historia clínica ortodoncia SLG

1. UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA
N°: ….......... HISTORIA N°: …...............
PACIENTE:
DIRECCION: TELEFONO:
OPERADOR: AÑO:
OPERADOR: AÑO:
OPERADOR: AÑO:
INTERROGATORIO
NACIMIENTO EDAD TALLA PESO ESCOLARIDAD FECHA DE INGRESO
DIA MES AÑO AÑOS MESES …..Pg …..Lb DIA MES AÑO
……cm …….kg
MOTIVODE CONSULTA:
HISTORIA DE LA DISGNACIA:
ANTECEDENTESFAMILIA:
HERENCIA:
GESTACION:
NACIMIENTO: MESES: PESO:
ALIMENTACION:
HABITOS:
ERUPCION Y CAMBIO:
TRAUMATISMO:
ENFERMEDADES:
ENDOCRINOLOGIA:
VIASRESPIRATORIAS SUPERIORES:
HISTORIA ESTOMATOLOGICA:
NUMERO DE HERMANOS:
NOMBRE DEL PADRE:
OCUPACION:
NOMBRE DE LA MADRE:
OCUPACION:
OTROS DATOSDE INTERES:

2. EXAMEN FÍSICO
ESTADO GENERAL: Bueno…………………………… Regular………………… ……………… Malo…………………………………
EXAMEN DE LA CARA:
TIPO FACIAL: Dolicofacial………………………… Braquifacial………………………… Mesofacial……………………………
DE FRENTE:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DE PERFIL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANÁLISIS FUNCIONAL
ATM: ………………………………………………………………………MUSCULAR: …………………………………………………………………
TRAYECTO MANDIBULAR: …………………………………………………………………………………………………………………………….
FONACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEGLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RESPIRACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN DE BOCA
TEJIDOS BLANDOS:
LABIOS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LENGUA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FRENILLOS: …………………………………………………….ENCIAS:…………………………………………………………………………………
OTROS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TEJIDOS DUROS:
ARCADA SUPERIOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
ARCADA INFERIOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
ARCADAS DE OCLUSION:
ANTEROPOSTERIOR: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TRANSVERSAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VERTICAL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CLASIFICACIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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ESTUDIO RADIOGRÁFICO: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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3. ESTUDIO DE MODELO
Diámetro en mm.
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
JENKINS
DISPONIBLE
SUPERIOR INFERIOR
NECESARIO
DIFERENCIA
MAYORAL
4 – 4 35
5 – 5 41
6 – 6 47
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
DIAGNÓSTICO MORFOPATOGÉNICO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CONCLUSIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OBJETIVOS:
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……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
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D I

4. PRONOSTICO
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PLAN DE TRATAMIENTO
SUPERIOR INFERIOR
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
APARATOLOGIA
SUPERIOR INFERIOR
FECHA RECOR DE TRABAJO REALIZADO PROXIMA
CITA
ALUMNO DOCENTE
Confección de la Historia Clínica
Análisis radiográfico
Toma de impresiones superior – inferior
Análisis de modelos
Diagnóstico – Plan de Tratamiento – Presupuesto
Modelos de trabajo
Diseño
Presentación en cera
Acrilizado y Pulido
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