utama atau percabangan dari rumah lain ?
G14 Dari manakah sumber air utama untuk minum dan memasak yang digunakan 1. Ledeng 6. Sumber mata air
oleh rumah tangga ini pada waktu musim penghujan? 2. Sumur pompa 7. Air sungai/kali
3. Sumur 8. Air mineral/aqua
4. Air hujan 95. Lainnya, _______________________
5. Danau
G15 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum/memasak tersebut pada
1. Di dalam rumah  G17 3. Di luar rumah
musim penghujan?
G16 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali
jalan)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter
G17 Bagaimana cara keluarga ini memasak air di musim penghujan? 1. Tidak dimasak karena aman 5. Disaring dengan arang
2. Tidak dimasak, walau tidak aman 6. Ditambah kaporit
3. Dimasak kurang 10 menit 7. Disaring dengan kain
4. Dimasak lebih dari 10 menit 95. Lainnya, _______________________
G18 Apakah kebutuhan air untuk minum/memasak keluarga ini pada waktu musim
1. Ya 3. Tidak
penghujan tercukupi?
G19 Pada waktu musim penghujan, apakah air untuk keperluan lain seperti mandi 1. Ya  G23 3. Tidak
dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air

Halaman 12

untuk keperluan minum/memasak?
G20 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan 1. Ledeng 5. Danau
mencuci pakaian bagi rumah tangga ini pada waktu musim penghujan
tersebut? 2. Sumur pompa 6. Sumber mata air
3. Sumur 7. Air sungai/kali
4. Air hujan 95. Lainnya, ____________________
G21 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut pada saat
musim penghujan?
jalan)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter
G23 Dari manakah sumber air utama untuk minum/memasak yang digunakan oleh 1. Ledeng 6. Sumber mata air
rumah tangga ini pada waktu musim kemarau?
2. Sumur pompa 7. Air sungai/kali
3. Sumur 8. Air mineral/aqua
4. Air hujan 95. Lainnya, _______________________
5. Danau
G24 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum/memasak tersebut pada
musim kemarau ?
jalan)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter

G26 Bagaimana cara keluarga ini memasak air di musim kemarau? 1. Tidak dimasak karena aman 5. Disaring dengan arang
2. Tidak dimasak, walau tidak aman 6. Ditambah kaporit
3. Dimasak kurang 10 menit 7. Disaring dengan kain
4. Dimasak lebih dari 10 menit 95. Lainnya, _______________________
G27 Apakah kebutuhan air untuk keluarga ini pada waktu musim kemarau
1. Ya 3. Tidak
tercukupi?
G28 Pada waktu musim kemarau, apakah air untuk keperluan lain seperti mandi
dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air 1. Ya  G32 3. Tidak
untuk keperluan minum/memasak?
G29 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan 1. Ledeng 5. Danau
mencuci pakaian bagi rumah tangga ini pada waktu musim kemarau tersebut?
2. Sumur pompa 6. Sumber mata air
3. Sumur 7. Air sungai/kali
4. Air hujan 95. Lainnya, ____________________
G30 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut pada saat
1. Di dalam rumah G32 3. Di luar rumah
musim kemarau?

Halaman 13

jalan)?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter
G32 Apa jenis fasilitas/ pelayanan kesehatan yang tersedia di desa dimana keluarga A. Rumah sakit pemerintah
SC tinggal? B. Rumah sakit swasta
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) C. Puskesmas/Pustu
D Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA
E. Polindes/Bidan Desa
F. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi
G. Bidan Praktik
H. Perawat/mantri praktik
I. Posyandu
J. Praktik tradisional/alternatif/Dukun terlatih
G33 Dimana fasilitas pelayanan kesehatan yang paling sering digunakan Rumah 1. Di Desa/Kelurahan yang sama 3. Di Kabupaten/Kota yang sama
Tangga ini berada?
2. Di Kecamatan yang sama 4. Di luar Kabupaten/Kota ini
G34 Berapa lama perjalanan untuk mencapai fasilitas/pelayanan kesehatan yang
1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8.TIDAK TAHU
paling sering digunakan Rumah Tangga tersebut (satu kali jalan)?
G35 Apakah Alat transportasi yang digunakan untuk mencapai fasilitas/pelayanan 1. Angkutan umum/Mini bis 3. Jalan kaki
kesehatan tersebut?
2. Ojek Sepeda Motor 95. Lainnya, sebutkan_____________

Halaman 14

H. OBSERVASI LANGSUNG

H1 SECARA UMUM, BAGAIMANA KONDISI KESELURUHAN RUMAH YANG DI
1. LAYAK 3. TIDAK LAYAK
TEMPATI SC DAN KELUARGANYA?
H2 SECARA UMUM BAGAIMANA KONDISI SIRKULASI UDARA DARI RUMAH
1. CUKUP 3. TIDAK CUKUP
YANG DITEMPATI SC DAN KELUARGANYA?
H3 APAKAH ADA YANG BERPENYAKIT KULIT DI RUMAH TANGGA INI? 1. YA 3. TIDAK

H4 APAKAH ADA SAMPAH BERSERAKAN DI SEKITAR RUMAH? 1. YA 3. TIDAK

H5 APAKAH ADA KOTORAN HEWAN BERTEBARAN DI SEKITAR RUMAH? 1. YA 3. TIDAK
H6 Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki kebiasaan merokok? 1. Ya 3. Tidak
H7 Apa warna hasil pengukuran garam (Iodina Tes)? 1. Putih 2. Sedikit Ungu 3. Ungu
H8 Berapa kali keluarga makan setiap hari? 1. 1 Kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. > 3 kali

I. CATATAN PEWAWANCARA

I1 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN
SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART
C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART
I2 BAGAIMANA PENILAIAN PEWAWANCARA TERHADAP KETEPATAN 1. SANGAT BAIK 3. CUKUP BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
JAWABAN RESPONDEN? 2. BAIK 4. TIDAK BAIK
I3 BAGAIMANA PENILAIAN PEWAWANCARA TERHADAP KESUNGGUHAN 1. SANGAT BAIK 3. CUKUP BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
PERHATIAN RESPONDEN? 2. BAIK 4. TIDAK BAIK
I4 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, ____________________________________________________________________________
MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN
NOMOR PERTANYAANNYA) ____________________________________________________________________________

SEKSI NO CATATAN PEWAWANCARA
PERTANYAAN

Halaman 15

Kuesioner Profil Keluarga wilayah Dampingan Plan PU Kebumen

Recommended

Recommended

More Related Content

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Featured

Featured (20)

Kuesioner Profil Keluarga wilayah Dampingan Plan PU Kebumen