pastikan mendaftar

1. FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
TAHUN 2015
A. Data Utama
1 NIP Baru : 196011251984031004
2 Nama (DB BKN) : ATABIK
3 Gelar Depan : -
4 Gelar Belakang : S.Pd
5 TempatLahir : BREBES
6 Tanggal Lahir : 25-11-1960
7 Agama : ISLAM
8 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
9 TMT CPNS : 01-03-1984
10 TMT PNS : 01-04-1987
11 Golongan Ruang : IV/a
12 TMT Golongan : 01-04-2005
13 Pendidikan Terakhir : S1/A. IV
14 Tahun Lulus : 2000
15 Kedudukan Hukum : AKTIF
16 Jenis Pegawai : PNS DAERAH KAB.BREBES
17 Alamat : BENDA RT.01/RW.02 SIRAMPOG BREBES
18 NIK : 3329052511600001
19 NPWP : 797550167501000
20 Kartu Pegawai : C.0920783
C. POSISI
1 INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KAB. BREBES
2 LOKASI KERJA : BREBES
3 SATUAN KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. BREBES
4 UNIT ORGANISASI : SMP NEGERI 1 SIRAMPOG
5 JENIS JABATAN : FUNGSIONAL TERTENTU
6 NAMA JABATAN : GURU
7 TMT JABATAN : 01-03-1984
8 VERIFIKATOR LEVEL 1 : PPTK KAB.BREBES

2. D. RIWAYAT (GOLONGAN)
No Gol Nomor SK Tanggal
SK
TMT Gol Masa
Kerja
Nomor BKN Tanggal
BKN
Jenis KP
1 II/a 41215/C/K
IV.1/84
10-05-84 01-03-
1984
00
TH
00
BL
II.34942039 23-02-
1984
CPNS
2 II/a 5076 E/I03.4/
Ca.1.1987
11-03-
1987
01-04-
1987
03
TH
01
BL
- - PNS
3 II/b 00082/KEP/C
50/87/13
11-02-
1987
01-04-
1987
03
TH
01
BL
00082/KEP/C
50/87/13
11-02-
1987
KENAIKAN
PANGKAT
4 II/c 1202825/KEP/
13/91
01-03-
1991
01-04-
1991
07
TH
01
BL
1202825/KEP
/13/91
01-03-
1991
KENAIKAN
PANGKAT
5 II/d I.13-
12/04171/IV/
KEP/94
17-02-
1994
01-04-
1994
10
TH
01
BL
I.13-
12/04171/IV/
KEP/94
17-02-
1994
KENAIKAN
PANGKAT
6 III/a I.13-
12/00067/KEP/
X/96/T
01-09-
1996
01-10-
1996
07
TH
07
BL
I.13-
12/00067/KE
P/X/96/T
01-09-
1996
KENAIKAN
PANGKAT
7 III/b I.13-
12/00687/KEP/
X/98/T
30-09-
1998
01-10-
1998
09
TH
07
BL
I.13-
12/00687/KE
P/X/98/T
30-09-
1998
KENAIKAN
PANGKAT
8 III/c I.13-
12/00152/KEP/
X/2000/T
30-09-
2000
01-10-
2000
11
TH
07
BL
I.13-
12/00152/KE
P/X/2000/T
30-09-
2000
KENAIKAN
PANGKAT
9 III/d 823.3/1044/20
02
25-09-
2002
01-10-
2002
13
TH
07
BL
B B
6408002049
20-09-
2002
KENAIKAN
PANGKAT
10 IV/a 823.4/02384 29-04-
2005
01-04-
2005
16
TH
01
BL
BG-
6408001158
21-04-
2005
KENAIKAN
PANGKAT
11
12
13
14
15
E. RIWAYAT (PENDIDIKAN)
No Pendidikan Tanggal
Lulus
Tahun
Lulus
No Ijazah Nama Sekolah Gelar
Depan
Gelar
Belakang
Dasar
CPNS
1 SD 09-12-
1974
1974 XI.A.a.
No.055378
SD NEGERI
BENDA
- - -
2 SMP 10-12-
1977
1977 XI.B.b.
No.85282
SMP NEGERI
BUMIAYU
- - -
3 SMA 22-04-
1981
1981 03 OC oh
0095510
SMA NEGERI
BREBES
- - -
4 D 1/A.1 11-07-
1983
1983 000296/PT36
/4/1/1983
IKIP NEGERI
SEMARANG
- - -
5 D III/A .III 19-01-
1996
1996 0000934/
195200934
UNIVERSITAS
TERBUKA
- - -
6 S 1/A.IV 09-08-
2000
2000 00.04.0225 UNIVERSITAS
NEGERI
SEMARANG
- S.Pd. -
7
F. RIWAYAT (DIKLAT STRUKTURAL)

3. No Nama Diklat Struktural Tanggal Tahun
1
2
3
4
G. RIWAYAT (DIKLAT FUNGSIONAL)
N
o
Tipe
(formal
/nonfor
mal)
Jenis Nama
Diklat
Lama
DIklat
Tanggal
Diklat
No Sertifikat Instansi Institusi
penyelenggara
1 FORM
AL
DIKLAT
PRA
JABATAN
PRA
JABATAN
20
HARI
19-08-
1985
SD. 05-
09-1985
066/29/LPJ/
II/85
DEPDIK
BUD
KANWIL DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
2 FORM
AL
DIKLAT
GURU
PKG
MATEMATI
KA
100
JAM
15-12-
1988
SD.27-
03-1989
02/II/M/Br/
III/89
DEPDIK
BUD
KANWIL DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
3 FORM
AL
DIKLAT
GURU
PKG
MATEMATI
KA
143
JAM
24-07-
1989
SD. 30-
10-1989
03/III/M/Br/
X/89
DEPDIK
BUD
KANWIL DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
4 FORM
AL
DIKLAT
GURU
PKG
SEKOLAH
DEKAT
192
JAM
27-09-
1997
SD. 07-
03-1998
3250/I03.07/
U/98
KANWIL
DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
KANWIL DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
5 FORM
AL
DIKLAT
GURU
PKG
SEKOLAH
DEKAT
120
JAM
22-01-
2001
SD. 07-
04-2001
893.3/2174/
2001
KANWIL
DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
DINAS P DAN
K
KAB.BREBES
6 FORM
AL
DIKLAT
GURU
DIKLAT
GURU
MAPEL
32
JAM
08-07-
2003
SD. 10-
07-2003
893.3/2423/
2003
DINAS P
DAN K
KAB.BRE
BES
DINAS P DAN
K
KAB.BREBES
7 FORM
AL
DIKLAT
GURU
DIKLAT
GURU
MAPEL
82
JAM
07-08-
2007
SD. 07-
11-2007
893.33214/2
007
DINAS P
DAN K
KAB.BRE
BES
DINAS P DAN
K
KAB.BREBES
8 FORM
AL
DIKLAT
GURU
TOT GURU
MAPEL
34
JAM
13 SD.
16-
112010
861/39683/2
010
PEM
PROV.
JATENG
KANWIL DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
9 FORM
AL
DIKLAT
GURU
FASILITASI
MBS
34
JAM
23 SD.
25-06-
2014
893/15549 PEM
PROV.
JATENG
KANWIL DEP
DIKBUD
PROPINSI
JATENG
H. RIWAYAT (JABATAN)
N
o
Jenis
Jabatan
Nama Jabatan TMT
Jabatan
Tanggal SK No SK
1 FUNGSI
ONAL
TERTEN
TU
KEPALA SMP NEGERI 2
BANTARKAWUNG
12-03-2012 12-03-2012 821.2/004/2012
2 FUNGSI
ONAL
TERTEN
TU
KEPALA SMP NEGERI 1 SIRAMPOG 24-10-2014 24-10-2014 821.2/512/2014
3

4. 4
5
6
7
8
9
1
0
I. RIWAYAT (KELUARGA (Orang Tua))
N
o
Nama Tempat Lahir Tanggal
Lahir
Status
Hidup
Ket ( Ayah/ Ibu)
1 HM.ABDUL QADIR 21-12-1935 21-12-1935 ALMAR
HUM
AYAH
2 Hj.NURUL MAWADDAH 17-08-1940 17-08-1940 MASIH
HIDUP
IBU
J. RIWAYAT (KELUARGA( Suami / Istri )
N
o
Nama Tempa
t Lahir
Tangg
al Lahir
NIP
(Jika PNS)
Tanggal
Menikah
Akta
menikah
Tanggal
Cerai/M
eninggal
Akta
Cerai/M
eninggal
BPJS
1 MUBAYINAH BRE
BES
25-11-
1965
- 12-05-
1984
-
K. RIWAYAT (KELUARGA (Anak))
N
o
Nama Tempa
t Lahir
Tangg
al Lahir
NIP
( Jika anak
sebagai
CPNS/PNS)
Jenis
Kelamin
BPJS Status
anak
(Kandun
g/tiri/an
gkat)
Status
Pend
Anak
Tingkat
pend
anak
1 ALAN SAH
MUHAMMAD
BRE
BES
30-07-
1995
- LAKI-
LAKI
- ANAK
KAN
DUNG
KULIA
H
2
3
4
5
L. DATA GURU ( JIKA PNS GURU)
No Nama Sekolah
Induk
Nama Sekolah
Mengajar
Bidang Studi
(Gr Kelas /
Mapel)
Mata Pelajaran TMT Sebagai
Kepala
Sekolah ?
1 SMP NEGERI 1
TONJONG
SMP NEGERI 1
TONJONG
GURU MAPEL MATEMATIKA 01-03-
1984
2 SMP NEGERI 1
BUMIAYU
SMP NEGERI 1
BUMIAYU
GURU MAPEL MATEMATIKA 01-11-
1991
3 SMP NEGERI 2
BANTARKA
WUNG
SMP NEGERI 2
BANTARKA
WUNG
GURU MAPEL MATEMATIKA 12-03-
2012
KEPALA
SEKOLAH
4 SMP NEGERI 1
SIRAMPOG
SMP NEGERI 1
SIRAMPOG
GURU MAPEL MATEMATIKA 24-10-
2014
KEPALA
SEKOLAH
5
6

5. 7
8
9
10
11
12
13
14
15
M. SERTIFIKASI GURU
1 TUNJANGAN SERTIFIKASI (SUDAH/BELUM) : SUDAH
2 SK SERTIFIKASI : 0071.0329/C5.6/TP/TI/2014
3 JAM MENGAJAR (PER MINGGU) : 24 JAM
N. DATA DOKTER ( JIKA PNS DOKTER)
1 JENIS UNIT KESEHATAN (PUSK / RUMAH
SAKIT)
:
2 NAMA UNIT KESEHATAN :
3 JENIS DOKTER (UMUM/GIGI/SPESIALIS) :
4 BIDANG SPESIALIS ( JIKA DOKTER
SPESIALIS)
:
5 JML PENANGANAN PASIEN (PER HARI) :
O. STAKEHOLDERS ( BPJS)/ASKES
1 NO KARTU PESERTA : 0000080184238
2 NAMA PESERTA : ATABIK
P. STAKEHOLDERS (BAPERTARUM)
1 APAKAH TELAH MEMILIKI RUMAH : YA
2 APAKAH PERNAH MEMANFAATKAN
LAYANAN BAPERTARUM ( YA / TIDAK )
: TIDAK
3 JENIS LAYANAN
( JIKA PILIHAN DIATAS : YA)
: -
Q. STAKEHOLDERS (KPE)
1 APAKAH TELAH MEMILIKI KPE
( YA / BELUM)
: YA
2 BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA
( BAIK / RUSAK / HILANG )
: BAIK
3 BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT(ATM / ABSENSI / DEBIT /
IDENTITAS)
: IDENTITAS