Dokumen tersebut berisi ceklis keselamatan operasi yang digunakan untuk memastikan keselamatan pasien sebelum, selama, dan sesudah operasi. Ceklis tersebut berisi daftar pertanyaan untuk memverifikasi identitas pasien, prosedur yang akan dilakukan, kemungkinan risiko dan komplikasi, serta langkah-langkah keselamatan lainnya.

1. Ceklis Keselamatan Operasi
Surgical Safety Checklist
Nama Pasien : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
No. Reg. : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Patient Safety
A World For Safer Health care
Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember
Sebelum Pemberian Anestesi
Before induction of anaesthesia
Sebelum Insisi Kulit
Before skin incision
Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi
Before patient leaves operating room
Dengan Perawat dan Dokter Spesialis Anestesi
( With at least nurse and anaesthetist )
Dengan Perawat , Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter Bedah
( With nurse , anaesthetist and surgeon )
Dengan Perawat , Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter Bedah
( With nurse , anaesthetist and surgeon )
Apakah pasien sudah memberi konfirmasi identitas, lokasi operasi,
prosedur dan persetujuannya ?
Has the patient confirmed his/her identity, site, procedure, and consent ?
 Yes
 Lakukan konfirmasi semua anggota tim bedah telah
memperkenalkan diri (nama dan perannya)
Confirm all team members have introduced themselves by name and role
 Lakukan konfirmasi nama pasien, prosedur operasi, dan lokasi insisi
yang akan dikerjakan
Confirm the patient’s name, procedure, and where the incision will be
made
Apakah antibiotik pencegahan telah diberikan dalam rentang waktu 60
menit sebelum ini ?
Has antibiotic prophilaxis been given with in the last 60 minutes ?
 Yes
 Not Applicable
Kemungkinan Kejadian Tidak Diharapkan
Anticipated Critical Events
Terhadap Ahli Bedah
To Surgeon
 Apakah langkah-langkah kritis atau non-rutin ?
What are the critical or non-routine steps ?
 Berapa lama kasus ini mengambil waktu ?
How long will the case take ?
 Apa antisipasi bila terjadi perdarahan ?
What is the anticipated blood loss ?
Terhadap Ahli Anastesi
To Anaesthetist
 Apakah ada perhatian khusus ?
Are there any patient-specific concerns ?
Terhadap Tim Perawat
To Nursing Team
 Apakah sterilitas (termasuk hasil indikator) sudah dikonfirmasi ?
Has sterility (Including indicator result) been confirmed ?
 Apakah ada masalah alat atau kepedulian lain ?
Are there equipment issues or any concerns ?
Apakah hasil MRI, CT scan, Rontgen diperlihatkan ?
Is essential imaging displayed ?
 Yes
 Not Applicable
Perawat secara lisan mengkonfirmasi :
Nurse verbally confirms :
 Nama Prosedur
The name of procedure
 Kelengkapan alat, spons dan jumlah jarum
Completion of instrument, sponge and needle counts
 Labelisasi spesimen (bacakan keras label spesimen, termasuk
nama pasien)
Specimen labeling (read specimen labels aloud, including patient
name)
 Apakah ada problem alat-alat yang harus disampaikan ?
Whether there are any equipment problems to be addressed ?
Untuk Ahli Bedah, Ahli Anestesi dan Perawat
To Surgeon, Anaesthetist and Nurse
 Apakah ada perhatian khusus untuk kesembuhan dan
pengelolaan pasien ini ?
What are the key concern for recovery and management of this
patient ?
Tanda tangan perawat :
Nama : ……………………………………………………………………
Tanda tangan dokter anestesi :
Nama : ……………………………………………………………………
Tanda tangan dokter bedah :
Nama : ……………………………………………………………………
Apakah lokasi operasi ditandai ?
Has the site marked ?
 Yes
 Not Applicable
Apakah mesin anestesi dan cek medikasi sudah lengkap ?
Is the anaesthesia machine and medication check complete ?
 Yes
Apakah pulsa oksimeter sudah terpasang pada pasien dan
berfungsi?
Is the pulse oximeter on the patient and functioning ?
 Yes
Apakah pasien memiliki :
Does the patient have a :
Alergi tertentu ?
Known alergy ?
 Yes
 No
Kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi ?
Difficult airway or aspiration risk ?
 Yes
 No
Risiko pendarahan > 500 ml ( 7 ml / kg pada anak ) ?
Risk of > 500 ml blood lost ( 7 ml / kg in children ) ?
 No
 Yes, and two IVs / central access and fluids planned
Disadur dari : World Health Organization