CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

1. CÁC THUỐC KHÁNG LOẠN NHỊP

2. Mở đầu
• Nhắc lại: để hoạt động hiệu quả, tim cần co bóp
đúng trình tự (nhĩ, rồi thất) và với sự đồng bộ
• Phải có sự thư giãn giữa các lần co bóp (không có ở
các loại cơ khác, gây co cứng = co thắt và giữ sự co
thắt đó trong một thời gian nào đó)
• Sự phối hợp của các nhát bóp tim là kết quả của
những thay đổi phức tạp được sắp xếp có trình tự
trong điện thế màng và các xung động điện ở các tổ
chức tim khác nhau

3. Rối loạn nhịp tim
• Khi có rối loạn trong
– Sự hình thành xung động
– Sự dẫn truyền xung động
– Hoặc cả hai
Gây ra tần số và/hoặc thời điểm của sự co bóp cơ
tim không đủ duy trì cung lượng tim bình thường
Để hiểu các thuốc KLN hoạt động thế nào, cần hiểu
cơ chế điện sinh lý của sự co bóp tim

4. Nhát bóp tim bình thường và RLN nhĩ
Nhịp tim bình thường RLN nhĩ
AV septum

5. RLN thất
• RLN thất thường có ở hầu hết
người và thường không là vấn đề
gì, nhưng…
• RLN thất là nguyên nhân thường
gặp nhất gây đột tử
• Phần lớn đột tử xảy ra ở những
người không biết có bệnh tim
trước đó cũng như không có tiền
sử RLN thất
• Các loại thuốc làm giảm tỷ lệ RLN
thất lại không làm giảm (và có thể
làm tăng) nguy cơ đột tử  điều
trị có thể làm tệ hơn tình trạng!

6. Điện sinh lý – Điện thế động
• Có một sự chênh lệch điện thế qua màng được duy trì, với nội
bào âm tính so với ngoại bào
• Tạo ra bởi sự phân bố không đều của các ion nội và ngoại bào
– Na+ ngoại bào cao hơn nội bào
– Ca+ ngoại bào cao hơn nhiều so với nội bào
– K+ nội bào cao hơn ngoại bào
• Được duy trì bởi các kênh chọn lọc ion, các bơm chủ động và
các trao đổi ion

7. ECG cho thấy các đoạn,
khoảng, sóng
Khử cực nhĩ
Khử cực thất
Hồi cực thất

8. Điện thế động của tim
• Chia làm 5 giai đoạn (0,1,2,3,4)
– GĐ 4 – GĐ nghỉ (ĐT màng lúc nghỉ)
• GĐ các TB tim còn nghỉ cho đến khi bị kích thích
• Đi kèm với gđ tâm trương của chu trình tim
• Sự cộng thêm các dòng ion vào TB tim (sự kích thích) gây ra
– GĐ 0 – mở các kênh Na nhanh và sự khử cực nhanh
• Đưa Na+ vào trong TB (dòng vào/inward current), làm thay đổi ĐT
màng
• Dòng ra thoáng qua do sự di chuyển của Cl- và K+
– GĐ 1 – sự hồi cực nhanh khởi đầu
• Đóng các kênh Na+ nhanh
• GĐ 0 và 1 tương ứng với sóng R và S trên ECG

9. Kênh Na+

10. Điện thế động của tim
• GĐ 2 – gđ plateau
– Được duy trì bởi sự cân bằng giữa sự đi vào của Ca+ và đi ra của K+
– Thời gian lâu hơn so với tổ chức TK và cơ khác
– Gây blốc một cách bình thường bất kỳ kích thích đến sớm nào (tổ chức
cơ khác thì chấp nhận và tăng sự kích thích theo tác dụng cộng thêm)
– Tương ứng với đoạn ST trên ECG
• GĐ 3 – sự hồi cực
– Các kênh K+ vẫn còn mở,
– Cho phép K+ tăng cường chạy ra ngoài, làm cho TB hồi cực
– Các kênh K + cuối cùng cũng đóng lại khi ĐT màng đạt tới một mức
nhất định
– Tương ứng với sóng T trên ECG

12. Điện thế động của tim

13. Khác biệt về ĐTĐ giữa TB chủ nhịp
và TB không phải chủ nhịp
• TB chủ nhịp – khử cực liên tục trong thời tâm trương
• Có sự gia tăng ĐT liên tục cho đến ngưỡng để tạo ra một ĐTĐ mới (sự
khử cực GĐ 4)

14. Cơ chế các rối loạn nhịp tim
• Do RL sự hình thành, dẫn truyền xung động,
hay cả hai
• Các nguyên nhân thường gặp
– Thiếu máu cơ tim
– RL hay đáp ứng bất thường của hệ TKTT
– Độc chất
– Vô căn

15. Rối loạn sự hình thành xung động
• Không có tín hiệu từ chủ nhịp
• Xuất hiện một chủ nhịp ngoại lai
– Có thể từ các TB chủ nhịp thứ cấp nếu nút xoang quá chậm
– Có thể từ những ổ tự động ngoại lai bất thường
– Thường do thiếu máu cục bộ, thiếu oxy
• Xuất hiện các hậu khử cực
– Có thể gây ra sự khử cực tự nhiên ở các TB ko phải chủ nhịp
– Có thể gây ra do thuốc (digitalis, norepinephrine)

16. Rối loạn sự dẫn truyền xung động
• Có thể gây ra
– Nhịp tim chậm (nếu có blốc tim)
– Nhịp tim nhanh (nếu có sự vào lại)

18. Các thuốc kháng loạn nhịp
• Vấn đề lớn nhất là các thuốc KLN có thể gây
loạn nhịp!
– VD: điều trị một nhịp nhanh không nguy hiểm có
thể gây ra RLN thất chết người
– Phải cân nhắc về liều lượng, định lượng nồng độ
thuốc và theo dõi sát khi cho các thuốc KLN

19. Các thuốc kháng loạn nhịp theo
Vaughan-Williams
• Nhóm I – Chẹn kênh Na+ : IA, IB, IC
• Nhóm II – Chẹn thụ thể β
• Nhóm III – Chẹn kênh K+
• Nhóm IV – Chẹn kênh Ca2+
• Adenosine
• Digitalis glycosides
• Magnesium sulfate

20. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm I
• Chẹn kênh Na+ nhanh: làm giảm sự khử cực
nhanh (GĐ 0) và làm giảm vận tốc DT
– Chỉ ở các sợi Purkinje
– IC > IA > IB

21. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm I
• Một số thuốc có thêm tác dụng chẹn kênh K+
(GĐ 3): ảnh hưởng trên thời gian ĐTĐ và GĐ
trơ hữu hiệu
– Có lợi trong các nhịp nhanh do vào lại
– Có thể làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh
– IA (tăng GĐ trơ ) > IC (không tác dụng) > IB (giảm
GĐ trơ)

22. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm I
• Các tác dụng khác
– Làm giảm tính tự động không liên quan tới kênh
Na+: có thể chế ngự tính tự động bất thường
– Kháng cholinergic: ức chế mạnh hoạt tính phó
giao cảm, có thể làm tăng đáp ứng thất trong RN,
có thể làm tăng TS xoang và DT qua nút AV

23. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IA
• Trên ĐTĐ
– Ức chế GĐ 0 do ức chế dòng Na+ vào/kênh nhanh
– Ức chế GĐ 3 do ức chế dòng K+ ra
• Trên lâm sàng
– Giảm vận tốc DT (kể cả đường phụ)
– Kéo dài sự hồi cực, kéo dài GĐ trơ hữu hiệu, kéo
dài QT nhẹ (nhiều nhất trong nhóm I)
– Có thể có td kháng cholinergic
– Làm giảm tính tự động, tính phấn kích
– Có thể làm giảm co bóp tim

24. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IA

25. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IA
• Chỉ định: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất
• Các thuốc: quinidine, disopyramide,
procainamide

26. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IB
• Trên ĐTĐ
– Ức chế GĐ 0 do ức chế dòng Na+ vào (yếu nhất)
– Không ức chế GĐ 3
• Trên lâm sàng
– Giảm vận tốc DT (yếu nhất trong nhóm I)
– Giảm GĐ trơ
– Chế ngự tính tự động bất thường (không/nút SA)
– Chế ngự sự khử cực tự nhiên của thất
– Tác động mạnh trên tổ chức thiếu máu
– Không có td kháng cholinergic

27. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IB

28. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IB
• Chỉ định:
– Có thể chấp nhận trong NNT đơn dạng hoặc đa
dạng HĐH ổn định ( có thể trong CNTT giảm)
– Không được chấp nhận trong dự phòng RLN sau
NMCT
• Các thuốc: lidocaine (tiêu biểu), mexiletine,
tocainide

29. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IC
• Trên ĐTĐ
– Ức chế mạnh kênh Na+ nhanh nên làm tối đa sự
khử cực GĐ 0
• Trên lâm sàng
– Giảm sự DT của hệ HP và làm QRS dãn rộng
– Khoảng QT cũng thường kéo dài
– Không td trên GĐ trơ
– Có tác dụng gây loạn nhịp

30. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IC

31. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IC
• Chỉ định:
– Các RLN thất đe dọa tính mạng
– Chuyển nhịp về nhịp xoang/RN (flecainide)
• Các thuốc: flecainide, Moricizine, propafenol

32. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm II
• Tác dụng: 2 td chính: Chẹn Bêta và tác dụng ổn
định màng TB trực tiếp có liên quan tới sự ức
chế kênh Na+
– Ức chế tính tự động nút xoang
– Làm chậm sự DT và làm tăng GĐ trơ nút AV
– Làm giảm sự khử cực tự nhiên của các chủ nhịp
ngoại lai
– Ức chế hoạt tính giao cảm

33. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm II
• Chỉ định trong RLN
– Các RLN trên thất
– Các RLN thất
– HC QT kéo dài
– Các RLN thất do digitalis
• Các thuốc tiêu biểu: propranolol, metoprolol,
atenolol, timolol, esmolol...

34. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm III
• Trên ĐTĐ: ức chế dòng K+ ra trong GĐ II và III
• Trên lâm sàng
– Làm chậm sự hồi cực trực tiếp trên cơ tim ( kéo
dài thời gian ĐTĐ/kéo dài khoảng QT)
– Kéo dài GĐ trơ hữu hiệu ở mọi tổ chức tim
– Vận tốc DT không giảm (vì không tác động trên
kênh Na+ )
– 3 td trên giúp ngăn chặn các RLN do vào lại

35. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm III

36. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm III
• Các thuốc: amiodarone, ibutilide, dofetilide,
sotalol, dronedarone (tiêu biểu amiodarone)
• Chỉ định (amiodarone/ARREST Trial)
– Các RLN thất nguy hiểm. Đặt ra trước lidocaine
trong NNT ko mạch/rung thất;
– NNT HĐH ổn với CNTT giảm
– Các RLN nhĩ và thất
– Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang trong rung nhĩ

37. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm III
– Làm chậm sự DT qua đường phụ
– Chống đau thắt ngực (chỉ định nguyên thủy do td
giãn mạch mạnh)
– Làm giãn cơ trơn và cơ tim, làm giảm tiền tải và
hậu tải (tốt cho suy tim và bệnh cơ tim)
• Tác dụng gây loạn nhịp ít do
– Ức chế kênh Na+ yếu
– Có những td như nhóm II và IV
– Có tính chất kháng cholinergic

38. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IV
• Tác dụng
– Chẹn kênh Ca+
– Rút ngắn GĐ II (ở các tổ chức nút)
– Làm giảm tính tự động của nút xoang và bộ nối AV
– Làm tăng GĐ trơ bộ nối AV
– Làm giảm co bóp tim
– Duy trì được sự kiểm soát giao cảm về TS và tính
co bóp
• Chỉ định: rung nhĩ/cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch
phát trên thất (diltiazem, verapamil)

39. Tác dụng của các thuốc KLN nhóm IV

40. Các thuốc không được xếp loại
• Digoxin:
– Làm giảm sự DT qua nút AV
– Làm tăng vận tốc DT trong tâm nhĩ
– Làm tăng hoạt tính phó giao cảm qua td trên
TKTW
– Làm tăng tính tự động trong tâm nhĩ, nút AV và
các sợi Purkinje và tâm thất
– Làm giảm trương lực giao cảm và làm giảm sản
xuất renin (tốt trong suy tim)

41. Các thuốc không được xếp loại
– Chỉ định trong rung nhĩ
– Chống chỉ định: NMCT cấp, RLN thất, blốc tim, suy
nút xoang, RLĐG: hạ K+ , Mg++

42. Các thuốc không được xếp loại
• Magnesium
– Magnesium là một chất làm ổn định màng TB mạnh
– Magnesium là một trợ yếu tố (cofactor) của men Na
/K ATPase ở màng TB
– Sự toàn vẹn của men này là thiết yếu cho sự duy trì
thích hợp nồng độ K+ nội bào
– Tình trạng hạ K+ máu có thể không được điều chỉnh
đầy đủ chỉ với bù K+

43. Các thuốc không được xếp loại
– Bổ sung đồng thời magnesium làm tăng K+ nội
bào và làm quá cực (hyperpolarize) TB và làm
chúng ít bị phấn kích hơn
– Magnesium còn cạnh tranh với ca++ để vào
trong tế bào và vì thế nó là một chất chẹn
canxi tự nhiên. Tính chất này cũng giúp kiểm
soát các RLN phụ thuộc canxi kháng trị

44. Các thuốc không được xếp loại
• Chỉ định
– Xoắn đỉnh: Magnesium không rút ngắn khoảng QT
đáng kể nhưng vẫn hiệu quả trong xoắn đỉnh
– Mọi NNT kháng trị nhất là sau nhồi máu
– MAT, các nhịp nhanh nhĩ do hạ K máu, do digoxin

45. Các thuốc không được xếp loại
• Adenosine
– Làm chậm DT qua nút AV
– Dãn mạch
– Cắt đường vào lại qua nút AV
– Chỉ định trong NNTTKP, NNVLNAV, thuốc dùng
trong stress testing