docuemnto de resgitro

1. HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: __________________________________________________Edad: _______________
Fecha de nacimiento: ________ Lugar de nacimiento: _____________ Procedencia:
__________________
Centro educativo: __________________________ Grado: ____________ Sección: ___________________
Padre o apoderado:_______________________________ Dirección:_______________________________
Teléfono:___________________ Informante:_________________________________ Fecha:____________
Tutor:__________________________________
II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo: __________________________________________________________________________
- Parto: ______________________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto: ____________________________________________________________
- Enfermedades. _______________________________________________________________________
2.2. Historia Natal
- Lactancia materna: ______________ biberón:___________ hasta que edad:__________________
- Control de esfínteres
- Vesicales: diurno ____________________ nocturnos________________________
- Anales : diurno ____________________ nocturnos________________________
- Habló:_______________ comió:________________ aprendió a vestirse solo(a):____________________
- Aprendió a comer solo (a): ________________________
- Enfermedades: ________________________ recibió tratamiento: _____________ edad:_____________
2.3. Historia Escolar
Nivel Centro Educativo Proceso de adaptación
InicialPrimaria
1°
2°
3°
4°
5°
6°
1

2. 2.4. Historia Familiar
Nombres Edad Ocupación Nivel de
instrucción
Relación con el evaluado
Padre
Madre
Hermanos
Tíos
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Otros
III. ¿QUÉ LE GUSTARIA QUE SE REFUERZE MAS EN EL CENTRO EDUCATIVO PARA AYUDAR A SU
HIJO(A)?
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________________________________________________________________________________________
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IV. ¿QUÉ ESPECTATIVAS TIENE SOBRE SU HIJO(A)?
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V. ¿CÓMO LE GUSTARIA QUE FUERA SU HIJO(A)?
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VI. ¿DE QUE FORMA APOYARÍA USTED A SU HIJO(A) ANTE SU DIFICULTAD?
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VII. INDICADORES DE LAS PRUEBAS ADMINISTRADAS
Inteligencia:
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Organicidad:
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_________________________________________________________________________________________
2

3. _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Emociones:
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otros:
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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VIII. PRESUNCION DIAGNOSTICA
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IX. TRATAMIENTO PSICOLOGICO
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X. OBSERVACIONES ADICIONALES
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Trujillo, ___ de _________ de 20__
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Responsable