Dokumen ini adalah formulir her-registrasi mahasiswa baru Politeknik Pos Indonesia untuk tahun akademik 2017/2018, yang mencakup data diri mahasiswa, data orang tua, dan pernyataan pendaftaran. Mahasiswa diwajibkan untuk menyatakan kebenaran informasi, mematuhi peraturan, dan memahami ketentuan pengunduran diri. Dokumen juga harus ditandatangani dan disertai dengan bukti pembayaran serta dokumen lainnya.

1. FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU POLITEKNIK POS INDONESIA TA. 2017/2018 1
PENERIMAAN MAHASISIWA BARU TA 2017/2018
Jl. Sariasih No. 54 Sarijadi - Bandung 40151,  (022) 2009562, 2009570, Fax. (022) 2009537
 081314550006, 081572189015, 089694909220 |  pmb@poltekpos.ac.id, Website : http://pmb.poltekpos.ac.id
FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU PMB. 2017/2018
Data Diri Mahasiswa Baru
Data Mahasiswa
Nama Lengkap:
Pastikan Penulisan Nama sesuai dengan Ijazah sebelumnya / Akta Kelahiran (Nama akan digunakan dalam Ijazah)
Tempat, Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: L / P
Pastikan Penulisan sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akta Kelahiran
Agama: ☐ Islam ☐ Kristen Protestan ☐ Kristen Katolik ☐ Hindu ☐ Budha
Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan*)
Kecamatan Kota/Kabupaten *)
Provinsi Kode POS
Alamat Email:
No. Telepon / HP ( )
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)
Data Orang Tua
Nama Ayah : Pekerjaan:
Nama Ibu Kandung: Pekerjaan:
Nama Wali (jika ada) : Pekerjaan:
Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan*)
Kecamatan Kota/Kabupaten *)
Provinsi Kode POS
Alamat Email:
No. Telepon / HP
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)
Data Asal Sekolah
Asal Sekolah (SMA/SMK/MA) Jurusan : ☐ IPA ☐ IPS ☐ Lainya
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Untuk Melihat NISN bisa secara online di halaman web
http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
Alamat Sekolah:
No. Tlp Sekolah: Alamat Email:
Nama Guru BK: No. Tlp. / HP:

2. FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU POLITEKNIK POS INDONESIA TA. 2017/2018 2
SURAT PERNYATAAN HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU PMB. 2017/2018
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap:
Pastikan Penulisan Nama sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akta Kelahiran (Nama akan digunakan dalam Ijazah)
Tempat, Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: L / P
Pastikan Penulisan sesuai dengan Ijazah sebelumnya/ Akta Kelahiran
Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan*)
Kecamatan Kota/Kabupaten *)
Provinsi Kode POS
No. Telepon / HP ( )
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah terdaftar dan dinyatakan LULUS di Politeknik Pos Indonesia melalui :
Jalur Pendafran: ☐ Prestasi (PMDK) ☐ Reguler Gelombang 1 / 2 / 3 *)
☐ Undangan ☐ Mandiri
Jurusan: D3 / D4 *)
Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / Her-Registrasi sebagai Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia tahun akademik
2017/2018, untuk itu saya menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya :
1. Akan mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia, dan bertanggungjawab untuk
mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku.
2. Tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan siap diperiksa jika diperlukan.
3. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainya selama terdaftar debagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia.
4. Apabila telah Her-Registrasi, saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau saya dikeluarkan oleh Politeknik Pos
Indonesia, maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban sebagai mahasiswa Politeknik Pos
Indonesia.
5. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di PTN melalui jalur SBMPTN dan pengajuan pengunduran diri tidak
lebih dari 14 hari kalender sejak tanggal pengumuman SBMPTN, maka biaya semester 1 yang telah dibayar akan
dikenakan potongan biaya sebesar 30% dari jumlah kewajiban SPP semester 1.
6. Apabila saya Mengundurkan diri karena alasan lain, selain diterima di PTN melalui jalur SBMPTN, maka biaya semester
1 yang telah dibayarkan tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali ataupun dialihkan ke pihak lain dengan alasan
apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan
atau paksaan dari siapapun juga serta diketahui dan disetujui/ditandatangani oleh Orang Tua/Wali saya.
............................. , ...... - ........................... 2017
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui,
Orangtua / Wali Calon Mahasiswa
(....................................................)
Calon Mahasiswa Baru
Politeknik Pos Indonesia
(.............................................)
Meterai
Rp.6000

3. FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU POLITEKNIK POS INDONESIA TA. 2017/2018 3
Catatan :
 Tempelkan lembar fotocopy Kwitansi Bukti Pembayaran
Her-Registrasi (Biaya semester 1)
 Dokumen (3 Halaman) ini wajid di isi dan ditandatang
diatas Materai 6000, dan difotocopy sebagai arsip pribadi.
 Dokumen (3 Halaman) yang sudah diisi dan ditandatangani
diatas materai harap di Scan untuk di upload di system
PMB Online, dan Dokumen berupa Fisik asli yang sudah di
isi dan ditandatang diatas materai diserahkan langsung
atau dikirim melalui jasa pengiriman (Pos/JNE/Dll) ke
Sekretariatan PMB Poltekpos/STIMLOG sebagai bahan
validasi dan konfirmasi Her-Registrasi.
SURAT PERNYATAAN BIAYA PENDIDIKAN PMB. 2017/2018
Sesuai dengan data yang telah saya isi pada halaman sebelumnya, dengan ini menyatakan setuju dengan :
1. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di PTN melalui jalur SBMPTN dan pengajuan pengunduran diri tidak lebih dari
14 hari kalender sejak tanggal pengumuman SBMPTN, maka biaya semester 1 yang telah dibayar akan dikenakan potongan
biaya sebesar 30% dari jumlah kewajiban SPP semester 1.
2. Apabila saya Mengundurkan diri karena alasan lain, selain diterima di PTN melalui jalur SBMPTN, maka biaya semester 1 yang
telah dibayarkan tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali ataupun dialihkan ke pihak lain dengan alasan apapun.
............................ , ...... - ........................... 2017
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui,
Orangtua / Wali Calon Mahasiswa
(....................................................)
Calon Mahasiswa Baru
Politeknik Pos Indonesia
(.............................................)
Nama Penyetor : _______________________________ Tanggal Stor : _____________________
Nominal Yang Disorkan : _______________________________
Lampiran Fotocopy Kwitansi Bukti Pembayaran Her-Registrasi
Meterai
Rp.6000