SlideShare a Scribd company logo

JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf

•
•
H
HeriKurniawan99

juknis

Education
1 of 305
Download to read offline
    
SISTEMATIKA PETUNJUK PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAK INFRATSRUKTUR BIDANG SANITASI TA. 2021 Ketentuan Umum •Tujuan Program; •Ruang Lingkup Program; •Output Program; •Kriteria Lokasi Kegiatan; •Pendanaan Program; •Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan; •Tugas dan Tanggung jawab Tim Koordinasi; •Penilaian Kinerja Program; •Operasi dan Pemeliharaan. Ketentuan Proses Pelaksanaan DAK Infastruktur Bidang Sanitasi •Tahap Persiapan Program; •Tahap Perencanaan Program; •Tahap Pelaksanaan Program; •Proses Pelaksanaan Kontraktual; •Proses Pelaksanaan Kontraktual Padat Karya; •Tahap Pasca Pelaksanaan Program Ketentuan Teknis •Ketentuan Teknis Pemilihan Teknologi Prasarana Sanitasi Sub Bidang Air Limbah Domestik dan Persampahan; •Ketentuan Teknis Pengelolaan Keuangan oleh TPS- KSM; •Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3)
BAB.I
       
a.
b.     
   
   
                     
              
No Pemilik Aset Proses Serah Terima 1 Masyarakat KSM → PPK → KPA → KPP 2 Desa/Kelurahan KSM → PPK → KPA → Desa/Kelurahan (IPAL) KSM → PPK → KPA → KPP (Jaringan SR) Desa → KPP 3 Swasta/BUMN/ Corporate Swasta/BUMN/Corporate → Pemda Pemda → KPP 4 Negara KSM → PPK PPK → Pemda (IPAL) Pemda → KPP
BAB.II
     
     
   
       
     
       
       
     
           
            

 
 
  

 
NV =  N T
NT = V1+V2+V3
       a. b.
c.        

     
     
  
      
      

         
       

      
      
   
(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑚𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑎ℎ) 𝑘𝑎𝑝𝑎𝑠𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑚𝑜𝑡𝑜𝑟 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑎ℎ 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑖𝑡𝑎𝑠𝑒 𝑝𝑒𝑟 ℎ𝑎𝑟𝑖 = 6( 𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖 ) 1,5 𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑥 2 𝑟𝑖𝑡𝑎𝑠𝑒 ℎ𝑎𝑟𝑖 =
     
     
  
    
    
    
     
  
 
         
 
Jangan memasukkan benda padat karena akan menyumbat saluran Buang sampah di tempat sampah yang disediakan Hindari air sabun dari air mandi maupun cuci masuk ke dalam kloset Jangan membuang bahan kimia karena akan mematikan bakteri Gunakan sabun cuci sehemat mungkin Jangan corat-coret di dinding kamar mandi, WC maupun tempat cuci
2 kali per hari gunakan pel untuk membersihkan teras luar (gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja) Setiap hari bersihkan gayung dengan sikat atau sabut Setiap hari bersihkan saringan di lantai KM/WC dari kotoran padat/sampah Setiap hari buang sampah dalam KM/WC dan bersihkan tempat sampah Setiap hari kuras bak dengan sikat (gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja) Setiap hari bersihkan/sapu taman 1 kali per minggu rapikan taman (tanaman dan rumput) 1 kali per minggu kuras dan bersihkan tangki/tandon air dari lumut dan kotoran lain 1 kali per bulan bersihkan langit-langit KM/WC dari sarang laba-laba 1 kali per minggu periksa bak kontrol, jika terdapat kotoran padat/sampah,keluarkan kemudian buang ke tempat sampah 1 kali per 6 bulan buang kotoran padat dan kotoran yang mengapung tepat di bawah manhole
Mulai dari bak inlet, dilanjutkan ke bak-bak berikutnya Ambil kotoran tepat di bawah manhole Gunakan alat T untuk mengumpulkan kotoran tepat di bawah manhole Keluarkan semua kotoran yang terkumpul sampai tidak ada yang tersisa Mintalah tukang untuk memperbaiki semua kebocoran secepat mungkin dan lihat sebabnya 1 kali per 6 bulan, Test Kualitas Air Limbah Telpon dinas terkait Ambil 2 sample air limbah dari bak inlet dan bak outlet, masing-masing 2 liter dalam botol terpisah Bawa 2 botol sampel ke laboratorium yang dirujuk. Minta pemeriksaan untuk:pH, BOD5, COD, TSS, lemak
Jangan memasukkan limbah padat ke jamban karena akan menyumbat saluran. Jangan membuang minyak bekas ke saluran pembuangan dapur karena ketika mengering, lemaknya dapat menyumbat pipa Jangan membuang bahan kimia ke saluran karena akan mematikan bakteri di IPAL Jangan menanam pohon di dekat saluran perpipaan dan IPAL karena bisa merusak pipa
Gunakan secukupnya sabun cuci dan pembersih, baik untuk sistem pengolahan dan menghemat Buanglah hanya limbah cair dari kamar mandi dan dapur dan beri saringan untuk memisahkan limbah padat Ambil kotoran mengapung dari bak penangkap lemak setiap 3 hari sekali Periksa bak kontrol di rumah setiap 3 hari sekali. Buang limbah padat, pasir/lumpur, dengansekop/serok, kumpulkan dalam tas plastik. Bawa ke tempat pembuangan sampah Bawa ke tempat pembuangan sampah Periksa setiap bak kontrol pada sistem perpipaan Buang limbah padat dan kotoran mengapung Jika tidak ada aliran air dalam bak kontrol, mungkin pipa tersumbat atau rusakHentikan kegiatan di rumahBuka pemipaan, minta tukang untuk memperbaiki kerusakan Jika ada luapan air dari bak kontrol, mungkin pipa tersumbat.Hentikan kegiatan di rumah, segera perbaiki jika ada kerusakan pipa. Sogok dari bak kontrol ke bak kontrol lain
Minta tukang untuk memperbaiki kerusakan secepatnya Buang limbah padat dan kotoran mengapung dari bak inlet dengan sekop Semua tutup bak kontrol dan manhole IPAL harus bisa dibuka untuk mempermudah pengoperasian dan pemeliharaan. Kumpulkan semua kotoran, masukkan dalam tas plastik. Buang ke tempat sampah 1 kali per 2 minggu: buang kotoran padat dan kotoran yang mengapung tepat di bawah manhole Mulai dari bak inlet, dilanjutkan ke bak-bak berikutnya Ambil kotoran tepat di bawah manhole Gunakan alat T untuk mengumpulkan kotoran tepat di bawah manhole Keluarkan semua kotoran yang terkumpul sampai tidak ada yang tersisa
Telpon perusahaan jasa pengurasan tinja Buka semua tutup manhole pada IPAL Angkat kotoran mengapung dan buang ke tempat sampah Masukkan pipa sedot dari truk tinja sampai ke dasar bak, sedot mulai dari bak pertama Lumpur yang disedot adalah lumpur yang berwarna hitam Hentikan pengurasan jika lumpur sudah berwarna coklat
               
BAB.III
  SISTEM SETEMPAT SISTEM TERPUSAT PENGANGKUTAN PENGOLAHAN LUMPUR TINJA PENGOLAHAN SETEMPAT INDIVIDUAL KENDARAAN PENGANGKUTAN Pipa air kotor, pipa air cuci (grey water), penangkap lemak, pipa persil, pipa servis, bangunan inspeksi INSTALASI PENGOLAHAN LUMPUR TINJA IPALD Skala Kota ( 20.000 jiwa) IPALD Saka Permukiman (50 – 20.000 jiwa) IPALD Skala Kawasan Tertentu (rusun) Individua TANGKI SEPTIK KOMUNAL (2-10 KK) Komunal MCK PENGUMPULA N PENGOLAHAN PELAYANAN Pipa retikulasi, pipa utama termasuk manhole, stasiun pompa, dll DAK
          
 
   
  
  
   

  Proses Anaerobik Pengoalahan awal Pengoalahan Akhir inlet outlet Proses Aerobik Pengoalahan awal Pengoalahan Akhir inlet outlet
Proses Anaerobik Pengoalahan awal Pengoalahan Akhir inlet outlet Proses Aerobik

   
     
               
      
Upah Tenaga Kerja Harga Bahan/Material Analisa Harga Satuan Pekerjaan Volume Pekerjaan RAB RAB = Volume Pekerjaan x Harga Satuan Pekerjaan
       
a. b. c. d.
a. b. a. b.        
        
 
         
   
 
  
   
      
   
    Volume wadah disesuaikan dengan jenis sampah : [a]. Wadah sampah organik: (jumlah hunian rata-rata) x timbunan sampah organik/orang/hari x 1 hr [b]. Wadah sampah non organik: (jumlah hunian rata-rata) x timbunan sampan non Dari penelitian sosial, diperoleh : [1]. Jumlah hunian rata-rata pada rumah tangga [2]. Kebiasaan masyarakatmembuang sampah. Dari penelitian komposisi dan timbunan sampah, maka diperoleh perkiraan timbunan sampah per orang per hari pada lokasiterpilih, (3 liter / orang / hari) Pemilihan warna : [a].Warna gelap untuk sampah yang mudah membusuk [b].Warna terang untuk sampah kering non organik (dapat lebih dari satu tergantung jenis sampah yang
   
      Penyusunan anggaran operasi pengumpulan yang terdiri : [1]. Biaya tetap : · a. Pegawai b. Asuransi c. Pemeliharaan [2]. Biaya variabel : Bahan bakar Penyusunan Jadwal Pengumpulan. [1]. Penyusunan anggaran investasi sesuai harga satuan setempat 1]. Pendataan jumlah warga pada lokasi terpilih [2]. Penentuan jumlah gerobak atau motor 3R yang dibutuhkan dengan cara : (jumlah warga x jumlah timbunan sampah /orang /hari) /1000 liter/rit per hari. [3]. Pemilihan jenis pengumpul dilihat dari topografi lokasi
 
: Kompos Halus Area Penerimaan Pemilahan Manual Pencampuran dan Pembentukan Tumpukan Pencacahan untuk Sampah 4 CM Pengayakan Kompos Pengemasan Sampah yang Tidak Dikomposkan (Kertas, Kaleng, Plastik, Dll) Kompos Kasar AIR Pembalikan Penyiraman Pengendalian Tumpukan Suhu, Kelembaban, Dsb Pematangan Penyimpanan
 
                      
Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. Jenis Pekerjaan : ………….. 1 2 3 4 5 6 = 4 + 5 7 8 9 = 5 x 8 A Bahan/Material 1 2 B Sewa Alat 1 2 C Upah 1 2 C Biaya Operasional Pelaksanaan (BOP) 1 2 Total ……………………………../……./…….. Diperiksa Oleh Dibuat Oleh TFL Teknik Ketua TPS-KSM (………………..….) (………………..….) pengajuan sekarang Jumlah Kumulatif Unit/ Satuan Contoh RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TPS-KSM……. DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TAHAP I (40% / 25%) No Uraian Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Pengajuan (Rp) Kebutuhan Realisasi s/d Tahap lalu
   
Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. Jumlah Bantuan Periode ini : - Rp A BAHAN 1 - Rp - Rp - Rp 2 - Rp - Rp - Rp 3 - Rp - Rp - Rp 4 - Rp - Rp - Rp 5 - Rp - Rp - Rp B Alat 1 - Rp - Rp - Rp 2 - Rp - Rp - Rp 3 - Rp - Rp - Rp C UPAH 1 - Rp - Rp - Rp 2 - Rp - Rp - Rp 3 - Rp - Rp - Rp D Operasional 1 TPS-KSM - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp Saldo Kas Umum TPS-KSM Tanggal _____________ #REF! …………………….,………./…../……… Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (…………………….…….) (………………………………...………) (_________________________________) Jumlah Biaya Laporan Lalu (Rp.) JUMLAH LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) 1 RPDB Termin 1 No Uraian Jumlah Biaya Laporan Ini (Rp.) Kumulatif Biaya DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi
Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. 1 2 3 - - …………………….,………./…../……… Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) ( …………….. ) ( …………….. ) JUMLAH Contoh BUKU BANK TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Bulan : _________ 20_ _ No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. No Tanggal No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 - - - Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) Contoh BUKU KAS UMUM TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi JUMLAH Bulan : _________ 20_ _ …………………….,………./…../……… Uraian
NamaTPS-KSM : Kec. : Lokasi : Kab/Kota : Kel./Desa : Provinsi : JenisMaterial : Volume Sat Volume Sat Volume Sat 1 - - - - - 2 - - 3 - - Mengetahui Dibuat Oleh : Tim Pelaksana/Tukang (…………………………..) Pengambil Material Penanggung Jawab Stok No Tanggal Uraian Material Sumber Dana Material Masuk Material Keluar ……………………../……………../……………….. (…………………………..) Contoh BUKU MATERIAL DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Ketua TPS-KSM Stok Material Catatan Paraf Dana Bantuan Sosial (Rp) Swadaya (Rp.)
RT/RW : Jenis Pekerjaan : Lokasi Kegiatan : Upah TK/Hari - Rp Upah PK/Hari - Rp L P M KT TK PK 1 - Rp 2 - Rp 3 - Rp 4 - Rp 5 - Rp 6 - Rp 7 - Rp 0 - Rp Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________ TK : Tukang Mengetahui PK : Pekerja KetuaTPS-KSM Tim Pelaksana/Tukang L : Laki-laki P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…) Total Contoh DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________ No Nama Jenis Kelamin Kategori Hari Orang Kerja Jumlah HOK Jumlah Insentif TandaTangan
Nama TPS-KSM : ………. Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif 1 2 3 #REF! Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) JUMLAH …………………….,………./…../……… Contoh BUKU OPERASIONAL TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Bulan : _________ 20_ _
Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH 1 2 3 4 5 - Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) Contoh BUKU SWADAYA DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi JUMLAH Bulan : _________ 20_ _ …………………….,………./…../………
Nama TPS-KSM : ……….. Kec. : ………… Lokasi :………… Kab/Kota :………… Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. 1 SALDO AWAL a. Kas - Rp b. Bank - Rp Jumlah saldo awal - Rp 2 PEMASUKAN a. Penarikan Dana Bantuan Sosial - Rp b. Swadaya Tunai - Rp c. Iuran Warga - Rp d. Bunga Bank - Rp Total Pemasukan - Rp 3 PENGELUARAN a. Material/Bahan - Rp b. Sewa Alat - Rp c. Upah - Rp d. Operasional - Rp e. Adm Bank - Rp f. Pajak Bank - Rp Total Pengeluaran - Rp 4 SALDO AKHIR - Rp a. Bank (31 Oktober 2015) - Rp b. Kas (31 Oktober 2015) - Rp Jumlah - Rp - …………………….,………./…../……… Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) Contoh REKAP LAPORAN KEUANGAN BULANAN TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Bulan : _________ 20_ _ Note: Jumlah Saldo Akhir Kas +Saldo Akhir Bank HARUS sama dengan Jumlah Saldo Awal + Pemasukan - Pengeluaran
   RT/RW/Kelurahan/Desa : Kecamatan/Kab./Kota : Tanggal Kerja : JenisKegiatan : Pelaksana : MasaKerja : Pendamping : Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 DiperiksaOleh: DibuatOleh: TFL KSM ( ............................... ) ( ............................... ) Cuaca Catatan UraianPekerjaan 2 Catatan Harian Kegiatan No. Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif JumlahHOK
Desa/Kelurahan : Lokasi Kerja : NamaKSM : Pelaksana : JenisKegiatan : MasaKerja : No. Kontrak : Bantuan Pemerintah Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pengambil Material Penanggung JawabStock DiperiksaOleh: Diketahui oleh: DibuatOleh: TFLTeknik KSM Penanggungjawab Material ( ...............................) ( ...................) ( ...............................) Tanggal StokMaterial Catatan CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL No. SumberDana(Rp) Material Masuk Material Keluar Paraf Supplier/Toko Material JenisMaterial :
Program Sanimas Tahun : RT / RW / Kel. / Desa : Jenis Kegiatan : Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja : Minggu Lalu Minggu Ini Jumlah Sisa Prestasi Rencana : Deviasi Prestasi : ........................................., .................................... Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh: TFL Teknik KSM ( ............................... ) ( ............................... ) REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN No. Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan Prosentase Kemajuan Terhadap Seluruh Pekerjaan Jumlah Uraian Kegiatan Satuan Volume Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.) Bobot (%)
Program Sanimas Tahun : RT / RW / Kel. / Desa : Jenis Kegiatan : Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja : Bulan Lalu Bulan Ini Jumlah Sisa Prestasi Rencana : Deviasi Prestasi : ........................................., .................................... Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh: TFL Teknik KSM ( ............................... ) ( ............................... ) Prosentase Kemajuan Terhadap Seluruh Pekerjaan Jumlah REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.) Bobot (%) Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan
Program Sanimas Tahun : Bulan : Kel. / Desa : Kab./Kota : Kecamatan : Provinsi : ........................................., ................................. Dibuat Oleh: KSM ( ............................... ) Bantuan yang diharapkan Dalam Penyelesaian Masalah Upayayang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah Tanggal Kendaladan Masalah LAPORAN MASALAH TINGKAT KELURAHAN/DESA No.
             
   
     
         
         
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ______ KECAMATAN _______ DESA/KELURAHAN __________ Alamat : _____________________________________________________ No. : ________________ _________, __________ Lampiran : ________________ Perihal : ________________ Kepada Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Di - Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : __________________ Tempat Ttl : __________________ Jabatan : __________________ Alamat : __________________ Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa/Kelurahan _____ yang beralamat di Jln. __________ Desa _____ Kecamatan _____ Kab/Kota ____. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selaku Pemerintahan Desa/Kelurahan siap menerima, memfasilitasi, mendorong dan bersama masyarakat berpartisipasi, memantau dan mengawasi serta memberikan bantuan dan jaminan terlaksananya Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. _______ sesuai dengan tahapan dan arahan kebijakan yang tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang berlaku. Demikianlah Surat Pernayataan ini kami buat dan dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya. Kepala Desa/ Lurah ___________ (………………………….) NIP. ________________ LOGO/KO P DAERAH
BERITA ACARA SOSIALISASI AWAL TINGKAT DESA/KELURAHAN PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI TA. 2021 DESA/KEL. : __________________ KEC. : __________________ KAB. : __________________ Pada hari ini, ________ tanggal ______ bulan ______ tahun ______ pukul ___ bertempat di _____________ telah diadakan pertemuan tingkat Desa/Kelurahan dalam rangka Sosialisasi Awal Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi, yang dihadiri oleh peserta sebanyak ___ orang, laki-laki sejumlah _____ dan perempuan _____. Adapun hasil dari pertemuan ini adalah : 1. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 2. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 3. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 4. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 5. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .........................,.....................2021 Wakil Peserta : 1. ................................... ........................ 2. .................................. ........................ 3. ................................. ........................ Mengetahui : Kepala Desa/ Lurah TFL/Pendamping (.............................................) (.................................)
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Berita Acara Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) Tingkat Desa/Kel. Program Dak Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran ……….. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ini ……… tanggal …….. bulan …… tahun ….. jam …. s/d …. WIB/WITA bertempat di ………. telah dilaksanakan kegiatan Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) tingkat Desa/Kelurahan antara OPD Kabupaten/Kota ………………….. mewakili Pemerintah sebagai pengelola Program Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Bidang Sanitasi, kegiatan rembuk dihadiri oleh …….. peserta, ….. laki-laki dan …… perempuan (DH terlampir). Berdasarkan informasi yang telah disampaikan oleh TFL dan kami terima dalam Sosialisasi Awal Program tingkat Desa/Kelurahan, maka kegiatan Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) yang dibangun dengan penuh kesadaran dari seluruh lapisan masyarakat Desa/Kelurahan telah menghasilkan kesepakatan bersama, antara lain sebagai berikut : 1. Menerima Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dilaksanakan di Desa/Kelurahan kami, dengan konsekuensi sebagai berikut; a. Siap melaksanakan dan mengikuti proses tahapan sesuai arahan kebijakan Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dibawah fasilitasi/pendampingan TFL dan Pemerintah Desa/Kelurahan; b. Siap membantu proses tahapan Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan, proses SELOTIP, proses Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) tanpa adanya upah dalam bentuk apapun; c. Siap berswadaya baik dalam bentuk barang maupun dalam bentuk uang dalam rangka perbaikan sanitasi di Desa/Kelurahan kami pada setiap proses tahapan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi; d. Siap dan sukarela memanfaatkan infrastruktur terbangun, termasuk operasional dan pemeliharaaan secara partisipatif dibawah koordinasi pengurus lembaga Kelompok Pemanfaat dan Pemeliharaan (KPP); e. Jika kelak kami sebagai pemanfaat dari prasarana sanitasi terbangun, maka kami siap berpartisipasi dalam pengumpulan iuran oleh pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP). Namun Jika Menolak Contoh alasan dari masyarakat : 2. Menolak Program Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi dilaksanakan di Desa/Kelurahan kami, dikarenakan; a. Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi tidak bermanfaat bagi warga masyarakat untuk perbaikan sanitasi; b. Masyarakat tidak bersedia mengikuti proses tahapan secara partisipatif sesuai arahan kebijakan dari Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi;
c. Masyarakat tidak bersedia mengumpulkan iuran dan swadaya baik dalam bentuk barang maupun uang pada setiap proses tahapan dan operasional serta pemeliharaan; d. Dan alasan lainnya, jika ada. Demikianlah Berita Acara Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) ini dibuat, sebagai bentuk tanggung gugat kami secara bersama-sama dan menjadi bentuk pakta integritas antara kami masyarakat Desa/Kelurahan dengan Pemerintah dalam Penyelenggaraan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi. Yang Menyatakan Perwakilan dari Masyarakat Desa/Kelurahan : 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( ………………. )
Daftar Hadir Rembuk Kesiapan Masyarakan (Kontrak Sosial) Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tk. Desa/Kelurahan Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Berita Acara Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi Tingkat Desa/Kelurahan Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi di Tingkat Desa/Kelurahan yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan difasilitasi oleh TFL pada hari ________ tanggal ______ jam ___ s/d ___ WIB/WITA bertempat di ____________ yang dihadiri oleh peserta sebanyak ______, laki-laki ____ dan perempuan ____ (DH terlampir). Kegiatan ini menghasilkan Tim Pemetaan Sanitasi yang bertugas melakukan pemetaan melalui transek walk dan wawancara semi terstruktur dengan warga masyarakat di masing-masing RT/RW/Dusun, tim yang terbentuk antara lain sebagai berikut: No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan (Tandatangan) 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 4 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 5 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 6 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 7 Dan seterusnya Selanjutnya tim pemetaan sanitasi akan melakukan proses pemetaan sesuai dengan arahan, bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai dengan target waktu penyelesaian yang telah disepakati.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga tingkat Desa/Kelurahan ( ….…………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( ………..………. )
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Pada hari ini ………. tanggal …….. bulan …… tahun ….. jam …. s/d …. WIB/WITA telah dilaksanakan kegiatan Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi. Kegiatan tersebut melibatkan partisipasi masyarakat sebanyak ……. Peserta, ….. peserta laki-laki dan ….. peserta perempuan, dalam rangka melihat kantung-kantung rawan sanitasi melalui transek walk dan wawancara semi terstruktur mengenai kondisi nyata terkait air limbah domestik dari rumah tangga, kondisi air bersih, kondisi persampahan, kondisi drainase lingkungan dan kepadatan penduduk di masing-masing RT/RW/Dusun. Dari proses Pemetaan Sanitasi tersebut pada masing-masing RT/RW/Dusun telah menghasilkan beberapa hal sebagai berikut : 1. Peta Tematik yang menggambarkan tentang sebaran kepadatan penduduk dan kondisi kerawanan sanitasi di masing-masing RT/RW/Dusun; 2. Rekap urutan prioritas RT/RW/Dusun untuk segera dilakukan penanganan sanitasi secara cepat, efektif dan efesien; 3. Rekapitulasi jumlah dan atau nama calon penerima manfaat (KK dan Jiwa) dari masing- masing calon titik lokasi RT/RW/Dusun berdasarkan hasil wawancara semi terstruktur dengan masyarakat; 4. Rekapitulasi urutan prioritas calon penerima manfaat dari masing-masing lokasi RT/RW/Dusun untuk kegiatan tangki septik individual :  Warga yang belum memiliki closet dan tangki septik prioritas pertama;  Warga yang memiliki closet namun pipa nya ke sungai/ badan air prioritas kedua;  Warga yang memiliki closet namun tangki septiknya cubluk/ galian lobang tanah prioritas ketiga;  Warga yang memiliki closet dan memiliki tangki septik namun tidak kedap dan belum pernah dikuras. Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan- penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun). Mengetahui; Ketua Tim Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan ( …….……….. ) Kepala Desa/Lurah ( ………………….) TFL/Pendamping ( …………………. )
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pelaksanaan Selotip di Tingkat Desa/Kelurahan yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan difasilitasi oleh TFL pada hari ________ tanggal ______ jam ___ s/d ___ WIB/WITA bertempat di ____________ yang dihadiri oleh peserta sebanyak ______, laki-laki ____ dan perempuan ____ (DH terlampir). Rembuk warga tersebut telah terbentuk kepengurusan tim pelaksanaan Selotip tingkat Desa/Kelurahan antara lain sebagai berikut: No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan (Tandatangan) 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 4 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 5 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 6 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 7 Dan seterusnya Selanjutnya tim Pelaksanaan Selotip akan melakukan proses Selotip sesuai dengan arahan, bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai dengan target waktu penyelesaian yang telah disepakati. Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan- penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) 8. Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga tingkat Desa/Kelurahan ( ………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... jam … s/d … WIB/WITA bertempat di …......... Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ............ Kabupaten/Kota ………….. telah dilaksanakan Seleksi Lokasi Partisipatif (SELOTIP) dalam rangka implementasi Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi. Proses kegiatan tersebut telah melibatkan partisipasi masyarakat sebanyak ……. Peserta, …. Laki-laki …. Perempuan. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi Titik Lokasi tersebut telah diikuti oleh ......... kampung/RT/RW/Dusun dll, yaitu: 1 Kampung/RT/RW/Dusun ................ skor ......... 2 Kampung/RT/RW/Dusun ................ skor ......... 3 Kampung/RT/RW/Dusun ……....…… skor ……... 4 .......................dst Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung/RT/RW/Dusun, maka telah disepakati bersama bahwa kampung/RT/RW/Dusun yang paling siap untuk pelaksanaan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi adalah: Kampung/RT/RW/Dusun ……………………… Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Berita acara ini ditandatangani oleh: 1.Lurah/Kades ........................... 2.Ketua RT ................................. 3.Ketua RW ................................ 4.Ketua Dusun ........................... 5.lainnya .................................... 6.Wakil Masyarakat .................... Note : 1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya kepada pemenang ke- 1; 2. Bila pemenang ke-1 bermasalah, beri kesempatan kepada pemenang berikutnya.
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Panitia Pemilihan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di Tingkat titik lokasi terpilih yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan difasilitasi oleh TFL pada hari ________ tanggal ______ jam ___ s/d ___ WIB/WITA bertempat di ____________ yang dihadiri oleh peserta sebanyak ______, laki-laki ____ dan perempuan ____ (DH terlampir). Rembuk warga tersebut telah terbentuk kepanitiaan pemilihan pengurus TPS-KSM antara lain sebagai berikut: No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan (Tandatangan) 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 4 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 5 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 6 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 7 Dan seterusnya Selanjutnya panitia akan melakukan proses kajian kepemimpinan untuk menghasilkan kriteria seorang pemimpin dan melakukan penyepakatan (lokakarya), mengkampanyekan kriteria tersebut, menyusun tatib pemilihan utusan/bakal calon dan tatib saling memilih, serta melaksanakan proses pemilihan utusan/bakal calon dan proses saling memilih dan menetapkan hasil akhir dari proses pemilihan kedalam Berita Acara sesuai dengan arahan dan bimbingan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL). Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga di Titik Lokasi ( ………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat Basis RT/RW/Dusun adalah bagian dari proses pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM); 2. Rembug dipimpin oleh pimpinan rembug yang terdiri dari Ketua Panitia dan Anggota; dan 3. Utusan/Bakal Calon dipilih melalui pemungutan suara secara langsung, bebas, rahasia dan tertutup. Pasal 2 Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon 1. Penyelenggaraan rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat basis RT/ RW/Dusun, tergantung jumlah titik lokasinya berada pada tingkatan apa; 2. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon sekurang-kurangnya 30% anggotanya adalah perempuan; dan 3. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon bertugas: a. Melakukan kajian kepemimpinan dengan kelompok masyarakat agar memperoleh kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik; b. Melakukan lokakarya tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik di titik lokasi terpilih (sesuai hasil Selotip); c. Mengkampanyekan/menyebarluaskan tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik kepada seluruh warga di titik lokasi terpilih baik secara lisan maupun tulisan; d. Membuat tata tertib pemilihan utusan/bakal calon dan tata tertib saling memilih; e. Menyiapkan dan menyebarkan undangan secara terbuka dan tertutup; f. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan; g. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM); h. Memeriksa daftar nama penduduk dewasa yang memiliki hak suara dan sudah disahkan oleh ketua RT/RW/Dusun setempat; i. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara, bilik suara, surat suara, alat tulis dll); j. Memandu proses pemungutan suara; k. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta pemilihan; l. Melaksanakan perhitungan suara; m. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano; n. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara demokratis, partisipatif dan transparan. o. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga).
Pasal 3 Syarat Memilih Utusan/Bakal Calon Syarat untuk Memilih : 1. Warga yang berusia minimal 17 tahun untuk laki-laki atau sudah pernah menikah; 2. Warga yang berusia minimal 15 tahun untuk perempuan atau sudah pernah menikah; 3. Pemilih telah berdomisili di Basis RT/RW/Dusun sesuai dengan Titik Lokasi Terpilih (Hasil Selotip). Pasal 4 Kriteria Untuk Dapat Dipilih Syarat untuk dapat dipilih menjadi Utusan Warga adalah: 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Memiliki sifat: Jujur , Amanah/ Dapat Dipercaya, Adil, Ikhlas/Sukarela, Kepedulian, Kesetaraan, Punya Semangat Pengabdian Diri Dalam Melayani dan mendampingi masyarakat, dll. Pasal 5 Quorum Pemilihan Utusan/Bakal Calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dinyatakan memenuhi qourum apabila jumlah warga yang hadir minimal 65% dari jumlah penduduk dewasa di basis RT/RW/Dusun. Pasal 6 Tata Cara Pemilihan Utusan/Bakal Calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola 1. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dilakukan di Tempat Pemungutan Suara (TPS); dan atau 2. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dapat juga dilakukan dengan cara dor to dor ke rumah-rumah warga pada waktu yang tepat, panitia didampingi oleh TFL dengan membawa kelengkapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari RT/RW/RW masing- masing, membawa Kotak Suara, Kartu Suara dan Alat Tulis; 3. Panitia menjelaskan tata cara pemungutan suara; 4. Panitia memastikan bahwa Kotak Suara dalam keadaan kosong dan Kartu Suara dalam keadaan bersih dari coretan atau tulisan nama salah satu utusan atau bakal calon yang berhak dipilih; 5. Pemilih dapat memberikan suaranya setelah dipanggil satu demi satu oleh panitia dan memberikan suaranya di bilik suara yang telah disediakan; 6. Pemilihan UtusanBakal Calon dilakukan oleh warga dengan cara menuliskan 3 (tiga) Nama Orang pada selembar kartu suara dalam bilik pemilihan yang sudah disediakan oleh Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon; 7. Pemilih memasukan kartu suara tersebut ke dalam kotak suara dihadapan seluruh peserta atau panitia; 8. Panitia menghitung kartu suara dengan disaksikan oleh 3 (TIGA) orang saksi.
Pasal 7 Penetapan Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon 1. UtusanBakal Calon terpilih adalah nama-nama yang mendapat suara terbanyak peringkat ( 1 s/d ______ ), sesuai jumlah Utusan/Bakal Calon yang ditetapkan Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan 2. UtusanBakal Calon terpilih akan diundang untuk mengikuti pemilihan selanjutnya dalam proses “saling Memilih” sebagai calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM). Pasal 8 Aturan Peralihan 1. Bilamana yang hadir dalam pemilihan kurang dari 65% dari jumlah penduduk dewasa maka Panitia Pemilihan dapat mengunjungi warga secara dor to dor yang belum memilih dengan disaksikan oleh 2 orang saksi yang dapat dipercaya; 2. Pelaksanaan pasal 8 ayat 1 diatas dilaksanakan pada hari yang sama; 3. Utusan/Bakal Calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 orang panitia dalam pemungutan suara di masing-masing BILIK SUARA; 4. Utusan/Bakal Calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 orang panitia dalam pemungutan suara; dan 5. Warga yang merantau tidak diperhitungkan dalam penentuan prosentase jumlah penduduk dewasa yang dibuktikan dengan Surat Keterangan RT/ RW/Dusun setempat. Pasal 9 Penutup Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan peserta rembug warga. Ditetapkan di : ...................... Pada tanggal : ...................... Pukul : ...................... Ketua Panitia Pemilihan Warga Masyarakat (…………….. ) ( ………………. ) Warga Masyarakat Warga Masyarakat ( …………………. ) ( ………………. ) Mengetahui : Ketua RT/RW/Dusun TFL Pendamping ( ………………… ) ( ………………. )
Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Rembug warga pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) adalah proses pemilihan Pengurus oleh Utusan/Bakal Calon yang akan duduk sebagai Kepengurusan TPS-KSM; 2. Rembug warga dipimpin oleh Ketua Panitia Pembentukan TPS-KSM dan/atau anggota Panitia Pembentukan TPS-KSM yang disepakati oleh anggota Panitia dan dibantu pengurus lainnya; 3. Pengurus TPS-KSM dipilih di antara Utusan/Bakal Calon melalui pemungutan suara secara langsung, bebas, rahasia dan tertutup; 4. Peserta Rembug Warga adalah Utusan/Bakal Calon yang di undang oleh Panitia Pemilihan sesuai hasil penetapan dari pemilihan utusan/bakal calon tingkat basis; 5. Utusan/Bakal Calon adalah Utusan/Bakal Calon yang telah dipilih melalui proses PEMILU di tingkat basis RT/RW/Dusun; 6. Undangan terdiri dari Utusan/Bakal Calon, aparat pemerintah Desa/Kelurahan, warga masyarakat, relawan peduli dan pemantau; dan 7. Panitia Pembentukan TPS-KSM adalah warga masyarakat Desa/ Kelurahan yang dipilih melalui Rembug Warga dalam Pembentukan Panitia Pemilihan. Pasal 2 Panitia Pembentukan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) Panitia Pembentukan TPS-KSM terdiri dari: a. Panitia Harian, terdiri dari sekurang-kurangnya seorang Ketua, seorang Sekretaris dan beberapa orang anggota; dan b. Panitia adalah Tim Pemilihan Pengurus TPS-KSM. Pasal 3 Tanggungjawab Panitia Pemilihan 1. Panitia harian bertanggungjawab terhadap keseluruhan proses pelaksanaan Pembentukan TPS-KSM; dan 2. Panitia harian dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim lainnya dan didampingi oleh TFL pendamping.
Pasal 4 Tugas Panitia Pemilihan 1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM bertugas: a. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan; b. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus TPS-KSM; c. Memeriksa keabsahan persyaratan bagi para undangan yang menjadi Utusan/Bakal Calon; d. Membuat daftar Utusan/Bakal Calon yang dinyatakan sah dan mengumumkannya sebelum pemilihan Pengurus TPS-KSM dilaksanakan; e. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara, bilik suara, surat suara, alat tulis dll); f. Memandu proses pemungutan suara; g. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta; h. Melaksanakan perhitungan suara; i. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano; j. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara demokratis, partisipatif dan transparan; k. Membuat Berita Acara hasil pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM); dan l. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga). 2. Pemantau bertugas: Memantau proses pemilihan “Saling Memilih” diatara para Utusan/Bakal Calon sampai dengan terbentuknya Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM). Pasal 5 Peserta Rembug Warga Pemilihan Pengurus TPS-KSM Peserta dalam rembug warga pemilihan ini terdiri dari Utusan/Bakal Calon dan Undangan. Pasal 6 Hak dan Kewajiban Peserta 1. Hak dan Kewajiban Utusan/Bakal Calon: a. Utusan/Bakal Calon berhak memilih dan dipilih sebagai Pengurus TPS-KSM; b. Utusan/Bakal Calon berhak menyampaikan saran dan pendapat; c. Utusan/Bakal Calon wajib hadir tepat waktu; dan d. Utusan/Bakal Calon wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan. 2. Hak dan Kewajiban Undangan: a. Undangan berhak menyampaikan saran dan pendapat; b. Undangan wajib hadir tepat waktu; dan c. Undangan wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan. Pasal 7 Syarat Untuk Dapat Memilih 1. Utusan/Bakal Calon yang sudah terpilih melalui pemilihan langsung ditingkat basis RT/RW/Dusun sesuai Berita Acara Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan 2. Hadir dalam rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM.
Pasal 8 Quorum Pemilihan Pengurus TPS-KSM 1. Rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM harus dilaksanakan di tingkat titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip dan apabila utusan/bakal calon yang telah tercantum dalam Daftar Undangan, hadir minimal 95% dari jumlah UtusanBakal Calon yang telah ditetapkan; dan 2. Apabila utusan/bakal calon tidak memenuhi qourum maka pemilihan Pengurus TPS-KSM ditunda sampai batas waktu yang ditetapkan sesuai kesepakatan rembug warga. Pasal 9 Syarat Untuk Dapat Dipilih Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota BKM, adalah sebagai berikut : 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Hadir dalam rembug warga dalam rangka proses pemilihan; 3. Memiliki sifat: amanah, adil, jujur, ikhlas, sukarela, dapat dipercaya, punya semangat pengabdian diri dalam melayani masyarakat, jiwa kepemimpinan, jiwa kepedulian sosial dan oleh warga masyarakat selama ini sudah dikenal memiliki perilaku yang baik. 4. Berusia dewasa (sudah menikah atau memiliki hak pilih dalam Pemilihan Umum); 5. Memiliki KTP dan tinggal menetap di titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip; 6. Menyatakan secara tertulis kesediaannya untuk menjadi Pengurus Tim Pelaksana Swakelola dan dengan tidak mengharapkan imbalan; dan 7. Tidak menjadi anggota organisasi yang dilarang pemerintah. Pasal 10 Tata Cara Proses Pemilihan Pengurus TPS-KSM 1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM menyusun dan mengumumkan daftar nama utusan/bakal calon; 2. Sebelum acara pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM, Panitia Pemantau dan Utusan/Bakal Calon memastikan bahwa Kotak Suara dalam keadaan kosong dan seluruh Kartu Suara dalam keadaan bersih dari coretan atau tulisan; 3. Panitia memanggil utusanbakal calon dan membagikan kartu suara; 4. Pemilih menuju bilik suara untuk menuliskan 3 (TIGA) nama orang utusan/bakal calon yang berbeda dan wajib menuliskan 1 (satu) nama perempuan agar suaranya sah (Boleh menulis namanya sendiri); 5. Pemilih memasukkan kartu suara ke kotak suara; 6. Setelah seluruh Pemilih memasukkan kartu suara kedalam kotak suara, Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM menghitung lembar kartu suara, dengan disaksikan oleh 3 (TIGA) orang saksi; 7. Panitia membacakan hasil penghitungan suara dan mencatatkan perolehan suara di kertas plano serta menetapkan ranking perolehan, apabila terjadi suara yang sama pada ranking 3, 4 dan 5 maka dilakukan pemilihan ulang dengan mekanisme “ yang mendapatkan suara sama ditetapkan sebagai Bakal Calon”. Pasal 11 Penetapan Hasil Pemilihan Pengurus TPS-KSM 1. Nama-nama utusan/bakal calon yang mendapatkan suara terbanyak peringkat 1 sampai dengan peringkat 3 (sesuai kesepakatan dalam rembug warga) ditanyakan kesediannya
untuk menjadi Pengurus TPS-KSM sesuai kemampuannya masing-masing dan ditetapkan sebagai Ketua, Sekretaris dan Bendahara; 2. Apabila salah satu atau ketiga-tiganya tidak bersedia maka suara peringkat 4, 5 dan 6 ditawarkan untuk menjadi pengurus TPS-KSM (Ketua, Sekretaris dan Bendahara), dan begitu juga seterusnya jika masih belum bersedia; 3. Panitia menyodorkan Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pengurus TPS-KSM untuk ditandatangani oleh masing-masing setelah menerima penjelasan dari TFL terkait dengan Tugas dan Fungsi masing-masing pengurus; 4. Panitia menetapkan Pengurus TPS-KSM terpilih melalui BERITA ACARA; dan 5. Pengurus TPS-KSM terpilih melakukan rapat anggota untuk memilih dan melengkapi Tim Kepengurusan yaitu Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Barjas. Pasal 12 Peraturan Peralihan 1. Bagi utusan/bakal calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 (DUA) orang panitia dalam pemungutan suara; dan 2. Bagi utusan/bakal calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 (DUA) orang panitia dalam pemungutan suara. Pasal 13 Penutup Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan peserta rembug warga. Ditetapkan di : ..................................... Pada tanggal : ..................................... Pukul : ..................................... RAPAT PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) TPS-KSM ...................................... Pimpinan Rembug Warga Pemantau Ketua Panitia Pemilihan ( …………………………… ) ( …………………… ) Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug ( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… ) Mengetahui : Kepala Desa/ Lurah TFL Pendamping ( ……………………….. ) ( …………………. )
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun ...... Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………….. Jabatan di TPS-KSM : …………………………………………….. Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban amanah dari warga masyarakat yang telah memilih saya sebagai pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) dalam rangka perbaikan sanitasi dan pengelolaan limbah domestik/persampahan di lingkungan yang kami cintai ini. Selama menjadi pengurus kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan meluangkan waktu untuk kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran ……………… dan tidak akan menuntut Hak apapun terkait Upah/Gaji, terkeuali kami melibatkan diri sebagai tenaga kerja harian sesuai dengan keahlian yang kami miliki. Kami siap mengabdi sejak kami ditetapkan sebagai pengurus hingga serah terima hasil pekerjaan infrastruktur terbangun. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, kami siap diminta pertanggungjawaban dihadapan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. …….………, …………. 20….. Yang Menyatakan; ( …………………………… )
KARTU SUARA TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. NOTE: WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, AGAR SUARANYA SAH 1. ………………………………………… 2. ………………………………………… 3. ………………………………………… KARTU SUARA TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. NOTE: WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, AGAR SUARANYA SAH 1. ………………………………………… 2. ………………………………………… 3. ………………………………………… RT/ RW : ………………………. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ini _________ tanggal _______________ bulan ____________ tahun 2021 bertempat di _________________ Desa ________________ telah diadakan PEMILU UTUSAN/BAKAL CALON PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) sesuai dengan TATIB PEMILU dan Rembug perhitungan suara pemilihan utusan/bakal calon pengurus Tim Pelaksana Swakelola dari basis RT/RW/Dusun. Pemilihan Utusan/bakal calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) dihadiri oleh _____ peserta (terlampir), terdiri dari ____ laki-laki dan _____ perempuan. Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara ini sebagai berikut : No Nama Utusan/Bakal Calon Jenis Kelamin Alamat Jlh. Perolehan Suara Lk Pr RT RW 1 2 3 4 5 Dst
Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. …………………………….. (Tomas) 2. …………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. …………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. …………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. …………………………….. (Kader PKK) 6. …………………………….. (Kader Posyandu) 7. …………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan ( ………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
Kepada Yth; ____________________ Pemilih : _________________ No. : ___ di- Tempat Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu, Sdra/I untuk memberikan Hak Pilihnya pada Pemilihan Utusan atau Bakal Calon RT/RW ____/____ dan atau Saling Memilih Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) yang akan diselenggarakan pada : Hari : __________________ Tanggal : __________________ Jam : __________________ Tempat : __________________ Bapak/Ibu/Saudara/I memiliki Hak Memilih dan Dipilih, kehadiran anda sangat menentukan kemajuan perbaikan SANITASI melalui Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dan kemajuan masa depan lingkungan RT/RW/Dusun/Desa/Kelurahan anda dalam menyehatkan lingkungan permukiman dimana anda bertempat tinggal. Mengetahui; …………., ………, 2021 Ketua Panitia Pemilihan ( …………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( ………………. ) Ketua RT/RW/Dusun ( ………………. )
Berita Acara Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TP- KSM) Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi RT/RW/Dusun : ………………………. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ini _________ tanggal _______________ bulan ____________ tahun 2021 bertempat di _________________ Desa ________________ telah diadakan PROSES SALING MEMILIH DIANTARA PARA UTUSAN/BAKAL CALON UNTUK MEMILIH PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) sesuai dengan TATIB SALING MEMILIH dan Rembug perhitungan suara dari hasil proses saling memilih. Pemilihan yang dilakukan dengan cara saling memilih diantara para utusan/bakal calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) dihadiri oleh utusan/bakal calon sebanyak : 1. RT/RW/Dusun ......., berjumlah ....... orang utusan/bakal calon; 2. RT/RW/Dusun ......., berjumlah ....... orang utusan/bakal calon; dan 3. RT/RW/Dusun ......., berjumlah ........ orang utusan/bakal calon. Dan jumlah total yang hadir sebanyak _____ utusan/bakal calon (DH terlampir), terdiri dari ____ laki-laki dan _____ perempuan. Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara dan daftar calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) sesuai ranking perolehan suara di titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip (RT/RW/Dusun ____/ ___ / ____ ) antara lain sebagai berikut : No Nama Calon Pengurus TPS-KSM Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Jlh. Perolehan Suara Lk Pr RT RW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. Note : Suara terbanyak 1 sampai dengan 3, atas persetujuan dan kesediaan yang bersangkutan ditetapkan sebagai Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) pada titik lokasi RW/Dusun sesuai Hasil SELOTIP.
Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ……………………………….. (Tomas) 2. ……………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ……………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ……………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ……………………………….. (Kader PKK) 6. ……………………………….. (Kader Posyandu) 7. …………………...………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan ( …………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( ……………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA DINAS ................................................................................... KEPUTUSAN KEPALA DINAS ..................................................., KABUAPTEN/KOTA .................... NOMOR : ...../ ..... /...... /2021 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) ........................... DESA/KELURAHAN ........................ KECAMATAN ..................... KEPALA DINAS ................................................................... KABUPATEN/KOTA ........................... , Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Sanitasi dan peran aktif masyarakat maka sangat dipandang perlu untuk dibentuk Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) yang merupakan wakil masyarakat penerima manfaat bantuan disebut KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang berdasarkan hasil kesepakatan warga Tim Pelaksana Swakelola/KSM tersebut diberi nama TPS-KSM ........................ yang berkedudukan di Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan ................. Kabupaten .........................; b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas .............................................................. Kabupaten/Kota ................... Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan 3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
4. Peraturan Presiden Nomor 123 tahun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik tahun anggaran 2021; 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 16/PRT/M/2008 tentang Kebijakan dan Strategi Nasional Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Permukiman (KSNP – SPALP); 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 5 tahun 2021 Tentang Petunjuk Operasional Pengelolaan DAK Infrastruktur Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun anggaran 2021; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 tahun 2020 tentang Pedoman Penyusunan APBD Tahun Anggaran 2021; 8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.07/2019 tentang Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah. 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. 11. Surat Permohonan Kepala Desa/Lurah .................. Nomor ....../....... /......./2021 Tanggal ............. ............. 2021 Perihal Permohonan untuk mengeluarkan Surat Keputusan (SK) pembentukan Tim Pelaksana Swakelola/Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) ...........................; Memperhatikan : Hasil proses pemilihan secara lansung dan Pembentukan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di Desa/Kel ........... Kecamatan ............ tentang Penetapan Pengurus TPS-KSM ....................... MEMUTUSKAN : KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) .................... di lingkungan RT/RW/Dusun........... Desa/Kel. ……. Kecamatan ............ Kabupaten/Kota ........... dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Adapun susunan dan tugas KSM sebagai Tim Pelaksana Swakelola sebagaimana dimaksud dalam point Kesatu Keputusan ini adalah sebagai berikut: Ketua :  Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;  Memimpin pelaksanaan tugas tim yang telah dibentuk dan kegiatan rapat - rapat; Sekretaris :  Menyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan kegiatan tata usaha dan dokumentasi;  Melaksanakan surat menyurat;  Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara bertahap;  Mendokumentasikan seluruh laporan kegiatan;  Membantu dalam penyuluhan kesehatan masyarakat. Bendahara :  Menerima dan menyimpan uang;  Mengeluarkan/ membayar sesuai dengan realisasi, sesuai nota/kuitansi;  Melakukan pengelolaan administrasi keuangan;  Melakukan penarikan kontribusi dari masyarakat berupa uang;  Menyusun realisasi pembukuan serta laporan pertangungjawaban keuangan;  Menyusun realisasi pembukuan serta laporan pertanggungjawaban keuangan pada tahapan konstruksi, yaitu :  Progres keuangan mingguan ditempel di papan ruangan Sekretariat KSM dan tempat strategis sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;  Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian disampaikan kepada PPK sanitasi.
Koordinator Tim : 1. Tim Perencana : Tim perencana mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam menyusun dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM), membuat gambar rencana kerja, spesifikasi teknis, rincian biaya pekerjaan, jadwal rencana pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci tugas tim perencana adalah:  Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi kepada masyarakat;  Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan;  Menyusun analisa teknis, membuat DED lengkap dengan potongan, RAB dan menyusun analisa struktural, elektrikal, arsitektural dengan didampingi oleh TFL  Menyusun jadwal rencana kegiatan konstruksi  Melakukan inventarisasi tenaga kerja; 2. Tim Pelaksana : Tim pelaksana mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang direncanakan, membuat gambar pelaksanaan serta membuat laporan pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci tugas tim pelaksana adalah: k. Melakukan rekrutmen tenaga kerja; l. Mengatur tenaga kerja di lapangan; m. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan; n. Menerima dan menyetujui material/barang masuk; o. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; p. Membuat laporan tentang keadaan material; q. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi; r. Mengorganisir kegiatan kampanye kesehatan di masyarakat; s. Melakukan monitoring terhadap upaya penyehatan lingkungan; t. Membuat As built drawing setelah pekerjaan konstruksi selesai.
3. Tim Pengawas : Tim pengawas mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan swakelola. Secara rinci tugas tim pengawas adalah: e. Pengawasan kepada pekerja dengan didampingi oleh TFL; f. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan; g. Didampingi oleh TFL bertanggungjawab/menilai atas kualitas dan progres pekerjaan fisik; h. Berkoordinasi dengan TFL menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke PPK. 4. Panitia Pengadaan Tim Pengadaan diangkat oleh penanggungjawab Tim Pelaksana Swakelola/ kelompok masyarakat (TPS-KSM) sebagai pelaksana swakelola untuk melakukan pengadaan barang/jasa yang dibutuhkan dalam pelaksanaan swakelola, dan anggota tim Pengadaan diperbolehkan bukan PNS.  Bertanggung jawab dalam melaksanakan survei dan mengundang supplier dan/atau kontraktor untuk pengadaan material;  Melaksanakan kegiatan proses pengadaan barang atau pekerjaan konstruksi. KETIGA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat ini akan diatur kemudian. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ______________ Pada tanggal : ____________ 2021 KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS ........................... KABUPATEN/KOTA ..................... (..............................................) NIP. ....................................... Tembusan Yth : 1. Camat ..................... 2. Kepala Desa/Lurah .................. Kecamatan .................. 3. Arsip.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS .......................... KABUPATEN/KOTA ............... NOMOR : ......./ ... /....../2021 TANGGAL 2021 SUSUNAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) .............................. DESA/KELURAHAN ................ KECAMATAN ..................... KABUPATEN/KOTA .................... 1. Ketua : _____________ 2. Sekretaris : _____________ 3. Bendahara : _____________ 4. Tim  Tim Perencana  Tim Pelaksana  Tim Pengawas  Panitia Pengadaan : Ketua Sekretaris Anggota : : : : ___________ ___________ 1. ___________ 2. ___________ 1. ___________ 2. ___________ 1. ___________ 2. ___________ 3. ___________ Ditetapkan di : ________________ Pada tanggal : _____________ 2021 KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS ................................ KABUPATEN/KOTA .............. (............................................) NIP. ......................................
KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA OPD/ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIDANG SANITASI KABUPATEN/KOTA ……………… NOMOR :……………………………. TENTANG PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI TAHUN ANGGARAN …… Menimbang : a .……………………………………........... b ..………………………………………....... Mengingat : a…………………………………………………. b ……………………………………………… c ……………………………………………… d ……………………………………………… Memperhatikan: Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran……………………. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ………………. berkedudukan di Kelurahan/Desa ............... Kecamatan .......... Kota/Kabupaten…..........., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. ….… Kedua : Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) …………………. selaku kelompok penerima manfaat bertugas membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala OPD/PPK bidang sanitasi ……….....………… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi ini dibebakan pada DPA ......................... sesuai dengan yang tercantum dalam DPA Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran ….…. Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran ……. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini. Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ____________________________ Pada tanggal : ____________________________ KEPALA OPD/PPK Sanitasi Kabupaten/ Kota ………………………..….... Stempel Basah (………………………………………..) NIP. …………………………………..
Kop Surat DAFTAR PENERIMA MANFAAT No Nama Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Luas Pekarangan Pekerjaan Kepemilikan Tangki Septik (√) Alamat Ya Tidak 1 2 3 Dst. Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari TPS-KSM Ditetapkan di : _________________________________ Pada tanggal : _________________________________ KEPALA OPD/PPK Sanitasi Kabupaten/Kota ………………………..….... Stempel basah (………………………………………..) NIP. ………………………………….
PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI Nomor : ____________________ Antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ____________ Kab/Kota _________________ Dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) ____ Desa/Kel ____ Kec.____ Kab/Kota _____ Tentang : Pengelolaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. 2020 Pada hari ini ..................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun 2021, bertempat di ..........................................., yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ____________________ Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ___________ Kab/Kota ___________ Provinsi ___________ NIP : __________________ Alamat : ___________________________________________ Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ______________________ Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) __________ Desa/Kel_______ Kecamatan ________ Kab/Kota _______________. Alamat : __________________________________________ Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ______________ sebagai pengelola Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021, untuk mendukung kegiatan perbaikan sanitasi lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pengelolaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021 untuk mendukung kegiatan perbaikan sanitasi lingkungan dengan ketentuan antara lain sebagai berikut: BERDASARKAN: 1. Undang–undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 123 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 309; 6. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 5 tahun 2021, tentang Petunjuk Operasional Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2021; 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 03/PRT/M/2013 tentang Penyelanggaraan Prasarana dan Sarana Persampahan dalam Penanganan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga; 9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 05/PRT/M/2014 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 628); 10. Peraturan Menteri PUPR Nomor: 04/PRT/M/2017 tentang Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik;
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor: 29/PRT/M/2016 tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjasama di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.07/2019 tentang pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik; 13. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 241/PMK.07/2014 Tentang Pelaksanaan dan Pertanggung-jawaban Anggaran Transfer ke Daerah; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah; 15. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor: P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 tahun 2007 tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan; 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah; 18. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 Tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik; 19. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 2018 tentang Keselamatan Kerja Lingkungan Kerja; 20. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Pedoman Swakelola; dan 21. Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun 2021. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021 di Desa/Kel ___________ Kecamatan ________ Kab/Kota _______ Provinsi ______, dengan ketentuan antara lain sebagai berikut: Pasal 1 TUJUAN PERJANJIAN Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan oleh PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian Kerjasama. Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN PIHAK PERTAMA memberi dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA, yaitu untuk mengelola Dana DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dan menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : ________________________________________ Lokasi Kegiatan : ________________________________________ Kecamatan : ______________________ Kota : ______________________ Provinsi : ______________________ Pasal 3 DOKUMEN PERJANJIAN Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut: a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi: 1) Struktur Organisasi TPS-KSM yang telah ditetapkan oleh Penguasa Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran melalui Surat Keputusan; 2) Lokasi kegiatan dan ketersediaan lahan sesuai dengan hasil Selotip; 3) Rencana Teknik Rinci (RTR)/ DED; 4) Rencana Anggaran Biaya (RAB); 5) Kurva S; dan 6) Rencana Kerja. b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/ Daerah) atas nama Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) _____ Desa/Kel. ______ Kecamatan ______ Kab/Kota __________. Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang. Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu pada tanggal ______ sampai dengan tanggal ______ (batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal _____ tahun anggaran berjalan).
Pasal 5 PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/ PPTK serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan. Pasal 6 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi secara partisipatif berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan; 2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Laporan Pelaksanaan Fisik, yang berisi tentang: 1. Catatan Harian Kegiatan; 2. Catatan Harian Penggunaan Material; 3. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan; 4. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan; 5. Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan; 6. Foto Dokumentasi Kemajuan Fisik (0%, 20%/30%, 60% dan 100%); dan 7. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan. b. Laporan Administrasi Keuangan, yang berisi tentang: Buku Kas Umum TPS-KSM; Buku Bank TPS-KSM; Buku Bantu (Buku Operasional, Buku Swadaya, Buku Material, Buku Upah Kerja); Laporan Penggunaan Dana (LPD); dan Laporan Keuangan Bulanan TPS-KSM. c. Laporan Pengadaan Barang dan Jasa, yang berisi tentang: 1. Daftar Survei; 2. Pengumuman Pengadaan;
3. Penawaran dari Supplier; 4. Berita Acara Penentuan Pemenang; 5. Surat Perintah Kerja (SPK); dan 6. Dokumen Pengantar Barang / Faktur Barang. d. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi; e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan; f. Notulen rapat-rapat/ rembug warga; g. Realisasi Biaya dan Kegiatan; h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan. 3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA; 4. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi sesuai dengan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disepakati; 5. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang tidak digunakan ke Kas Negara; 6. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi secara berkala kepada PIHAK PERTAMA; 7. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban kepada PIHAK PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran. Pasal 7 SUMBER DAN JUMLAH DANA 1. Sumber Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) OPD Dinas ________________ Kab/Kota _____________ Tahun Anggaran 2021 dengan Nomor DPA : ________________ Tanggal ______ Tahun ____. 2. Jumlah Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp _____________,- (terbilang : ______________________ ).
Pasal 8 PEMBAYARAN 1. Pembayaran Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dimaksud dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah alokasi pagu titik lokasi Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi sebesar Rp ___________,- (terbilang : _____________ ) setelah Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani dan dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ______ Nomor Rekening: _______ 2. Pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota ___________. 3. Tahapan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi diatur sebagai berikut: a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 25% / 30% x Rp __________,- = Rp ____________,- (Terbilang __________________ ) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK Infratstruktur Bidang Sanitasi Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota ________ dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD) tahap pertama 25% / 40% (RPD-1) dan dengan melampirkan foto copy Rekening TPS-KSM; b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 45% / 30% x Rp __________,- = Rp _________,- (terbilang ___________________ ) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahap Kedua kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota _________
dengan melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD-2) serta Laporan Pertanggungjawaban (LPJ-1) penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Pertama dan progres fisik telah mencapai minimal 20% / 30%; dan c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30%/ 30% x Rp __________ ,- = Rp _________ ,- (terbilang ________________ ) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahap Ketiga kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota _________ dengan melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD-3) serta Laporan Pertanggungjawaban (LPJ-2) penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua dan progres fisik telah mencapai minimal 60% / 60%, serta telah dilakukan Addendum Kontrak antara PPK Sanitasi dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM). Pasal 9 KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah suatu keadaan yang dapat menimbulkan akibat pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, antara lain: a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan; b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah; c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/ keadaan memaksa atau Force Majeure, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/ peristiwa tersebut terjadi. Pasal 10 SANKSI Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pengelolaan dan pemanfaatan Dana Program DAK Infratstruktur Bidang Sanitasi sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan surat Perjanjian Kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan Penggunaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 11 PERSELISIHAN 1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat Perjanjian Kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat; 2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri Daerah Kab/Kota _________ Provinsi ________ sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku. Lain – Lain 1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban PIHAK KEDUA; 2. Segala Format yang melengkapi surat Perjanjian Kerjasama ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama; 3. Perubahan atas surat Perjanjian Kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
PASAL 12 PENUTUP Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA _____________________ Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat PIHAK PERTAMA _____________________ Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi
No. : ________________ Tanggal, ____________________ Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Bidang Sanitasi Desa/Kel. ___________ Kota ___________ yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : _______________________ Jabatan : Kepala OPD Dinas _______ / PPK Sanitasi Alamat : ______________________ Selanjutnya disebut sebagai Kepala OPD DInas ………….. / Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi. Berdasarkan Kontrak No.________________ tanggal _____ Tahun _______ Bersama ini memerintahkan kepada: Nama : _____________________ Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) Alamat : _____________________ Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Pembangunan Infratsruktur Sanitasi ………………………………………… . Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut: 1. Macam pekerjaan: Pembangunan Infrastruktur Sanitasi Desa/Kel. : ______ Kab/Kota: __________ 2. Tanggal Mulai Kerja: ____ Bulan _________ Tahun _______ 3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan kentuan Kontrak. 4. Waktu penyelesaian: selama ________ ( ______ ) bulan dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal: ______________ 5. Hasil Pekerjaan: _______________ 6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil pekerjaan, maka kontrak pembangunan Infrastruktur Sanitasi dan pembayarannya kepada Penyedia Jasa Pembangunan ini dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama. Kepala OPD Dinas ____ / PPK Sanitasi ( . . . . . . . . . . . . . . ) NIP. : ____________ Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ________ ( ………………….. ) Ketua
Nomor : ____________________ File : ____________________ Perihal : Pekerjaan Sanitasi, Desa/Kelurahan : ________________ Permohonan Pembayaran Tahap ke _______ ( _____ %) Kepada Yth. Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Di Tempat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Pekerjaan DAK Infratsruktur Bidang Bidang Sanitasi, Desa/Kelurahan _____________ sesuai Kontrak No. ____ tanggal ________ Bersama ini kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap ____ ( ___ %) dari jumlah nilai Kontrak. Atas jumlah tersebut mohon kiranya dapat ditransfer ke rekening kami atas nama lembaga Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ___________________ Pada : Bank: ____________________ Jl _________________ dengan Nomor Rekening : ____________________. Demikianlah permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui Hormat Kami, TFL Pendamping Ketua TPS-KSM _________ ( ………………... )
No : ______________________ Pada hari ini ______ tanggal ____ Bulan _____ tahun ______ kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : _______________________ Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi, yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pembangunan Daerah (OPD), berkedudukan di __________________ Selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama : _______________________ Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) __________________ Alamat : Jl _____________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. a. Berdasarkan: Nomor dan Tanggal DPA / Dokumen: Dipersamakan Nomor dan Tanggal Kontrak : _________________________ Nilai Kontrak : _____________________________________ Uraian Pekerjaan: Pembangunan Sanitasi di Desa/Kelurahan_______ b. Maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Tahap ________ ( _____ %) dari PIHAK KESATU untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut, sebesar RP. _____________ (Terbilang : _______________ ) Total Pembayaran _________________ Dengan demikian, maka pembayaran sampai dengan sekarang :  Nilai Kontrak : Rp. _______________  Tagihan yang lalu : Rp. _______________  Sisa Kontrak : Rp. _______________ Jumlah yang dibayarkan : Rp. _______________ Terbilang : ( ____________________ ) c. PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke Rekening Nomor : ___________ Bank ___________ atas nama lembaga Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ________________________ Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Ketua TPS-KSM Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi ( ……………… ) ( ….………………….. ) NIP : ………….…………..
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : _____________________ Pada hari ini _____ tanggal ____ Bulan ______ tahun ______ bertempat di ________, kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : __________________ NIP : __________________ Pangkat/Gol : __________________ Jabatan : PPK Sanitasi OPD Dinas Terkait Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah selaku Pengguna Anggaran (PA)/Pengguna Barang Belanja lain-lain untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : __________________ Jabatan : __________________ Alamat : __________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tm Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) _______ untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, berdasarkan: A . 1. DPA untuk DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi – APBD TA 2021: _______ Revisi DPA ke 1 : _____________________ Revisi DPA ke 2 : _____________________ Surat Perjanjian / Kontrak : _____________________ Uraian Pekerjaan : Pembangunan Sanitasi Nilai Kontrak : Rp __________________ Amandemen ke – 1 : Rp __________________ Amandemen ke – 2 : Rp __________________ Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan : _____________________ Tanggal __________________________ Dengan ini menyatakan dan mengadakan serah terima pekerjaan pembangunan infrastruktur sanitasi, dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1 PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan Infrastruktur Sanitasi. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di : RT/RW/Dusun : _________________ Kelurahan/Desa : _________________ Kab/Kota : _________________ PASAL 2 Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA. Ketua TPS-KSM Pejabat Pembuat KomitmenSanitasi ( ………………. ) ( …………………….. ) NIP. …………………………. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah ( …………………… ) NIP. ……………………
No. Aspek Penilaian Bobot % Penilaian Nilai Angka Huruf A Dukungan kegiatan terhadap Kegiatan Prioritas Nasional 20 80 % kegiatan 10 Baik 60 % - 80 % kegiatan 6 - 8 Cukup 60 % kegiatan 6 Buruk B Kesesuaian Rencana Kegiatan dengan pelaksanaan Rencana Kegiatan 20 80 % sesuai 10 Baik 60 % - 80 % sesuai 6 - 8 Cukup 60 % sesuai 6 Buruk C Kesesuaian hasil pelaksanaan fisik dengan kontrak/spesifikasi teknis yang ditetapkan 15 80 % sesuai 10 Baik 60 % - 80 % sesuai 6 - 8 Cukup 60 % sesuai 6 Buruk D Pencapaian Sasaran hasil, keluaran, dampak dan kemanfaatan kegiatan yang dilaksanakan 15 Progres fisik 80 % 10 Baik Progres fisik 60%- 80% 6 - 8 Cukup Progres fisik 60 % 6 Buruk E Dampak dan Manfaat (Merata a – d) 15 80 % 10 Baik 60 % - 80 % 6 - 8 Cukup 60 % 6 Buruk F Kepatuhan dan Ketertiban Pelaporan (empat triwulan) 15 4 Triwulan dan lengkap 10 Baik 2 – 3 Triwulan dan lengkap 6 - 8 Cukup 0 – 1 Triwulan dan lengkap 6 Buruk T O T A L 100 Catatan :  Nilai Total = [ 20 % + Nilai (a) + 20 % + Nilai (b) + 15 % + Nilai (c) + 15 % + Nilai (d) + 15 % + Nilai (c) + 15 % + Nilai (f) + 10;  Klasifikasi Penilaian Akhir : Nilai 80 = Baik, Nilai 60 = 80 = Cukup, Nilai 60 =
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf
JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf

Recommended

PERUMAHAN (1).pptx
PERUMAHAN (1).pptxPERUMAHAN (1).pptx
PERUMAHAN (1).pptxLilisPurnama5
 
MI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdf
MI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdfMI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdf
MI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdfHendrawanSetya
 
Mini Brondolan Langgam.pdf
Mini Brondolan Langgam.pdfMini Brondolan Langgam.pdf
Mini Brondolan Langgam.pdfPutrianiOktavia1
 
Tangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapan
Tangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapanTangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapan
Tangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapanBambang Supriatna
 
PPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.ppt
PPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.pptPPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.ppt
PPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.pptARIFSETIAWAN992451
 
PPTX_JIH.pptx
PPTX_JIH.pptxPPTX_JIH.pptx
PPTX_JIH.pptxssuserf1685d
 
61 200-1-pb
61 200-1-pb61 200-1-pb
61 200-1-pbByox Olii
 
pencemaran kualiti air
pencemaran kualiti airpencemaran kualiti air
pencemaran kualiti airSuci Larasati
 

Recommended

PERUMAHAN (1).pptx
PERUMAHAN (1).pptxPERUMAHAN (1).pptx
PERUMAHAN (1).pptxLilisPurnama5
 
MI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdf
MI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdfMI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdf
MI.4-Pengolahan-Limbah-Cair-Fasyankes_Edit.pdfHendrawanSetya
 
Mini Brondolan Langgam.pdf
Mini Brondolan Langgam.pdfMini Brondolan Langgam.pdf
Mini Brondolan Langgam.pdfPutrianiOktavia1
 
Tangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapan
Tangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapanTangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapan
Tangki septik sistem terpisah dengan bidang peresapanBambang Supriatna
 
PPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.ppt
PPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.pptPPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.ppt
PPT Pola Pengelolaan Persampahan Afkar.pptARIFSETIAWAN992451
 
PPTX_JIH.pptx
PPTX_JIH.pptxPPTX_JIH.pptx
PPTX_JIH.pptxssuserf1685d
 
61 200-1-pb
61 200-1-pb61 200-1-pb
61 200-1-pbByox Olii
 
pencemaran kualiti air
pencemaran kualiti airpencemaran kualiti air
pencemaran kualiti airSuci Larasati
 
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)Joy Irman
 
Portofolio PPPA.pptx
Portofolio PPPA.pptxPortofolio PPPA.pptx
Portofolio PPPA.pptxjumawanalexa
 
Pengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah Industriguest150909
 
Limbah industri
Limbah industriLimbah industri
Limbah industriVinny Renyta
 
Pengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPeople Power
 
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan ImplementasiModul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan ImplementasiOswar Mungkasa
 
kelola limbah.pdf
kelola limbah.pdfkelola limbah.pdf
kelola limbah.pdfssuser8cafc5
 
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptxUTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptxNizamAlyn
 
Contoh matrix RKL RPL.pdf
Contoh matrix RKL RPL.pdfContoh matrix RKL RPL.pdf
Contoh matrix RKL RPL.pdfIndrawanIndrawan7
 
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan LumpurPerencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan LumpurJoy Irman
 
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfPresentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfsanitasilingkungan2
 
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfPresentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfsanitasilingkungan2
 
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...persampahanpuprdsulu
 
Pengantar pengelolaan sampah
Pengantar pengelolaan sampahPengantar pengelolaan sampah
Pengantar pengelolaan sampahannisaroshi
 
Pengelolaan sda
Pengelolaan sdaPengelolaan sda
Pengelolaan sdaMuhammad Subhan
 
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptxPERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptxvivialidayahya
 
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptxKESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptxOktrisiaZuanda
 
Perencanaan sanitasi sistem setempat
Perencanaan sanitasi sistem setempatPerencanaan sanitasi sistem setempat
Perencanaan sanitasi sistem setempatinfosanitasi
 
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh sKegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh sdwi angga teguh santoso
 
Jurnal - Adelia Ps (3312100084)
Jurnal - Adelia Ps (3312100084)Jurnal - Adelia Ps (3312100084)
Jurnal - Adelia Ps (3312100084)Adelia Puspita Sari
 
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptxPendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptxdeskaputriani1
 

More Related Content

Similar to JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf

Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)Joy Irman
 
Portofolio PPPA.pptx
Portofolio PPPA.pptxPortofolio PPPA.pptx
Portofolio PPPA.pptxjumawanalexa
 
Pengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah Industriguest150909
 
Pengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPeople Power
 
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan ImplementasiModul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan ImplementasiOswar Mungkasa
 
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptxUTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptxNizamAlyn
 
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan LumpurPerencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan LumpurJoy Irman
 
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfPresentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfsanitasilingkungan2
 
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfPresentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfsanitasilingkungan2
 
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...persampahanpuprdsulu
 
Pengantar pengelolaan sampah
Pengantar pengelolaan sampahPengantar pengelolaan sampah
Pengantar pengelolaan sampahannisaroshi
 
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptxPERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptxvivialidayahya
 
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptxKESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptxOktrisiaZuanda
 
Perencanaan sanitasi sistem setempat
Perencanaan sanitasi sistem setempatPerencanaan sanitasi sistem setempat
Perencanaan sanitasi sistem setempatinfosanitasi
 
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh sKegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh sdwi angga teguh santoso
 

Similar to JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf (20)

Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
Opsi Teknologi Air Limbah Domestik Sistem Setempat (On-Site)
 
Portofolio PPPA.pptx
Portofolio PPPA.pptxPortofolio PPPA.pptx
Portofolio PPPA.pptx
 
Pengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah Industri
 
Limbah industri
Limbah industriLimbah industri
Limbah industri
 
Pengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah IndustriPengelolaan Limbah Industri
Pengelolaan Limbah Industri
 
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan ImplementasiModul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
Modul SANIMAS. Aspek Teknik dan Implementasi
 
kelola limbah.pdf
kelola limbah.pdfkelola limbah.pdf
kelola limbah.pdf
 
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptxUTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
UTS - CONTOH RENCANA PROPOSAL - ALY NIZAMUDDIN.pptx
 
Contoh matrix RKL RPL.pdf
Contoh matrix RKL RPL.pdfContoh matrix RKL RPL.pdf
Contoh matrix RKL RPL.pdf
 
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan LumpurPerencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
Perencanaan Teknis IPLT - Teknologi Pengolahan Air Limbah dan Lumpur
 
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfPresentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
 
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdfPresentation IPAL Pak M. Razif.pdf
Presentation IPAL Pak M. Razif.pdf
 
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
Kebijakan dan Strategi Pembangunan Persampahan Dit Sanitasi status Juli 2023 ...
 
Pengantar pengelolaan sampah
Pengantar pengelolaan sampahPengantar pengelolaan sampah
Pengantar pengelolaan sampah
 
Pengelolaan sda
Pengelolaan sdaPengelolaan sda
Pengelolaan sda
 
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptxPERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
PERENCANAAN SISTEM IPAL DUSUN SAMA JAYA KELOMPOK 5 FIKS.pptx
 
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptxKESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
KESEHATAN LINGKUNGAN.pptx
 
Perencanaan sanitasi sistem setempat
Perencanaan sanitasi sistem setempatPerencanaan sanitasi sistem setempat
Perencanaan sanitasi sistem setempat
 
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh sKegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
Kegiatan Laboratorium Lingkungan PT. Mutuagung Lestari Oleh Dwi Angga Teguh s
 
Jurnal - Adelia Ps (3312100084)
Jurnal - Adelia Ps (3312100084)Jurnal - Adelia Ps (3312100084)
Jurnal - Adelia Ps (3312100084)
 

Recently uploaded

MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptxPendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptxdeskaputriani1
 
Regresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptx
Regresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptxRegresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptx
Regresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptxRizalAminulloh2
 
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, FigmaPengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, FigmaAndreRangga1
 
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
E-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMA
E-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMAE-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMA
E-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMAAmmar Ahmad
 
Program Kerja Public Relations - Perencanaan
Program Kerja Public Relations - PerencanaanProgram Kerja Public Relations - Perencanaan
Program Kerja Public Relations - PerencanaanAdePutraTunggali
 
PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...
PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...
PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...Kanaidi ken
 
Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...
Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...
Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...pipinafindraputri1
 
MODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA
MODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKAMODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA
MODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKAAndiCoc
 
AKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTX
AKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTXAKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTX
AKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTXIksanSaputra6
 
TEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptx
TEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptxTEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptx
TEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptxMOHDAZLANBINALIMoe
 
Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024
Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024
Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024editwebsitesubdit
 
Prov.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdf
Prov.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdfProv.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdf
Prov.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdfIwanSumantri7
 
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKAKELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKAppgauliananda03
 
DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024
DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024
DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024RoseMia3
 
CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7
CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7
CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7IwanSumantri7
 
Aksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdf
Aksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdfAksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdf
Aksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdfEniNuraeni29
 
OPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptx
OPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptxOPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptx
OPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptxDedeRosza
 

Recently uploaded (20)

MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR IPAS KELAS 3 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptxPendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
Pendidikan-Bahasa-Indonesia-di-SD MODUL 3 .pptx
 
Regresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptx
Regresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptxRegresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptx
Regresi Linear Kelompok 1 XI-10 revisi (1).pptx
 
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, FigmaPengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
 
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
E-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMA
E-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMAE-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMA
E-modul Materi Ekosistem untuk kelas X SMA
 
Program Kerja Public Relations - Perencanaan
Program Kerja Public Relations - PerencanaanProgram Kerja Public Relations - Perencanaan
Program Kerja Public Relations - Perencanaan
 
PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...
PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...
PELAKSANAAN (dgn PT SBI) + Link2 Materi Pelatihan _"Teknik Perhitungan TKDN, ...
 
Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...
Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...
Modul 2 - Bagaimana membangun lingkungan belajar yang mendukung transisi PAUD...
 
MODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA
MODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKAMODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA
MODUL AJAR IPAS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA
 
AKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTX
AKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTXAKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTX
AKSI NYATA TOPIK 1 MERDEKA BELAJAR. PPTX
 
TEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptx
TEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptxTEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptx
TEKNIK MENJAWAB RUMUSAN SPM 2022 - UNTUK MURID.pptx
 
Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024
Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024
Tim Yang Lolos Pendanaan Hibah Kepedulian pada Masyarakat UI 2024
 
Prov.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdf
Prov.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdfProv.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdf
Prov.Jabar_1504_Pengumuman Seleksi Tahap 2_CGP A11 (2).pdf
 
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKAKELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
 
DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024
DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024
DAFTAR PPPK GURU KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2024
 
CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7
CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7
CAPACITY BUILDING Materi Saat di Lokakarya 7
 
Aksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdf
Aksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdfAksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdf
Aksi Nyata PMM Topik Refleksi Diri (1).pdf
 
OPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptx
OPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptxOPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptx
OPTIMALISASI KOMUNITAS BELAJAR DI SEKOLAH.pptx
 
Intellectual Discourse Business in Islamic Perspective - Mej Dr Mohd Adib Abd...
Intellectual Discourse Business in Islamic Perspective - Mej Dr Mohd Adib Abd...Intellectual Discourse Business in Islamic Perspective - Mej Dr Mohd Adib Abd...
Intellectual Discourse Business in Islamic Perspective - Mej Dr Mohd Adib Abd...
 

JUKNIS - DAK SANITASI _2021 - 010721.pdf

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31. SISTEMATIKA PETUNJUK PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAK INFRATSRUKTUR BIDANG SANITASI TA. 2021 Ketentuan Umum •Tujuan Program; •Ruang Lingkup Program; •Output Program; •Kriteria Lokasi Kegiatan; •Pendanaan Program; •Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan; •Tugas dan Tanggung jawab Tim Koordinasi; •Penilaian Kinerja Program; •Operasi dan Pemeliharaan. Ketentuan Proses Pelaksanaan DAK Infastruktur Bidang Sanitasi •Tahap Persiapan Program; •Tahap Perencanaan Program; •Tahap Pelaksanaan Program; •Proses Pelaksanaan Kontraktual; •Proses Pelaksanaan Kontraktual Padat Karya; •Tahap Pasca Pelaksanaan Program Ketentuan Teknis •Ketentuan Teknis Pemilihan Teknologi Prasarana Sanitasi Sub Bidang Air Limbah Domestik dan Persampahan; •Ketentuan Teknis Pengelolaan Keuangan oleh TPS- KSM; •Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3)
  • 32. BAB.I
  • 34.
  • 35. a.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 49.
  • 50.
  • 51. No Pemilik Aset Proses Serah Terima 1 Masyarakat KSM → PPK → KPA → KPP 2 Desa/Kelurahan KSM → PPK → KPA → Desa/Kelurahan (IPAL) KSM → PPK → KPA → KPP (Jaringan SR) Desa → KPP 3 Swasta/BUMN/ Corporate Swasta/BUMN/Corporate → Pemda Pemda → KPP 4 Negara KSM → PPK PPK → Pemda (IPAL) Pemda → KPP
  • 52.
  • 53.
  • 55.
  • 56.
  • 59.
  • 60.
  • 62.
  • 64.
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 77.
  • 83.
  • 84.
  • 85.
  • 89.
  • 90.
  • 91.
  • 94.
  • 95.
  • 96.
  • 97.
  • 100.
  • 101.
  • 103.
  • 105.
  • 107.
  • 108. (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑚𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑎ℎ) 𝑘𝑎𝑝𝑎𝑠𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑚𝑜𝑡𝑜𝑟 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑎ℎ 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑖𝑡𝑎𝑠𝑒 𝑝𝑒𝑟 ℎ𝑎𝑟𝑖 = 6( 𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖 ) 1,5 𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑥 2 𝑟𝑖𝑡𝑎𝑠𝑒 ℎ𝑎𝑟𝑖 =
  • 109.
  • 118.
  • 120.
  • 121.
  • 124.
  • 125.
  • 126.
  • 127. Jangan memasukkan benda padat karena akan menyumbat saluran Buang sampah di tempat sampah yang disediakan Hindari air sabun dari air mandi maupun cuci masuk ke dalam kloset Jangan membuang bahan kimia karena akan mematikan bakteri Gunakan sabun cuci sehemat mungkin Jangan corat-coret di dinding kamar mandi, WC maupun tempat cuci
  • 128. 2 kali per hari gunakan pel untuk membersihkan teras luar (gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja) Setiap hari bersihkan gayung dengan sikat atau sabut Setiap hari bersihkan saringan di lantai KM/WC dari kotoran padat/sampah Setiap hari buang sampah dalam KM/WC dan bersihkan tempat sampah Setiap hari kuras bak dengan sikat (gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja) Setiap hari bersihkan/sapu taman 1 kali per minggu rapikan taman (tanaman dan rumput) 1 kali per minggu kuras dan bersihkan tangki/tandon air dari lumut dan kotoran lain 1 kali per bulan bersihkan langit-langit KM/WC dari sarang laba-laba 1 kali per minggu periksa bak kontrol, jika terdapat kotoran padat/sampah,keluarkan kemudian buang ke tempat sampah 1 kali per 6 bulan buang kotoran padat dan kotoran yang mengapung tepat di bawah manhole
  • 129. Mulai dari bak inlet, dilanjutkan ke bak-bak berikutnya Ambil kotoran tepat di bawah manhole Gunakan alat T untuk mengumpulkan kotoran tepat di bawah manhole Keluarkan semua kotoran yang terkumpul sampai tidak ada yang tersisa Mintalah tukang untuk memperbaiki semua kebocoran secepat mungkin dan lihat sebabnya 1 kali per 6 bulan, Test Kualitas Air Limbah Telpon dinas terkait Ambil 2 sample air limbah dari bak inlet dan bak outlet, masing-masing 2 liter dalam botol terpisah Bawa 2 botol sampel ke laboratorium yang dirujuk. Minta pemeriksaan untuk:pH, BOD5, COD, TSS, lemak
  • 130.
  • 131. Jangan memasukkan limbah padat ke jamban karena akan menyumbat saluran. Jangan membuang minyak bekas ke saluran pembuangan dapur karena ketika mengering, lemaknya dapat menyumbat pipa Jangan membuang bahan kimia ke saluran karena akan mematikan bakteri di IPAL Jangan menanam pohon di dekat saluran perpipaan dan IPAL karena bisa merusak pipa
  • 132. Gunakan secukupnya sabun cuci dan pembersih, baik untuk sistem pengolahan dan menghemat Buanglah hanya limbah cair dari kamar mandi dan dapur dan beri saringan untuk memisahkan limbah padat Ambil kotoran mengapung dari bak penangkap lemak setiap 3 hari sekali Periksa bak kontrol di rumah setiap 3 hari sekali. Buang limbah padat, pasir/lumpur, dengansekop/serok, kumpulkan dalam tas plastik. Bawa ke tempat pembuangan sampah Bawa ke tempat pembuangan sampah Periksa setiap bak kontrol pada sistem perpipaan Buang limbah padat dan kotoran mengapung Jika tidak ada aliran air dalam bak kontrol, mungkin pipa tersumbat atau rusakHentikan kegiatan di rumahBuka pemipaan, minta tukang untuk memperbaiki kerusakan Jika ada luapan air dari bak kontrol, mungkin pipa tersumbat.Hentikan kegiatan di rumah, segera perbaiki jika ada kerusakan pipa. Sogok dari bak kontrol ke bak kontrol lain
  • 133. Minta tukang untuk memperbaiki kerusakan secepatnya Buang limbah padat dan kotoran mengapung dari bak inlet dengan sekop Semua tutup bak kontrol dan manhole IPAL harus bisa dibuka untuk mempermudah pengoperasian dan pemeliharaan. Kumpulkan semua kotoran, masukkan dalam tas plastik. Buang ke tempat sampah 1 kali per 2 minggu: buang kotoran padat dan kotoran yang mengapung tepat di bawah manhole Mulai dari bak inlet, dilanjutkan ke bak-bak berikutnya Ambil kotoran tepat di bawah manhole Gunakan alat T untuk mengumpulkan kotoran tepat di bawah manhole Keluarkan semua kotoran yang terkumpul sampai tidak ada yang tersisa
  • 134. Telpon perusahaan jasa pengurasan tinja Buka semua tutup manhole pada IPAL Angkat kotoran mengapung dan buang ke tempat sampah Masukkan pipa sedot dari truk tinja sampai ke dasar bak, sedot mulai dari bak pertama Lumpur yang disedot adalah lumpur yang berwarna hitam Hentikan pengurasan jika lumpur sudah berwarna coklat
  • 135.
  • 137.
  • 139.
  • 140.   SISTEM SETEMPAT SISTEM TERPUSAT PENGANGKUTAN PENGOLAHAN LUMPUR TINJA PENGOLAHAN SETEMPAT INDIVIDUAL KENDARAAN PENGANGKUTAN Pipa air kotor, pipa air cuci (grey water), penangkap lemak, pipa persil, pipa servis, bangunan inspeksi INSTALASI PENGOLAHAN LUMPUR TINJA IPALD Skala Kota ( 20.000 jiwa) IPALD Saka Permukiman (50 – 20.000 jiwa) IPALD Skala Kawasan Tertentu (rusun) Individua TANGKI SEPTIK KOMUNAL (2-10 KK) Komunal MCK PENGUMPULA N PENGOLAHAN PELAYANAN Pipa retikulasi, pipa utama termasuk manhole, stasiun pompa, dll DAK
  • 141.
  • 142.
  • 143.
  • 144.
  • 145.
  • 146.
  • 147.
  • 148.
  • 149.
  • 154.
  • 157.
  • 158.   Proses Anaerobik Pengoalahan awal Pengoalahan Akhir inlet outlet Proses Aerobik Pengoalahan awal Pengoalahan Akhir inlet outlet
  • 160.
  • 161.
  • 166.
  • 167.
  • 168.
  • 169.
  • 170.
  • 171.
  • 172.
  • 173. Upah Tenaga Kerja Harga Bahan/Material Analisa Harga Satuan Pekerjaan Volume Pekerjaan RAB RAB = Volume Pekerjaan x Harga Satuan Pekerjaan
  • 177.
  • 178.
  • 186.
  • 187.
  • 188.
  • 189.
  • 191.
  • 192.
  • 194.     Volume wadah disesuaikan dengan jenis sampah : [a]. Wadah sampah organik: (jumlah hunian rata-rata) x timbunan sampah organik/orang/hari x 1 hr [b]. Wadah sampah non organik: (jumlah hunian rata-rata) x timbunan sampan non Dari penelitian sosial, diperoleh : [1]. Jumlah hunian rata-rata pada rumah tangga [2]. Kebiasaan masyarakatmembuang sampah. Dari penelitian komposisi dan timbunan sampah, maka diperoleh perkiraan timbunan sampah per orang per hari pada lokasiterpilih, (3 liter / orang / hari) Pemilihan warna : [a].Warna gelap untuk sampah yang mudah membusuk [b].Warna terang untuk sampah kering non organik (dapat lebih dari satu tergantung jenis sampah yang
  • 196.       Penyusunan anggaran operasi pengumpulan yang terdiri : [1]. Biaya tetap : · a. Pegawai b. Asuransi c. Pemeliharaan [2]. Biaya variabel : Bahan bakar Penyusunan Jadwal Pengumpulan. [1]. Penyusunan anggaran investasi sesuai harga satuan setempat 1]. Pendataan jumlah warga pada lokasi terpilih [2]. Penentuan jumlah gerobak atau motor 3R yang dibutuhkan dengan cara : (jumlah warga x jumlah timbunan sampah /orang /hari) /1000 liter/rit per hari. [3]. Pemilihan jenis pengumpul dilihat dari topografi lokasi
  • 198. : Kompos Halus Area Penerimaan Pemilahan Manual Pencampuran dan Pembentukan Tumpukan Pencacahan untuk Sampah 4 CM Pengayakan Kompos Pengemasan Sampah yang Tidak Dikomposkan (Kertas, Kaleng, Plastik, Dll) Kompos Kasar AIR Pembalikan Penyiraman Pengendalian Tumpukan Suhu, Kelembaban, Dsb Pematangan Penyimpanan
  • 200.
  • 201.
  • 202.
  • 204. Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. Jenis Pekerjaan : ………….. 1 2 3 4 5 6 = 4 + 5 7 8 9 = 5 x 8 A Bahan/Material 1 2 B Sewa Alat 1 2 C Upah 1 2 C Biaya Operasional Pelaksanaan (BOP) 1 2 Total ……………………………../……./…….. Diperiksa Oleh Dibuat Oleh TFL Teknik Ketua TPS-KSM (………………..….) (………………..….) pengajuan sekarang Jumlah Kumulatif Unit/ Satuan Contoh RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TPS-KSM……. DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TAHAP I (40% / 25%) No Uraian Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Pengajuan (Rp) Kebutuhan Realisasi s/d Tahap lalu
  • 206. Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. Jumlah Bantuan Periode ini : - Rp A BAHAN 1 - Rp - Rp - Rp 2 - Rp - Rp - Rp 3 - Rp - Rp - Rp 4 - Rp - Rp - Rp 5 - Rp - Rp - Rp B Alat 1 - Rp - Rp - Rp 2 - Rp - Rp - Rp 3 - Rp - Rp - Rp C UPAH 1 - Rp - Rp - Rp 2 - Rp - Rp - Rp 3 - Rp - Rp - Rp D Operasional 1 TPS-KSM - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp Saldo Kas Umum TPS-KSM Tanggal _____________ #REF! …………………….,………./…../……… Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (…………………….…….) (………………………………...………) (_________________________________) Jumlah Biaya Laporan Lalu (Rp.) JUMLAH LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) 1 RPDB Termin 1 No Uraian Jumlah Biaya Laporan Ini (Rp.) Kumulatif Biaya DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi
  • 207. Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. 1 2 3 - - …………………….,………./…../……… Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) ( …………….. ) ( …………….. ) JUMLAH Contoh BUKU BANK TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Bulan : _________ 20_ _ No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
  • 208. Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. No Tanggal No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 - - - Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) Contoh BUKU KAS UMUM TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi JUMLAH Bulan : _________ 20_ _ …………………….,………./…../……… Uraian
  • 209. NamaTPS-KSM : Kec. : Lokasi : Kab/Kota : Kel./Desa : Provinsi : JenisMaterial : Volume Sat Volume Sat Volume Sat 1 - - - - - 2 - - 3 - - Mengetahui Dibuat Oleh : Tim Pelaksana/Tukang (…………………………..) Pengambil Material Penanggung Jawab Stok No Tanggal Uraian Material Sumber Dana Material Masuk Material Keluar ……………………../……………../……………….. (…………………………..) Contoh BUKU MATERIAL DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Ketua TPS-KSM Stok Material Catatan Paraf Dana Bantuan Sosial (Rp) Swadaya (Rp.)
  • 210. RT/RW : Jenis Pekerjaan : Lokasi Kegiatan : Upah TK/Hari - Rp Upah PK/Hari - Rp L P M KT TK PK 1 - Rp 2 - Rp 3 - Rp 4 - Rp 5 - Rp 6 - Rp 7 - Rp 0 - Rp Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________ TK : Tukang Mengetahui PK : Pekerja KetuaTPS-KSM Tim Pelaksana/Tukang L : Laki-laki P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…) Total Contoh DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________ No Nama Jenis Kelamin Kategori Hari Orang Kerja Jumlah HOK Jumlah Insentif TandaTangan
  • 211. Nama TPS-KSM : ………. Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif 1 2 3 #REF! Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) JUMLAH …………………….,………./…../……… Contoh BUKU OPERASIONAL TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Bulan : _________ 20_ _
  • 212. Nama TPS-KSM : ………… Kec. : …………. Lokasi :………… Kab/Kota : …………. Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH 1 2 3 4 5 - Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) Contoh BUKU SWADAYA DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi JUMLAH Bulan : _________ 20_ _ …………………….,………./…../………
  • 213. Nama TPS-KSM : ……….. Kec. : ………… Lokasi :………… Kab/Kota :………… Kel./Desa : …………. Provinsi : …………. 1 SALDO AWAL a. Kas - Rp b. Bank - Rp Jumlah saldo awal - Rp 2 PEMASUKAN a. Penarikan Dana Bantuan Sosial - Rp b. Swadaya Tunai - Rp c. Iuran Warga - Rp d. Bunga Bank - Rp Total Pemasukan - Rp 3 PENGELUARAN a. Material/Bahan - Rp b. Sewa Alat - Rp c. Upah - Rp d. Operasional - Rp e. Adm Bank - Rp f. Pajak Bank - Rp Total Pengeluaran - Rp 4 SALDO AKHIR - Rp a. Bank (31 Oktober 2015) - Rp b. Kas (31 Oktober 2015) - Rp Jumlah - Rp - …………………….,………./…../……… Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh, TFL Ketua TPS-KSM Bendahara TPS-KSM (………………………) (………………………) (………………………) Contoh REKAP LAPORAN KEUANGAN BULANAN TPS-KSM DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Bulan : _________ 20_ _ Note: Jumlah Saldo Akhir Kas +Saldo Akhir Bank HARUS sama dengan Jumlah Saldo Awal + Pemasukan - Pengeluaran
  • 214.    RT/RW/Kelurahan/Desa : Kecamatan/Kab./Kota : Tanggal Kerja : JenisKegiatan : Pelaksana : MasaKerja : Pendamping : Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 DiperiksaOleh: DibuatOleh: TFL KSM ( ............................... ) ( ............................... ) Cuaca Catatan UraianPekerjaan 2 Catatan Harian Kegiatan No. Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif JumlahHOK
  • 215. Desa/Kelurahan : Lokasi Kerja : NamaKSM : Pelaksana : JenisKegiatan : MasaKerja : No. Kontrak : Bantuan Pemerintah Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pengambil Material Penanggung JawabStock DiperiksaOleh: Diketahui oleh: DibuatOleh: TFLTeknik KSM Penanggungjawab Material ( ...............................) ( ...................) ( ...............................) Tanggal StokMaterial Catatan CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL No. SumberDana(Rp) Material Masuk Material Keluar Paraf Supplier/Toko Material JenisMaterial :
  • 216. Program Sanimas Tahun : RT / RW / Kel. / Desa : Jenis Kegiatan : Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja : Minggu Lalu Minggu Ini Jumlah Sisa Prestasi Rencana : Deviasi Prestasi : ........................................., .................................... Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh: TFL Teknik KSM ( ............................... ) ( ............................... ) REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN No. Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan Prosentase Kemajuan Terhadap Seluruh Pekerjaan Jumlah Uraian Kegiatan Satuan Volume Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.) Bobot (%)
  • 217. Program Sanimas Tahun : RT / RW / Kel. / Desa : Jenis Kegiatan : Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja : Bulan Lalu Bulan Ini Jumlah Sisa Prestasi Rencana : Deviasi Prestasi : ........................................., .................................... Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh: TFL Teknik KSM ( ............................... ) ( ............................... ) Prosentase Kemajuan Terhadap Seluruh Pekerjaan Jumlah REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.) Bobot (%) Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan
  • 218. Program Sanimas Tahun : Bulan : Kel. / Desa : Kab./Kota : Kecamatan : Provinsi : ........................................., ................................. Dibuat Oleh: KSM ( ............................... ) Bantuan yang diharapkan Dalam Penyelesaian Masalah Upayayang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah Tanggal Kendaladan Masalah LAPORAN MASALAH TINGKAT KELURAHAN/DESA No.
  • 220.
  • 221.
  • 224.
  • 225.
  • 226.
  • 227.
  • 230. PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ______ KECAMATAN _______ DESA/KELURAHAN __________ Alamat : _____________________________________________________ No. : ________________ _________, __________ Lampiran : ________________ Perihal : ________________ Kepada Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Di - Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : __________________ Tempat Ttl : __________________ Jabatan : __________________ Alamat : __________________ Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa/Kelurahan _____ yang beralamat di Jln. __________ Desa _____ Kecamatan _____ Kab/Kota ____. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selaku Pemerintahan Desa/Kelurahan siap menerima, memfasilitasi, mendorong dan bersama masyarakat berpartisipasi, memantau dan mengawasi serta memberikan bantuan dan jaminan terlaksananya Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. _______ sesuai dengan tahapan dan arahan kebijakan yang tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang berlaku. Demikianlah Surat Pernayataan ini kami buat dan dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya. Kepala Desa/ Lurah ___________ (………………………….) NIP. ________________ LOGO/KO P DAERAH
  • 231. BERITA ACARA SOSIALISASI AWAL TINGKAT DESA/KELURAHAN PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI TA. 2021 DESA/KEL. : __________________ KEC. : __________________ KAB. : __________________ Pada hari ini, ________ tanggal ______ bulan ______ tahun ______ pukul ___ bertempat di _____________ telah diadakan pertemuan tingkat Desa/Kelurahan dalam rangka Sosialisasi Awal Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi, yang dihadiri oleh peserta sebanyak ___ orang, laki-laki sejumlah _____ dan perempuan _____. Adapun hasil dari pertemuan ini adalah : 1. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 2. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 3. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 4. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 5. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .........................,.....................2021 Wakil Peserta : 1. ................................... ........................ 2. .................................. ........................ 3. ................................. ........................ Mengetahui : Kepala Desa/ Lurah TFL/Pendamping (.............................................) (.................................)
  • 232. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 233. Berita Acara Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) Tingkat Desa/Kel. Program Dak Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran ……….. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ini ……… tanggal …….. bulan …… tahun ….. jam …. s/d …. WIB/WITA bertempat di ………. telah dilaksanakan kegiatan Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) tingkat Desa/Kelurahan antara OPD Kabupaten/Kota ………………….. mewakili Pemerintah sebagai pengelola Program Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Bidang Sanitasi, kegiatan rembuk dihadiri oleh …….. peserta, ….. laki-laki dan …… perempuan (DH terlampir). Berdasarkan informasi yang telah disampaikan oleh TFL dan kami terima dalam Sosialisasi Awal Program tingkat Desa/Kelurahan, maka kegiatan Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) yang dibangun dengan penuh kesadaran dari seluruh lapisan masyarakat Desa/Kelurahan telah menghasilkan kesepakatan bersama, antara lain sebagai berikut : 1. Menerima Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dilaksanakan di Desa/Kelurahan kami, dengan konsekuensi sebagai berikut; a. Siap melaksanakan dan mengikuti proses tahapan sesuai arahan kebijakan Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dibawah fasilitasi/pendampingan TFL dan Pemerintah Desa/Kelurahan; b. Siap membantu proses tahapan Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan, proses SELOTIP, proses Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) tanpa adanya upah dalam bentuk apapun; c. Siap berswadaya baik dalam bentuk barang maupun dalam bentuk uang dalam rangka perbaikan sanitasi di Desa/Kelurahan kami pada setiap proses tahapan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi; d. Siap dan sukarela memanfaatkan infrastruktur terbangun, termasuk operasional dan pemeliharaaan secara partisipatif dibawah koordinasi pengurus lembaga Kelompok Pemanfaat dan Pemeliharaan (KPP); e. Jika kelak kami sebagai pemanfaat dari prasarana sanitasi terbangun, maka kami siap berpartisipasi dalam pengumpulan iuran oleh pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP). Namun Jika Menolak Contoh alasan dari masyarakat : 2. Menolak Program Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi dilaksanakan di Desa/Kelurahan kami, dikarenakan; a. Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi tidak bermanfaat bagi warga masyarakat untuk perbaikan sanitasi; b. Masyarakat tidak bersedia mengikuti proses tahapan secara partisipatif sesuai arahan kebijakan dari Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi;
  • 234. c. Masyarakat tidak bersedia mengumpulkan iuran dan swadaya baik dalam bentuk barang maupun uang pada setiap proses tahapan dan operasional serta pemeliharaan; d. Dan alasan lainnya, jika ada. Demikianlah Berita Acara Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) ini dibuat, sebagai bentuk tanggung gugat kami secara bersama-sama dan menjadi bentuk pakta integritas antara kami masyarakat Desa/Kelurahan dengan Pemerintah dalam Penyelenggaraan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi. Yang Menyatakan Perwakilan dari Masyarakat Desa/Kelurahan : 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( ………………. )
  • 235. Daftar Hadir Rembuk Kesiapan Masyarakan (Kontrak Sosial) Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tk. Desa/Kelurahan Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 236. Berita Acara Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi Tingkat Desa/Kelurahan Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi di Tingkat Desa/Kelurahan yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan difasilitasi oleh TFL pada hari ________ tanggal ______ jam ___ s/d ___ WIB/WITA bertempat di ____________ yang dihadiri oleh peserta sebanyak ______, laki-laki ____ dan perempuan ____ (DH terlampir). Kegiatan ini menghasilkan Tim Pemetaan Sanitasi yang bertugas melakukan pemetaan melalui transek walk dan wawancara semi terstruktur dengan warga masyarakat di masing-masing RT/RW/Dusun, tim yang terbentuk antara lain sebagai berikut: No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan (Tandatangan) 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 4 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 5 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 6 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 7 Dan seterusnya Selanjutnya tim pemetaan sanitasi akan melakukan proses pemetaan sesuai dengan arahan, bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai dengan target waktu penyelesaian yang telah disepakati.
  • 237. Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga tingkat Desa/Kelurahan ( ….…………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( ………..………. )
  • 238. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 239. Pada hari ini ………. tanggal …….. bulan …… tahun ….. jam …. s/d …. WIB/WITA telah dilaksanakan kegiatan Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi. Kegiatan tersebut melibatkan partisipasi masyarakat sebanyak ……. Peserta, ….. peserta laki-laki dan ….. peserta perempuan, dalam rangka melihat kantung-kantung rawan sanitasi melalui transek walk dan wawancara semi terstruktur mengenai kondisi nyata terkait air limbah domestik dari rumah tangga, kondisi air bersih, kondisi persampahan, kondisi drainase lingkungan dan kepadatan penduduk di masing-masing RT/RW/Dusun. Dari proses Pemetaan Sanitasi tersebut pada masing-masing RT/RW/Dusun telah menghasilkan beberapa hal sebagai berikut : 1. Peta Tematik yang menggambarkan tentang sebaran kepadatan penduduk dan kondisi kerawanan sanitasi di masing-masing RT/RW/Dusun; 2. Rekap urutan prioritas RT/RW/Dusun untuk segera dilakukan penanganan sanitasi secara cepat, efektif dan efesien; 3. Rekapitulasi jumlah dan atau nama calon penerima manfaat (KK dan Jiwa) dari masing- masing calon titik lokasi RT/RW/Dusun berdasarkan hasil wawancara semi terstruktur dengan masyarakat; 4. Rekapitulasi urutan prioritas calon penerima manfaat dari masing-masing lokasi RT/RW/Dusun untuk kegiatan tangki septik individual :  Warga yang belum memiliki closet dan tangki septik prioritas pertama;  Warga yang memiliki closet namun pipa nya ke sungai/ badan air prioritas kedua;  Warga yang memiliki closet namun tangki septiknya cubluk/ galian lobang tanah prioritas ketiga;  Warga yang memiliki closet dan memiliki tangki septik namun tidak kedap dan belum pernah dikuras. Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan- penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun). Mengetahui; Ketua Tim Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan ( …….……….. ) Kepala Desa/Lurah ( ………………….) TFL/Pendamping ( …………………. )
  • 240. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 241. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pelaksanaan Selotip di Tingkat Desa/Kelurahan yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan difasilitasi oleh TFL pada hari ________ tanggal ______ jam ___ s/d ___ WIB/WITA bertempat di ____________ yang dihadiri oleh peserta sebanyak ______, laki-laki ____ dan perempuan ____ (DH terlampir). Rembuk warga tersebut telah terbentuk kepengurusan tim pelaksanaan Selotip tingkat Desa/Kelurahan antara lain sebagai berikut: No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan (Tandatangan) 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 4 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 5 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 6 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 7 Dan seterusnya Selanjutnya tim Pelaksanaan Selotip akan melakukan proses Selotip sesuai dengan arahan, bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai dengan target waktu penyelesaian yang telah disepakati. Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan- penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) 8. Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga tingkat Desa/Kelurahan ( ………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
  • 242. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 243. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... jam … s/d … WIB/WITA bertempat di …......... Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ............ Kabupaten/Kota ………….. telah dilaksanakan Seleksi Lokasi Partisipatif (SELOTIP) dalam rangka implementasi Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi. Proses kegiatan tersebut telah melibatkan partisipasi masyarakat sebanyak ……. Peserta, …. Laki-laki …. Perempuan. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi Titik Lokasi tersebut telah diikuti oleh ......... kampung/RT/RW/Dusun dll, yaitu: 1 Kampung/RT/RW/Dusun ................ skor ......... 2 Kampung/RT/RW/Dusun ................ skor ......... 3 Kampung/RT/RW/Dusun ……....…… skor ……... 4 .......................dst Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung/RT/RW/Dusun, maka telah disepakati bersama bahwa kampung/RT/RW/Dusun yang paling siap untuk pelaksanaan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi adalah: Kampung/RT/RW/Dusun ……………………… Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya. Berita acara ini ditandatangani oleh: 1.Lurah/Kades ........................... 2.Ketua RT ................................. 3.Ketua RW ................................ 4.Ketua Dusun ........................... 5.lainnya .................................... 6.Wakil Masyarakat .................... Note : 1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya kepada pemenang ke- 1; 2. Bila pemenang ke-1 bermasalah, beri kesempatan kepada pemenang berikutnya.
  • 244. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 245. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Panitia Pemilihan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di Tingkat titik lokasi terpilih yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan difasilitasi oleh TFL pada hari ________ tanggal ______ jam ___ s/d ___ WIB/WITA bertempat di ____________ yang dihadiri oleh peserta sebanyak ______, laki-laki ____ dan perempuan ____ (DH terlampir). Rembuk warga tersebut telah terbentuk kepanitiaan pemilihan pengurus TPS-KSM antara lain sebagai berikut: No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan (Tandatangan) 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 4 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 5 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 6 Anggota perwakilan RT/RW/Dusun 7 Dan seterusnya Selanjutnya panitia akan melakukan proses kajian kepemimpinan untuk menghasilkan kriteria seorang pemimpin dan melakukan penyepakatan (lokakarya), mengkampanyekan kriteria tersebut, menyusun tatib pemilihan utusan/bakal calon dan tatib saling memilih, serta melaksanakan proses pemilihan utusan/bakal calon dan proses saling memilih dan menetapkan hasil akhir dari proses pemilihan kedalam Berita Acara sesuai dengan arahan dan bimbingan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL). Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.
  • 246. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ………………………………….. (Tomas) 2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ………………………………….. (Kader PKK) 6. ………………………………….. (Kader Posyandu) 7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga di Titik Lokasi ( ………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
  • 247. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. No Nama Alamat Jenis Kelamin Kepemilikan Tangki Septik Pekerjaan RT RW Lk Pr Punya Tdk. Punya 1 2 3 4 5 Dst.
  • 248. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat Basis RT/RW/Dusun adalah bagian dari proses pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM); 2. Rembug dipimpin oleh pimpinan rembug yang terdiri dari Ketua Panitia dan Anggota; dan 3. Utusan/Bakal Calon dipilih melalui pemungutan suara secara langsung, bebas, rahasia dan tertutup. Pasal 2 Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon 1. Penyelenggaraan rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat basis RT/ RW/Dusun, tergantung jumlah titik lokasinya berada pada tingkatan apa; 2. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon sekurang-kurangnya 30% anggotanya adalah perempuan; dan 3. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon bertugas: a. Melakukan kajian kepemimpinan dengan kelompok masyarakat agar memperoleh kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik; b. Melakukan lokakarya tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik di titik lokasi terpilih (sesuai hasil Selotip); c. Mengkampanyekan/menyebarluaskan tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik kepada seluruh warga di titik lokasi terpilih baik secara lisan maupun tulisan; d. Membuat tata tertib pemilihan utusan/bakal calon dan tata tertib saling memilih; e. Menyiapkan dan menyebarkan undangan secara terbuka dan tertutup; f. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan; g. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM); h. Memeriksa daftar nama penduduk dewasa yang memiliki hak suara dan sudah disahkan oleh ketua RT/RW/Dusun setempat; i. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara, bilik suara, surat suara, alat tulis dll); j. Memandu proses pemungutan suara; k. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta pemilihan; l. Melaksanakan perhitungan suara; m. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano; n. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara demokratis, partisipatif dan transparan. o. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga).
  • 249. Pasal 3 Syarat Memilih Utusan/Bakal Calon Syarat untuk Memilih : 1. Warga yang berusia minimal 17 tahun untuk laki-laki atau sudah pernah menikah; 2. Warga yang berusia minimal 15 tahun untuk perempuan atau sudah pernah menikah; 3. Pemilih telah berdomisili di Basis RT/RW/Dusun sesuai dengan Titik Lokasi Terpilih (Hasil Selotip). Pasal 4 Kriteria Untuk Dapat Dipilih Syarat untuk dapat dipilih menjadi Utusan Warga adalah: 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Memiliki sifat: Jujur , Amanah/ Dapat Dipercaya, Adil, Ikhlas/Sukarela, Kepedulian, Kesetaraan, Punya Semangat Pengabdian Diri Dalam Melayani dan mendampingi masyarakat, dll. Pasal 5 Quorum Pemilihan Utusan/Bakal Calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dinyatakan memenuhi qourum apabila jumlah warga yang hadir minimal 65% dari jumlah penduduk dewasa di basis RT/RW/Dusun. Pasal 6 Tata Cara Pemilihan Utusan/Bakal Calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola 1. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dilakukan di Tempat Pemungutan Suara (TPS); dan atau 2. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dapat juga dilakukan dengan cara dor to dor ke rumah-rumah warga pada waktu yang tepat, panitia didampingi oleh TFL dengan membawa kelengkapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari RT/RW/RW masing- masing, membawa Kotak Suara, Kartu Suara dan Alat Tulis; 3. Panitia menjelaskan tata cara pemungutan suara; 4. Panitia memastikan bahwa Kotak Suara dalam keadaan kosong dan Kartu Suara dalam keadaan bersih dari coretan atau tulisan nama salah satu utusan atau bakal calon yang berhak dipilih; 5. Pemilih dapat memberikan suaranya setelah dipanggil satu demi satu oleh panitia dan memberikan suaranya di bilik suara yang telah disediakan; 6. Pemilihan UtusanBakal Calon dilakukan oleh warga dengan cara menuliskan 3 (tiga) Nama Orang pada selembar kartu suara dalam bilik pemilihan yang sudah disediakan oleh Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon; 7. Pemilih memasukan kartu suara tersebut ke dalam kotak suara dihadapan seluruh peserta atau panitia; 8. Panitia menghitung kartu suara dengan disaksikan oleh 3 (TIGA) orang saksi.
  • 250. Pasal 7 Penetapan Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon 1. UtusanBakal Calon terpilih adalah nama-nama yang mendapat suara terbanyak peringkat ( 1 s/d ______ ), sesuai jumlah Utusan/Bakal Calon yang ditetapkan Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan 2. UtusanBakal Calon terpilih akan diundang untuk mengikuti pemilihan selanjutnya dalam proses “saling Memilih” sebagai calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM). Pasal 8 Aturan Peralihan 1. Bilamana yang hadir dalam pemilihan kurang dari 65% dari jumlah penduduk dewasa maka Panitia Pemilihan dapat mengunjungi warga secara dor to dor yang belum memilih dengan disaksikan oleh 2 orang saksi yang dapat dipercaya; 2. Pelaksanaan pasal 8 ayat 1 diatas dilaksanakan pada hari yang sama; 3. Utusan/Bakal Calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 orang panitia dalam pemungutan suara di masing-masing BILIK SUARA; 4. Utusan/Bakal Calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 orang panitia dalam pemungutan suara; dan 5. Warga yang merantau tidak diperhitungkan dalam penentuan prosentase jumlah penduduk dewasa yang dibuktikan dengan Surat Keterangan RT/ RW/Dusun setempat. Pasal 9 Penutup Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan peserta rembug warga. Ditetapkan di : ...................... Pada tanggal : ...................... Pukul : ...................... Ketua Panitia Pemilihan Warga Masyarakat (…………….. ) ( ………………. ) Warga Masyarakat Warga Masyarakat ( …………………. ) ( ………………. ) Mengetahui : Ketua RT/RW/Dusun TFL Pendamping ( ………………… ) ( ………………. )
  • 251. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Rembug warga pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) adalah proses pemilihan Pengurus oleh Utusan/Bakal Calon yang akan duduk sebagai Kepengurusan TPS-KSM; 2. Rembug warga dipimpin oleh Ketua Panitia Pembentukan TPS-KSM dan/atau anggota Panitia Pembentukan TPS-KSM yang disepakati oleh anggota Panitia dan dibantu pengurus lainnya; 3. Pengurus TPS-KSM dipilih di antara Utusan/Bakal Calon melalui pemungutan suara secara langsung, bebas, rahasia dan tertutup; 4. Peserta Rembug Warga adalah Utusan/Bakal Calon yang di undang oleh Panitia Pemilihan sesuai hasil penetapan dari pemilihan utusan/bakal calon tingkat basis; 5. Utusan/Bakal Calon adalah Utusan/Bakal Calon yang telah dipilih melalui proses PEMILU di tingkat basis RT/RW/Dusun; 6. Undangan terdiri dari Utusan/Bakal Calon, aparat pemerintah Desa/Kelurahan, warga masyarakat, relawan peduli dan pemantau; dan 7. Panitia Pembentukan TPS-KSM adalah warga masyarakat Desa/ Kelurahan yang dipilih melalui Rembug Warga dalam Pembentukan Panitia Pemilihan. Pasal 2 Panitia Pembentukan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) Panitia Pembentukan TPS-KSM terdiri dari: a. Panitia Harian, terdiri dari sekurang-kurangnya seorang Ketua, seorang Sekretaris dan beberapa orang anggota; dan b. Panitia adalah Tim Pemilihan Pengurus TPS-KSM. Pasal 3 Tanggungjawab Panitia Pemilihan 1. Panitia harian bertanggungjawab terhadap keseluruhan proses pelaksanaan Pembentukan TPS-KSM; dan 2. Panitia harian dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim lainnya dan didampingi oleh TFL pendamping.
  • 252. Pasal 4 Tugas Panitia Pemilihan 1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM bertugas: a. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan; b. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus TPS-KSM; c. Memeriksa keabsahan persyaratan bagi para undangan yang menjadi Utusan/Bakal Calon; d. Membuat daftar Utusan/Bakal Calon yang dinyatakan sah dan mengumumkannya sebelum pemilihan Pengurus TPS-KSM dilaksanakan; e. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara, bilik suara, surat suara, alat tulis dll); f. Memandu proses pemungutan suara; g. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta; h. Melaksanakan perhitungan suara; i. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano; j. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara demokratis, partisipatif dan transparan; k. Membuat Berita Acara hasil pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM); dan l. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga). 2. Pemantau bertugas: Memantau proses pemilihan “Saling Memilih” diatara para Utusan/Bakal Calon sampai dengan terbentuknya Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM). Pasal 5 Peserta Rembug Warga Pemilihan Pengurus TPS-KSM Peserta dalam rembug warga pemilihan ini terdiri dari Utusan/Bakal Calon dan Undangan. Pasal 6 Hak dan Kewajiban Peserta 1. Hak dan Kewajiban Utusan/Bakal Calon: a. Utusan/Bakal Calon berhak memilih dan dipilih sebagai Pengurus TPS-KSM; b. Utusan/Bakal Calon berhak menyampaikan saran dan pendapat; c. Utusan/Bakal Calon wajib hadir tepat waktu; dan d. Utusan/Bakal Calon wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan. 2. Hak dan Kewajiban Undangan: a. Undangan berhak menyampaikan saran dan pendapat; b. Undangan wajib hadir tepat waktu; dan c. Undangan wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan. Pasal 7 Syarat Untuk Dapat Memilih 1. Utusan/Bakal Calon yang sudah terpilih melalui pemilihan langsung ditingkat basis RT/RW/Dusun sesuai Berita Acara Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan 2. Hadir dalam rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM.
  • 253. Pasal 8 Quorum Pemilihan Pengurus TPS-KSM 1. Rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM harus dilaksanakan di tingkat titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip dan apabila utusan/bakal calon yang telah tercantum dalam Daftar Undangan, hadir minimal 95% dari jumlah UtusanBakal Calon yang telah ditetapkan; dan 2. Apabila utusan/bakal calon tidak memenuhi qourum maka pemilihan Pengurus TPS-KSM ditunda sampai batas waktu yang ditetapkan sesuai kesepakatan rembug warga. Pasal 9 Syarat Untuk Dapat Dipilih Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota BKM, adalah sebagai berikut : 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Hadir dalam rembug warga dalam rangka proses pemilihan; 3. Memiliki sifat: amanah, adil, jujur, ikhlas, sukarela, dapat dipercaya, punya semangat pengabdian diri dalam melayani masyarakat, jiwa kepemimpinan, jiwa kepedulian sosial dan oleh warga masyarakat selama ini sudah dikenal memiliki perilaku yang baik. 4. Berusia dewasa (sudah menikah atau memiliki hak pilih dalam Pemilihan Umum); 5. Memiliki KTP dan tinggal menetap di titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip; 6. Menyatakan secara tertulis kesediaannya untuk menjadi Pengurus Tim Pelaksana Swakelola dan dengan tidak mengharapkan imbalan; dan 7. Tidak menjadi anggota organisasi yang dilarang pemerintah. Pasal 10 Tata Cara Proses Pemilihan Pengurus TPS-KSM 1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM menyusun dan mengumumkan daftar nama utusan/bakal calon; 2. Sebelum acara pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM, Panitia Pemantau dan Utusan/Bakal Calon memastikan bahwa Kotak Suara dalam keadaan kosong dan seluruh Kartu Suara dalam keadaan bersih dari coretan atau tulisan; 3. Panitia memanggil utusanbakal calon dan membagikan kartu suara; 4. Pemilih menuju bilik suara untuk menuliskan 3 (TIGA) nama orang utusan/bakal calon yang berbeda dan wajib menuliskan 1 (satu) nama perempuan agar suaranya sah (Boleh menulis namanya sendiri); 5. Pemilih memasukkan kartu suara ke kotak suara; 6. Setelah seluruh Pemilih memasukkan kartu suara kedalam kotak suara, Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM menghitung lembar kartu suara, dengan disaksikan oleh 3 (TIGA) orang saksi; 7. Panitia membacakan hasil penghitungan suara dan mencatatkan perolehan suara di kertas plano serta menetapkan ranking perolehan, apabila terjadi suara yang sama pada ranking 3, 4 dan 5 maka dilakukan pemilihan ulang dengan mekanisme “ yang mendapatkan suara sama ditetapkan sebagai Bakal Calon”. Pasal 11 Penetapan Hasil Pemilihan Pengurus TPS-KSM 1. Nama-nama utusan/bakal calon yang mendapatkan suara terbanyak peringkat 1 sampai dengan peringkat 3 (sesuai kesepakatan dalam rembug warga) ditanyakan kesediannya
  • 254. untuk menjadi Pengurus TPS-KSM sesuai kemampuannya masing-masing dan ditetapkan sebagai Ketua, Sekretaris dan Bendahara; 2. Apabila salah satu atau ketiga-tiganya tidak bersedia maka suara peringkat 4, 5 dan 6 ditawarkan untuk menjadi pengurus TPS-KSM (Ketua, Sekretaris dan Bendahara), dan begitu juga seterusnya jika masih belum bersedia; 3. Panitia menyodorkan Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pengurus TPS-KSM untuk ditandatangani oleh masing-masing setelah menerima penjelasan dari TFL terkait dengan Tugas dan Fungsi masing-masing pengurus; 4. Panitia menetapkan Pengurus TPS-KSM terpilih melalui BERITA ACARA; dan 5. Pengurus TPS-KSM terpilih melakukan rapat anggota untuk memilih dan melengkapi Tim Kepengurusan yaitu Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Barjas. Pasal 12 Peraturan Peralihan 1. Bagi utusan/bakal calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 (DUA) orang panitia dalam pemungutan suara; dan 2. Bagi utusan/bakal calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 (DUA) orang panitia dalam pemungutan suara. Pasal 13 Penutup Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan peserta rembug warga. Ditetapkan di : ..................................... Pada tanggal : ..................................... Pukul : ..................................... RAPAT PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) TPS-KSM ...................................... Pimpinan Rembug Warga Pemantau Ketua Panitia Pemilihan ( …………………………… ) ( …………………… ) Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug ( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… ) Mengetahui : Kepala Desa/ Lurah TFL Pendamping ( ……………………….. ) ( …………………. )
  • 255. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun ...... Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………….. Jabatan di TPS-KSM : …………………………………………….. Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban amanah dari warga masyarakat yang telah memilih saya sebagai pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) dalam rangka perbaikan sanitasi dan pengelolaan limbah domestik/persampahan di lingkungan yang kami cintai ini. Selama menjadi pengurus kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan meluangkan waktu untuk kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran ……………… dan tidak akan menuntut Hak apapun terkait Upah/Gaji, terkeuali kami melibatkan diri sebagai tenaga kerja harian sesuai dengan keahlian yang kami miliki. Kami siap mengabdi sejak kami ditetapkan sebagai pengurus hingga serah terima hasil pekerjaan infrastruktur terbangun. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, kami siap diminta pertanggungjawaban dihadapan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. …….………, …………. 20….. Yang Menyatakan; ( …………………………… )
  • 256. KARTU SUARA TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. NOTE: WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, AGAR SUARANYA SAH 1. ………………………………………… 2. ………………………………………… 3. ………………………………………… KARTU SUARA TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. NOTE: WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, AGAR SUARANYA SAH 1. ………………………………………… 2. ………………………………………… 3. ………………………………………… RT/ RW : ………………………. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ini _________ tanggal _______________ bulan ____________ tahun 2021 bertempat di _________________ Desa ________________ telah diadakan PEMILU UTUSAN/BAKAL CALON PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) sesuai dengan TATIB PEMILU dan Rembug perhitungan suara pemilihan utusan/bakal calon pengurus Tim Pelaksana Swakelola dari basis RT/RW/Dusun. Pemilihan Utusan/bakal calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) dihadiri oleh _____ peserta (terlampir), terdiri dari ____ laki-laki dan _____ perempuan. Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara ini sebagai berikut : No Nama Utusan/Bakal Calon Jenis Kelamin Alamat Jlh. Perolehan Suara Lk Pr RT RW 1 2 3 4 5 Dst
  • 257. Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. …………………………….. (Tomas) 2. …………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. …………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. …………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. …………………………….. (Kader PKK) 6. …………………………….. (Kader Posyandu) 7. …………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan ( ………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( …………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
  • 258. Kepada Yth; ____________________ Pemilih : _________________ No. : ___ di- Tempat Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu, Sdra/I untuk memberikan Hak Pilihnya pada Pemilihan Utusan atau Bakal Calon RT/RW ____/____ dan atau Saling Memilih Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) yang akan diselenggarakan pada : Hari : __________________ Tanggal : __________________ Jam : __________________ Tempat : __________________ Bapak/Ibu/Saudara/I memiliki Hak Memilih dan Dipilih, kehadiran anda sangat menentukan kemajuan perbaikan SANITASI melalui Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dan kemajuan masa depan lingkungan RT/RW/Dusun/Desa/Kelurahan anda dalam menyehatkan lingkungan permukiman dimana anda bertempat tinggal. Mengetahui; …………., ………, 2021 Ketua Panitia Pemilihan ( …………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( ………………. ) Ketua RT/RW/Dusun ( ………………. )
  • 259. Berita Acara Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TP- KSM) Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi RT/RW/Dusun : ………………………. Desa/Kel : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kabupaten : ………………………. Provinsi : ………………………. Pada hari ini _________ tanggal _______________ bulan ____________ tahun 2021 bertempat di _________________ Desa ________________ telah diadakan PROSES SALING MEMILIH DIANTARA PARA UTUSAN/BAKAL CALON UNTUK MEMILIH PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) sesuai dengan TATIB SALING MEMILIH dan Rembug perhitungan suara dari hasil proses saling memilih. Pemilihan yang dilakukan dengan cara saling memilih diantara para utusan/bakal calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) dihadiri oleh utusan/bakal calon sebanyak : 1. RT/RW/Dusun ......., berjumlah ....... orang utusan/bakal calon; 2. RT/RW/Dusun ......., berjumlah ....... orang utusan/bakal calon; dan 3. RT/RW/Dusun ......., berjumlah ........ orang utusan/bakal calon. Dan jumlah total yang hadir sebanyak _____ utusan/bakal calon (DH terlampir), terdiri dari ____ laki-laki dan _____ perempuan. Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara dan daftar calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) sesuai ranking perolehan suara di titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip (RT/RW/Dusun ____/ ___ / ____ ) antara lain sebagai berikut : No Nama Calon Pengurus TPS-KSM Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Jlh. Perolehan Suara Lk Pr RT RW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. Note : Suara terbanyak 1 sampai dengan 3, atas persetujuan dan kesediaan yang bersangkutan ditetapkan sebagai Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) pada titik lokasi RW/Dusun sesuai Hasil SELOTIP.
  • 260. Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya. Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk: 1. ……………………………….. (Tomas) 2. ……………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki) 3. ……………………………….. (Tokoh Agama Perempuan) 4. ……………………………….. (Tokoh Pemuda) 5. ……………………………….. (Kader PKK) 6. ……………………………….. (Kader Posyandu) 7. …………………...………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun) Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan ( …………………….. ) Kepala Desa/Lurah ( ……………………. ) TFL/Pendamping ( …………………. )
  • 261. PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA DINAS ................................................................................... KEPUTUSAN KEPALA DINAS ..................................................., KABUAPTEN/KOTA .................... NOMOR : ...../ ..... /...... /2021 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) ........................... DESA/KELURAHAN ........................ KECAMATAN ..................... KEPALA DINAS ................................................................... KABUPATEN/KOTA ........................... , Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Sanitasi dan peran aktif masyarakat maka sangat dipandang perlu untuk dibentuk Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) yang merupakan wakil masyarakat penerima manfaat bantuan disebut KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang berdasarkan hasil kesepakatan warga Tim Pelaksana Swakelola/KSM tersebut diberi nama TPS-KSM ........................ yang berkedudukan di Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan ................. Kabupaten .........................; b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas .............................................................. Kabupaten/Kota ................... Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan 3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
  • 262. 4. Peraturan Presiden Nomor 123 tahun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik tahun anggaran 2021; 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 16/PRT/M/2008 tentang Kebijakan dan Strategi Nasional Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Permukiman (KSNP – SPALP); 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 5 tahun 2021 Tentang Petunjuk Operasional Pengelolaan DAK Infrastruktur Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun anggaran 2021; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 tahun 2020 tentang Pedoman Penyusunan APBD Tahun Anggaran 2021; 8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.07/2019 tentang Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah. 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. 11. Surat Permohonan Kepala Desa/Lurah .................. Nomor ....../....... /......./2021 Tanggal ............. ............. 2021 Perihal Permohonan untuk mengeluarkan Surat Keputusan (SK) pembentukan Tim Pelaksana Swakelola/Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) ...........................; Memperhatikan : Hasil proses pemilihan secara lansung dan Pembentukan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di Desa/Kel ........... Kecamatan ............ tentang Penetapan Pengurus TPS-KSM ....................... MEMUTUSKAN : KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) .................... di lingkungan RT/RW/Dusun........... Desa/Kel. ……. Kecamatan ............ Kabupaten/Kota ........... dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
  • 263. KEDUA : Adapun susunan dan tugas KSM sebagai Tim Pelaksana Swakelola sebagaimana dimaksud dalam point Kesatu Keputusan ini adalah sebagai berikut: Ketua :  Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;  Memimpin pelaksanaan tugas tim yang telah dibentuk dan kegiatan rapat - rapat; Sekretaris :  Menyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan kegiatan tata usaha dan dokumentasi;  Melaksanakan surat menyurat;  Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara bertahap;  Mendokumentasikan seluruh laporan kegiatan;  Membantu dalam penyuluhan kesehatan masyarakat. Bendahara :  Menerima dan menyimpan uang;  Mengeluarkan/ membayar sesuai dengan realisasi, sesuai nota/kuitansi;  Melakukan pengelolaan administrasi keuangan;  Melakukan penarikan kontribusi dari masyarakat berupa uang;  Menyusun realisasi pembukuan serta laporan pertangungjawaban keuangan;  Menyusun realisasi pembukuan serta laporan pertanggungjawaban keuangan pada tahapan konstruksi, yaitu :  Progres keuangan mingguan ditempel di papan ruangan Sekretariat KSM dan tempat strategis sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;  Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian disampaikan kepada PPK sanitasi.
  • 264. Koordinator Tim : 1. Tim Perencana : Tim perencana mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam menyusun dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM), membuat gambar rencana kerja, spesifikasi teknis, rincian biaya pekerjaan, jadwal rencana pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci tugas tim perencana adalah:  Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi kepada masyarakat;  Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan;  Menyusun analisa teknis, membuat DED lengkap dengan potongan, RAB dan menyusun analisa struktural, elektrikal, arsitektural dengan didampingi oleh TFL  Menyusun jadwal rencana kegiatan konstruksi  Melakukan inventarisasi tenaga kerja; 2. Tim Pelaksana : Tim pelaksana mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang direncanakan, membuat gambar pelaksanaan serta membuat laporan pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci tugas tim pelaksana adalah: k. Melakukan rekrutmen tenaga kerja; l. Mengatur tenaga kerja di lapangan; m. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan; n. Menerima dan menyetujui material/barang masuk; o. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; p. Membuat laporan tentang keadaan material; q. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi; r. Mengorganisir kegiatan kampanye kesehatan di masyarakat; s. Melakukan monitoring terhadap upaya penyehatan lingkungan; t. Membuat As built drawing setelah pekerjaan konstruksi selesai.
  • 265. 3. Tim Pengawas : Tim pengawas mempunyai tugas dan bertanggung jawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan swakelola. Secara rinci tugas tim pengawas adalah: e. Pengawasan kepada pekerja dengan didampingi oleh TFL; f. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan; g. Didampingi oleh TFL bertanggungjawab/menilai atas kualitas dan progres pekerjaan fisik; h. Berkoordinasi dengan TFL menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke PPK. 4. Panitia Pengadaan Tim Pengadaan diangkat oleh penanggungjawab Tim Pelaksana Swakelola/ kelompok masyarakat (TPS-KSM) sebagai pelaksana swakelola untuk melakukan pengadaan barang/jasa yang dibutuhkan dalam pelaksanaan swakelola, dan anggota tim Pengadaan diperbolehkan bukan PNS.  Bertanggung jawab dalam melaksanakan survei dan mengundang supplier dan/atau kontraktor untuk pengadaan material;  Melaksanakan kegiatan proses pengadaan barang atau pekerjaan konstruksi. KETIGA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat ini akan diatur kemudian. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
  • 266. Ditetapkan di : ______________ Pada tanggal : ____________ 2021 KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS ........................... KABUPATEN/KOTA ..................... (..............................................) NIP. ....................................... Tembusan Yth : 1. Camat ..................... 2. Kepala Desa/Lurah .................. Kecamatan .................. 3. Arsip.
  • 267. LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS .......................... KABUPATEN/KOTA ............... NOMOR : ......./ ... /....../2021 TANGGAL 2021 SUSUNAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) .............................. DESA/KELURAHAN ................ KECAMATAN ..................... KABUPATEN/KOTA .................... 1. Ketua : _____________ 2. Sekretaris : _____________ 3. Bendahara : _____________ 4. Tim  Tim Perencana  Tim Pelaksana  Tim Pengawas  Panitia Pengadaan : Ketua Sekretaris Anggota : : : : ___________ ___________ 1. ___________ 2. ___________ 1. ___________ 2. ___________ 1. ___________ 2. ___________ 3. ___________ Ditetapkan di : ________________ Pada tanggal : _____________ 2021 KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS ................................ KABUPATEN/KOTA .............. (............................................) NIP. ......................................
  • 268. KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA OPD/ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIDANG SANITASI KABUPATEN/KOTA ……………… NOMOR :……………………………. TENTANG PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI TAHUN ANGGARAN …… Menimbang : a .……………………………………........... b ..………………………………………....... Mengingat : a…………………………………………………. b ……………………………………………… c ……………………………………………… d ……………………………………………… Memperhatikan: Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran……………………. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ………………. berkedudukan di Kelurahan/Desa ............... Kecamatan .......... Kota/Kabupaten…..........., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. ….… Kedua : Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) …………………. selaku kelompok penerima manfaat bertugas membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala OPD/PPK bidang sanitasi ……….....………… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
  • 269. Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi ini dibebakan pada DPA ......................... sesuai dengan yang tercantum dalam DPA Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran ….…. Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran ……. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini. Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ____________________________ Pada tanggal : ____________________________ KEPALA OPD/PPK Sanitasi Kabupaten/ Kota ………………………..….... Stempel Basah (………………………………………..) NIP. …………………………………..
  • 270. Kop Surat DAFTAR PENERIMA MANFAAT No Nama Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Luas Pekarangan Pekerjaan Kepemilikan Tangki Septik (√) Alamat Ya Tidak 1 2 3 Dst. Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari TPS-KSM Ditetapkan di : _________________________________ Pada tanggal : _________________________________ KEPALA OPD/PPK Sanitasi Kabupaten/Kota ………………………..….... Stempel basah (………………………………………..) NIP. ………………………………….
  • 271. PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI Nomor : ____________________ Antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ____________ Kab/Kota _________________ Dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) ____ Desa/Kel ____ Kec.____ Kab/Kota _____ Tentang : Pengelolaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. 2020 Pada hari ini ..................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun 2021, bertempat di ..........................................., yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ____________________ Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ___________ Kab/Kota ___________ Provinsi ___________ NIP : __________________ Alamat : ___________________________________________ Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
  • 272. Nama : ______________________ Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) __________ Desa/Kel_______ Kecamatan ________ Kab/Kota _______________. Alamat : __________________________________________ Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ______________ sebagai pengelola Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021, untuk mendukung kegiatan perbaikan sanitasi lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pengelolaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021 untuk mendukung kegiatan perbaikan sanitasi lingkungan dengan ketentuan antara lain sebagai berikut: BERDASARKAN: 1. Undang–undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 123 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 309; 6. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 5 tahun 2021, tentang Petunjuk Operasional Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2021; 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 03/PRT/M/2013 tentang Penyelanggaraan Prasarana dan Sarana Persampahan dalam Penanganan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga; 9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 05/PRT/M/2014 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 628); 10. Peraturan Menteri PUPR Nomor: 04/PRT/M/2017 tentang Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik;
  • 273. 11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor: 29/PRT/M/2016 tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjasama di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.07/2019 tentang pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik; 13. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 241/PMK.07/2014 Tentang Pelaksanaan dan Pertanggung-jawaban Anggaran Transfer ke Daerah; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah; 15. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor: P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 tahun 2007 tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan; 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah; 18. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 Tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik; 19. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 2018 tentang Keselamatan Kerja Lingkungan Kerja; 20. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Pedoman Swakelola; dan 21. Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun 2021. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021 di Desa/Kel ___________ Kecamatan ________ Kab/Kota _______ Provinsi ______, dengan ketentuan antara lain sebagai berikut: Pasal 1 TUJUAN PERJANJIAN Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan oleh PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian Kerjasama. Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN PIHAK PERTAMA memberi dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA, yaitu untuk mengelola Dana DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dan menyelenggarakan pekerjaan:
  • 274. Nama Kegiatan : ________________________________________ Lokasi Kegiatan : ________________________________________ Kecamatan : ______________________ Kota : ______________________ Provinsi : ______________________ Pasal 3 DOKUMEN PERJANJIAN Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut: a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi: 1) Struktur Organisasi TPS-KSM yang telah ditetapkan oleh Penguasa Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran melalui Surat Keputusan; 2) Lokasi kegiatan dan ketersediaan lahan sesuai dengan hasil Selotip; 3) Rencana Teknik Rinci (RTR)/ DED; 4) Rencana Anggaran Biaya (RAB); 5) Kurva S; dan 6) Rencana Kerja. b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/ Daerah) atas nama Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) _____ Desa/Kel. ______ Kecamatan ______ Kab/Kota __________. Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang. Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu pada tanggal ______ sampai dengan tanggal ______ (batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal _____ tahun anggaran berjalan).
  • 275. Pasal 5 PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/ PPTK serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan. Pasal 6 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi secara partisipatif berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan; 2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Laporan Pelaksanaan Fisik, yang berisi tentang: 1. Catatan Harian Kegiatan; 2. Catatan Harian Penggunaan Material; 3. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan; 4. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan; 5. Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan; 6. Foto Dokumentasi Kemajuan Fisik (0%, 20%/30%, 60% dan 100%); dan 7. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan. b. Laporan Administrasi Keuangan, yang berisi tentang: Buku Kas Umum TPS-KSM; Buku Bank TPS-KSM; Buku Bantu (Buku Operasional, Buku Swadaya, Buku Material, Buku Upah Kerja); Laporan Penggunaan Dana (LPD); dan Laporan Keuangan Bulanan TPS-KSM. c. Laporan Pengadaan Barang dan Jasa, yang berisi tentang: 1. Daftar Survei; 2. Pengumuman Pengadaan;
  • 276. 3. Penawaran dari Supplier; 4. Berita Acara Penentuan Pemenang; 5. Surat Perintah Kerja (SPK); dan 6. Dokumen Pengantar Barang / Faktur Barang. d. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi; e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan; f. Notulen rapat-rapat/ rembug warga; g. Realisasi Biaya dan Kegiatan; h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan. 3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA; 4. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi sesuai dengan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disepakati; 5. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang tidak digunakan ke Kas Negara; 6. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi secara berkala kepada PIHAK PERTAMA; 7. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban kepada PIHAK PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran. Pasal 7 SUMBER DAN JUMLAH DANA 1. Sumber Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) OPD Dinas ________________ Kab/Kota _____________ Tahun Anggaran 2021 dengan Nomor DPA : ________________ Tanggal ______ Tahun ____. 2. Jumlah Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp _____________,- (terbilang : ______________________ ).
  • 277. Pasal 8 PEMBAYARAN 1. Pembayaran Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dimaksud dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah alokasi pagu titik lokasi Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi sebesar Rp ___________,- (terbilang : _____________ ) setelah Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani dan dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ______ Nomor Rekening: _______ 2. Pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota ___________. 3. Tahapan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi diatur sebagai berikut: a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 25% / 30% x Rp __________,- = Rp ____________,- (Terbilang __________________ ) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK Infratstruktur Bidang Sanitasi Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota ________ dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD) tahap pertama 25% / 40% (RPD-1) dan dengan melampirkan foto copy Rekening TPS-KSM; b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 45% / 30% x Rp __________,- = Rp _________,- (terbilang ___________________ ) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahap Kedua kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota _________
  • 278. dengan melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD-2) serta Laporan Pertanggungjawaban (LPJ-1) penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Pertama dan progres fisik telah mencapai minimal 20% / 30%; dan c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30%/ 30% x Rp __________ ,- = Rp _________ ,- (terbilang ________________ ) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahap Ketiga kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas ________ Kab/Kota _________ dengan melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD-3) serta Laporan Pertanggungjawaban (LPJ-2) penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua dan progres fisik telah mencapai minimal 60% / 60%, serta telah dilakukan Addendum Kontrak antara PPK Sanitasi dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM). Pasal 9 KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah suatu keadaan yang dapat menimbulkan akibat pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, antara lain: a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan; b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah; c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
  • 279. 2. Setiap terjadi peristiwa/ keadaan memaksa atau Force Majeure, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/ peristiwa tersebut terjadi. Pasal 10 SANKSI Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pengelolaan dan pemanfaatan Dana Program DAK Infratstruktur Bidang Sanitasi sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan surat Perjanjian Kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan Penggunaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 11 PERSELISIHAN 1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat Perjanjian Kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat; 2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri Daerah Kab/Kota _________ Provinsi ________ sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku. Lain – Lain 1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban PIHAK KEDUA; 2. Segala Format yang melengkapi surat Perjanjian Kerjasama ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama; 3. Perubahan atas surat Perjanjian Kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
  • 280. PASAL 12 PENUTUP Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA _____________________ Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat PIHAK PERTAMA _____________________ Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi
  • 281. No. : ________________ Tanggal, ____________________ Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Bidang Sanitasi Desa/Kel. ___________ Kota ___________ yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : _______________________ Jabatan : Kepala OPD Dinas _______ / PPK Sanitasi Alamat : ______________________ Selanjutnya disebut sebagai Kepala OPD DInas ………….. / Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi. Berdasarkan Kontrak No.________________ tanggal _____ Tahun _______ Bersama ini memerintahkan kepada: Nama : _____________________ Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) Alamat : _____________________ Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Pembangunan Infratsruktur Sanitasi ………………………………………… . Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut: 1. Macam pekerjaan: Pembangunan Infrastruktur Sanitasi Desa/Kel. : ______ Kab/Kota: __________ 2. Tanggal Mulai Kerja: ____ Bulan _________ Tahun _______ 3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan kentuan Kontrak. 4. Waktu penyelesaian: selama ________ ( ______ ) bulan dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal: ______________ 5. Hasil Pekerjaan: _______________ 6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil pekerjaan, maka kontrak pembangunan Infrastruktur Sanitasi dan pembayarannya kepada Penyedia Jasa Pembangunan ini dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama. Kepala OPD Dinas ____ / PPK Sanitasi ( . . . . . . . . . . . . . . ) NIP. : ____________ Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ________ ( ………………….. ) Ketua
  • 282. Nomor : ____________________ File : ____________________ Perihal : Pekerjaan Sanitasi, Desa/Kelurahan : ________________ Permohonan Pembayaran Tahap ke _______ ( _____ %) Kepada Yth. Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Di Tempat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Pekerjaan DAK Infratsruktur Bidang Bidang Sanitasi, Desa/Kelurahan _____________ sesuai Kontrak No. ____ tanggal ________ Bersama ini kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap ____ ( ___ %) dari jumlah nilai Kontrak. Atas jumlah tersebut mohon kiranya dapat ditransfer ke rekening kami atas nama lembaga Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ___________________ Pada : Bank: ____________________ Jl _________________ dengan Nomor Rekening : ____________________. Demikianlah permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui Hormat Kami, TFL Pendamping Ketua TPS-KSM _________ ( ………………... )
  • 283. No : ______________________ Pada hari ini ______ tanggal ____ Bulan _____ tahun ______ kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : _______________________ Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi, yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pembangunan Daerah (OPD), berkedudukan di __________________ Selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama : _______________________ Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS- KSM) __________________ Alamat : Jl _____________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. a. Berdasarkan: Nomor dan Tanggal DPA / Dokumen: Dipersamakan Nomor dan Tanggal Kontrak : _________________________ Nilai Kontrak : _____________________________________ Uraian Pekerjaan: Pembangunan Sanitasi di Desa/Kelurahan_______ b. Maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Tahap ________ ( _____ %) dari PIHAK KESATU untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut, sebesar RP. _____________ (Terbilang : _______________ ) Total Pembayaran _________________ Dengan demikian, maka pembayaran sampai dengan sekarang :  Nilai Kontrak : Rp. _______________  Tagihan yang lalu : Rp. _______________  Sisa Kontrak : Rp. _______________ Jumlah yang dibayarkan : Rp. _______________ Terbilang : ( ____________________ ) c. PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke Rekening Nomor : ___________ Bank ___________ atas nama lembaga Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ________________________ Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Ketua TPS-KSM Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi ( ……………… ) ( ….………………….. ) NIP : ………….…………..
  • 284. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : _____________________ Pada hari ini _____ tanggal ____ Bulan ______ tahun ______ bertempat di ________, kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama : __________________ NIP : __________________ Pangkat/Gol : __________________ Jabatan : PPK Sanitasi OPD Dinas Terkait Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah selaku Pengguna Anggaran (PA)/Pengguna Barang Belanja lain-lain untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : __________________ Jabatan : __________________ Alamat : __________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tm Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) _______ untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, berdasarkan: A . 1. DPA untuk DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi – APBD TA 2021: _______ Revisi DPA ke 1 : _____________________ Revisi DPA ke 2 : _____________________ Surat Perjanjian / Kontrak : _____________________ Uraian Pekerjaan : Pembangunan Sanitasi Nilai Kontrak : Rp __________________ Amandemen ke – 1 : Rp __________________ Amandemen ke – 2 : Rp __________________ Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan : _____________________ Tanggal __________________________ Dengan ini menyatakan dan mengadakan serah terima pekerjaan pembangunan infrastruktur sanitasi, dengan ketentuan sebagai berikut:
  • 285. PASAL 1 PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan Infrastruktur Sanitasi. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di : RT/RW/Dusun : _________________ Kelurahan/Desa : _________________ Kab/Kota : _________________ PASAL 2 Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA. Ketua TPS-KSM Pejabat Pembuat KomitmenSanitasi ( ………………. ) ( …………………….. ) NIP. …………………………. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah ( …………………… ) NIP. ……………………
  • 286. No. Aspek Penilaian Bobot % Penilaian Nilai Angka Huruf A Dukungan kegiatan terhadap Kegiatan Prioritas Nasional 20 80 % kegiatan 10 Baik 60 % - 80 % kegiatan 6 - 8 Cukup 60 % kegiatan 6 Buruk B Kesesuaian Rencana Kegiatan dengan pelaksanaan Rencana Kegiatan 20 80 % sesuai 10 Baik 60 % - 80 % sesuai 6 - 8 Cukup 60 % sesuai 6 Buruk C Kesesuaian hasil pelaksanaan fisik dengan kontrak/spesifikasi teknis yang ditetapkan 15 80 % sesuai 10 Baik 60 % - 80 % sesuai 6 - 8 Cukup 60 % sesuai 6 Buruk D Pencapaian Sasaran hasil, keluaran, dampak dan kemanfaatan kegiatan yang dilaksanakan 15 Progres fisik 80 % 10 Baik Progres fisik 60%- 80% 6 - 8 Cukup Progres fisik 60 % 6 Buruk E Dampak dan Manfaat (Merata a – d) 15 80 % 10 Baik 60 % - 80 % 6 - 8 Cukup 60 % 6 Buruk F Kepatuhan dan Ketertiban Pelaporan (empat triwulan) 15 4 Triwulan dan lengkap 10 Baik 2 – 3 Triwulan dan lengkap 6 - 8 Cukup 0 – 1 Triwulan dan lengkap 6 Buruk T O T A L 100 Catatan :  Nilai Total = [ 20 % + Nilai (a) + 20 % + Nilai (b) + 15 % + Nilai (c) + 15 % + Nilai (d) + 15 % + Nilai (c) + 15 % + Nilai (f) + 10;  Klasifikasi Penilaian Akhir : Nilai 80 = Baik, Nilai 60 = 80 = Cukup, Nilai 60 =