CONTOH FORMAT BPMU PROVINSI JABAR

1. Subang, 30 Maret 2015
Nomor : 421.6./056/SMKCR/III/2015
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pencairan
Belanja dana BPMU
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
di
Bandung
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur tentang Program Bantuan
Pendidikan Menengah Universal Pada Jenjang Pendidikan Menengah, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja hibah BPMU berupa uang sebesar Rp
28.000.000,- (Dua puluh delapan juta rupiah) untuk penggunaan Tahun 2015 dari
perhitungan 56 siswa x Rp 500.000,- dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana
terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
SUNTARI, S.Pd., MM.Pd.
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK CAHAYA RAYA BLANAKAN
TERAKREDITASI ‘ B’
√ Administrasi Perkantoran √ Akomodasi Perhotelan √ Teknik Sepeda Motor
Alamat : Jl. Tegal Panjang Desa Jaya Mukti Kec. Blanakan Kab. Subang
Telp. 087828215033

2. PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama : SUNTARI, S.Pd., MM.Pd.
Jabatan : Kepala SMK Cahaya Raya Blanakan
Alamat : Dusun Kertamulya RT 03/01 Desa Jayamukti Kec. Blanakan
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) akan digunakan dalam
rangka mendukung operasional sekolah sesuai dengan peruntukan yang tercantum pada
Pedoman BPMU Provinsi dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU)
adalah sebagai berikut:
No. Waktu
Penerimaan
(Rp.)
Rencana
Penggunaan
(Rp.)
Saldo (Rp.)
1. Bulan Januari 28.000.000 1.780.000 26.220.000
2. Bulan Pebruari - 2.350.000 23.870.000
3. Bulan Maret - 3.250.000 20.620.000
4. Bulan April - 4.210.000 16.410.000
5. Bulan Mei - 2.350.000 14.060.000
6. Bulan Juni - 3.050.000 11.010.000
7. Bulan Juli - 1.250.000 9.760.000
8. Bulan Agustus - 2.500.000 7.260.000
9. Bulan September - 1.850.000 5.410.000
10. Bulan Oktober - 2.050.000 3.360.000
11. Bulan Nopember - 2.125.000 1.235.000
12. Bulan Desember - 1.235.000 0
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi
dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Subang, 30 Maret 2015
Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai
Rp.6.000
SUNTARI, S.Pd, MM.Pd.