Formulir ini digunakan untuk menilai persyaratan administrasi dan teknis dalam menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan untuk dokter praktik perorangan. Persyaratan administrasi harus dipenuhi terlebih dahulu sebelum dilakukan penilaian kriteria teknis yang meliputi sumber daya manusia, sarana dan prasarana, jaringan komunikasi, peralatan medis, dan lingkup pelayanan.

1. 1. Nama Faskes :
2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Alamat Praktik :
4. No. Telepon/HP :
5. Email :
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik Tidak Ada 1 orang
b. Perawat/Bidan Tidak Ada 1 orang ≥ 2 orang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib diisi)…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. c. Petugas Administrasi)* Tidak Ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Refraksionis Optisien/Optometris Tidak Ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi DPP
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP
Tidak Pernah Pernah Tahun ……………
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah Dua arah
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Tunggu/Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Dokter Tidak Ada Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
g. Pojok Asi Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
a. Tempat Tidur Periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah nonmedis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

3. 4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Sistem Antrean Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
Formulir persetujuan tindakan medik

4. e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
f. Termometer Tidak Ada Ada
g. Palu refleks Tidak Ada Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
i. Scalpel Tidak Ada Ada
j. Set infus Tidak Ada Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
o. Doppler Tidak Ada Ada
p. Suction Tidak Ada Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis
4. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
f. Peak flow meter Tidak Ada Ada

5. g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (nierbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Refraktometer Tidak Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter/penlight Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan Satu Atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan Satu Atap
7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan Satu Atap

6. 8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada Tidak ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)