Benh ly tuyen giap hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP
Youtube.com/user/KhanhDuong88

Mục lục
• Video 1: Sinh lý tuyến giáp
• Video 2: Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
• Video 3: Các nguyên nhân gây cường giáp
• Video 4: Tiếp cận bệnh nhân cường giáp
• Video 5: Điều trị bệnh Basedow
• Video 6: Điều trị cơn bão giáp
• Video 7: Tiếp cận bệnh nhân có nhân tuyến giáp
• Video 8: Viêm tuyến giáp
• Video 9: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp
• Video 10: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng

Video 1 – Sinh lý và sinh hóa
tuyến giáp

Liên hệ lâm sàng
• Antithyroglobulin, anti-TPO: Viêm
tuyến giáp Hashimoto
• Định lượng Thyroglobulin: Giúp xác
định bệnh nhân bị cường giáp nội
sinh hay ngoại sinh

Cấu trúc hormone giáp
• T3 – dạng hoạt động
• rT3 – dạng bất hoạt

Chuyển hóa T4
• T4:T3 bài tiết ra = 20:1
• T4 T3: dạng hoạt động
chính của hormone giáp
• T4  rT3: dạng bất hoạt

Liên hệ lâm sàng
• Chẹn Beta, Corticoid, PTU, hoạt hóa 5
monodeiodinase, ức chế 5’ monodeiodinase, tăng
chuyển T4  rT3, giảm chuyển T4 T3, ứng dụng
điều trị cơn bão giáp
• Euthyroid sick syndrome: Hội chứng bình giáp bệnh lý
• Stress (phẩu thuật, bệnh nặng) ↑ steroid  ↑ rT3, ↓T3,
↓T4.
• ↑Steroid  Feedback  ↓ TSH (tuy nhiên TSH vẫn có thể
nằm trong giới hạn bình thường), ↓T4
• Trước đây người ta nghĩ bệnh nhân bình giáp, nhưng trên
thực tế bệnh nhân có thể bị suy giáp trung ương mức độ
nhẹ
• Tên mới: Nonthyroid sick syndrome – hội chứng bệnh lý
không do tuyến giáp.

T3, T4 trong máu
• T1/2 T4: 6 ngày
• T1/2 T3: 1 ngày
• T4:T3 tiết ra: 20:1
• T4:T3 trong máu: 50:1
• T3 toàn phần = T3 kết hợp
+ T3 tự do (FT3)
• T4 toàn phần = T4 kết hợp
+ T4 tự do (FT4)
• Tăng TBG: có thai, liệu
pháp estrogen
• Giảm TBG: hội chứng thận
hư, suy gan
• T3, T4 toàn phần không
phản ánh chính xác hoạt
động của hormone giáp.
Nồng độ cũng biến đổi tùy
thuộc vào một số thay đổi
sinh lý và bệnh lý

Ví dụ TSH FT4
Cường giáp tiên phát Bệnh Basedow, u
tuyến độc tuyến giáp,
tuyến giáp độc đa
nhân
↑ ↓
Cường giáp thứ phát
(tuyến yên)
U tuyến yên tăng tiết
TSH
↑ ↑
Nhược giáp tiên phát Viêm tuyến giáp, sau
phẩu thuật cắt tuyến
giáp, sau điều trị iod
phóng xạ
↑ ↓
Nhược giáp thứ phát Suy tuyến yên trong
hội chứng Shehan
↓ ↓
Cường giáp
Tiên phát Cường giáp tiên phát
Bệnh graves, U tuyến
độc tuyến giáp, tuyến
giáp độc đa nhân
Thứ phát Cường giáp thứ phát
U tuyến yên tăng tiết
TSH
Suy giáp
Tiên phát Suy giáp tiên phát
Viêm tuyến giáp. Phẩu
thuật cắt tuyến giáp.
Sau điều trị iod phóng
xạ
Thứ phát Suy giáp thứ phát
Suy tuyến yên trong
hội chứng Shehan

Video 2 – triệu chứng của
suy giáp và cường giáp
youtube.com/user/khanhduong88

Chức năng của tuyến giáp
• B – Brain maturation
• B – Bone hormone
• B – Beta adrenergic effects
• B – basal metabolic ratet
• B – blood glucose
• B – break down lipid
• B – Baby surfactant

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ
natri máu
Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân
Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay
dễ gãy, phù niêm
Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng,
móng tay bị bong tróc, phù niêm gặp trong
bệnh Basedow (basedow)

Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ
natri máu
Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân
Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay
dễ gãy, phù niêm toàn thể(generalized
myxemeda)
Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng,
móng tay bị bong tróc, phù niêm trước
xương chày gặp trong bệnh Basedow

Phù - Edema
• Phù ấn lõm – Pitting edema:
• Chủ yếu là nước ở mỗ kẽ
• Gặp trong suy tim, suy gan, suy
thận.
• Phù ấn không lõm –
Nonpitting edema
• Lắng đọng các chất khác ở mỗ
kẽ
• GAGs  Phù niêm (myxedema)
• Bạch huyết  phù bạch huyết
• Mỡ  Phù mỡ

Phù niêm
Suy giáp
Phù niêm lan
tỏa
Basedow
Phù niêm trước
xương chày

Mắt Phù xung quanh ổ mắt Bệnh lý mắt trong bệnh
Basedow (bao gồm phù
xung quanh ổ mắt, và lồi
mắt - exophthalmos), co kéo
cơ nâng mi trên (lid lag).

Tiêu hóa Táo bón, giảm vị
giác
Tiêu chảy, tăng vị
giác

Cơ xương khớp Bệnh lý cơ suy giáp
(yếu cơ gần, tăng CK),
hội chứng ống cổ tay
Bệnh lý cơ cường giáp
(yếu cơ gần, CK bình
thường), Loãng xương,
tăng nguy cơ gãy
xương

Sinh sản Rối loạn kinh nguyệt (rong
kinh), giảm libido, vô sinh
Rối loạn kinh nguyệt,
giảm libido, vô sinh

Thần kinh/Tâm thần Chậm chạp, giảm hoạt
động, mệt mỏi, lờ đờ,
trầm cảm, giảm phản
xạ gân xương
Tăng động, cảm thấy
bức rức, bồi hồi, lo âu,
mất ngủ, run, tăng
phản xạ.

Run (tremor)
Run tĩnh trạng –
Parkinson
Run tư thế - run sinh lý,
cường giáp, cafe
Run động trạng– Tiểu não

Tim mạch Nhịp tim chậm, khó
thở khi gắng sức
Nhịp tim nhanh, đánh
trống ngực, khó thở,
loạn nhịp (rung nhĩ),
đau ngực, tăng huyết
áp hệ thống do tăng
nhịp tim và cung
lượng tim

Xét nghiệm Giảm FT4 và FT3
Tăng LDL (do giảm sự
bộ lộ các receptor của
LDL trên tế bào)
Tăng FT4 và FT3
Giảm LDL, HDL

Video 3 – Các bệnh lý cường giáp
Youtube.com/user/khanhduong88

CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Bệnh lý tuyến giáp tự miễn
- Bệnh Basedow
Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát
- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)
- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)
Cường giáp do tăng tiết TSH
- U tuyến yên tăng tiết TSH
Cường giáp do hCG
- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease)
- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)
CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Viêm tuyến giáp
- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain)
- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)
- Viêm tuyến giáp sau sinh
- Viêm tuyến giáp hashimoto
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ
Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh
Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ
- U quái buồn trứng
- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma)

Bệnh Basedow
• TSH receptor antibodies (TRAb) kích
thích vào receptor TSH
• Tăng tổng hợp T3, T4
• Tuyến giáp tăng sinh lan tỏa + tăng
sinh mạch máu
• Phù niêm trước xương chày
• Lồi mắt – Bệnh lý mắt trong bệnh lý
Basedow
• TSH ↓, FT4 ↑

Chẩn đoán bệnh basedow
Một bệnh nhân đến khám với em với triệu
chứng cường giáp, em khám thấy bệnh nhân
có cổ lớn lan tỏa, có tiếng thổi tâm thu khi
nghe ở tuyến giáp. Mắt bệnh nhân rồi ra. Có
phù niêm trươc xương chày. Em xét nghiệm
thấy TSH giảm, FT4 tăng, siêu âm thấy tuyến
giáp lớn, lan tỏa và có tăng sinh mạch máu.
• Chẩn đoán Basedow mà không cần làm thêm
xét nghiệm gì.

Lâm sàng Basedow rõ?
Có
Chẩn đoán
Graves
Không
Xét nghiệm
TRAb
Dương tính
Chẩn đoán
Basedow
Âm tính
Đo độ tập trung iod
Tăng độ tập trung đều lan tỏa
Chẩn đoán
Graves
Hình ảnh khác
Nghĩ đến chẩn
đoán khác

Nhân giáp
• Nhân nóng:
• Nhân hoạt động  tiết ra hormon
giáp
• Tăng hấp thụ iod phóng xạ trên hình
ảnh xạ hình
• 1 nhân nóng Toxic adenoma: u
tuyến độc tuyến giáp
• Nhiều nhân nóng  Toxic
multinodular goiter
• Nhân lạnh
• Nhân không hoạt động  không tiết
ra hormon giáp
• Không hấp thụ iod phóng xa trên hình
ảnh xạ hình

Radioactive iodine uptake test (RAIU) – Đo độ
tập trung iod phóng xạ
• 4 giờ (bình thường 10 – 15%)
• 24 giờ (bình thường 20 – 30%)

Hydatidiform mole
• FT4↑, TSH↓

Cường giáp T3
• TSH↓, T3↑, T4 bình thường
• Gặp trong giai đoạn đầu của Bệnh basedow và Nhân nóng tuyến giáp

Cường giáp T4
• TSH ↓, T4↑. T3 bình thường
• Cường giáp + giảm chuyển T4
thành T3 ở ngoại vi
• Hội chứng bệnh lý không do
tuyến giáp (Nonthyroid illness
syndrome – Euthroid sick
syndrome
• Amiodarone
Amiodarone

Cường giáp cận lâm sàng
• TSH giảm nhưng nồng độ T4 và T3 trong giới hạn bình thường

• Một bệnh nhân nữ 40 tuổi từ A Lưới nhập viện vì cơn đau thắt ngực,
bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và được đặt stent thành
công vào động mạch liên thất trước. Bệnh nhân ổn định, xuất hiện. 2
tháng sau bệnh nhân quay lại, biểu hiện các triệu chứng đánh trống
ngực, ra nhiều hồ hôi, kém chịu nóng, và tiêu chảy thường xuyên. Em
xét nghiệm TSH thấy giảm và FT4 tăng cao. Chuyện gì đã xảy ra với
bệnh nhân này?

Job – Basebow phenonemom
• Cường giáp do iod
• Thường gặp ở những bệnh nhân ở vùng
dịch tễ thiếu Iod  bướu cổ
• Trong tuyến giáp của bệnh nhân có
những vùng tự động sản xuất hormon
giáp.
• Khi bệnh nhân sử dụng một lượng lớn iod
 tăng tổng hợp T3, T4 ở những vùng này.
• Bệnh nhân cũng có thể có sẵn bệnh
Basedow hoặc u tuyến độc tuyến giáp.
Nhưng những bệnh này không biểu hiện
vì thiếu iod. Khi đưa nhiều iod vào, sẽ
biểu hiện bệnh lý

Video 4 – tiếp cận bệnh nhân
cường giáp

• Một trường hợp bệnh nhân đến với em than là thường xuyên đánh
trống ngực, cảm thấy nóng nảy, ra nhiều hồ hôi, sụt 10kg trong vòng 3
tháng vừa rồi mặc dù vẫn ăn uống đầy đủ. Thăm khám thấy Mạch
110, HA 140/70, nhịp thở 14 lần/phút. Thăm khám thấy nhịp tim
nhanh, đều, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, da ấm và ẩm, tuyến giáp lớn.
Bước tiếp theo các em sẽ làm gì?

KIỂM TRA NỒNG ĐỘ TSH VÀ FT4
Cường giáp tiên phát
TSH giảm, FT4 tăng
Bệnh nhân có cái dấu hiệu gợi ý bệnh Basedow
(Bướu giáp lớn lan tỏa, tăng sinh mạch, mắt lồi,
phù niêm trước xương chày?)
Có
Chẩn đoán bệnh
Basedow
Không
RAUI scan
Tăng
Tăng đều lan tỏa
Chẩn đoán bệnh
Basedow
Tăng dạng nhân giáp
U tuyến độc
tuyến giáp hoặc
bướu giáp độc
đa nhân
Giảm
Xét nghiệm
Thyroglobulin
Cao
Viêm tuyến
giáp. Tăng sản
xuất hormon
giáp ngoài
tuyến giáp
Thấp
Bệnh nhân uống
hormon giáp
ngoại sinh
Cường giáp thứ phát
TSH tăng, FT4 tăng
MRI tuyến
yên
TSH thấp, FT4 bình
thường
Xét nghiệm FT3
FT3 bình
thường
Cường giáp cận lâm
sàng. Hội chứng bình
giáp bệnh lý
FT3 cao
Ngộ độc giáp T3
Dấu hiệu bệnh
Basedow?
Có
Chẩn đoán
Basedow
Không
Xét nghiệm RAIU như
phía bên trái

Video 5 – Điều trị bệnh lý
Basedow

ĐIỀU TRỊ BASEDOW
Điều trị triệu chứng  Chẹn Beta
Atenolol: Liều khởi đầu: 25 – 50mg/ngày 1
lần. Tăng liều từ từ, liều tối đa
200mg/ngày. Mục tiêu Nhịp tim < 90
lần/phút
Propanolol (không phải lựa chọn đầu tay):
Viên 40mg. Liều 30 – 160mg/ngày chia ra
từ 2 – 4 lần (dạng phóng thích tức thì, hoặc
ngày 1 lần (Dạng phóng thích chậm). Khởi
đầu viên 40mg chia 2 lần, tăng liều dầu lên
Điều trị cho đến khi bệnh nhân
đạt được bình giáp
Điều trị giảm tổng hợp hormone giáp
Thuốc kháng giáp
(thionamide)
Methimazole
Thời gian bán thải dài 
dung ngày 1 lần, đạt bình
giáp nhanh, ít tác dụng
phụ.
Tác dụng phụ: Giảm bạch
cầu hạt, Viêm gan
Carbimazole
Tiền chất của
methimazole, liều
thường cao hơn
methimazole 40%, dùng
2 – 3 lần/ngày
PTU
Liều 3 lần/ngày. Đạt bình giáp
chậm hơn methimazole. Dùng
cho phụ nữ mang thai 3 tháng
đầu + trong bão giáp nặng + bệnh
nhân dị ứng với methimazole
Iod phóng xạ
Chổng chỉ định nếu có bệnh
lý mắt mức độ vừa hoặc
nặng.
Cần dùng methimazole +
atenolol cho đến khi bình
giáp trước khi sử dụng trong
trường hợp người già,
cường giáp nặng, bệnh
mạch vành
Phẩu thuật
Tuyến giáp lớn,
cường giáp nặng,
nghi ngờ ung thư

Thionamides– Ưu và nhược điểm so sánh với 2
phương pháp iod phóng xạ và phẩu thuật
Ưu điểm Nhược điểm
Chi phí ban đầu rẻ Tổng chi phí trong suốt thời gian điều trị cao
Tránh được nguy cơ suy giáp vĩnh viễn Tác dụng phụ: giảm bạch cầu hạt, viêm gan (chung cho
cả PTU và methimazole)
- Cho bệnh nhân xét nghiệm CTM nếu biểu hiện sốt,
đau họng
- Cho xét nghiệm men gan, bilirubin nếu biểu hiện
vàng da
- PTU >Methimazole.
40% bệnh nhân đạt được sự thoái triển bệnh hoàn
toàn sau 1 – 2 năm uống thuốc (nhất là nếu bệnh
nhân cướng giáp nhẹ, tuyến giáp không lớn lắm)
Bệnh nhân cần theo dõi tái khám thường xuyên

Điều trị Basedow
Iod phóng xạ Methimazole
▪ Nhẹ (FT4 1 - 1.5 lần bình thường): 5 - 10mg/ngày.
▪ Trung bình (FT4 1.5 - 2 lần bình thường): 10 - 20mg/ngày
▪ Nặng (FT4>2 lần bình thường): 20 - 40mg/ngày
▪ Bệnh nhân tái khám mỗi 4 - 6 tuần cho đến khi đạt được bình giáp. Sau đó giảm liều từ 30
- 50%. Xét nghiệm hormon giáp sau mỗi 4 -6 tuần sau mỗi lần thay đổi liều thuốc
▪ Sau khi bệnh nhân đạt được bình giáp ổn định, tái khám mỗi 3 -6 tháng.
▪ Tăng giảm liều thuốc phụ thuộc vào đáp ứng
▪ Điều trị trong vòng 1 - 2 năm. Sau đó ngưng thuốc.
▪ Theo dõi mỗi 3 - 6 tháng. Bệnh nhân đạt được thoái triển
bệnh hay không?
Có
Tiếp tục theo dõi mỗi
6 - 12 tháng
Không
Iod phóng xạ Phẩu thuật
Methimazole trong 1
- 2 năm nữa
▪ Có thể cân nhắc điều trị liều thấp
duy trì trong thời gian dài nếu bệnh
nhân tái phát sau khi ngưng thuốc
Phẩu thuật

Dự đoán sự thoái triển bệnh trong Basedow
khi sử dụng methimazole
• TSH vẫn thấp sau 6 tháng điều trị với methimazole thì khả năng mà
bệnh đạt được thoái triển bệnh sau khi ngưng thuốc là rất thấp
• Xét nghiệm nồng độ TRAb sau 1 – 2 năm mà vẫn còn cao  khả
năng thoái triển thấp
• Tuyến giáp lớn, triệu chứng cường giáp nặng  khả năng thoái triển
thấp.
• Liều lượng methimazole không làm thay đổi khả năng thoái triển
bệnh
• Việc sử dụng kèm Levothyroxine không làm thay đổi khả năng thoái
triển bệnh

Sử dụng iod phóng xạ
Phương
pháp
Iod phóng
xạ
Bệnh nhân sẽ lành bệnh một cách
hoàn toàn
Bệnh nhân sẽ bị suy giáp một cách vĩnh viễn
Bệnh nhân phải uống phóng xạ, phải được
cách ly một vài ngày sau khi điều trị, không
được tiếp xúc trẻ nhỏ và phụ nữ có thai.
Một số bệnh nhân sẽ bị một bệnh lý gọi là
viêm tuyến giáp do phóng xạ.
Nhiễm phóng xạ, có thể gây ung thư

Sử dụng iod phóng xạ
• Bệnh nhân cường giáp nặng, người già, bệnh lý tim mạch  cần
dùng methimazole + atenolol để đạt bình giáp trước khi sử dụng iod
phóng xạ.
• Chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh lý mắt do basedow ở mức
độ trung bình và nặng
• Cân nhắc + steroid nếu bệnh nhân chống chỉ định phẩu thuật và thuốc kháng
giáp tổng hợp.

Sử dụng iod phóng xạ - cần thảo luận với
bệnh nhân những vấn đề sau
• Khả năng sẽ bị suy giáp và cần uống hormone giáp thay thế suốt đời.
Có phương pháp điều trị thay thế là methimazole.
• Làm khởi phát hoặc Làm nặng thêm bệnh lý mắt do basedow.
• Nhiều khi phải điều trị 2 – 3 đợt mới đạt được hiệu quả.

Phương pháp phẩu thuật
Phương
pháp
Phẩu
thuật
Lành bệnh nhanh Bệnh nhân có nguy cơ suy giáp vĩnh viễn.
Cắt nhầm tuyến cận giáp, hoặc dây thần
kinh quặt ngược thanh quản.
Các nguy cơ liên quan đến gây mê
Chi phí cao

Các chỉ định thường gặp của phẩu thuật
• Cường giáp nặng với tuyến giáp lớn, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ,
hoặc tắt nghẽn đường thở, thực quản.
• Bệnh nhân có bệnh lý mắt do Basedow mức độ nặng muốn một
phương pháp điều trị vĩnh viễn và không muốn uống thuốc.
• Phụ nữ mang thai bị dị ứng với thuốc kháng giáp
• Những bệnh nhân kém không dung nạp hoặc không dung nạp thuốc
kháng giáp và không muốn iod phóng xạ.
• Phẩu thuật cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có nhân
giáp nghi ngờ ung thư hoặc cường giáp tiên phát.

Theo dõi bệnh nhân sau phẩu thuật vs dùng
iod phóng xạ
• Iod phóng xạ:
• Xét nghiệm FT4, TSH sau 4 – 6 tuần trong thời gian 6 tháng, bắt đầu điều trị
levothyroxine khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giáp
• Phẩu thuật cắt tuyến giáp toàn phần:
• Bắt dầu levothyroxines ngay khi xuất viện.
• Tái khám mỗi 6 – 8 tuần cho đến khi đạt bình giáp

LỰA
CHỌN
ĐIỀU
TRỊ
BASEDOW
Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ,
bệnh nhân không bị bệnh lý mắt
1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc Iod phóng xạ
(không cần điều trị trước bắng methimazole hoặc
gluocorticoids)
Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ, bệnh
nhân có bệnh lý mắt Basedow mức độ
nhẹ
1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc iod phóng xạ
(không cần điều trị trước bắt methimazole, nhưng cần
glucorticoid để ngăn ngừa sự nặng lên của bệnh lý mắt do
basedow)
Cường giáp nặng, tuyến giáp lớn
Nên lựa chọn phẩu thuật hoặc iod phóng xạ. Cũng có thể lựa
chọn điều trị 1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại, nhưng
khả năng cao bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole
liều thấp kéo dài trong nhiều năm
Bệnh nhân bị bệnh lý mắt Basedow
mức độ vừa đến nặng
Phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn. Có thể sử dụng
methimazole 1- 2 năm rồi đánh giá lại nhưng khả năng
bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole kéo dài. Nếu
dùng iod phóng xạ thì cần sử dụng glucocorticoid kèm theo.
Phụ nữ mang thai
Chống chỉ định Iod phóng xạ. Có thể sử dụng phẩu thuật.
Nếu dùng thuốc thì phải sử dụng PTU trong 3 tháng đầu
của thai kỳ
Bướu giáp lớn, nghi ngờ ung thư Phẩu thuật

Video 6 – Điều trị cơn bão giáp

Yếu tố khởi phát
• Bệnh nhân bị cường giáp không điều trị
• Chấn thương, nhiễm trùng, sử dụng iod, sau sinh.

Triệu chứng
• Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể >140 lần/phút, suy tim cung lượng
cao, rung nhĩ
• Chuyển hóa: sốt cao > 40oC
• Tâm thần kinh: kích động, co giật, loạn thần, hôn mê
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy
• Cận lâm sàng:
• FT4↑, TSH↓
• Mức độ tăng của FT4 và FT3 và mức độ giảm của TSH thì không tương đồng
với mức độ nặng của bão giáp

Chẩn đoán
• Thang điểm do 2 Burch và
Wartofsky đưa ra vào năm 1993
• >45 điểm  khả năng cao bão
giáp.

Điều trị bão giáp
Điều trị triệu chứng
• Chẹn beta (propranolol, atenolol)
Giảm tổng hợp hormone
giáp, giảm phóng thích
hormone giáp
• Iodine (I2 – Lugol Iodine)  ức chế
sự phóng thích hormone giáp.
Potassium Iodide - ức chế tổng hợp
hormone giáp theo hiệu ứng Wolff -
Chaikoff
• Methimazole/PTU
Giảm chuyển T4 thành T3 ở
ngoại vi
• Steroid
• PTU
• Propanolol

4P
• Propanolol
• Prednisone
• PTU
• Potassium iodide

Điều trị bão giáp
Chẹn beta
•Propanolol 60mg - 80mg mỗi 4 - 6 giờ
•Chỉnh liều tùy thuộc nhịp tim và huyết áp
Kháng
giáp
•PTU 200mg mỗi 4 giờ HOẶC
•Methimazole 20mg mỗi 4 - 6 giờ.
Iodine/Iod
ide
•Lugol 10 giọt mỗi 8 giờ HOẶC
•Dung dịch KI bão hòa (SSKI) 5 giọt mỗi 4 - 6 giờ
Steroids
•Có thể sử dụng từ đầu
•Hydrocortisone 100mg IV mỗi 8 giờ
Thuốc ức
chế hấp
thu acid
mật
•Giảm tuần hoàn ruột gan của Hormon giáp
•Cholesteramine 4g đường uống 4 lần/ngày

Theo dõi
• Sau khi đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng (hết sốt, bệnh nhân
tỉnh lại), iodine ngưng trước, steroid giảm liều từ từ rồi ngưng hẳn.
Giảm liều chẹn Beta, nhưng chỉ ngưng chẹn beta sau khi bệnh nhân
đã được bình giáp
• Nếu như bệnh nhân sử dụng PTU thì chuyển qua methimazole và
chỉnh liều để đạt được bình giáp và cho bệnh nhân về.

Video 7 – Tiếp cận bệnh
nhân có nhân tuyến giáp

Nhân giáp
• Nhân nóng
• Nhân hoạt động
• Tăng bắt iod trên RAIU
• Nhân nóng không bao giờ là ung thư
• Nhân lạnh
• Nhân không hoạt động, không bắt iod trên RAIU
• Có thể là nang giáp, u tuyến (adenoma), hoặc ung thư
• Có chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đối với nhân lạnh (FNA – Fine
needle biopsy)

Các hình thức lấy bệnh phẩm trong giải phẩu
bệnh
Lấy được toàn bộ mô bị
bệnh. Có thể nhuộm tế bào
lẫn mô. Chẩn đoán chính
xác nhất
Xét nghiệm được tế bào
nhưng không xét nghiệm
được mô
Lấy được một phần mô. Có
thể xét nghiệm lẫn tế bào
lẫn mô

FNA tuyến giáp
Quan niệm cũ
Chọc tất cả các
nhân lạnh ≥1cm
Quan niệm mới
Chỉ chọc hút
những nhân nào
nghi ngờ ung thư

Dấu hiệu nghi ngờ ung thư giáp trên siêu âm
• Nhân đặc và giảm âm
• Nhân có bờ không đều
• Có vòng calci hóa và một phần tuyến giáp sẽ
xâm lấn ra khỏi vòng calci hóa
• Nhân giáp xâm lấn vào các tổ chức xung
quanh
• Tăng sinh mạch ở trung tâm
• Nhân giáp có chiều cao cao hơn chiều rộng.
• Nhân giáp đi kèm với hạch bạch huyết cổ bất
thường.
• Có ghi nhận tăng kích thước của nhân giáp
theo thời gian

Dấu hiệu ít nghi ngờ ung thư
• Tăng âm
• Tăng sinh mạch ngoại vi
• Hình ảnh dạng xốp
(Spongiform)
• HÌnh ảnh dạng nang

Bảng phân loại nguy cơ ung thư trên siêu âm
nhân giáp
Phân loại
nguy cơ
Hình ảnh siêu âm Nguy cơ ung thư
Nguy cơ cao Nhân đặc giảm âm với một trong những dấu
hiệu sau đây: bờ không đều, vi calci hóa, chiều
cao cao hơn chiều rộng, vòng calci hóa với một
phần nhân giáp xâm lấn ra khỏi vòng calci hóa,
có dấu hiệu xâm lấn ra khỏi tuyến giáp
70 – 90%
Nguy cơ
trung bình
Nhân đặc giảm âm với bờ đều và không có các
dấu hiệu kể trên
10 – 20%
Nguy cơ
thấp
Nhân đặc đồng âm hoặc tăng âm và không có
các dấu hiệu kể trên
5 – 10%
Nguy cơ rất
thấp
Nhân dạng xốp và không có những dấu hiệu kể
trên
<3%
Lành tính Nang giáp đơn thuần (Trong là dịch) <1%
Nếu nhân giáp nhỏ không làm FNA được:
• 6 – 12 tháng đối với nguy cơ cao và
trung bình
• 12 – 24 tháng nếu như nhân giáp với
khả năng ung thư thấp.
• 2 – 3 năm đối với nhân giáp nguy cơ rất
thấp.
• Không cần theo dõi nếu đó là nang giáp
đơn thuần.
Chỉ định FNA:
- Nguy cơ cao – có chỉ định
- Nguy cơ trung bình - >1cm
- Nguy cơ thấp > 1.5
- Nguy cơ rất thấp > 2cm, hoặc có
thể cho theo dõi
- Lành tính – không có chỉ định

Nhân giáp phát hiện tình cờ
TSH, FT4, Siêu âm
tuyến giáp
TSH bình thường. FT4 bình
thường. Bệnh nhân bình giáp
Siêu âm nghi ngờ ung thư
Có
FNA
không
Theo dõi
TSH thấp
RAIU
Nhân lạnh
Siêu âm nghi ngờ ung thư
Có
FNA
Không
Theo dõi
Nhân nóng
FT4 và T3 bình thường
Cường giáp cận lâm sàng
Theo dõi ở hầu hết
trường hợp
FT4 và/hoặc FT3 cao
Cường giáp
Điều trị

Video 8 – Viêm tuyến giáp

Các bệnh lý viêm tuyến giáp
• Viêm tuyến giáp Hashimoto
• Viêm tuyến giáp im lặng
• Viêm tuyến giáp sau sinh
• Viêm tuến giáp bán cấp
• Viêm tuyến giáp cấp
• Viêm tuyến giáp do thuốc
(amiodarone)
• Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)
• Đặc điểm chung của viêm giáp
• Cường giáp ở giai đoạn đầu, sau
đó suy giáp (Hashimoto) hoặc
phục hồi (cấp hoặc bán cấp)
• Hình ảnh giảm bắt iod trên xạ hình
do tuyến giáp bị phá hủy và do
feedback (-) làm giảm TSH.

Viêm tuyến giáp cấp
• Nhiễm trùng cấp tính: gram
dương, gram âm
• Vi khuẩn từ do do vết thương ở
cổ, từ hầu họng, hoặc từ máu
trong nhiễm trùng máu
• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao,
nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng.
Tuyến giáp xưng nóng đỏ đau
• Điều trị kháng sinh như những
trường hợp khác. Dẫn lưu áp xe
nếu có

Viêm tuyến giáp bán cấp
Viêm tuyến giáp
Cấp
Nhiễm trùng cấp tính. Do
vi khuẩn. Hội chứng nhiễm
trùng. Tiến triển một vài
ngày đến 1-2 tuần
Bán cấp
Do virus. Không có hội
chứng nhiễm trùng
• Do virus
• Cường giáp  suy giáp nhẹ 
hồi phục
• Tuyến giáp lớn và rất đau
• Còn gọi là viêm tuyến giáp De
Quervain

Viêm tuyến giáp mãn tính tự miễn
(Hashimoto)
• Kháng thể kháng thyroglobulin và
Peroxidase
• Hầu hết đều dẫn đến suy giáp
• Bệnh nhân suy giáp rõ ở những khu vực đủ
iod  điều trị suy giáp mà không cần xét
nghiệm gì thêm. Hầu hết là do Hashimoto
• Viêm tuyến giáp im lặng (Painless
thyroiditis/Silent thyroiditis) – cường giáp
thoáng qua sau đó hồi phục
• Viêm tuyến giáp sau sinh (postpartum
thyroiditis) – Viêm tuyến giáp im lặng xảy ra sau
sinh – hầu hết hồi phục.

Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)
• Mô xơ và mô sợi xâm lấn tuyến giáp và các
mô lân cận. Nhiều bệnh nhân có thể biểu
hiện khó nuốt hoặc nói khàn giọng
• Cứng, bám chắt vào các mô xung quanh
• Hầu hết các bệnh nhân bình giáp nhưng
mà một số bệnh nhân bị suy giáp
• Chẩn đoán bằng sinh thiết
• Đánh giá tình trạng xơ hóa ở các cơ quan
khác (IgG4 – related systemic disease)

Bệnh lý tuyến giáp do Amiodarone
• Cường giáp
• Thể 1 – tăng tổng hợp hormon giáp
• Thể 2 – viêm giáp
• Suy giáp
• Do hiện tượng Wolff - Chaikoff

Viêm tuyến giáp
Đau?
Có
Hội chứng nhiễm
trùng cấp
Có
Viêm tuyến giáp cấp
Không
Viêm tuyến giáp
bán cấp
Không
Bệnh nhân có uống
amiodarone?
Có
Viêm tuyến giáp
do amiodarone
Không
Tuyến giáp cứng, bám
chặt xung quanh
Có
Riedel
Không
Chẩn đoán ở giai
đoạn suy giáp
Hashimoto
Chẩn đoán ở giai đoạn
cường giáp, sau đó phục hồi
Viêm tuyến giáp sau sinh,
viêm tuyến giáp im lặng

Video 9 – Điều trị suy giáp

Một số định nghĩa
• Suy giáp tiên phát:
• Bệnh nhân có triệu chứng của suy giáp
• TSH tăng và T4 thấp, nguyên nhân tại tuyến giáp.
• Suy giáp cận lâm sàng:
• Bệnh nhân không có triệu chứng
• TSH tăng, T4 bình thường

Mục tiêu điều trị
• Làm giảm triệu chứng
• Dùng levothyroxine đưa TSH về mức bình thường
• 0.5 – 5 mU/L
• TSH thay đổi theo tuổi, ~7mU/L ở 65 tuổi, ~8 ở 80 tuổi
• Tránh cường giáp do thầy thuốc

Levothyroxine
• Viên nén và viên nhộng
• Hàm lượng: 50, 75, 88, 100, 112,
125, 137, 150, 175, 200, 300.
• Thuốc chính hãng và thuốc biệt
dược
• Cả 2 đều được
• Nhưng khi thay đổi hãng thuốc,
cần xét nghiệm lại TSH trong vòng
6 tuần

Điều trị suy giáp
▪ Khởi đầu liều 1.6mcg/kg/ngày. Lớn tuổi, bệnh mạch vành,
tim mạch: Khởi đầu 25 – 50mcg/ngày.
▪ Uống thuốc lúc bụng đói, 30 phút trước ăn sáng hoặc 2 tiếng
sau bữa ăn cuối cùng, không uống kèm với các thuốc khác
▪ Kiểm ta sau 3 tuần, đánh giá triệu chứng.
Triệu chứng có phục hồi hay không?
Có
Xét nghiệm FT4, TSH sau 3
tuần nữa
Tăng/giảm liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn
tuổi và có bệnh mạch vành. Tăng/giảm liều 25 - 50mcg/
ngày đối với bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như TSH
còn cao.
Theo dõi 3 - 6 tuần như trên, chỉnh
liều cho đến khi nào đạt được TSH
trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L
Sau khi đạt được bình giáp,
theo dõi hàng năm
Không
Xét nghiệm FT4, TSH
Tăng liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn tuổi và có
bệnh mạch vành. Tăng liều 25 - 50mcg/ ngày đối với bệnh nhân
trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như FT4 thấp.
Theo dõi 3 - 6 tuần như trên, chỉnh liều cho đến khi
nào đạt được TSH trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L
Sau khi đạt được bình giáp, theo dõi hàng năm

Một số tình huống cần tăng liều
• Phụ nữ có thai  Tăng liều lên 30%.
• Uống 9 liều/tuần.
• Tăng cân nhiều hơn 10% cân nặng
• Cũng cần tăng liều chừng 10%
• Được chẩn đoán hội chứng thận hư
• Tăng đào thải TBG, tăng liều
• Sử dụng thuốc làm tăng chuyển hóa của hormon giáp
• Rifampin, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital
• Tăng liều thuốc
• Bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai
• Tăng TBG, giảm hormon tự do
• Sau mỗi lần chỉnh liều, bệnh nhân cần tái khám sau 6 tuần để xét nghiệm lại
hormon giáp

Giảm liều thuốc
• Già đi
• Sụt >10% cân nặng

Bệnh nhân suy giáp phẩu thuật
• Thời gian bán thải của Levothyroxine là 7 ngày.
• Có thể ngưng 5- 7 ngày nếu bệnh nhân phẩu thuật và không dung nạp
được đường uống
• Nếu quá 5 – 7 ngày, thì cần chuyển tạm thời qua đường tiêm cho
bệnh nhân.
• Liều 70 – 80% so với đường uống.

Video 10 – Điều trị suy giáp
cận lâm sàng

Định nghĩa suy giáp cận lâm sàng
• TSH tăng, FT4 bình thường, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc
triệu chứng rất nhẹ
• TSH tăng???
• Bình thường 0.5 – 5mU/L
• 65 tuổi <7mU/L
• 80 tuổi <8mU/L
• Suy giáp cận lâm sàng có thể làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch,
đặc biệt nếu TSH ≥10mU/L

NỒNG ĐỘ TSH
Trên giới hạn bình thường
đến 6.9mU/L
Tuổi bệnh nhân
>65
Theo dõi. Giá trị hormon
tuyến giáp này là phù hợp với
tuổi, không cần điều trị
<65
Bệnh nhân có triệu chứng
suy giáp hay không? Hoặc
Anti- TPO cao?
Có
Điều trị T4
Không
Theo dõi
7 - 9.9mU/L
Tuổi bệnh nhân
>65
Bệnh nhân có triệu chứng
suy giáp hay không?
Có
Điều trị
Không
Theo dõi
<65
Điều trị
≥ 10mU/L
Điều trị

Benh ly tuyen giap hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Benh ly tuyen giap hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

Similar to Benh ly tuyen giap hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh (20)

Benh ly tuyen giap hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh