aaa

1. SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN PAYARAMAN DESA SERI KEMBANG I
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Intan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kayu Agung, 27 April 2003/20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I RT. 002
Desa Seri Kembang 1 Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Seri Kembang I
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Seri Kembang I
Nomor 05 / PP . PU/161016/2006/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Seri Kembang I, 16 Desember 2023
Pendaftar
Intan

2. SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Intan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kayu Agung, 27 April 2003/20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I RT 002
Desa Seri Kembang I Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Ogan Ilir Kecamatan
Payaraman Desa Seri Kembang I:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota KPPS.
Seri kembang I,16 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,
Intan
Materai
Rp 10.000,-

3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN PAYARAMAN
DESA SERI KEMBANG I
1. Nama : Intan
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Kayu Agung, 27 April 2003/20 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Alamat : Dusun I RT 002
Desa Seri Kembang I Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : -
c. Jumlah Anak : -
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD Muhammadiyah Seri Kembang 2009-2015 Tahun
b. SMP : MTs Muhammadiyah Seri Kembang 2015-2018 Tahun
c. SMA/SMK : MA Negeri 1 Ogan Ilir 2018-2021 Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : -
b. Non Kepemiluan : -
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : -
b. Non Kepemiluan : -
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
IKM Payaraman Anggota 2021-Sekarang
Karang Taruna Anggota 2022-Sekarang
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota KPPS.
Seri Kembang I,16 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,
Intan
Foto 4x6

4. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA SERI KEMBANG I KECAMATAN PAYARAMAN
KABUPATEN OGAN ILIR
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Jln Merdeka Dusun II RT 03 Seri Kembang I Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir 30664
DATA CALON ANGGOTA KPPS SERI KEMBANG I
Nama Lengkap : Intan
NIK : 1610166704030005
NKK : 1610162405100001
Tempat / Tanggal Lahir : Kayu Agung ,27 April 2003 Umur : 20 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I RT 002
Desa Seri Kembang I Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir
Pendidikan Terakhir : MA Negeri 1 Ogan Ilir
Periodisasi Petugas Pemilu : Pertama / Kedua / Ketiga / Keempat / Dst
No HP aktif : 0831 7776 3638
No Wa Aktif : 0831 7776 3638
Alamat Email Aktif : intanbaee46@gmail.com
Jenis HP Anroid : OPPO A54
Kapasitas RAM HP : 4/64 GB
Lensa HP Android : 13 MP
Kecamatan : Payaraman
Kabupaten : Ogan Ilir
Kelurahan / Desa : Seri Kembang I
Riwayat penyakit Bawaan : Tidak Ada
Panitia Pemungutan Suara Seri kembang I Seri Kembang I, 16 Desember 2023
KETUA Calon Anggota KPPS Seri kembang I
TASRIYADI Intan
Berkas yang harus di Lampirkan
1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy Ijazah Setingkat SLTA / Ijazah terakhir di legaliser
3. Pas Photo warna 4 X 6 2 lembar
4. Surat Keterangan kesehatan dan Hasil cek gula darah dan kolesterol dari Puskesmas / Rumah Sakit atau Klink
5. Berkas dalam Map kambing warna biru 2 buah
6. Mengisi Formulir pendaft dan pernyataan dari KPU
7. Materai 10.000 1 Lembar
8. Berkas kalau sudah lengkap buat 2 Rangkap ( 1 Rangkap asli dan 1 rangkap photo copy )
9. Bersedia mengikuti seleksi administrasi dll

5. TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
KPPS PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: ..............................
Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS
Wilayah Kerja : Kelurahan/Desa Seri Kembang I
Nama Peserta : Intan
NIK/Nomor Paspor : 1610166704030005
Tempat/Tanggal Lahir : Kayu Agung, 27 April 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam Pendaftaran : ................................... ............ WIB
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi KPPS KABUPATEN
OGAN ILIR Kelurahan /Desa Seri kebang I Kecamatan Payaraman Pemilu 2024.
FOTO
3X4

6. TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC KPPS PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN : ..............................
Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS
Wilayah Kerja : Kelurahan / Desa Seri Kembang I
Nama Peserta : Intan
NIK/Nomor Paspor : 1610166704030005
Tanggal Penyerahan Dokumen : .............................. ................... WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah
[
[
[
]
]
]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik
(hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik)
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara fisik kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc KPPS
tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya
sampaikan sepenuhnya menjadi milik PPS.
Yang menerima dokumen,
Panitia Pemungutan Suara
Tasriyadi
Yang menyerahkan dokumen,
Peserta Seleksi KPPS Pemilu 2023
Intan
FOT
3X4