SlideShare a Scribd company logo
1
INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/Lab …………………
A.2 Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI
A.3 Penanggung Jawab : ………………………………………………
A.4 Alamat : ………………………………………………
A.5 Kab/Kota : ………………………………………………
A.6 Provinsi : ………………………………………………
A.7 Tanggal pengisian : ………………………………………………
A.8 Alamat e-mail : ………………………………………………
B. DATA ALKES BERMERKURI :
B.1 Jumlah alkes bermerkuri yang masih digunakan :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa …………………. Unit
- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit
Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan
dan disimpan di Fasyankes :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa …………………. Unit
- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit
Amalgam gigi bermerkuri (stok aktif) …………………. gram
2
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa …………………. Unit
- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit
Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram
C. DATA PENGGANTIAN/SUBTITUSI ALKES BERMERKURI :
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes
non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………
C.2 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
Jenis alat Jumlah Semula Jumlah yang
diganti
Pengganti
Termometer
bermerkuri/air raksa
…………………
Unit
…………………
Unit
- Digital : …
unit
- Lainnya
(sebutkan)
: ….
Tensimeter bermerkuri/
air raksa
- Tensimeter biasa ………………….
Unit
………………….
Unit
- Digital : …
unit
- Aneroid :
…. unit
- Tensimeter standing/
berdiri
………………….
Unit
………………….
Unit
- Digital : …
unit
- Aneroid :
…. unit
Amalgam gigi
bermerkuri
………………….
gram
………………….
Gram
- Komposit :
- Lainnya
(sebutkan)
-
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih salah
satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP
penyimpanan merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus)
3
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah
h. Lainnya
D. INFORMASI PENANGANAN TUMPAHAN MERKURI :
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
Jenis alat 2018 2019 2020
Termometer bermerkuri/air raksa
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa
- Tensimeter standing/
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah
yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :
E.1 Apakah ada kebijakan tertulis di Fasyankes untuk menghentikan
pembelian dan penggunaan alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. Ya
b. Tidak
E.2. Kendala dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan dental
amalgam di Fasyankes yang harus selesai sampai akhir tahun 2020 :
a. Penyediaan dana
4
b. Informasi yang belum diterima dengan baik
c. Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan alkes bermerkuri,
spill kit yang belum tersedia
d. Lainnya (sebutkan)
E.3 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. APBN
b. APBD
c. Swadaya Fasyankes
E.4 Apakah ada sosialisasi/pelatihan/workshop atau tersedia media informasi
kepada petugas Fasyankes mengenai risiko pajanan/paparan merkuri dari
alat kesehatan bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri :
a. Ya, pernah
b. Tidak pernah
E.5 Apabila ya, siapa yang melakukan sosialisasi/pelatihan/workshop atau
menyediakan media informasi tersebut :
a. Kemenkes
b. KLHK
c. Dinas Kesehatan
d. Dinas LHK
e. Lainnya (sebutkan)
E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan
dan penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan dental
amalgam hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya
b. Tidak
Harap kuesioner ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat untuk
dikompilasi. Terima kasih.

More Related Content

Recently uploaded

Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratoriumPengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
SyailaNandaSofiaWell
 
pemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteran
pemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteranpemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteran
pemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteran
hadijaul
 
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdfv2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
fritshenukh
 
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdfMonitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
haniekusuma
 
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIFPENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
FredyMaringga1
 
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptxPENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
Hamzi Hadi
 
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIFPRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
ratnawulokt
 
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docxASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
zalfazulfa174
 
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasijejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
lala263132
 
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdfPengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
ryskilahmudin
 
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.pptCara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
andiulfahmagefirahra1
 
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
ImanChimonxNurjaman
 
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan JiwaSejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
BayuEkaKurniawan1
 
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptxAsuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
hosnuinayati1
 
ANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic Dasar
ANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic DasarANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic Dasar
ANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic Dasar
MFCorp
 
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptxketerampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
pkmcinagara
 
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptxMateri 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
syam586213
 

Recently uploaded (17)

Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratoriumPengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
 
pemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteran
pemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteranpemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteran
pemaparan PPT pneumonia untuk fakultas kedokteran
 
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdfv2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
 
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdfMonitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
 
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIFPENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
 
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptxPENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
 
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIFPRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
 
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docxASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
 
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasijejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
 
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdfPengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
 
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.pptCara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
 
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
 
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan JiwaSejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
 
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptxAsuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
 
ANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic Dasar
ANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic DasarANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic Dasar
ANTIBIOTIK TOPIKAL Farmakologi Basic Dasar
 
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptxketerampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
 
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptxMateri 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
 

Featured

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
Marius Sescu
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
Expeed Software
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Pixeldarts
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
ThinkNow
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
marketingartwork
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
Skeleton Technologies
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
Neil Kimberley
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
contently
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
Albert Qian
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Kurio // The Social Media Age(ncy)
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Search Engine Journal
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
SpeakerHub
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
Tessa Mero
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Lily Ray
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
Rajiv Jayarajah, MAppComm, ACC
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
Christy Abraham Joy
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
Vit Horky
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
MindGenius
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
RachelPearson36
 

Featured (20)

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 

kuesioner pelaporan (KOSONG ).docx

  • 1. 1 INSTRUMEN PELAPORAN PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES A. DATA UMUM A.1 Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/Lab ………………… A.2 Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI A.3 Penanggung Jawab : ……………………………………………… A.4 Alamat : ……………………………………………… A.5 Kab/Kota : ……………………………………………… A.6 Provinsi : ……………………………………………… A.7 Tanggal pengisian : ……………………………………………… A.8 Alamat e-mail : ……………………………………………… B. DATA ALKES BERMERKURI : B.1 Jumlah alkes bermerkuri yang masih digunakan : Jenis alat Jumlah Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit Tensimeter bermerkuri/ air raksa - Tensimeter biasa …………………. Unit - Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan dan disimpan di Fasyankes : Jenis alat Jumlah Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit Tensimeter bermerkuri/ air raksa - Tensimeter biasa …………………. Unit - Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit Amalgam gigi bermerkuri (stok aktif) …………………. gram
  • 2. 2 B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di Fasyankes : Jenis alat Jumlah Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit Tensimeter bermerkuri/ air raksa - Tensimeter biasa …………………. Unit - Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram C. DATA PENGGANTIAN/SUBTITUSI ALKES BERMERKURI : C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : …………… C.2 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam : Jenis alat Jumlah Semula Jumlah yang diganti Pengganti Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit ………………… Unit - Digital : … unit - Lainnya (sebutkan) : …. Tensimeter bermerkuri/ air raksa - Tensimeter biasa …………………. Unit …………………. Unit - Digital : … unit - Aneroid : …. unit - Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit …………………. Unit - Digital : … unit - Aneroid : …. unit Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram …………………. Gram - Komposit : - Lainnya (sebutkan) - C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih salah satu) a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan merkuri b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan khusus)
  • 3. 3 c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada perlakuan khusus) d. Dibakar di incinerator e. Dikubur f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah h. Lainnya D. INFORMASI PENANGANAN TUMPAHAN MERKURI : D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun : Jenis alat 2018 2019 2020 Termometer bermerkuri/air raksa Tensimeter bermerkuri/ air raksa - Tensimeter biasa - Tensimeter standing/ berdiri Amalgam gigi bermerkuri D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban) a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll) E. INFORMASI LAINNYA : E.1 Apakah ada kebijakan tertulis di Fasyankes untuk menghentikan pembelian dan penggunaan alkes bermerkuri dan dental amalgam : a. Ya b. Tidak E.2. Kendala dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam di Fasyankes yang harus selesai sampai akhir tahun 2020 : a. Penyediaan dana
  • 4. 4 b. Informasi yang belum diterima dengan baik c. Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan alkes bermerkuri, spill kit yang belum tersedia d. Lainnya (sebutkan) E.3 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam : a. APBN b. APBD c. Swadaya Fasyankes E.4 Apakah ada sosialisasi/pelatihan/workshop atau tersedia media informasi kepada petugas Fasyankes mengenai risiko pajanan/paparan merkuri dari alat kesehatan bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri : a. Ya, pernah b. Tidak pernah E.5 Apabila ya, siapa yang melakukan sosialisasi/pelatihan/workshop atau menyediakan media informasi tersebut : a. Kemenkes b. KLHK c. Dinas Kesehatan d. Dinas LHK e. Lainnya (sebutkan) E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan dan penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan dental amalgam hingga akhir tahun 2020 : a. Ya b. Tidak Harap kuesioner ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat untuk dikompilasi. Terima kasih.