1. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMA NEGERI 2 SELONG
Jl Selaparang No. 01 Pancor 83611 Telp. (0376) 21142 Fax. (0376) 21205
Website : www.sman2selong.net E-mail : sman2selong@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU SMA NEGERI 2 SELONG
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
A. Identitas Calon Siswa
Isilah Sesuai Data yang Tercantum Pada Ijazah / SKHU
1. Nama Lengkap : ______________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ______________________________________
3. Jenis Kelamin : ______________________________________
4. Agama : ______________________________________
5. Alamat : ______________________________________
6. Asal Sekolah : ______________________________________
7. Nomor HP : ______________________________________
8. Kewarganegaraan : ______________________________________
9. Nilai rata-rata raport
a. Semester IV : ______________________________________
b. Semester V : ______________________________________
c. Semester VI : ______________________________________
d. Semester VII : ______________________________________
e. Semester VIII : ______________________________________
B Identitas Orang Tua Siswa
1. Nama Lengkap : ______________________________________
2. Pekerjaan : ______________________________________
3. Alamat : ______________________________________
4. Nomor HP : ______________________________________
C. Identitas Wali Siswa (Jika Ada)
1. Nama Lengkap : ______________________________________
2. Pekerjaan : ______________________________________
3. Alamat : ______________________________________
4. Nomor HP : ______________________________________
………………, ……………..2010
Calon Siswa,
____________________________
(Nama dan Tanda Tangan)