1. Nama Kepala Keluarga : ATIK Desa/Kelurahan : MEKARSARI
Alamat : KP. CIJEULEREUN Kecamatan : BAYONGBONG
RT/RW : 002/005 Kabupaten/Kota : GARUT
Kode Pos : 44162 Provinsi : JAWA BARAT
No Nama Lengkap NIK
Jenis
Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Golongan
Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ATIK 3205174107690085 PEREMPUAN GARUT 01-07-1969 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 NADIA RESMA 3205176201990004 PEREMPUAN GARUT 01-01-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 NURSIFA DEWI F 3205175809010002 PEREMPUAN GARUT 08-08-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 IHSAN SOLAHUDIN 3205172006040006 LAKI-LAKI GARUT 20-06-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 NAILA ISMAH 3205174301080003 PEREMPUAN GARUT 03-01-2008 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA A
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
No
Status
Perkawinan
Tanggal
Perkawinan
/Perceraian
Status Hubungan
Dalam Keluarga Kewarganegaraan
Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 09-06-2021 KEPALA KELUARGA WNI - KUNDI ESIH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DADANG ATIK
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DADANG ATIK
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DADANG ATIK
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DADANG ATIK
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal: 04-07-2023
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT
ATIK Drs. NATSIR ALWI ,M.Si
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196708281993031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
KARTU KELUARGA
No. 3205170208210002
