Giấy phép bơm nhận nhiên liệu

1. GPLV_BM.12.HSE_LT2-Bom nhien lieu Trang 1/1
GIẤY PHÉP BƠM NHẬN NHIÊN LIỆU
(FUEL OIL BUNKERING PERMIT)
Tên công ty/ Company name:………………………… Số/ No : ………….
Bộ phận yêu cầu/Requested Dep’t: …………………………….. Vị trí làm việc/ Location: …………………………..
Tên người yêu cầu(Viết hoa):
Requester Name(Print name)……………………………………
Chức vụ:
Trade……………………………
Chữ ký:
Signature………………………
Phần 1/ Section 1: Mô tả công việc/ Work description
………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngày yêu cầu/ Date required .........../............/....................
Đăng ký giấy phép từ/Valid period:Từ: Ngày……….Đến ngày……../……../…........
Phần 2: Biện pháp cảnh báo (Thực hiện bởi người chuẩn bị giấy phép)/Section 2: Precaution to be completed by permit requester
Trình bày ngắn gọn các phần sau bằng cách đánh dấu tick hoặc có hay không áp dụng/Indicate in all section that apply by initials or N/A
Thực hiện kiểm tra nơi làm việc trước khi tiến hành
công việc/ Pre-work sitoute inspection carried
Các chứng từ và GPLV khác/ Other permits required
Công việc được thông báo tới những người có liên quan
Informed personel who are affect by this work
Tiến hành họp an toàn trước khi tiến hành công việc
Pre-job safety meeting conducted
Dây giăng và biển cảnh báo đươc lắp đặt cô lập tại khu
vực làm việc/ Barrier requipments and Warning signs
posted.
Thiết bị không có vât liệu cháy nổ
Equipments is free of flammable materials.
Đã cô lập nguồn điện/ High voltages isolation
completed
Kiểm tra và cô lập nguồn điện bởi người có chuyên môn
Electric isolation checked by competent personel
Hệ thống dò khí và báo cháy đã được cô lập
Fire and Gas dectection system completely isolated
Có lối ra vào, thông gió và hệ thống chiếu sáng
Additional Access, ventilation and lighting provided
Xác định vật liệu nguy hiểm/ các mối rủi ro tiềm ẩn
Hazardous material/ potential risk identified.
Áp dụng qui trình công việc đã được phê duyệt
Job procedure developed and approved.
Bố trí phương tiện chữa cháy: Bình bột khô, Co2, vòi
nước. v.v./ Provided fire extinguishers: ABC powder,
Co2 powder, fire hoses.etc…
Có bố trí phương tiện xử lý tràn dầu như: bột cưa, tấm hút
dầu.vải lau, thùng thu gom…không
Are there available any oil pollution such as; sawdust,
absorber sheet rags, empty drum…etc
Tôi cam kết và chịu trách nhiệm đã triển khai đầy đủ các biện pháp kiểm soát đảm bảo T để thực hiện công việc trên/ I have taken all control
measures to ensure the work carried out in safe manner under my overall responsibility.
Tôi hiểu về tính chất công việc và đã hoàn thành các Đánh Giá Rủi Ro ở trên. Tôi đồng ý và tuân thủ theo những điều khoản trên và sẽ dừng công
việc ngay lập tức nếu có bất kỳ thay đổi nào những điều khoản trên. I understand the nature of the work and have completed the safety
precautions above. I agree and accept the conditions and shall stop work immediately should any of the above conditions change.
Tên/ chức vụ/chữ ký: Name…………………………………Position………………..……. Signature. …………………….…………………….
Phần 3/ Section 3: Xác nhận của phụ trách thi công hoặc Trưởng bộ phận/ Endorsement by Construction Manager or Dept manager.
Tôi đã đánh giá những mối liên quan của công việc với rủi ro và nguy hiểm/I have evaluated the risk and hazards associated with the job and
coordinated the same.
Tôi hoàn toàn hài lòng về việc đánh giá khu vực làm việc và vùng phụ cận là phù hợp/I am satisfied that thorough assessment of the work
area and its surrounding has been made.
Tôi thấy rằng các biện pháp phòng ngừa an toàn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ/I am satisfied that all necessary safety measures have
been taken.
Chúng tôi cam đoan rằng công việc này không có sự mau thuẫn với công việc khác/ Chữ ký của người quản lý khác nếu được yêu cầu/ We
agree that this work does not conflict with other activities/ PVMS Construction Manager to dedicated additional signatures required.
Tên/ Name Chữ Ký/ Signatures Thời gian/ Time Ngày/ Date
Phần 4/ Section 4: Nhân viên n toàn dự án kiểm tra và phê duyệt/ Inspection and approval by HSE personnel.
Tôi đã kiểm tra và xác nhận các biện pháp an toàn đã được thực hiện để tiến hành công việc/
I have inspected and confirmed that the safety measures are in place and that the work is:
Phù hợp thực hiện (fit to commence)
Không phù hợp thực hiện (not fit to commence)
Yêu cầu phòng ngừa bổ sung/ Additional instruction/precaution:------------------------------------------------ ----------------------------------------------
---
Tên/ chức vụ/chữ ký: Name…………………………………Position………………..……. Signature. ……………………
Phần 5/ Section 5: Thông báo hoàn thành/huỷ bỏ công việc được thực hiện bởi giám sát/Notification of Work Completion/Cancellation by
supervisor
Tôi xác nhận rằng công việc đã hoàn thành và khu vực đã được đảm bảo điều kiện an toàn/ I hereby notify that the work is complete and the area
has been left in a safe condition:
Đóng giấy phép được bàn giao đến phòng TSKMT/ Close out uthorization to be handed into the HSSE Office.
Công việc trên đã hoàn thành/huỷ bỏ ngày:____/____/____ vào lúc/at _______giờ /hours.
(The above work was completed/cancelled on
Tên/ chức vụ/chữ ký: Name…………………………………Position………………..……. Signature. …………………….