1. Wanita bernama ... mengajukan gugatan cerai terhadap suaminya ... di Pengadilan Agama Surabaya. Mereka menikah pada tahun ... namun hubungan rumah tangga mulai retak sejak tahun ... karena alasan .... 2. Pasangan ini telah hidup terpisah sejak ... dan suami tidak lagi memenuhi kewajiban nafkah. Usaha perdamaian gagal, sehingga istri memohon cerai. Jika disetujui, suami akan mendap

1. 1
Surabaya, ...
Perihal : Cerai Gugat
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Surabaya
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
... Binti ..., Tempat/Tanggal lahir ..., ..., umur ... tahun, Jenis Identitas/Nomor
..., No Telepon/Email ..., Jenis Kelamin Perempuan, agama
Islam, pekerjaan ..., Status Kawin , Pendidikan terakhir ...
bertempat tinggal di Jalan ... RT ... RW ... Kel. ... Kec ... Kota
... Selanjutnya disebut sebagai “Penggugat “.
Dengan ini saya mengajukan Gugatan Cerai terhadap :
... Bin ..., Tempat/Tanggal lahir ..., ..., umur, ... tahun, Jenis Identitas/Nomor ...,
Jenis Kelamin Laki-Laki, Agama Islam, Pekerjaan ..., Status
Kawin , Pendidikan terakhir ..., bertempat tinggal di Jalan ... RT
... RW ... Kel. ... Kec ... Kota ... Selanjutnya disebut sebagai
Tergugat
Adapun gugatan ini didasarkan atas hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang telah menikah
pada tanggal ... berdasarkan Kutipan Akta Nikah No. ... yang dikeluarkan
oleh KUA Kecamatan ..., Kota/Kabupaten ...;
2. Bahwa setelah akad nikah, Penggugat dan Tergugat hidup bersama
sebagai suami istri dan bertempat di Jalan ... RT ... RW ... Kel. ... Kec. ...
Kota/Kabupaten ...;
3. Bahwa selama perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat telah hidup
rukun sebagaimana layaknya suami istri namun belum dikaruniai anak.;
4. Bahwa semula kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat
rukun tentram, dan harmonis, namun sejak..., rumah tangga antara
Penggugat dan Tergugat mulai goyah, sering terjadi perselisihan dan
pertengkaran yang sulit di damaikan lagi disebabkan karena ... ;

2. 5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat
tersebut, semakin lama semakin memuncak, akhirnya sejak ... antara
Penggugat dan Tergugat telah pisah tempat tinggal yang sampai diajukan
gugatan ini sudah bejalan selama kurang lebih ... dan sejak itu pula
Tergugat tidak memberi nafkah lahir batin.
6. Bahwa Penggugat sudah berusaha untuk hidup rukun dengan Tergugat
akan tetapi tidak berhasil.
Bahwa atas dasar alasan alasan tersebut Penggugat mohon kepada ketua
pengadilan agama Surabaya untuk berkenan memanggil dan memeriksa
Penggugat dan Tergugat selanjutnya menjatuhkan putusan sebagai berikut:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat ;
2. Menjatuhkan talak satu bain sughro Tergugat (... Bin ...) terhadap
Penggugat (...Binti ...) ;
3. Membebankan biaya perkara kepada Penggugat ;
Atau apabila Pengadilan Agama Surabaya berpendapat lain, mohon
putusan yang seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, saya ucapkan terima kasih;
Wassalam
Penggugat
... Binti ...