1. Chemioterapia w wieku podeszłym
Lek. med . Anna Sowa

2. Pacjent w wieku podeszłym

3. Pacjent w wieku podeszłym- problemy
 Prawie wyłącznie w wieku podeszłym:
 Niezwiązana z chorobą hipotermia
 Nietrzymanie moczu
 Częściej w wieku podeszłym niż w innych grupach wiekowych:
 Przewlekła białaczka limfatyczna, gammapatie monoklonalne
 Demencja
 Upadki, złamania
 Udar
 Choroba wrzodowa
 Śpiączka cukrzycowa

4. Pacjent w wieku podeszłym- problemy
 Częste leczone u starszych pacjentów
schorzenia:
 Depresja
 Cukrzyca
 Krwawienie z PP
 Zaburzenia słuchu/ wzroku
 Niewydolność serca
 Niedoczynność tarczycy
 Anemia z niedoboru Fe, witaminy B 12

5. Karcynogeneza …a wiek
Ścisły związek między
wiekiem a
karcynogenezą
Zmiany molekularne
związane z
mechanizmem
starzenia, naśladują
proces karcynogenezy

6. Karcynogeneza….. a wiek
 Wciąż niewiele
wiadomo o różnicach w
biologii nowotworów w
zależności od wieku
chorego
 Ze względu na
osobniczy przebieg
procesu starzenia
sformułowano pojęcie
wieku funkcjonalnego

7. Onkologia geriatryczna
 Osoby > 65 r.ż stanowią najszybciej rosnącą grupę
społeczną .Szacuje się, że w ciągu 20 lat stanowić będą
20% populacji
 O.G posługuje się interdyscyplinarnym i
wielowymiarowym podejściem do chorych na nowotwory
 Opiera się na 4 zasadach:
1. Zachowaniu autonomii chorego
2. Odnoszeniu przez niego ewidentnej korzyści podczas
leczenia
3. Nieszkodzeniu mu
4. Sprawiedliwości w trakcie podejmowania decyzji

8. Kolejny etap- leczenie !

9. Wprowadzenie
 Wraz z upływem lat życia zmieniają się czynności
życiowe i sposób funkcjonowania organizmu( mniejsze
rezerwy narządowe, mniejsza zdolność do naprawy
urządzeń komórkowych, choroby współistniejące)
 Farmakokinetyka
 Właściwości farmakodynamiczne

10. farmakokinetyka
związek między
podaniem leku, czasem
trwania jego dystrybucji i
stężeniem osiągniętym w
różnych częściach ustroju
( proces wpływu
organizmu na lek)

11. Zmiany parametrów farmakokinetycznych
związane z wiekiem:
 Wchłanianie- zmniejszone-mniejsza skuteczność leków
doustnych
 Objętość dystrybucji- zmniejszona- zwiększenie
stężenia w osoczu i toksyczności niektórych leków( np.
cisplatyna, taksoidy, etopozyd , irynotekan)
 Metabolizm wątrobowy- zmniejszony- może wpływać
na stężenie chemioterapeutyków degradowanych w
wątrobie
 Wydzielanie nerkowe-stosując leki wydzielane przez
nerki ( karboplatyna, topotekan, metotreksat)należy
dostosować według najnowszych zaleceń ( nadmierne
stężenie w osoczu, działania toksyczne)

12. farmakodynamika
określa mechanizm
działania leku na
poziomie molekularnym
oraz bada jego efekty
fizjologiczne i
biochemiczne na
organizm (proces wpływu
leku na organizm)

13. Farmakodynamika vs Farmakokinetyka

14. Wskaźnik terapeutyczny
 Jest miarą bezpieczeństwa stosowania danego
leku, określa go stosunek między dawką wywołującą
efekt u 50% danej populacji a dawką śmiertelną dla
50% populacji
Wskaźnik terapeutyczny= LD50/ ED50
 Wysoki WT oznacza lek relatywnie bezpieczny
 W przypadku leków ( przeciwnowotworowych) o
małym WT zmiany FK i FD mogą prowadzić do
poważnych następstw

15. Zalecenia- chemioterapia u pacjenta >65 r.ż

16. Zalecenia
1. Określenie celu chemioterapii
 Ocena czy chory jest w stanie znieść
chemioterapię
 A. Wyłącznie leczenie wspomagające – jako
najlepsze postępowanie u pacjenta w złym stanie,
z licznymi obciążeniami(nawet gdy nowotwór można
potencjalnie wyleczyć)
 B. W przypadku leczenia paliatywnego ( jego celem jest
łagodzenie objawów – nacisk na unikanie działań
toksycznych
 C. Gdy chth pozwala wyleczyć chorego należy się
starać utrzymywać intensywność dawkowania

17. Zalecenia
 Intensywność
dawkowania-
 Zalecenie to wynika ze
stromego przebiegu krzywej
zależności między wielkością
dawki a stopniem odpowiedzi
 Często obserwowane w grupie
osób starszych zmniejszenie
wielkości dawki lub opóźnienie
jej podania może niekorzystnie
wpłynąć na szansę wydłużenia
życia( zwłaszcza chth
adiuwantowa)

18. Zalecenia
 2. Ocena zależnych od wieku  Ifosfamid- dostosować w
zmian charakterystyki zależności od czynności nerek i
farmakokinetycznej stężenia albumin; rozważyć
chemioterapeutyku i ich skutki: przedłużony wlew oraz adaptację
wielkości dawki
 Melfalan/ dakarbazyna-
dostosować do czynności
nerek, brak argumentów
przemawiających za
zmniejszeniem dawki a priori u
osób starszych
 Gemcytabina- nieprzewidywalna
FK, ogólnie dobra tolerancja u
osób starszych
 Doksorubicyna-większa supresja
szpiku i
kardiotoksyczność, możliwe
rozwiązania: zmniejszenie
dawki, zmiana trybu
leczenia, zastosowanie czynników
wzrostu

19. Zalecenia
2.Ocenia zależnych od wieku zmian charakterystyki
farmakologicznej chemioterapeutyku i ich skutki
 Należy podkreślić, ze zasada redukcji dawek w
oparciu o zmiany farmakodynamiczne związane z
wiekiem nie została dotąd potwierdzona ( na razie
brak prospektywnych badań klinicznych)

20. Zalecenia
3. Indywidualizacja
leczenia
 Różnice pomiędzy
osobami starszymi są
większe niż różnice
dzielące osoby młode (
choroby
współistniejące, interakc
je lekowe)

21. Zalecenia
3. Indywidualizacja leczenia
 W przypadku większości chemioterapeutyków
zaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem do
zastosowania pełnych dawek
 Główne czynniki ograniczające to zły stan
sprawności i wiele chorób współistniejących

22. Zalecenia
4. Możliwość podjęcia mniej toksycznego leczenia
 Powyżej 70 r.ż – rośnie ryzyko powikłań toksycznych
 Leczenie hormonalne i ukierunkowane molekularnie
jest szczególnie obiecujące u osób starszych,
zazwyczaj nie wywołuje działań niepożądanych
typowych dla klasycznych cytostatyków( w
monoterapii albo w skojarzeniu z mniej toksyczną
chemioterapią)

23. Zalecenia
 5. Konieczność  COG obejmuje:
przeprowadzenia COG(  Analizę stanu sprawności,
Całościowa Ocena  Chorób towarzyszących,
Geriatryczna) przed
podjęciem leczenia  Warunków socjalnych i
ekonomicznych,
 Stanu odżywiania(u 62%-
 Wykazano, że przyczynia niedożywienie)
się do poprawy wyników
 Polipragmazji,
 Obecności zespołów
 Konieczna dalsza próba geriatrycznych.
uproszczenia COG!

24. Zalecenia
Starzenie się nawet mimo
braku określonej choroby
prowadzi do stałego
zmniejszania rezerw
narządowych i wymaga
coraz większego nakładu
energii do utrzymania
homeostazy w
warunkach stresu

25. Zalecenia
 COG : Zespół wyczerpania rezerw
Kryteria Frieda:
 1. utrata masy ciała
 2. powolny chód
 3. niski poziom aktywności fizycznej
 4. odczuwanie zmęczenia/ wyczerpania
 5. osłabienie ( siła chwytności ręki)
 ZWR rozpoznaje się, jeśli chory odbiega od normy w
3 parametrach
 Istotne w biochemii : Hb, albuminy, cholesterol, CRP

26. Zalecenia
 6. Leczenie  G-CSF – u osób > 65 r.ż należy
rozważyć profilaktyczne
wspomagające lub zastosowanie ( szczególnie w
osłaniające może być przebiegu chłoniaków o
pomocne agresywnym przebiegu); gdy
ryzyko wystąpienia gorączki
neutropenicznej wynosi >20%
 Może odegrać
zasadniczą rolę w  Erytropoetyna- gdy potrzebna
zmniejszaniu działań kontynuacja chth, poprawia
stan ogólny pacjentów, ( wąskie
toksycznych wskazania)

27. Zalecenia
7. Monitorowanie
czynności narządów

28. Zalecenia
7a. Monitorowanie czynności nerek
 MDRD- Modification of Diet in Renal Disease
 CG – Cockroft i Gault ; zalecany < 65 r.ż
 w przypadku znacznej otyłości / wyniszczenia żadna
z metod nie jest dokładna

29. Zalecenia

30. Zalecenia
7a. Monitorowanie czynności
nerek
 W każdej grupie lekowej pierwszeństwo przyznaje się
preparatom, które w najmniejszy sposób mogą wpłynąć
na klirens nerkowy( *doxorubicyna, taksany- metabolizowane
głównie w wątrobie, mogą być podawane w pełnych dawkach )
 Należy wybierać preparaty, których działaniu
nefrotoksycznemu można zapobiegać
 Unikać/ minimalizować jednoczesne podawanie leków o
znanym działaniu nefrotoksycznym

31. Zalecenia
7. b Monitorowanie
czynności wątroby
spadek przepływu
krwi, poziomu
albumin, cytochromu P
450
wzrost bilirubiny –
dostosowanie dawek
antracyklin , taksanów
Interakcje lekowe (
cytochrom P 450)

32. Zalecenia

33. Zalecenia
 7 c Monitorowanie
kondycji szpiku kostnego
 U osób starszych, zwłaszcza
niedożywionych może dojść
do nieprzewidywanej
mielosupresji,
 Brak rezerwy szpikowej –
może skutkować
przedłużoną mielosupresją
po cytostatykach
 Większa rola G CSF w
zapobieganiu gorączce
neutropenicznej

34. Zalecenia
7 d Monitorowanie
narządu wzroku i
słuchu
 neurotoksycznośc i
ototoksyczność
alkaloidów
barwinka, taksanów, cis
platyny, tym bardziej
uciążliwa u pacjentów u
których już występują
problemy z
czuciem, poruszaniem
się, słuchem

35. Zalecenia
7. e- kardiotoksyczność,  7. f uszkodzenia płuc-
doksorubicyna bleomycyna

36. Zalecenia
8. Nawodnienie
 Adekwatne doustne
przyjmowanie płynów
 Osoby starsze mniej chętnie piją, są mniej odporne
na odwodnienie
 Niedostatecznie nawodnienie prowadzi do spadku
klirensu nerkowego, zwiększenia działań
toksycznych ( zwłaszcza wydalanych przez nerki)

37. Zalecenia
9. Ryzyko interakcji pomiędzy lekami
 29% osób w wieku podeszłym zażywa
więcej niż 7 preparatów!
 Silne oddziaływanie na farmakokinetykę leków
przeciwnowotworowych
 Np znanych jest 626 leków (4282 orginalnych i generyków), które wchodzą
w interakcje z Vemurafienibem
 145 poważne interakcje
 470 umiarkowane
 11 interakcje o mniejszym znaczeniu
 http://www.drugs.com/drug-interactions/vemurafenib.html

38. Zalecenia
9. Interakcje
Metabolizm leków

39. Zalecenia
 W komórkach nabłonka jelit
(enterocytach) znajdują się enzymy
metabolizujące. Są to głównie
izoenzymy cytochromu P450. Istnieją
dowody, że niektóre leki mogą
wywierać znaczny wpływ na stopień
metabolizmu pierwszego przejścia
poprzez inhibicję lub indukcję
izoenzymów cytochromu P450 w
ścianie jelit lub w wątrobie.
 Indukcja enzymatyczna
 Inhibicja enzymatyczna
 Jeżeli poziom stężenia leku w osoczu
pozostaje w zakresie
terapeutycznym, interakcja taka może
nie być istotna klinicznie.

40. Interakcje lekowe
Indukcja efektu
pierwszego przejścia
Inhibicja efektu
pierwszego przejścia

41. Zalecenia
Indukcja enzymatyczna Inhibicja enzymatyczna
 Klinicznie istotne  Inhibitory CYP3A4
induktory  Cymetydyna, amiodaron,
enzymatyczne: diltiazem, werapamil, erytr
CYP3A4 omycyna, itrakonazol, sok
 Karbamazepina, fenoba z grejpfruta ( 1 litr )
rbital, fenytoina
 Inhibitory CYP2C19
 Omeprazol, fluoksetyna, k
 Induktory CYP1A2
etokonazol, tiklopidyna
 tytoń

42. Zalecenia
 Silne interakcje z m.i.n:
 Albuterol/ipratropium
 Amoksycylina
 Lansoprazol
 Aspiryna
 Azytromycyna
 vemurafenib jest  Citalopram
umiarkowanym  Amiodaron
inhibitorem CYP1A2,  Diflukan
słabym inhibitorem
CYP2D6 oraz induktorem  Fentanyl
CYP3A4  Propafenon

43. Zalecenia
10. Monitorowanie
przestrzegania zaleceń
 Nie dotyczy w przypadku
leczenia w szpitalu
 Leczenie ambulatoryjnie-
cytostatyki p.o, leki
przeciwwymiotne, czynni
ki wzrostu
s.c, sterydy, leki
osłonowe…
 Dobra współpraca z
internistą!

44. Komentarz
 Osoby powyżej 75 r.ż bardzo rzadko włączane są do
badań klinicznych- stąd też wiedza na temat powikłań i
skuteczności leczenia pochodzi z obserwacji klinicznych(
70% pacjentów z rakiem jelita grubego ma powyżej 75
lat, ale tylko 15% jest włączanych w badania kliniczne)

45. Komentarz
 "it's performance status, not chronologic age", but I think that's the
fairyland version of medicine when we're talking about patients in
their 80s. It's nice to be open-minded, but not so much so that your
brain falls out.
 My overall conclusion is that many patients in the very elderly age
range may have a good performance status and look terrific, but
that's often a very thin veneer. It's extremely easy to turn a fit 85
year-old into a very ill 85 year-old with just a taste of chemotherapy.
 H. Jack West, MD, Oncology, Medical, 09:15PM Jun 28, 2009
 Medical Director, Thoracic Onc, Swedish Cancer Inst, Seattle, WA

46. Komentarz
 In general, elderly patients reported no more difficulty
with treatment or emotional distress than did younger
patients. These results, combined with previously
published studies on the physiological effects of
chemotherapy in the elderly, indicate that aggressive
treatment should not be withheld from older patients
simply because of their age.
D R Nerenz, R R Love, H Leventhal, and D V Easterling
 "A 65-year-old now is much different than a 65-year-old
25 years ago,
Lodovico Balducci, the H. Lee Moffitt Cancer Center & Research
Institute in Tampa

47. Podsumowanie
 Elementy decyzyjne podczas wyboru chemioterapii u
osób powyżej 65 r.ż. :
 Cel chemioterapii (radykalna vs. paliatywna)
 Charakterystyka farmakologiczna leku
 Indywidualizacja terapii
 Postępowanie alternatywne w stosunku do chemioterapii
 Całościowa Ocena Geriatryczna
 Terapia wspomagająca
 Stan nawodnienia organizmu
 Interakcje lekowe
 Współpraca chorego (compliance)