1. Elaborado por: Leidis Yohana Padilla Otero
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Skype: oteropadilla
INSTITUCIÓN EDUCATIVA SANTA FE
INFORME PSICOLOGICO
COGNITIVO
Área de Psicología
Fecha informe: _____,_______,_______
Psicólogo (a) que atiende: _____________________________________
I. DATOS GENERALES
Nombre de niño (a) paciente: __________________________________________
Edad y meses ______________
Escolaridad: __________________
Remitido por: ________________________________________
Nombre de padres _______________________________________ edad ( )
_______________________________________ edad ( )
Dirección: _____________________________________________
Teléfono o celular de contacto: ______________________, _____________________
GENOGRAMA FAMILIAR:
II. MOTIVO DE CONSULTA ( análisis de la conducta o problemática)
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2. Elaborado por: Leidis Yohana Padilla Otero
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queja del paciente o persona que acompaña:
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expectativa del tratamiento:
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III. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
EJE I:
EJE II:
EJE III:
EJE IV:
EJE V:
IV. ANALISIS DESCRIPTIVO
- Estudio sintomático y evolución de los síntomas
- Tiempo cero
V. TECNICAS DE EVALUACIÓN:
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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VI. CONDICIONES DE VIDA YANALISIS AMBIENTAL:
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- Factores de riesgo:
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- Áreas:
Familiar:
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Social:
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_________________________________________________________________________
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Afectiva:
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Académica:
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Antecedentes familiares de enfermedades mentales o fisicas:
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Dinámica familiar:
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_________________________________________________________________________
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Factores predisponentes (biológicos,ambiental o psicológico)
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4. Elaborado por: Leidis Yohana Padilla Otero
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Factores precipitantes:
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VII. ANALISIS HISTORICO:
- Historia del problema
- Historia personal relevante
- Estudio genético biológico
VIII. ANALISIS ESTRUCTURAL
- Estrategias compensatorias:
- Esquemas mal adaptativos tempranos
Esquema nuclear Reglas Actitudes Supuestos
condicionales

5. Elaborado por: Leidis Yohana Padilla Otero
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IX. ANALISIS FUNCIONAL
SITUACIÓN PENSAMIENTO EMOCIONES RESPUESTAS
CONDUCTUALES
REACCIONES
FISIOLOGICA
X. TECNICAS COGNITIVAS
XI. ESTRATEGIAS PARA INTERVENIR:
FASE 1: “Construyendo la confianza y estableciendo parámetros del tratamiento”
FASE 2: “Cambiar creencias”
FASE 3 “Previniendo caídas y preparando para la terminación”