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Hazop and triz by/of/for the children(1/3)

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Hazop analysis with TRIZ by the children, of the children, for the children.Aerospace, Automotive and Nuclear power should be analyzed.

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Hazop and triz by/of/for the children(1/3)

  1. 1. 安全分析における HAZOP-TRIZ連携の試み Safety Analysis with HAZOP and TRIZ for/of/by the Children 日本学術会議安全工学シンポジウム, ,,,,,,,, ………. Safety Engineering symposium, ,,,,,,,, Tokyo, July 8, 2016. ver 3.2S , ,,,, ○ 小川明秀(大同大学) 小川 清 <技術士(情報工学)・工学博士> (名古屋市工業研究所・岐阜大学非常勤) 2016年 7月 8日 © @kaizen_nagoya1 は ぞ っ ぷ トリーズ
  2. 2. 目次 はじめに 1. 背景・課題・事例(未実施・非公開の理由) 2.設計指針(TRIZ) 3.教育(6歳,12歳, 18歳) 4.まとめと今後の課題(30点を目指す) A. 付録 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 2 茶色の文字が新規部分 HAZOPの困難性 まとめの要点 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  3. 3. はじめに 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 3 はじめにこの資料の「読む前 に」「課題とまとめ」「質疑応 答」の見方を説明します。 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  4. 4. はじめに 凡例:課題とまとめ Q&A: 質疑応答頁 • Q00:HAZOP? TRIZ?どう呼ぶの? – A00:略号一覧[1]あります • Q01:表紙ちょっとごちゃってない? – A01:鋭意整理中 読者の目標設定 • Q02:こ資料を読むにあたっての目標設定? – A02:自由な目標設定歓迎 • Q03:こ資料を読むにあたっての課題? – A03:お気軽に 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 4 この資料を読む前に 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  5. 5. 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 5 この資料を読む前に ・この資料は,安全なシステムを設計したり,提供し たりするために必要な知識・経験を体系化しようと する努力です。 ・読む方が,現在課題だと思う安全に関する事象に 照らし合わせながらお読みください。 ・読む前に目標を設定し,その目標が達成できな かった場合にはお知らせください。この資料には書 ききれなかったことで,お役に立てるお知らせがあ るかもしれません。 ・一つでも気になる言葉,新しい気づきがあれば幸 いです。 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  6. 6. 凡例:課題とまとめ 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 6 課題の項目は茶色の背景 まとめの項目は青の背景 • 課題とまとめは,主に内容について対応した項目を, 目次,資料の中に,番号づけせずに記載します。 • 次頁に説明する読者と話者の質疑は,内容だけでなく, 表現についての質疑応答を含みます。 • 課題とまとめは,内容だけに限定しようとしています。 お勧めの読み方, ・最初,茶色の課題と青色のまとめを最後まで見る。 ・二回目に,読者と話者の頁を飛ばして最後まで見る。 ・三回目に,読者と話者の頁を確認しながら最後まで見る。 ご質問,ご意見,ご要望をお待ちしています。
  7. 7. Q&A質疑応答 (話者と読者の対話)頁 • この資料は,わかりにくいとのご意見をいただき読者の方か らの質問を話者の答えを64+頁(256+項目)を追加しました。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 7 Qxxではじまる若草色の頁が質問(Q) Axxではじまる空色の頁が応答(A) 最初は飛ばしてお読みください。回答が,かならずしも質 問者への直接解になっていない場合があります。順次改 定します。お気軽にご意見,ご要望,ご質問ください。
  8. 8. Q00:HAZOP? TRIZ?どう呼ぶの? 1. HAZOPってなんですか?どう呼ぶんですか? 2. TRIZってなんですか?どう呼ぶんですか? 3. HAZOP誰が使うもんなんですか? 4. TRIZ誰が使うもんなんですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 8安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  9. 9. A00:HAZOP(はぞっぷ),TRIZ(トリーズ) 1. HAZOPってなんですか?どう呼ぶんですか? – 表題にHAZOP(はぞっぷ)のルビを振りました。略号の 呼び方でなじみのないものは,付録の略号一覧に呼び 方の例を載せました。説明はもうすぐ出てきます。 2. TRIZってなんですか?どう呼ぶんですか? – 表題にTRIZ(トリーズ)のルビを振りました。同上。 3. HAZOP誰が使うもんなんですか? – 設計者をはじめ、管理者、品質保証、文書担当、使用者、 子供、世界中の人々 4. TRIZ誰が使うもんなんですか? – 発明者。これからは、子供から文書推敲まで幅広くお 使いください。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 9安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  10. 10. Q01:表紙ちょっとごちゃってない? 1. 表紙ちょっとごちゃってない? 1. 分析ってしたことないけど,どういう学問分野な んですか? 2. 表題が日本語と英語の微妙に違うのは何故? 3. @kaizen_nagoyaって何? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 10安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  11. 11. A01:鋭意整理中 1. 表紙ちょっとごちゃってない? – 1970年代風だよねって言われます。 2. 分析ってしたことないけど,どういう学問分野なんです か? – 分析は,分析対象によって,論理科学,物理科学,生命科学, 社会科学のすべての科学分野に渡ります。対象の性格に よって決まります。分析には対象分野の専門家と利用者をお 招きください。 3. 表題が日本語と英語の微妙に違うのは何故? – 英語は直接的表現をした方が興味をもってもらえる。日本語 だとより一般的な表現を取らないと読んでもらえないことがあ る。(経験則) 4. @kaizen_nagoyaって何? – 小川清のtwitterのIDです。ご質問はこちらへどうぞ 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 11安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  12. 12. 読者の目標設定とまとめ • 目標設定対象 – 安全分析 – 設計審査 – 文書審査(プログラミングを含む) – ブレインストーミングの効率化(Guided Brainstorming) • 目標水準 – 新しい発見 – 指導できるように • 読了後のまとめ – わかったこと、わからなかったこと、よかったこと、あ らためること 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 12安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  13. 13. Q02:この資料を読むにあたっての目標設定? 1. 目標決めてから読まなきゃだめですか? 2. この資料を何のために読むかでいいですか? 3. この資料をどこまで理解する気で読むかも必要 ですか? 4. わからないことがあったらどうすりゃいいです か? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 13安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  14. 14. A02:自由な目標設定歓迎 1. 目標決めてから読まなきゃだめですか? – 目標がなくても、ざっと眺めるうちに、なんか気になること が見つかればそれもありです。 2. この資料を何のために読むか? – 何のために読んでいただいても結構です。安全分析、設 計審査、HAZOPの効率的な進め方、解決したい問題で一 緒に使う方法の探し方などなど。 3. この資料をどこまで理解する気で読むか? – 現場では、教えたり、指導したりする側になることを目標に することをお願いしています [2] 。 4. わからないことがあったらどうすりゃいいですか? – @kaizen_nagoyaにtwitterでご連絡ください。 Researchmap, facebookでも結構です。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 14安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  15. 15. Q03:この資料を読むにあたっての課題? 1. 今、課題がないと読んじゃだめですか? 2. 今、当面解決したい課題は何かよくわからない んですが? 3. 長期的な課題は何か思いつきません? 4. これ読むこと自体が課題じゃだめですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 15安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  16. 16. A03:お気軽に 1. 今、課題がないと読んじゃだめですか? – 何も課題がなくても、読んで気になることがあれば結構 です。 2. 今、当面解決したい課題は何か? – 課題によっては、必要なことが抜けているかもしれません。 お気軽にご質問ください。 3. 長期的な課題は何があるか? – 子供の頃から、11の魔法の言葉を操れるようになってい るといろいろ便利だと思います。子供への教育にご協力く ださい。 4. これ読むこと自体が課題じゃだめですか? – はい結構です。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 16安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  17. 17. 参考文献、質疑応答一覧 • 参考文献は[3]のように表記します。同じ文献 を数度参照している場合には、複数箇所に記 載することがあります。連続している資料で の参照は省略することがあります。 • 質疑応答(Q&A)一覧[4]を付録に記載しました。 質疑だけを順に読むと、読み物になるかも知 れません。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 17安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  18. 18. 1. 背景 ・課題 ・事例 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 18 HAZOPのやり方を工夫 し,効率的で,体系的で, 網羅的な分析をしよう。 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  19. 19. 1. 背景・課題・事例 1.1 昨年の発表 1.2 HAZOP魔法の言葉(guide word) 1.2.1 無逆他大小類部早遅前後 1.2.2 HAZOP作業表(子供用) 1.3 三手法(FMEA, FTA, HAZOP)の組合せ 1.3.1 分析手法と段階(JAXA) 1.3.2 FTA, FMEA, HAZOPの関係 1.3.3 HAZOPの利点・効能 1.4 HAZOP実施提案(従前) 1.4.1 一人作業(HAZOP) 1.4.2 NML first(優先) 1.4.3ソースコード・設計図 1.5 事故分析 1.5.1 未実施・非公開の理由 1.5.2 「ひとみ」異常事象調査報告書 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 19 2016年(昨年)の発表の要点 HAZOPの困難性 分析課題 FTAのある事例をHAZOPで分析。
  20. 20. 1.1 昨年の発表 安全分析において,HAZOP, FMEA, FTAの組み合 わせによる リスクアセスメントの進め方の検討[5] • 魔法の言葉・誘導語11(guide word)は他以外対称 – Guided brain storming – HAZOPの効率化のために,最初は無大小(NML filrst)法 を提案(WCSQ2011)[6] • 最初に一人作業、三手法を組合せ、三人で班を構 成、人を入れ替え三回実三手法の組合せ – 網羅性を確保(上から,下から,中からの) – 三手法を用いる訓練方法を提唱 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 20安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  21. 21. 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 21 2015年(昨年)の発表の要点 ・最初に一人作業 ・三手法を組合せ ・三人で班を構成 ・人を入れ替え三回実施 [5] 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  22. 22. Q04:去年は何を発表したのですか? • 去年は何を発表したのですか? • 反応はいかがでしたか? • 資料はslideshare.netに上がっていますか? • その後も訓練、実践されてますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 22安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  23. 23. A04:HAZOP, FMEA, FTAの組合せ • 安全分析において,HAZOP, FMEA, FTAの組み合わ せによる リスクアセスメントの進め方の検討[5]。 • ご質問、ご意見を発表後もいただきました。 • https://www.slideshare.net/kaizenjapan/hazopogaw a2015 接続数2500超。本資料1200。 • はい。実際の企画、設計、審査、運用における分析 と、人材育成のための訓練としての分析の両方実 施しています。これまで他と類が発想しにくい状況 をTRIZを併用することで解決しようとしてきました。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 23安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  24. 24. Q05:三手法三人三回? • 三手法三人三回って何ですか? • 何で三人なんですか? • 何で三回なんですか? • 結果はどうですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 24安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  25. 25. A05:HAZOP, FMEA, FTAの組合せ • 詳しくは昨年のslideshare.netをご覧ください。 • 異なる経験・考えの方の組み合わせは三人が限界 です。四人では共通部分が多くなり、議論で一人が 遊びになる可能性があるからです。(経験則) • 最初は30点を目指してゆったりと始めた方が、結果 として幅広いご意見がいただけるからです。(経験 則) • 毎回新しい発見があります。事前に三人の組み合 わせをばらつくようにしていないと、議論が平板にな り、手法、三回やる意味がご理解いただきにくいこと があります。事前の準備が大事です。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 25安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  26. 26. Q06:何で安全工学シンポジウム[7] で発表しているの? • 安全工学シンポジウムをどこで知りましたか? • 何で安全工学シンポジウムで発表しているの? • 主に何を発表してきたの? • 今後の予定は? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 26安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  27. 27. A06:自動車安全を • 自動車の機能安全対応の事業[8]で,機能安全で は不十分だと知り,自動車安全[9]に取り組むに はどうしたらよいかを教えてもらい紹介されました。 • 自分達の取り組みが自動車安全,安全工学にど のように貢献できるかを確認するために発表させ ていただいています。 • 安全技術に必要な技能,理論としてHAZOP, MISRA C/C++,技能管理等です。 • 自動車安全では不十分で、交通安全[10]に取り組 むべく、毎年実績を積み上げ発表しつづける予定 です。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 27安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  28. 28. Q07:HAZOP以外の方法じゃ駄目ですか? • 何のためにHAZOP使うんですか? • HAZOPじゃなきゃ駄目ですか? • HAZOP以外の方法だけじゃ駄目ですか? • FTAとFMEAだけじゃ駄目ですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 28安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  29. 29. A07:無意識にやっていることを短時間に • 設計の意図、利用の意図から外れる「想定外」を洗い出す 発想法・整理法です。 • どんな方法でも問題を解決できれば大丈夫。HAZOPはブレ インストーミングの時間を短縮するために誘導語(魔法の言 葉)を11用意しています。 • HAZOP はありとあらゆる分野に共通する空間と時間の質と 量、上限と下限を網羅的に発想・整理する方法です。発想 するだけなら他の方法でもいいですが、あらゆる分野を整 理しようとするとHAZOPに変換しておけば役立ちます。 • FTAの事象を洗い出す時、FMEAの障害モードを洗い出す時、 それぞれの対策の妥当性を検討するときに、無意識にやっ ていることを定式化しただけです。そのため無駄がありませ ん。FTA, FMEAだけをやっているつもりでもHAZOPでやること の一部を無意識にやっています。意識的に短時間にするの がHAZOPです。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 29安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  30. 30. 1.2 HAZOP魔法の言葉(guide word) ID D1 (no) D0 D2 (reverse) D0 D3 (other than) D4 (more) D5 D5 (less) (quantity) D4 D6 D7 D7 (part of) (quality) D6 D8 (early) D9 D9 (late) (time) D8 DA (before) DB DB (after) (order) DA 30
  31. 31. Q08:なんで漢字一文字? • HAZOPに関するJISは全然ないんですか? • なんで漢字一文字にしたんですか? • 魔法の言葉と誘導語(guide word)は同じ意味ですか? • 対称ってどういうことですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 31安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  32. 32. A08:覚えやすく漢字1文字 • HAZOPを含む内容はJIS Q 31010:2012 (IEC/ISO 31010:2009)[11] B.6 HAZOPに一部の内容有。 • 子供でも簡単に覚えられるように,また表の空間 を節約するために漢字1文字にしました。 • 子供から覚えやすいように魔法の言葉という表現 を取っています。 • 大小,早遅,前後のように対になった考え方。類 部も同様。逆は方向の対称。無は存在の対称。1 1のうち10個まで対称な言葉。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 32安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  33. 33. 1.2.1 無逆他大小類部早遅前後 • 無:想定するものが無い • 逆:想定するものの方向が逆 • 他:逆以外の方向,その他 • 大:想定するものより大きい(すべての単位系) • 小:想定するものより小さい(すべての単位系) • 類:想定するものと違う分類のもの • 部:想定するものの一部分 • 早:想定するよりも早い時刻 • 遅:想定するよりも遅い時刻 • 前:想定するよりも前になる • 後:想定するよりも後になる 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 33安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  34. 34. Q09:実習は説明せずに始め るって本当ですか? • 何も説明がないと,何をしたらいいかわからなくな いですか? • 普段実直な仕事をしている人には難しくないです か? • 向き不向きがありますか? • いやだと思ったらどうしたらいいですか 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 34安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  35. 35. A09:先入観なく「はずれ」を探すため • やり方を詳しく説明すると,その方法しかないと思い込 んで,それ以外の方法を取らなくなる可能性がありま す。最初は,自分で思うがままに考えてみてください。 • 自分の仕事の立場で考える場合と,顧客や他の人の 立場で考えることを繰り返してみてください。 • 他に悩み事がある場合は,まず悩み事を解決してから 取り組みましょう。あるいは,悩み事を魔法の言葉で 考えて解決策を出してから取り組んでください。 • 嫌な時は,楽しいことを先に分析してみてください。そ の逆が,仕事で役立つかもしれません。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 35安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  36. 36. 1.2.2 HAZOP作業表(子供用)[12] 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 36安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  37. 37. Q10:どうやって表を使うんですか? • 「はずれ」は何を書くんですか? • 「なぜ」は何を書くんですか? • 「どうする」・「まとめ」は何を書くんですか? • 全部埋めなきゃだめですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 37安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  38. 38. A10:どんな使い方も大丈夫。 • 使う時に設計者が意図していないようなことを「はず れ」の欄に描いてください。どんなことでも結構です。 • 「はずれ」になる原因を思いつく時に書いてください。 • 「どうする」は「はずれ」が起きた時対応する方法を思 いつく時に書いてください。「まとめ」は,実際に「どう する」という対策を実施するかどうかを決める時に使 います。 • 最初は,「はずれ」は3つ以上埋めてください。後は, 思いついたら書くだけで結構です。三人で持ち寄って 三回回すうちに「はずれ」を全部を埋めるように検討し ます。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 38安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  39. 39. Q11:HAZOP作業表はこれで全部ですか? • いつもこの表を使えばいいんですか? • 他にどんな項目が必要ですか? • 全体の表はどこにありますか? • 全体の表も30点でいいですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 39安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  40. 40. A11:最初に使う表です。 • 最初に「想定外」を洗い出すために使います。 • FMEAと同様に,検知方法,発生確率,致命度なども 最終的に必要です。 • 「付録 作業表置き場」に下記URLを記載しました。 https://researchmap.jp/jolcozn8h-51292/ • 全体の表を埋める最初の一人作業は30点で大丈夫。 3人で持ち寄って,3回繰り返して目標が達成できれ ば100点です。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 40安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  41. 41. 1.3 三手法(FMEA, FTA, HAZOP)の組合せ 1. FMEA(Failure Mode and Effect Analysis)故障状 態と効果分析[13] – IEC 60812:2006(第二版) 初版 1985年 – JIS C 5750-4-4:2011 2. FTA(Fault Tree Analysis) 故障木解析[14] – IEC 61025:2006 (第二版) 初版 1990年 – JIS C 5750-4-3:2011 3. HAZOP(Hazard and Operability studies) 危険分 析と運用研究[15] – IEC 61882:2016(第二版)初版2001年, JIS 未発行 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 41安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  42. 42. Q12:HAZOPって化学工業プラント用? • HAZOPって化学工業プラント用? • タンクとバルブの事故でバルブが電気使うからIEC? • 情報システムでどういう関係があるの? • 他にどんな分野で適用できるの? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 42安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  43. 43. A12:回路,情報システムも相似! • 化学工業だけでなく、製鉄所、原子力発電所でもHAZOPし ています。 • 電気制御の方が時定数が小さいのでIECでよい。回路の制 御要素がバルブと同じ働きをする。入力・制御・出力の動き は相似です。 • 情報システムの制御要素がバルブと同じ働きをする。入 力・制御・出力の動きは相似です。 • 金融機関[16]では、想定外を考えないといけないセキュリ ティを中心に注目されています。医療では、物を飲み下す、 嚥下[17]で注目されています。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 43安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  44. 44. Q13:他に読むとよい規格は? • 他に読むとよい規格は? • 機械安全、電気安全があって自動車安全はない の? • 危険源の中に人間がいるシステムは他になにがあ るの? • 機能安全ってどうやって役立てるの? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 44安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  45. 45. A13:安全関連規格群[18]! • 安全関連規格群 – ISO/IEC Guide 50 子供むけ安全ガイド(JIS Z 8050:2016) [19] – ISO/IEC Guide 51 安全ガイド(JIS Z 8051:2015) [20] – IEC 61160:2005 Design review(JIS未発行)[21] • FTA, FMEA, HAZOP(JIS未発行)もこの仲間 – 機械安全 ISO 12100 (JIS B 9700:2013) [22]等 – 電気安全 IEC 60065(JIS C 6065:2016) [23]等 – 機能安全 IEC 61508(JIS C 0508:2012) [24]等 • 図表現 - ISO/IEC 19505-1,-2:2012 UML • 国際単位系 - ISO 8000-1:2009 Quantities and units 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 45 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  46. 46. Q14:規格読まなきゃいけないですか? • 日本語になってない大事な規格があるんですか? • なんで日本語になっていないんですか? • 規格は読まなきゃいけないですか? • 読むとすれば,どれから読めばいいですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 46安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  47. 47. A14:規格を読む前と後に! • 必要な国際規格は希望すれば日本語にすること ができます。ぜひ,必要性をご説明ください。 • 規格を一つ読んだら,日本規格協会の「標準化教 育」(付録に目次)の資料を一つ読んでください。す こしづつ読んでいくと,規格の意味,役割,使い方 がだんだん分かります。 • 規格にはいくつかの水準があります。どの規格か ら読むと良いかは仕事,暮らしのあり方によります。 – 目標:必ずしも達成できるとは限らない – 最低限:書いてある通りがいいとは限らない – 共通部分:共通部分が重要とは限らない 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 47安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  48. 48. 1.3.1 表3. 分析手法と段階(JAXA) 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 48 橙色に着目 (参考文献[25] ) ID Analysis Method | Process require ments basic design detailed design coding integrat ion test system test field test operatio n 1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○ 2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○ 3 nominal simulation ○ ○ ○ 4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○ 5 single fault simulation ○ ○ ○ ○ 6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 double faults simulation ○ ○ ○ 8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○ 9 Code clone analysis ○ ○ 10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○ 11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ 12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○ 13 TimingAnalysis ○ ○ ○ 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  49. 49. Q15:こんなにいっぱい分析するんですか? • こんなにいっぱい分析するんですか? • 他に何があるんですか? • 状態遷移分析(Mode Transition Analysis)のときに HAZOPしないんですか? • JAXAの取り組みはどうしたら知ることができますか?2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 49安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  50. 50. A15:人命に関わるかどうかで質と量を • 人命に関わるかどうかで質と量を決めます。どの手法でも 何か一つは発見することが大事です。その手法でないと 効率的に見つからないことを見つける。この表は23項目 あります。 • 「階層モデルによる事故事例解析」「自然言語仕様による モデルの自動生成」など興味深い事項がたくさんあります。 • 状態遷移に限らずあらゆる分析の時に,HAZOPを利用す ると効率的です。 • WEBの検索で見つかるもの[26]もあります。JAXAの Repository[27]で検索すると関連研究を公表しています [28][29][30][31][32]。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 50安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  51. 51. Q16:なぜ前工程でHAZOPしないんですか? • なぜ前工程でHAZOPしないんですか? • HAZOPの代わりに何かやっているんですか? • JAXAの方々にHAZOPに馴染んでもらうにはどうし たらいいですか? • JAXAの子供教育にHAZOP入れないんですか?2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 51安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  52. 52. A16:前工程のHAZOPが大事 • なぜか、試験工程でHAZOPすることを推奨されて いる方々がお見えだそうです。 • 近年ではSTAMP/STPAを実施されているそうです。 • JAXAが主催するクリティカルソフトウェアワーク ショップ(WOCS2)で絵本を配るようにしています。 • JAXAの子供教育でもHAZOPをお願いします。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 52安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  53. 53. Q17:どこにJAXAの分析手法表はありますか? • FMEA,FTAとHAZOPで違う段階で分析するんですか? • HAZOPを要件(requirement),設計(design)で実施しな いんですか? • JAXAの分析手法と段階の表はどこで入手できます か? • なんでJAXAの例が入っているんですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 53安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  54. 54. A17:IPAのウェブからダウンロードできます • FMEA, FTAを実施する時にHAZOPを一緒 にすると効率的です。 • 要件,設計より前の段階で実施しても大 丈夫です。 • 「プロセス改善ナビゲーションガイド ベス トプラクティス編」[25]は http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn07- 007.htmlからダウンロードできます。出版 社,アマゾンからも購入できます。 • JAXAからもIPAの委員会に参加していただ いていて、それぞれ自組織の事例をだす ことに価値があるとお願いしました。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 54安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  55. 55. 1.3.2 FTA, FMEA, HAZOPの関係 FTA FMEA HAZOP HAZOP HAZOP FTA:最上位事象を 起こさないような論 理を検討。 HAZOP:上から,下 から,真ん中から のいずれでも可。 FMEA:部品(下)か ら故障モードを洗 出[33][34][35][36] 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 55 図2.FTA, FMEA, HAZOPの関係 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  56. 56. Q18:FTA, FMEA, HAZOP同時に? • FTA, FMEA, HAZOP同時にってどういうことですか? • FTA, HAZOPってどうやるんですか? • FMEA, HAZOPってどうやるんですか? • 同時に実施することの利点はなんですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 56安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  57. 57. A18:FTA, FMEA, HAZOP同時に! • FMEA, FTAを実施する時にHAZOPを一緒にすると 効率的です。 • FTAを実施する時にトップ事象が他にないかを HAZOPで洗い出してください。 • FMEA, FTAを実施する時に,HAZOPで他に故障 モードがないかを洗い出してください。 • HAZOPは,他の手法を助けることができる方法で す。どんな方法とも合わせて利用できます。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 57安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  58. 58. 1.3.3 HAZOPの利点・効能 • 誘導語が逆を含み対称であるため,一方を忘れるこ とがなくなる。物にも事にも適用できる。 • 誘導語が対称(表1.1黄色,橙,空色,薄緑)である – 11誘導語があるようで誘導語7つと同等。 – 誘導語5つ(逆,方向,空間,時間,その他)と同等。 • 誘導語の対称性に着目,すべての誘導語は有用。 – 誘導語を減らす手法は無意味。漏れを誘発して危険。 – 初期段階で少ない誘導語で作業するのは効率的な場合 有(無大小を先に:NML first)。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 58 空間的な量と質,時間的な時刻(量)と順番(質)に分類 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  59. 59. Q19:空間と時間,量と質って? • 空間と時間ってどういうことですか? • 量と質って何が違うんですか? • 無の対称の相手って何ですか? • 逆の対称の相手って何ですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 59安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  60. 60. A19:量は質に転換するか? • 三次元空間は長さ(m)の三乗で規定できます。時 間は秒(s)だけです。それ以外にもすべての単位に 基づいた空間を想定することができます。 • 物質の違いは原子の質量の違い。質と量って関 係が深い。例えば、量が三桁以上違うと質が変化 していることがあります。1mmだと砂。1000mmだ と岩石。1/1000mmだと土。 • 無の対称は設計の意図,利用の意図そのもので, 正常系です。 • 逆の対称は設計の意図,利用の意図の方向で, 正常系です。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 60安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  61. 61. Q20:事と物の両方って? • 物と事ってどう違うんですか? • 物と事を同時に考えちゃ駄目ですか? • 部の対称の相手が類ってどういうことですか? • 他の対称の相手ってないんですか? 2017/12/28 61 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya
  62. 62. A20:物を事に変換する? • 物は原子・分子で、質点として考えると物、電子の 軌道上の動きを考えると事。波動(事)。 • 具体的に何(物)が具体的にどう振る舞う(事)か を記述する。 • 部の対称の一つは、今全体が部分となる系を考 えることです。のの意図,利用の意図そのもので, 正常系です。 • 他は他の魔法の言葉とは対称ではありません。し かし、他で考えた物・事の対称を考えるとよいこと があるでしょう。 2017/12/28 62 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya
  63. 63. 1.4 HAZOP実施提案(従前) • 現物を見るか,写真・設計図を用いる – ソフトの設計図は状態遷移図・時系列図・刻時図とソー スコードを用いている • 班で検討する前に一人作業をする – 班の構成は,顧客(取引先),仕入先などなるべく専門, 経験,興味が違う組み合わせにする。 • 最初は無大小(NML first)だけでもよい – 大小,類部,早遅,前後それぞれの逆を考える – 前後はどちらをどちらに書くか迷うことがある。逆が入 ればどちらでもよい。 – 他,類は短時間で発想できないことがある。他の設計 指針と合わせて行う(今回はTRIZ) 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 63安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  64. 64. Q21:一人でいきなり作業ですか? • 最初は不慣れだからみんなでやった方がよくない ですか? • 一人だとなにもできない人いないですか? • 一人でどこまでやればいいですか? • 想定外はどこまで考えても許されますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 64安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  65. 65. A21:最初は一人でじっくりと • 不慣れなうちが,思いがけないありえないことを洗い 出す機会です。慣れてしまうと大当たりを逃すかもし れません。 • 人生最後は一人です。どんな人でも,思いがけない ひらめきが訪れることがあるかもしれません。 • 30点を目指せば良いので最低でも3項目出してみて ください。 • ありえないこと歓迎。FMEA同様,頻度,重要度を確認 します。最初はありえないことを洗い出すのに専念し てください。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 65安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  66. 66. Q22:IT業界だと専門,経験が似てる? • 取引先,仕入先の協力が得られないときどうする の? • IT業界内でやろうとすると,専門,経験が似てこな い? • 専門,経験が揃っているときに,どう組み合わせれば いいの? • それでも一緒ならどうしますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 66安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  67. 67. A22:ありとあらゆる手を • 契約前だったり,顧客(納入先),仕入先の協力が 得られない時は,内部で専門,経験が違う人を組 み合わせます。 • 営業,品質,知財など,違う部門の協力を得ます。 出身の学科の違いも参考にしてください。IT業界 には,文学部,教育学部,法学部,経済学部,電 気,機械などの出身者も大勢います。 • 出身の学科も揃っているようなら,科学の四分類 の優先順位付けが違う人を組み合わせます[37]。 • 役割分担で顧客,仕入先の立場を設定します。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 67安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  68. 68. 1.4.1 一人作業(HAZOP) • 責任を持って作業[38][39][40][41] • 利用者視点は設計能力が高くなくても担 当可(設計者との差が分る) • 誘導語と図(設計図・外観等)を見てあり えない事を「外れ」に列記 • 想定外(思わぬこと)に気付く • 人に言うのは恥ずかしい事でも,自分で 妄想するだけならいろいろ考えられる • 最初に自分が考えたことが全体の表の 中で残ってたり,統合されていくことによ り,分析の流れを理解 682016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 想定外! 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  69. 69. Q23:想定外,洗い出せますか? • 設計者には思い込みがないですか? • 利用者にも思い込みがないですか? • 何の専門家が想定外の洗い出し得意ですか? • 想定外,すべて洗い出せますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 69安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  70. 70. A23:できるだけ! • 設計者の思い込みだけで先に進まないようにするために, 利用者,個別の要素・システム全体の専門家に入っても らって分析しましょう。 • 利用者の思い込みだけで仕様を決めないようにするために, 設計者,個別の要素・システム全体の専門家に入っても らって分析しましょう。 • 子供の斬新な発想,経験の豊かな方の類似の事象の思い 出しなど,どんな立場の人でも想定外は思いつくかもしれま せん。 • 時間をかければほとんどの想定外は洗い出せます。洗い 出しにどれくらいの時間をかけるか,対策の検討にどれくら いの時間をかけるか,採用した対策の実現にどれくらいの 時間をかけるかの均衡が大事です。無限次元空間を想定 してください。自分が関与できる空間の制約を考えましょう。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 70安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  71. 71. 1.4.2 NML first(優先) • Non(無): No Existence of the Material, Item ore current. • More(大): More Materials, Items or currents. • Less(小):More Materials, Items or currents. • NML first 60 items contain 20 rules, rule first 60 items contain 6 rules. • Benefit: There are same result about deviations or actions. It will be recognized during NML first works. 71 Tble 4. Time is seconds per 10 items. Average is seconds per items [6] An application on Hazard and operability Study for digital system, Ogawa Kiyoshi, 5th WCSQ. 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  72. 72. Q24:NML first表の意味がわかりません? • 「NML first」ってなんですか? • 表の意味がわかりません。 • 数字の単位はなんですか? • なんでここだけ英語なんですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 72安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  73. 73. A24:無大小の実践結果です。 • 無大小だけを先に洗い出す方法です。 • 無大小だけと,11の言葉を洗い出すやり方の比 較です。 • 10項目洗い出すのにかかった時間です。 • 第5回世界ソフトウェア品質会議での発表資料[2] からの引用だからです。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 73 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  74. 74. 1.4.3ソースコード・設計 • 状態遷移図(state chart) • 時系列図(sequence chart) • 刻時図(timing chart) • 利用事例図(use case chart) 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 74 [47]TOPP ERS仕様書 [48] 図[41][42][44][45][46]
  75. 75. Q25:状態遷移図って何ですか? • 状態遷移図って何ですか? • どういう時に作りますか? • 状態遷移表とどう違うんですか? • 図と表の両方要りますか。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 75安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  76. 76. A25:論理回路(計算機)の制御で必須 • 定常状態の状態遷移を表現する図です。論理回 路(計算機)の制御で必須だと思ってください。 • 論理制御を行う時書きます。自分では、通信シ ミュレータを書いた時に、印刷機の状態によって 改行が変わることから作るようになりました。 • 状態遷移図を表形式に変換したものが状態遷移 表です。遷移の抜け漏れを確認しやすいです。 • 状態遷移図を描いたら,表に一度変換してみてく ださい。抜け漏れの防止に役立ちます。両方保存 するかどうかは,仕事の仕方によります。 76 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  77. 77. Q26:状態遷移図ソフトどうですか? • 状態遷移図ソフトどうですか? • 専用のソフトが要りますか? • 表計算ソフトだと何か問題がありますか? • コードの自動生成って使い物になりますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 77安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  78. 78. A26:ソフトウェアの設計はソフトで! • 状態遷移図が描きやすく、ボタン一つで状態 遷移表になるのが便利です。 • 少なくとも部署に一つは必須です。 • 状態の確認、図表の変換、ソースコード生成 ができ、ソフトの挙動の検証・妥当性確認がで きるようであれば、入力に用いるのには問題 がありません。 • 論理の検証にソースを出力してコンパイルす るのは有用です。使い物になるように育てるこ とも大事。[49][50] 78 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  79. 79. Q27:時系列(sequence)図って何ですか? • 誰が使うんですか? • 何の時に使いますか? • 刻時図と何が違うんですか? • 利用事例図と何が違うんですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 79安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  80. 80. A27:順番を確認前後には必須 • 入出力,通信が関係するシステムの振舞を表 現したい人は必須。状態遷移図と並んで振舞 図の代表格。 • 状態遷移図だと時間の流れに沿った振る舞い が見通しづらい。振る舞いを時系列に並べる。 前後の洗い出しには必須な図。 • 早遅 の時刻を克明に追う時は刻時図、順番 が分かればいい時は時系列図 • 利用者視点で描いた図の台本を時系列図に 描くことがある。 80 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  81. 81. Q28:時系列図で何が分かる? • 時系列図で何が分かる? • 時系列図の線は横線派、斜線派? • 仕様から自動生成できないのですか? • ソフトウェアから自動生成できないのですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 81安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  82. 82. A28:流れがつかめる • 情報の流れ、通信の流れの順番が分かります。 正常系しか描いてない場合があります。異常 系を描ききれない場合があります。 • 斜線派です。流れの矢印だけよりも傾きの方 が直感的に分かりやすいからです。 • SPIN[51][52][53]では,仕様を記述すると状態遷 移図を出力して模擬試験するなど仕様からの 自動生成の道具類がある。 • 利用者視点で描いた図の台本を時系列図に 描くことがある。 82 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  83. 83. Q29:刻時(timing)図って何ですか? • 何に役立つんですか? • 何の時に使いますか? • 時系列図と何が違うんですか? • 物理・電気が不得意なんですけど。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 83安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  84. 84. A29:同時を確認類には必須 • Timing chart.同時に起きること(類)があるかど うか,前後したらどうなるかを検討するのに役 立つ。論理回路では同時に起きると不定にな る場合があるため注意。 • 通信の信号,電気機器の立ち上がりの過渡現 象,制御の仕組みの確認など。 • 刻時図は,時間を区切って同時に起きること, 遅延も検討しやすいようになっています。 • 計算機,電気なければただの箱。電気に疎い と計算機に使われるだけになるかも。 84 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  85. 85. Q30:刻時図が必須な時は? • 刻時図が必須な時は? • 論理回路の設計した方がいいですか? • 論理回路、言語で書く派、回路で描く派? • 刻時図とアナログ波形との違いは? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 85安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  86. 86. A30:同時を確認類には必須 • 論理回路の設計時には、ソフトウェアで自動生 成してくれます。遅延の影響を図で見るとわか りやすい。 • Verilog HDL, VHDL, SystemCなどの言語で記述 すれば簡単に論理回路を生成します。一度 使ってみてください。 • 言語で書く派。主にVerilog-HDL。 • 論理回路のアナログ波形と刻時図を見比べて、 遅延、過渡現象などを確認。 86 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  87. 87. Q31:利用事例(use case)図って何ですか? • 利用事例図って何ですか? • 何に役立つんですか? • 何の時に使いますか? • 台本の正常系と異常系の比率は? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 87安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  88. 88. A31:利用者視点の振舞 • 利用(運用)時の人、システムの関係を描く。 • システムの振舞を利用者の視点で見通しがつ きやすくなる。 • 利用者の視点で台本を描き、正常系・異常系 の振舞の違いを明らかにする。 • 正常系に対して、特徴の異なる複数の異常系 を描く。比率はHAZOPしてみて検討。 88 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  89. 89. Q32:全部の図が要りますか? • 図は4種類要りますか? • 状態遷移図と状態方程式って関係ありますか? • 時系列図と刻時図は一方だけでは駄目ですか。 • 論理回路・ソフトウェアの場合にソースコードも要 りますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 89安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  90. 90. A32:現地・現物(設計図・写真(動画)) • 分析対称は,概念だけでも分析できるが図が一 つだけでもあると格段に効率的になる。より具体 的に現地・現物だと,現実味のある分析が可能。 現地・現物が不可能な場合には,想像図を含む 設計図・写真(動画)があるとよい。 • 論理制御が状態遷移,アナログ制御が状態方程 式。同時に必要なことがあります。 • 抽象的な通信と物理的な信号の両方を確認する のに両方大事。 • 論理回路・ソフトウェアの設計図がソースコードで す。ソースコードで分かりにくいところを図で確か めます。 90 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  91. 91. 1.5 事故分析 • 鉄鋼業における事故 – HAZOP実施[54]。未公表 • 自動車事故 – 急加速問題(HAZOP無?)[55] • 福島第一原子力発電所事故 – 事故分析多数(HAZOP無?)[56] • 航空宇宙産業における事故 – X線天文衛星ASTRO-H「ひとみ」 異常事象調査 報告書(HAZOP無?)[57] FTA図あり。 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 91 FTAのある事例を HAZOPで分析。 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  92. 92. Q33:製造業における事故って? • 製造業における事故分析は? • 事故のその後は? • なぜ公開しないことがあるんですか? • 社会的な理解が進んでいないのでは?_ 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 92安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  93. 93. A33:公開情報が少なく • 死亡事故以外は公開情報が少なく公的な分析 が進んでいないかもしれません。 • HAZOPを実施したという報道記事はあります。業 種によっては公開されていないことがあります。 • 製造工程で作り方など特許申請・公開をしてい ない事項があると事故事例も公開しないことに なるのかもしれません。 • 製造業の競争力強化のためには公的な分析が。 再発防止には結果の公表が大事でしょう。 93 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  94. 94. Q34:自動車事故分析は? • 自動車事故分析は? • 再発防止に必須なのでは? • 警察、損保会社、交通機関等の取り組みは? • 今後の展望は? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 94安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  95. 95. A34:死亡事故減少のために • 自動車の死亡事故の減少が鈍っています。従 来はHAZOPで分析していないため、これからさ らに減少させるにはHAZOPが良い。 • 再発防止に必要な、事象の検出にHAZOPが有 効です。 • 都道府県警のウェブでは過去の情報を消して しまうため、うまく連携できていないかもしれま せん。 • 死亡事故の減少のためには、あらゆる機会を とらえた連携が大事です。 952016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  96. 96. Q35:福島第一原子力発電所事故では? • 福島第一原子力発電所事故でなぜHAZOP使ってい ないんですか? • 設計時にはHAZOPしているはずですよね? • 廃棄物処理・廃炉のHAZOPは? • 今からでも遅くないのでは? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 96安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  97. 97. A35:新たな事故分析を • 安全分析の専門家が入った事故報告がまだな いからかも。 • 設計時にどこまで網羅的にHAZOPを実施して いるか、公開情報を検索中です。 • 廃棄物処理、廃炉に当たってもHAZOPを実施 すると良いと思われます。 • 原子力で開示されている資料を一つづつ分析 し、自己分析と連携させる努力が必要。 97 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  98. 98. Q36:HAZOP未実施・非公開の割合は? • なぜ実施したのに公開しないことがあるんですか? • 類似の方法はないんですか? • なぜ実施しないことがあるんですか? • 未実施・非公開の割合は? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 98安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  99. 99. A36:未実施,非公開は不明 • ごめんなさい。未調査です。仕事の重大な機密事 項が関係すると非公開になることがあります。理 由は公開されるまでわからないかもしれません。 • STAMP[58]などのより具体的な言葉を使う方法もあ ります。具体が良いか抽象が良いかは状況次第。 • 類似の方法で実施していて意識していないことが あります。HAZOPに対応付けすれば抜け漏れを防 ぐ可能性があります。 • 類似の方法を取っていたかどうかなど,詳細な調 査はまだ見かけていません。 99 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  100. 100. 1.5.1 未実施・非公開の理由 • HAZOPの実施率が低い理由 • 未実施:効率的なやり方を説明できる人が少 ない • 非公開:機密事項が多すぎて公開できない? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 100 なぜHAZOPするのか?(WHY) いつHAZOPするのか?(WHEN) どれくらいHAZOPするのか?(How) 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  101. 101. 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 101 HAZOPの困難性 ・いつ,どこまでやればよいか分からない ・概念が抽象的[40][41] ・他(Other than), 類(as well as) が発想しづらい 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  102. 102. Q37:国際規格ってどうしてコンサル,本当に 必要なやり方と違うこと教えるんですか? • HAZOP試験段階からやれって指導してるって本当? • 大企業でしかできないことをやれって指導してる? • 無駄が多すぎる? • 必要なことを教えるとお金もらえないって? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 102安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  103. 103. A37:大切なことを教えるコンサルいます • 伝聞です。コンサルに強硬に自分たちの制約 条件を主張すると色々教えてくれます(国内外 を問わず)。コンサルへの態度が問題なのかも。 • 大企業出身の方はその組織の制約条件でし か話をされないことがあるかも知れません。 • 大企業だと無駄でなく危険回避の糊代の可能 性があります。 • 本当に必要なことを教えてくれる人にお金払っ ているか確かめて見ると良いかも知れません。 103 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  104. 104. 1.5.2 「ひとみ」異常事象調査報告書 • 1.5.2.1 衛星 • 1.5.2.2 EOB(伸展式光学台) • 1.5.2.3 SAP(太陽電池櫂) • 1.5.2.4 STT(星姿勢計) 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 104 分析課題 FTAのある事例を HAZOPで分析。 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  105. 105. Q38:ひとみ異常事象調査報告書の価値? • ひとみ異常事象調査報告書の価値はどこにありま すか? • 何を学ぶとよいですか? • どう利用するとよいですか? • 分かったことは何ですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 105安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  106. 106. A38:素早い情報提供 • 素早い情報提供と,再発防止のための意欲が 素晴らしい。情報を開示しないと多くの関係者の 再発防止策に抜け漏れができる可能性がある • FTAを使って事故分析結果を提供していること。 筋道を追って理解するのによい。 • FTAの資料から,FMEA,HAZOPを実施してみて, 必要な技術,資料を確認する。 • この節の最後に「分析課題」としてまとめます。 106 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  107. 107. 1.5.2.1 衛星 誘 guide word 外れ:逸脱(deviation) 無 no 衛星が見当たらない 逆 reverse 衛星が地球に戻ってくる 他 other than 大 more 衛星が大きすぎる 小 less 衛星が小さすぎる 類 as well as 部 part of 衛星の一部がない 早 early 衛星の展開が早すぎる 遅 late 衛星の展開が遅すぎる 前 before 展開する前にすべきことをしていない 後 after 展開をした後にすべきことをしていない 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 107安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  108. 108. 1.5.2.2 EOB(伸展式光学台) 誘 guide word 外れ:逸脱(deviation) 無 no EOBがない 逆 reverse EOBを畳み込んだ 他 other than 大 more EOBが大きすぎる 小 less EOBが小さすぎる 類 as well as 部 part of EOBの一部がない 早 early EOBの展開が早すぎる 遅 late EOBの展開が遅すぎる 前 before 展開の前にすべきことをしていない 後 after 展開の後にすべきことをしていない 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 108安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  109. 109. 1.5.2.3 SAP(太陽電池櫂) 誘 guide word 外れ:逸脱(deviation) 無 no SAPがない 逆 reverse SAPを畳み込んだ 他 other than 大 more SAPが大きすぎる 小 less SAPが小さすぎる 類 as well as 部 part of SAPの一部がない 早 early SAPの展開が早すぎる 遅 late SAPの展開が遅すぎる 前 before 展開の前にすべきことをしていない 後 after 展開の後にすべきことをしていない 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 109安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  110. 110. Q39:なんで他と類を埋めないの? • なんで他と類を埋めないの? • 30点でよかったんじゃないの? • 思いついたら書けばいいんじゃないの? • どうすれば開示できるような例が作れるの? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 110安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  111. 111. A39:設計者と設計図がない状態 • 設計者と設計図がない状態だから。 • 実際の作業中は思いついたことを何でも書いても いい。とっぴょうしもないことほど、検討に値するの で喜ばれます。 • 書いてみました。根拠未確認。誤解を与える可能 性があるのでここには記載していません。他、類 以外の項目は、試験項目には入るかもしれない。 • 設計者による、設計書にもとづく内容も含んでい て、均衡が取れた結果。 1112016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  112. 112. 1.5.2.4 STT(星姿勢計) • 状態 –待機,追尾,補足 –状態遷移図必要 • 単純なものが制御しやすい 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 112安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  113. 113. Q40:なんで作業表がないの? • なんで作業表がないの? • ひとまず作ればいいんじゃないの? • 学術的に開示する条件は? • 今後どうすればいいの? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 113安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  114. 114. A40:状態遷移 • 状態遷移の詳細を理解していないため。 • 作りましょう。 • 誤解を与えない、均衡した結果ができたら。 • 関係者の理解と協力が得られれば実施。 1142016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  115. 115. 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 115 分析課題 ・他(other than), 類(as well as)は設計者以外は 発想しづらい ・・各分野の専門家を集める ・・万能設計・形の設計指針・TRIZ ・・各分野の設計指針を併用 ・現地・現物,図表,写真(動画) ・・システムに対する分析: 状態遷移・時系列・刻時・利用事例 ・・・ソフトウェア ソースコードを含む設計図表 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  116. 116. Q41:設計図のないHAZOPって? • 設計図なしにHAZOPできるんですか? • 設計者がいなくてHAZOPできるんですか? • 詳細なHAZOPするのによい方法は? • 見通しのよいHAZOP?するのによい方法は? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 116安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  117. 117. A41:企画段階のHAZOP • 企画段階で行う予備的なHAZOP。そもそも進む方 向が危険性が多くないかおさらい。 • 企画段階でも設計者がいた方がいい。顧客が独 自に実施する予備的なHAZOPは設計者がいなく ても実施する。設計者以外には開示しない。 • FMEAと合わせて実施すると詳細にできる。 • FTAと合わせて実施すると詳細にできる。 1172016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  118. 118. 2. 設計指針 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 118 HAZOPは抽象的。具体 的な設計指針と組み合 わせると効果的。 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  119. 119. 2. 設計指針 2.1 対応設計指針 2.2 TRIZ 2.2.1 TRIZの40の視点(発明の原理) 2.3 TRIZ とHAZOP 2.3.1 パラメータへのHAZOP対応関係の検討 2.3.2 HAZOP TRIZ発明原理対応表(案) 2.4 HAZOP-TRIZ連携と課題 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 119 見通し 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  120. 120. 2.1 対応設計指針 2.1.1 かたちの設計指針[59] 2.1.2 万能設計 ・共用品設計(universal design)[60] 2.1.3 高齢者・障害者設計指針[61] 2.1.4 子供の安全 2.1.5 国際単位系[62] 2.1.6 より詳細な指針(論理回路・ソフトウェア) TRIZ[63] => 2.2 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 120安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  121. 121. Q42:これ以上の設計指針はみなくてもいい? • これ以上の設計指針はみなくてもいい? • 交通事故に関連した設計指針は? • 道路設計に関する設計指針は? • 道路標識・信号機に関する設計指針は? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 121安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  122. 122. A42:どんどん深堀を • どんどん深堀して、対象のシステムの部品、構成 要素の設計指針を洗い出してください。 • 交通死亡事故を減らすための設計指針は、交通 機械、交通媒体(道路・鉄道・空港)、医療体制な ど多岐に渡ります。 • 道路と鉄道の立体交差はどちらが上かで安全性 に差がでるなど、検討すべき指針は多数。 • 道路標識・信号機の国際的な合意を含め、安全 設計を調査中です。 122 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  123. 123. 2.1.1 形の設計指針 123安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya
  124. 124. Q43:形の設計指針は何用? • 何設計する時に使ったことあるの? • どんな形にしたの? • やりたいことによって,本当に必要な形って思いつ かないよね? • 植物や動物の形が参考になるって本当? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 124安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  125. 125. A43:製品・サービスの制約条件 • 中小企業大学校デザイナ指導者養成講座[56]で 汎用リモコン設計する際に。 • 卵に似ているが握りやすい形。名前は「おすおす」 • 思いついても,すでに有ったりして,考えることお んなじだよねってことが半分以上。 • 昆虫を追いかけている人達[57]参照。 125 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  126. 126. Q44:形の設計指針とHAZOP? • 形の設計指針とHAZOP組み合わせると? • 早遅・前後と組み合わせて考えるのは? • 大小と組み合わせて考えるのは? • 形は質だけど、量にも展開できますか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 126安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  127. 127. A44:製品・サービスの制約条件 • 中小企業大学校デザイナ指導者養成講座[56]で汎 用リモコン設計する際に。 • 早遅・前後は、調子、調査、協調の「調」の文字のつ くものと単純・統一と変化。 • 大小で考えるのは、二つ以上のものの対称、均衡、 比率と、単純・統一と変化。 • 頂点の数、凸の数、凹の数、頂点の距離など質だと 考える事項を量に変換することは可能です。 127 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  128. 128. 2.1.2 万能設計・共用品設計(Universal design) 128 7 Hazop 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya
  129. 129. Q45:万能設計 (Universal design)と HAZOPの組み合わせって意味ある? • 公平ってどう量りますか? • 自由度って無限大じゃないの? • 簡単って人によって違うよね? • 必要な情報も人によって違うよね? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 129安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  130. 130. A45:製品・サービスの制約条件 • 公平は任意の二つの立場の間で,評価関数を決 めて測ります。値がどれくらいの範囲であればよ いかは,歴史,慣習,文化によって違うかもしれま せん。 • 製品・サービスの提供下における制約条件を明確 にすれば,自由度はそこそこの範囲で規定します。 • なるべく多くの立場の方にとって簡単を目指します。 子供,高齢者,障害者など利用者を想定します。 • 製品・サービスの提供下における制約条件を明確 にし,想定外についても対応することを検討します。 130 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  131. 131. 2.1.2 高齢者・障害者設計指針(例) • ISO/IECガイド71 Guide for addressing accessibility in standards[64] • JISX8341-1 高齢者・障害者等配慮設計指針―情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス―第1部:共通指針[65] • JISX8341-2 高齢者・障害者等配慮設計指針-情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス-第2部:パーソナルコンピュータ[66] • JISX8341-3 高齢者・障害者等配慮設計指針-情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス-第3部:ウェブコンテンツ[67] • JISX8341-4 高齢者・障害者等配慮設計指針-情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス-第4部:電気通信機器[68] • JISX8341-5 高齢者・障害者等配慮設計指針-情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス-第5部:事務機器[69] • JISX8341-6 高齢者・障害者等配慮設計指針-情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス-第6部:対話ソフトウェア[70] • JISX8341-7 高齢者・障害者等配慮設計指針-情報通信における機器, ソフトウェア及びサービス-第7部:アクセシビリティ設定[71] 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 131安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  132. 132. Q46:高齢者・障害者設計指針これだけ? • 高齢者・障害者設計指針これだけ? • まだない分野で大事そうなとこは? • 世界で高齢者対応での違いは? • 世界で障害者対応での違いは? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 132安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  133. 133. A46:いっぱいあります。 • 自分の専門分野に近い情報通信を例示しました。 いっぱいあります[72][73]。 • 高齢者・障害者の社会貢献の範囲がどんどん 広がっているため、大事な分野もどんどん増え ると思います。 • 高齢者の割合、高齢者の健康状況によって、必 要な対応が違います。 • 障害の種類によって、仕事の支援の仕組みに違 いがあります。 133 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  134. 134. Q47:高齢者と障害者同時に対応? • 高齢者はどんなことに留意しますか? • 障害者はどんなことに留意しますか? • 同時に対応するんですか? • 子供への対応とは関連させないんですか? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 134安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  135. 135. A47:ありとあらゆる • 交通死亡事故への対策と,認知症への対応に焦点 を当てています。 • 目が見えない方への対応と,耳が聞こえない方へ の対応が,矛盾がないように設計します。 • 高齢者への対応は,障害者への対応で解決するこ ともあります。 • 子供の障害者への対応と,障害者対応の子供の場 合とに食い違いがないように気をつけます。 135 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  136. 136. 2.1.3 子供の安全 • ISO/IEC Guide 50:2014 Safety aspects Guidelines for child safety in standards and other specifications – Child: person aged under 14 years <- World report on child injury prevention, UNICEF, [55] 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 136 交通事故 22.3 水死 16.8 火事 9.1 転落 4.2 毒 3.9 殺人 5.8 自殺 4.4 戦争 2.3 その他 31.1 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  137. 137. Q48:子供への対応は? • 死亡事故どうしたら減らせますか? • 再発防止策に妙案はあるの? • 誰もが子供だったのに,何でみんなで考えないの? • 子供自身にも考える機会は設ける? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 137安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  138. 138. A48:年齢,体格に応じた木目細かな • 子供で一括りにせずに,年齢,体格に応じた木目細 かな対応を考えています。 • 再発防止策を考える時に,HAZOPを使ってもらうよう に努力しています。 • 今,生きるのに手一杯だと子供の頃の事を忘れたり, 思い出したくない場合もあるかもしれません。 • 年齢や体格だけでなく,心の状態に応じた考える機 会が大事です。 138 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  139. 139. Q49:交通死亡事故は減らせる? • 木目細かな対応って何? • 高齢者の死亡事故対策ってあるの? • 自転車の死亡事故減らない? • 道路はこのままでいいの? 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 139安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み
  140. 140. A49:やるとよいことはたくさん • 自動車の周辺に死角がいっぱい。小さい子供を感知する仕 組みをはじめ,運転記録の安全目的利用を広げることが一 歩かと考えています。 • 能力と必要性がうまく対応していないところが最大の難点。 安全な街乗り自動車の設計が必要かもしれません。 • 自動点灯,反射板など整備の義務付けに対して,免許制度 が有効かどうか悩み中です。 • 死亡事故現場,過去三十年を地図上に示して傾向を見ると と分かるかもしれません。 140 2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

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