Phẫu thuật Lasik bổ sung

1. PHẪU THUẬT
LASIK BỔ SUNG
HỌC VIÊN: NGUYỄN ĐỖ THANH LAM
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PSG.TS.BS TRẦN ANH TUẤN
CHUYÊN ĐỀ 6
LỚP CKII NĂM HỌC 2012 - 2014

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị Lasik bổ sung là phương pháp điều
chỉnh độ khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Lasik
ban đầu.
Điều trị Lasik bổ sung nhằm đạt được thị lực
tốt hơn vì không phải tất cả mọi bệnh nhân
có thể nhận được thị lực 10/10 chỉ sau lần
phẫu thuật Lasik đầu tiên.

3. SƠ LƯỢC PHẪU THUẬT LASIK
Phẫu thuật Lasik

4. CÁC KIỂU ĐIỀU CHỈNH CỦA
LASER EXCIMER
ĐIỀU CHỈNH CẬN THỊ
ĐIỀU CHỈNH VIỄN THỊ
ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ

5. KHÚC XẠ TỒN DƯ
SAU PHẪU THUẬT LASIK
Độ khúc xạ tồn dư là kết quả của thiểu chỉnh,
thặng chỉnh, hoặc thoái triển độ khúc xạ sau
phẫu thuật Lasik ban đầu.
Độ khúc xạ tồn dư = khúc xạ biểu hiện tồn
tại ngay sau phẫu thuật Lasik ban đầu hoặc
không có ngay trong giai đoạn hậu phẫu
nhưng phát hiện dần qua quá trình theo dõi.

6. PHẪU
THUẬT
Lasik
Sau 1
ngày
Sau 1
tháng
Sau 3
tháng
Sau 6
tháng và 1
năm
-4.0D plano -0.25 
0.25 x 180
-0.75D -0.75D
KHÚC XẠ TỒN DƯ
SAU PHẪU THUẬT LASIK
 Thoái triển là sự trở ngược lại tình trạng
hoặc trạng thái trước đó.
 Điều chỉnh ban đầu -4.0D, sau đó thoái triển tới -
0.75D và ổn định ở mức đó.

7. Sự khác nhau giữa thoái triển, thiểu chỉnh
-8.0D
Phẫu thuật
Lasik
Sau 1
ngày
Sau 1
tuần
Sau 1
tháng
Sau 1
năm
Ổn định ở mức -1.0D
THIỂU
CHỈNH -
1.0D
Sau 1
ngày
-0.75D
Sau 1
tháng
-1.50D
Sau 3
tháng
-1.75D
Sau 1
năm
-1.75D
THIỂU CHỈNH
-0.75D
THOÁI TRIỂN -
0.75D  -1.75D
KHÚC XẠ TỒN DƯ
SAU PHẪU THUẬT LASIK

8. NGUYÊN NHÂN
GIÁC MẠC KHÔNG DO GIÁC MẠC
Độ khúc xạ
Nặng lượng
laser
Thay đổi cơ chế sinh học
giác mạc do cắt gọt giác mạc
Thay đổi độ cong giác mạc
KHÚC XẠ TỒN DƯ
SAU PHẪU THUẬT LASIK

9.  Thặng chỉnh là sự điều chỉnh độ khúc xạ vượt quá
mức chính thị, gây ra độ khúc xạ đối lập với độ khúc
xạ mục tiêu.
 Thặng chỉnh có thể là kết quả từ sự mất nước của
nền nhu mô trong suốt quá trình tiến hành phẫu
thuật, đặc biệt là khi thời gian cắt đốt kéo dài, có thể
do độ ẩm trong phòng laser thấp [12].
KHÚC XẠ TỒN DƯ
SAU PHẪU THUẬT LASIK
12. Feder, Robert S.; Rapuano, Christopher J (2007). Retreatment of Patients after Primary
Refractive Surgery. LASIK Handbook, A Case-Based Approach, 1st Edition. Table of Contents 4:
85 – 93.

10. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
LASIK BỔ SUNG
Chỉ định:
Độ dày giác mạc nền còn lại sau khi tính toán >
250 micron.
Bệnh nhân đã trải qua lần phẫu thuật Lasik > 3
tháng đối với cận thị, > 6 tháng đối với viễn thị.
Độ khúc xạ ổn định: tăng dưới 1,0D trong vòng 01
năm.
Hiểu và tự nguyện.

11. Chống chỉ định:
 Độ dày giác mạc nền còn lại < 250 micron.
 Có các bệnh lý viêm nhiễm tại giác mạc và vùng
phụ cận.
 Có thai, đang cho con bú.
 Có đục thủy tinh thể, glaucome, nghi ngờ
glaucome, viêm màng bồ đào.
 Bất thường tại giác mạc (Sẹo giác mạc, giác mạc
chóp, herpes giác mạc v.v), hoặc những bất
thường tại khe mi.
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
LASIK BỔ SUNG

12. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ĐIỀU
TRỊ LASIK BỔ SUNG
Lật vạt giác mạc trong điều trị bổ sung
Tách mép vạt trên
đèn khe bằng Sinsky
Bộc lộ mép vạt bằng cách
ấn vào vùng ngoại vi giác
mạc

13. Cắt lại vạt giác mạc bằng dao cơ học
KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ĐIỀU
TRỊ LASIK BỔ SUNG
Mảnh mô tự do giữa 2 vạt cắt cũ và mới

14. Cắt lại vạt bằng femtosecond laser
KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ĐIỀU
TRỊ LASIK BỔ SUNG
Hình ảnh qua đèn khe sau khi cắt vạt mới bằng femtosecond laser
trên nền vạt cũ. Mép vạt cũ (hình mũi tên), mép vạt mới (hình tam
giác)

15. Chiếu laser excimer bóc bay nhu mô nền
KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ĐIỀU
TRỊ LASIK BỔ SUNG

16. Ý KIẾN 1 SỐ CHUYÊN GIA
Dr Roy S. Rubinfeld
Roy S. Rubinfeld, MD, David R. Hardten, MD (2003). To lift or recut:
Changing trends in LASIK enhancement. J Cataract Refract Surg;
29:2306–2317

17. Efekan Coskunseven, MD; George D. Kymionis, MD,
PhD; Michael A. Grentzelos, MD, (2012). Femtosecond
LASIK Retreatment Using Side Cutting Only. Journal of
Refractive Surgery • Vol. 28, No. 1. p 37 – 41.
A second side cut using a femtosecond laser seems
to be a promising alternative procedure for Lasik
retreatment, avoiding difficulties and possible
complications of other Lasik enhancement methods.
Efekan Coskunseven. MD
Ý KIẾN 1 SỐ CHUYÊN GIA

18. Các tác dụng phụ và biến chứng sau phẫu
thuật
 Cảm giác như có dị vật trong mắt, cộm xốn, khó
chịu, thậm chỉ đau nhiều, nhạy cảm với ánh sáng,
khô mắt, chảy nước mắt, hoặc thị lực thay đổi
không ổn định.
 Nhiễm trùng giác mạc: ít xảy ra
BIẾN CHỨNG

19. Các tác dụng phụ và biến chứng sau phẫu
thuật
 Viêm mặt cắt vạt giác mạc (Diffuse lamellar
keratitis: DLK)
Tỉ lệ 2 – 4%.
 Xuất hiện sớm sau 1- 2 ngày.
Có 4 giai đoạn.
Điều trị: corticoides.
BIẾN CHỨNG

20. Các tác dụng phụ và biến chứng sau phẫu
thuật
 Khô mắt liên quan đến bề mặt giác mạc sau phẫu
thuật Lasik
 Chói loá, quầng hình sao hoặc hào quang quanh
ánh đèn , hoặc có vấn đề về thị lực khi trời tối 
ảnh hưởng lái xe ban đêm hoặc khó nhìn khi ánh
sáng mờ.
BIẾN CHỨNG

21. Các tác dụng phụ và biến chứng sau phẫu
thuật
 Một số bệnh nhân tiển triển đến tình trạng giác
mạc chóp
BIẾN CHỨNG

22. Biến chứng vạt giác mạc
 Thủng vạt giác mạc
BIẾN CHỨNG

23. Biến chứng vạt giác mạc
 Lệch vạt (1 phần hoặc hoàn toàn), nhăn vạt.
BIẾN CHỨNG

24. Biến chứng vạt giác mạc
 Biểu mô xâm lấn dưới vạt giác mạc Tỷ lệ
khoảng 1% ở phẫu thuật Lasik đầu tiên và 2% ở
Lasik bổ sung [4],[41]. Tỉ lệ có thể ít hơn với tạo
vạt bằng femtosecond laser [15], [17].
BIẾN CHỨNG
4. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, et al (2002). Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis:
clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol. 134 (6): 801-7
15. Kamburoglu G, Ertan A (2008). Epithelial ingrowth after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis.
Cornea; 27(10):1122-5
17. Letko E, Price MO, Price FW Jr (2009). Influence of original flap creation method on incidence of epithelial
ingrowth after LASIK retreatment. J Refract Surg. 25(11): 1039-41
41. Wang MY, Maloney RK (2000). Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol; 129
(6): 746-51

25. Biến chứng vạt giác mạc
 Biểu mô xâm lấn dưới vạt giác mạc:
Yếu tố nguyên nhân:
Bám dính lỏng lẻo lên nhu mô.
Vị trí của vạt không hợp lý ở cạnh vạt.
Khuyết biểu mô, không đều hoặc khâu đính
biểu mô tại mép vạt.
Mỏng vạt, thủng vạt, vạt nửa chừng hoặc vạt
lệch tâm
BIẾN CHỨNG

26. Biến chứng vạt giác mạc
 Biểu mô xâm lấn dưới vạt giác mạc:
Yếu tố nguy cơ:
 Lớn tuổi.
 Tróc biểu mô giác mạc tái phát.
 Loạn dưỡng giác mạc.
 Tật co quắp mi.
 Phẫu thuật Lasik trên nền phẫu thuật rạch giác
mạc nan hoa.
BIẾN CHỨNG

27. Biến chứng vạt giác mạc
 Biểu mô xâm lấn dưới vạt giác mạc:
Lâm sàng: 3 mức độ (theo Jeffrey Machat)
BIẾN CHỨNG
 Độ 1
 Độ 2
 Độ 3

28. Biến chứng vạt giác mạc
 Biểu mô xâm lấn dưới vạt giác mạc:
 Điều trị:
 Ở mức độ nhẹ hoặc độ 1 không cần điều trị gì.
 Lật vạt và cạo sạch các tế bào biểu mô, cả mặt
dưới vạt và nền nhu mô.
 Tỉ lệ tái phát tương đối cao, khoảng 44% [41] 
 Áp Mitomycin C ngừa tái phát.
 Laser Nd: YAG phá huỷ tế bào biểu mô khi có
sự xâm nhập vào vùng quang học [18].
BIẾN CHỨNG
18. Lindfield MD, G. Ansari MD, and T. Poole MD (2012). Nd:YAG Laser Treatment for Epithelial Ingrowth After Laser
Refractive Surgery. Ophthalmic Lasers Surgery Imaging 1.43: 247-49.
41. Wang MY, Maloney RK (2000). Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol; 129 (6): 746-
51

29.  Có 2 cách thực hiện chính trong phẫu thuật để điều
trị Lasik bổ sung: lật lại vạt giác mạc cũ hoặc tạo vạt
giác mạc mới trước khi bóc bay bằng laser excimer.
 Donmiz et al [9] đã báo cáo cả 2 phương pháp đều
an toàn và hiệu quả, nhưng biến chứng vạt xảy ra
nhiều ở thao tác cắt vạt mới.
 Davis et al [8] đã chứng minh được lật vạt giác mạc
có độ khúc xạ ổn định lâu dài hơn.
BÀN LUẬN
8. Davis EA, Hardten DR, Lindstrom M et al (2002). Lasik enhancements: a comparison of lifting to recutting the flap.
Ophthalmology, 109(12): 2308-13; discussion 2313-4
9. Domniz Y, Comaish IF, Lawless MA, Rogers CM, Sutton GL. Recutting the cornea versus lifting the flap: comparison of two
enhancement techniques following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2001;17(5):505-510.

30.  Rubinfeld et al [37]: cắt lại vạt nên hạn chế trừ khi
không có sự lựa chọn nào khác vì các biến chứng
như loạn thị không đều, biểu mô xâm lấn dưới vạt,
…
 Brahma et al [7]: biến chứng biểu mô xâm lấn dưới
vạt xảy ra nhiều nhất trong 109 mắt được lật vạt
trong điều trị bổ sung.
BÀN LUẬN
7. Brahma A, McGhee CN, Craig JP, et al. Safety and predictability of laser in situ keratomileusis enhancement by flap reelevation
in high myopia. J Cataract Refract Surg. 2001;27(4):593-603.
37. Roy S. Rubinfeld, MD, David R. Hardten, MD (2003). To lift or recut: Changing trends in LASIK enhancement. J Cataract
Refract Surg; 29:2306–2317.

31.  Perez-Santonja et al [29]: biểu mô xâm lấn dưới vạt
và tan vạt là biến chứng thường gặp hơn sau phẫu
thuật Lasik bổ sung so với phẫu thuật Lasik ban đầu.
 McAlinden và Moore [23]: tỉ lệ biểu mô xâm lấn
dưới vạt xảy ra nhiều hơn sau điều trị bổ sung với lật
vạt giác mạc.
BÀN LUẬN
23. McAlinden C, Moore JE. Retreatment of residual refractive errors with flap lift laser in situ keratomileusis. Eur J Ophthalmol.
2011;21(1):5-11.
29. Pérez-Santonja JJ, Ayala MJ, Sakla HF, Ruíz-Moreno JM, Alió JL. Retreatment after laser in situ keratomileusis.
Ophthalmology. 1999;106(1):21-28.

32.  Sự ra đời femtosecond laser trong tạo vạt giác mạc
đã giải quyết được các biến chứng có thể xảy ra
trong điều trị Lasik bổ sung, hạn chế biến chứng
biểu mô xâm lấn dưới vạt trong lật vạt giác mạc,
hoặc hạn chế các biến chứng liên quan đến tạo vạt
mới bằng dao cơ học.
BÀN LUẬN

33.  Tuy nhiên, chi phí điều trị femtosecond laser là điều
hạn chế cho sự lựa chọn của bệnh nhân phẫu thuật
Lasik, mặc dù đã được phẫu thuật viên tư vấn ưu
điểm của femtosecond laser trong phẫu thuật Lasik.
 Lật vạt giác mạc trong điều trị bổ sung, đòi hỏi phẫu
thuật viên thao tác khéo léo, tránh tổn thương biểu
mô vùng mép vạt cũng hạn chế biến chứng biểu mô
xâm lấn dưới vạt, và khi đó bệnh nhân là người có
lợi nhất trong chi phí điều trị.
BÀN LUẬN

34.  Điều trị Lasik bổ sung làm bệnh nhân thấy thoải mái
hơn trong sinh hoạt và công việc hàng ngày mà
không phụ thuộc vào kính gọng hoặc kính tiếp xúc.
 Công nghệ femtosecond laser ngày càng khẳng định
được vai trò quan trọng trong tạo vạt giác mạc, đem
lại kết quả ngày càng chính xác, an toàn, và đặc biệt
giảm tối đa các biến chứng liên quan đến vạt giác
mạc.
BÀN LUẬN