perjanjian

1. PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS UPT PUSKESMA MUNDU
DENGAN
KLINIK …...........
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
TAHUN 2019
NOMOR : ______ / Pkm.Md/ ___ / TAHUN 2019
Pada hari ini ......tanggal bulan......... tahun dua ribu sembilan belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Asep Aries Sudrajat selaku Kepala Puskesmas Mundu yang
berkedudukan di Luwung Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon dalam
hal ini bertindak dalam jabatannnya untuk Tatalaksana Tuberkulosis
dengan Strategi DOTS, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”,
2. dr. Zainal, Penanggung Jawab Klinik ............, yang berkedudukan di Jalan
Raya Mundupesisir dalam hal ini bertindak dalam jabatannya menjalankan
kegiatan Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS, untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “
PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan’ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama
“PARA PIHAK” dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS
di Kabupaten Cirebon.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan Pelayanan Tubekulosis kepada
masyarakat atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan
kesehatan sesuai dengan program kesehatan nasional.
PASAL 2
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk:
a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses
diagnosis dengan menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan
dahak sesuai prosedur program, serta memberikan umpan balik kepada
PIHAK KEDUA
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB
03 UPK (di kolom keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA) /
memindahkan laporan suspek/pasien TB yang diobati oleh PIHAK
KEDUA dari WIFI TB ke SITT

2. c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk
melanjutkan pengobatannya
d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan
dari PIHAK KEDUA, baik secara langsung maupun melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu dan memberikan umpan balik hasil
pelacakan kepada PIHAK KEDUA
e. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA
f. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
g. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program dan mencatat OAT yang
dikeluarkan untuk PIHAK KEDUA (buku bantu)
h. Ikut memantau pasien TB yang dilayani oleh PIHAK KEDUA melalui
fotokopi form TB 01 yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA berkewajiban menagih / melalui desktop WIFI TB
i. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan
umpan balik kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk
a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional
Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1) Menjaring suspek sebanyak-banyaknya
2) Bila merujuk suspek TB ke puskesmas:
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di TB 06 /
melaporkan melalui WIFI TB
b) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan
mengirimkan surat rujukan (bisa menggunakan TB 05)
c) PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari
puskesmas di TB 06 / di WIFI TB
3) Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek di TB 06 / melaporkan
melalui WIFI TB
b) Permintaan pemeriksaan dahak ke Puskesmas
menggunakan form TB 05
c) Mencatat hasil pemeriksaan dahak di TB 06 / di WIFI
TB
d) Bila pasien didiagnosis TB :
 Jika dirujuk ke Puskesmas menggunakan TB 09 /
melaporkan melalui WIFI TB
 Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana
Pasal 2 ayat 2 poin b
b. Melakukan pengobatan TB sesuai strategi DOTS, dengan ketentuan :
1) Mencatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai
pedoman / mencatat di WIFI TB
2) Mengirimkan fotokopi TB 01 ke PIHAK PERTAMA
setiap 1 bulan sekali / mengisi follow up di WIFI TB
3) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur
4) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk
Pengawas Menelan Obat (PMO) yang disepakati dengan
pasien

3. 5) Bila pasien di tengah pengobatan dirujuk ke Puskesmas
maka PIHAK KEDUA wajib menggunakan form TB 09,
fotokopi TB 01, dan sisa OAT disertakan / mencatat di
WIFI TB
6) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila
ada pasien TB yang mangkir (mangkir = jika 2 hari tidak
mengambil obat) via SMS atau alat komunikasi lain
yang memungkinkan
7) Pengobatan TB yang tidak menggunakan OAT program
wajib ditatalaksana sesuai strategi DOTS
PASAL 3
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN LOGISTIK
1. PIHAK KEDUA dapat mengakses OAT paket program dan logistik TB
baku (format TB 01, TB 02, TB 05, TB 06, dan TB 09, dan pot sputum)
dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA meminta OAT dan logistik sesuai dengan jumlah pasien
dan disiapkan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA menyampaikan
informasi kategori pengobatan dan berat badan pasien TB.
PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu….. tahun
PASAL 5
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan
Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing sama bunyinya diatas kertas bermatrai serta mempunyai kekuatan hukum
kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur/Pimpinan Kepala Puskesmas Mundu
Kabupaten Cirebon
dr. Z a i n a l dr. Asep Aries Sudrajat
NIP. 19720813 200701 1 011