Buổi 5: Thuốc chẹn kênh calci trong điều trị các bệnh tim mạchclbsvduoclamsang
Nội dung sinh hoạt lần thứ 5 (ngày 05/12/2015) của Câu lạc bộ sinh viên Dược lâm sàng - Đại học Y Dược Huế.
Chủ đề: Thuốc chẹn kênh calci trong điều trị các bệnh tim mạch
Buổi 5: Thuốc chẹn kênh calci trong điều trị các bệnh tim mạchclbsvduoclamsang
Nội dung sinh hoạt lần thứ 5 (ngày 05/12/2015) của Câu lạc bộ sinh viên Dược lâm sàng - Đại học Y Dược Huế.
Chủ đề: Thuốc chẹn kênh calci trong điều trị các bệnh tim mạch
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai
Phí tải ,20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com 0904.704.374
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ILOPROST ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai
Phí tải ,20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com 0904.704.374
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ILOPROST ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
2. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
1
Mục tiêu
Xác định các loại shock chính
Thảo luận mục đích của hồi sức shock
Tòm tắt các nguyên lý xử trí shock
Mô tả tác dụng của các thuốc vận mạch và
tăng co bóp cơ tim
Thảo luận chẩn đoán phân biệt thiểu niệu
3. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
2
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân 25 tuổi ho có đờm
Tần số tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, tần
số thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C)
BN này có shock?
4. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
3
Shock
Hội chứng suy giảm tưới máu và cung cấp
oxy tổ chức
Các cơ chế
Giảm cung cấp oxy tuyêt đối/tương đối
Tưới máu tổ chức không hiệu quả
Xử dụng không hiệu quả oxy cung cấp
tổ chức
®
Cân bằng oxy
Cung cấp oxy Tiêu thu ôxy
5. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
4
Ca lâm sàng 1
BN 25 tuổi ho có đờm
Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph,
nhiệt độ 101.8F (38.8C)
Các xét nghiệm nào gợi ý BN bị shock?
6. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
5
Các biểu hiện lâm sàng
Giảm tưới máu/cung cấp oxy không đủ
Các cơ chế bù
Co mạch
Tăng nhịp tim
Nguyên nhân đặc hiệu
Toan chuyển hóa
Lactate
Tăng creatinine,
transaminase, ...
Tụt HA
Rối lọan ý thức
Thiểu niệu
7. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
6
Ca lâm sàng 1
Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph,
nhiệt độ 101.8F (38.8C)
SpO2 90% với thở mask không hít lại
(NRBM)
Da ấm và khô
Lactate 4.2 mmol/L
Bạch cầu 22,000/mm3
BN này có thể mắc loại shock nào?
8. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
7
Phân loại Shock
Cơ tim Loạn nhịp
Cơ chế cơ học
Xuất huyết
Không xuất huyết
Nhiềm trùng Thần kinh
Suy thượng thận Phản vệ
Nhồi máu phổi lớn
Ép tim cấp
Tràn khí màng phổi áp lực
Viêm màng ngoài tim co thắt
Giảm thể tích
Tim
Phân bố
Tắc nghẽn
9. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
8
Phân loại Shock
®
Cung
lượng tim
Áp lực đổ
đầy
Sức cản
mạch
ScvO2
SvO2
Tim
Giảm thể tích
Phân bố
Tắc nghẽn
10. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các can thiệp xử trí Shock
9
Thành phần Can thiệp
HA Dịch, thuốc vận mạch, hay dãn
mạcha
Cung lượng tim
Tiền gánh Dịch, dãn mạcha
Co bóp cơ tim Thuốc tăng co bóp cơ tim
Hậu gánh Thuốc vận mạch hay dãn mạcha
Thành phần oxy
Hemoglobin Truyền máu
Bão hòa
Hemoglobin
Thở oxy, thở máy
Nhu cầu Oxy Thở máy, an thần, giảm đau, hạ
sốt
aThuốc dãn mạch chỉ chỉ định khi BN đủ hoặc tăng thể tích và HA đảm bảo
11. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
10
Ca lâm sàng 1
HA 88/40 mm Hg ()
Tần số tim 135/ph ()
Thở 32/ph ()
SpO2 90% (NRBM)
Lactate 4.2 mmol/L
Can thiệp ban đầu nào cần thiết để điều trị
shock ở BN này?
12. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
11
Hồi phục tưới máu và cung cấp oxy tổ
chức
Điều trị nguyên nhân
Theo dõi
Hồi sức
Điều trị Shock
Cân bằng
oxy
Cung cấp oxy Tiêu thụ oxy
13. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
12
Ca lâm sàng 1
Ha 88/40 mm Hg
Tim 135/min
Thở 32/min
Nhiệt độ 101.8F
(38.8C)
SpO2 90% (NRBM)
Lactate 4.2 mmol/L
Can thiệp nào làm tăng cung cấp ôxy?
Can thiệp nào giảm tiêu thụ ôxy?
14. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
13
Cung cấp Oxy
Các yếu tố xác định
HA
Cung lượng tim
Thành phần Oxy
Các can thiệp
Dịch
Thuốc vận mạch
Truyền máu
Cung cấp oxy
15. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
14
Ca lâm sàng 1
Dịch tinh thể
Dịch keo
Máu
Nên dùng dịch gì?
BN được đặt ống và an thần
X quang phổi viêm phổi
HA 88/40 mm Hg
Tim 135/ph
Hemoglobin 12 g/dL
16. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
15
Ca lâm sàng 1
BN được đặt ống và an thần
X quang phổi viêm phổi
HA 88/40 mmHg (MAP 56)
Tim 135/ph
Cần bao nhiêu dịch?
Khuyến cáo truyền bolus dịch
Điều chỉnh HA sau đó là tưới máu
Theo dõi tình trạng oxy
17. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
16
Ca lâm sàng 1
Được truyền 4 L DD nước muối sinh lý
HA 92/44 mmHg (MAP 60)
Tim 120/ph
SpO2 91% thở oxy 80%
Can thiệp tiếp theo cho shock?
18. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các thuốc vận mạch
17
R-dopamine B1 (↑ HR) B2 (↓BP) α1 (↑ BP)
Dopamine
1-20 μg/kg/min
1-5 μg/kg/min 6-10
μg/kg/min
>10
μg/kg/min
Phenylephrine
(Neosynephrine)
1-300 μg/min
+++
Norepinephrine
(Levophed)
0.01-0.5 μg/kg/min
+ ++++
Epinephrine
0.01-0.5 μg/kg/min
++++ +++ ++++
Dobutamine (1-10
μg/kg/min)
+++ ++
Milrinone* (0.125-
0.5 μg/kg/min)
+++ +++
Thang tác dụng từ 1-4
*Milrinone là chất ức chế phosphodiesterase tác dụng gián tiếp β1 và β2. Clin Ther.
2007;29:1718-1724.
Loại nào được khuyến
cáo trong shock nhiễm
trùng?
19. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Hồi sức Shock phân bố và
giảm thể tích
18
Đường truyền TM (Catheter TMTT)
Cấy VK và đo lactatea
Bắt đầu kháng sinh phổ rộnga
BN giảm thể tích?
MAP
Không
Có
≥65 mm Hg
Bão hòa oxy TMTT
hay pha trộn,
lactate
Đat được các đích
aNếu có nhiễm trùng
SvO2/ScvO2
≥65-70%,
Giảm lactate
SvO2/ScvO2
<65-70%,
tăng lactate
Dịch tinh thể
<65 mm Hg
Các bước tăng cung cấp oxy
Truyền máu nếu hemoglobin ≤10 mg/dL
Thuốc tăng co nóp cơ tim để tăng cung lượng tim
Dịch keo
Thuốc vận mạch
20. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
19
Ca lâm sàng 1
Truyền 4 L muối sinh lý
Norepinephrine 0.3 g/kg/min
HA 98/48 mmHg (MAP 65)
Tần số tim 110/ph
Có thể cân nhắc can thiệp nào khác?
21. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
20
Xử trí Shock
Shock giảm thể tích
Shock tim
Shock do tắc nghẽn
Dịch và thuốc vận mạch khác nhau thế nào
giữa các loại shock?
22. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
21
Ca lâm sàng 1
Norepinephrine ngừng 24 h sau đó
Truyền muối sinh lý tốc độ 150 mL/h
HA 110/60 mmHg (MAP 77)
Lưu lượng nước tiểu 25 mL/h
Creatinine 1.8 mg/dL, Urê 28 mg/dL
Có nên tăng dịch truyền để tăng lưu lượng
nước tiểu và chức năng thận?
Các đánh giá nào hữu ích?
23. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
22
Các xét nghiệm
XN
Trước
thận
ATN
Tỷ lệ urê/creatinine >20 10-20
Tỷ trọng nước tiểu >1.020 >1.010
ALTT niệu
(mOsm/L)
>500 <350
Na niệu (mmol/L) <20 >40
FeNa (%) <1 >2
24. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
23
Xử trí thiểu niệu
Test truyền dịch
Lợi tiểu quai để kiểm soát dịch
Cân bằng dịch
Điều chỉnh liều các thuốc
Tránh các thuốc độc với thận
Liệu pháp thay thế thận
26. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
25
Các điểm chính
Shock đặc trưng bởi giảm tưới máu và
cung cấp oxy tổ chức
Các loại shock chính là giảm thể tích,
phân bố, tim, và tắc nghẽn
Các biểu hiện của shock là hậu quả của
giảm cung cấp oxy tổ chức, các đáp ứng
bù, và từ nguyên nhân shock
Các đích can thiệp là đảm bảo HA và cung
lượng tim, tối ưu thành phần oxy máu, và
giảm nhu cầu oxy
27. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
26
Các điểm chính
Can thiệp ban đầu cho hầu hết các loại
shock là bù dịch
Các thuốc vận mạch lựa chọn dựa trên
các hiệu quả huyết động và dược lý
Cần loại trừ các nguyên nhân thiểu niệu
có thể điều trị được và tối ưu hóa thể tích
trong lòng mạch