Surat Dirjen Pelayanan Kesehatan menginstruksikan rumah sakit untuk segera mengajukan klaim COVID-19 dispute tahun 2020 paling lambat 10 November 2021. Klaim yang diajukan setelah tanggal tersebut akan dinyatakan kadaluarsa. Klaim dispute merupakan klaim yang terdapat ketidaksesuaian antara BPJS Kesehatan dan rumah sakit yang berdampak pada pembayaran. BPJS akan melakukan verifikasi untuk klaim cluster C1 dan C5, sedang

1. SOSIALISASI BATAS AKHIR
PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE
COVID-19 TAHUN 2020
DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
8 Oktober 2021

2. SURAT DIRJEN PELAYANAN KESEHATAN
Surat Dirjen Pelayanan Kesehatan tanggal 3 November 2021
No. JP.02.03/III/3969/2021 tentang Percepatan Pengajuan
Klaim COVID-19 Dispute C1-C5 Tahun 2020
RS segera mengajukan klaim dispute
administratif C1-C5 tahun 2020 paling lambat
10 November 2020
Bila masih terdapat kekurangan berkas atau
tidak lengkap  klaim TIDAK SESUAI  tidak
diajukan Kembali ke BPJS Kesehatan
Pengajuan klaim dispute (C1-C5) tahun 2020
setelah tanggal 10 November 2021  KLAIM
KADALUARSA  tidak dapat diajukan kembali

3. ALUR
PENYELESAIAN
KLAIM 2020
BPJS KESEHATAN
KEMENKES
TPKD PROVINSI
Verifikasi
Klarifikasi
SESUAI
TIDAK SESUAI
DISPUTE
KEMENKES
Verifikasi Irjen &
reviu BPKP
BAYAR
MENERIMA KEBERATAN
SELESAI
VERIFIKATOR
PUSAT
SESUAI
TIDAK SESUAI
Verifikasi Irjen &
reviu BPKP
BAYAR
Alur Klaim th 2021 :
Proses sama tapi tidak melalui reviu BPKP

4. PERCEPATAN PENYELESAIAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN KLAIM 2020
Upaya Percepatan
Pembayaran
Tunggakan

5. Klaim dinyatakan dispute apabila terdapat
ketidaksesuaian atau terjadi ketidaksepakatan
antara BPJS Kesehatan dengan rumah sakit atas
klaim yang menyangkut pelayanan atau tindakan
klinis yang berdampak terhadap pembayaran klaim
pelayanan pasien COVID-19.
DISPUTE KLAIM TAHUN 2020
KRITERIA DISPUTE OLEH BPJS
• Kriteria C1 dan C5
Verifikasi dilakukan oleh BPJS
• Di luar C1 dan C5
Verifikasi dilakukan oleh TPKD
Setelah dilakukan verifikasi & klarifikasi oleh
TPKD provinsi maka akan dibuat BAHV dan
dilakukan reviu oleh BPKP sebelum
dibayarkan ke RS

6. D i s p u t e Ta h a p 1
Ta h u n 2 0 2 0
No Propinsi Jumlah Kasus
1 Aceh 65
2 Bali 611
3 Banten 1574
4 Bengkulu 61
5 DI Yogyakarta 221
6 DKI Jakarta 4573
7 Gorontalo 33
8 Jambi 29
9 Jawa Barat 4671
10 Jawa Tengah 2454
11 Jawa Timur 2569
12 Kalimantan Barat 246
13 Kalimantan Selatan 489
14 Kalimantan Tengah 467
15 Kalimantan Timur 682
16 Kalimantan Utara 0
17 Kepulauan Bangka Belitung 10
No Propinsi Jumlah Kasus
18 Kepulauan Riau 117
19 Lampung 74
20 Maluku 31
21 Maluku Utara 4
22 Nusa Tenggara Barat 173
23 Nusa Tenggara Timur 69
24 Papua 1053
25 Papua Barat 18
26 Riau 271
27 Sulawesi Barat 21
28 Sulawesi Selatan 719
29 Sulawesi Tengah 24
30 Sulawesi Tenggara 112
31 Sulawesi Utara 329
32 Sumatera Barat 198
33 Sumatera Selatan 427
24 Sumatera Utara 217
C l u s t e r C 1 d a n C 5
Jumlah total dispute dengan cluster C1 dan C5 yang disampaikan ke BPJS adalah 22,612
Dari data tahap 1 yang sudah selesai diverifikasi kembali oleh BPJS adalah sejumlah 17,480 dan mengalami redispute
oleh BPJS kembali ke Kemenkes adalah 4,257

7. D i s p u t e Ta h a p 2
Ta h u n 2 0 2 0
C l u s t e r C 1 d a n C 5
No Propinsi Kasus C1 Kasus C5
1 Aceh 158
2 Bali 209
3 Banten 1 1969
4 Bengkulu 251
5 DI Yogyakarta 407
6 DKI Jakarta 12 5425
7 Gorontalo 30
8 Jambi 152
9 Jawa Barat 1 6127
10 Jawa Tengah 4183
11 Jawa Timur 6215
12 Kalimantan Barat 896
13 Kalimantan Selatan 714
14 Kalimantan Tengah 992
15 Kalimantan Timur 2239
16 Kalimantan Utara 300
17 Kepulauan Bangka Belitung 61
No Propinsi Kasus C1 Kasus C5
18 Kepulauan Riau 2 595
19 Lampung 189
20 Maluku 275
21 Maluku Utara 453
22 Nusa Tenggara Barat 556
23 Nusa Tenggara Timur 173
24 Papua 2269
25 Papua Barat 451
26 Riau 873
27 Sulawesi Barat 128
28 Sulawesi Selatan 1 2516
29 Sulawesi Tengah 267
30 Sulawesi Tenggara 774
31 Sulawesi Utara 449
32 Sumatera Barat 1135
33 Sumatera Selatan 268
34 Sumatera Utara 363
Info dari BPJS data ini sudah disampaikan ke RS untuk mulai pengerjaannya.
Dibuka dengan kode 2 – 0 : Revisi - BPJS

8. konfirmasi kriteria PDP, Konfirmasi anamnesa belum sesuai dengan KMK 446; Konfirmasi
identitas yang dilampirkan tidak terbaca; Konfirmasi kriteria berakhirnya penjaminan, Status RS
Perujuk merujuk > 2-5 hari dari tanggal datang pasien yg dirujuk ke RS lain, PURIFIKASI ***
Identitas Tidak Terdefinisi, Identitas: NIK
CONTOH DATA C1 YANG DIDISPUTE
Catatan verifikator BPJS :

9. Pemeriksaan albumin dilakukan dan diupload tetapi dijadikan faktor pengurang (biaya tidak 0), Pemeriksaan albumin dilakukan dan diupload
tetapi dijadikan faktor pengurang (biaya tidak 0), Pastikan Pasien-RITL Konfirmasi memiliki:
a. hasil Lab. RT-PCR/TCM(tes cepat molekuler)/PIMS dengan hasil positif yang di upload.
b. memiliki bukti pendukung apakah pasien konfirmasi memiiki gejala/tidak pada bukti pendukung yang diupload (resume/surat keterangan
DPJP/dkk.)
c. Apabila pasien-RITL tidak memiliki gejala pada bukti pendukung, harus didukung dengan upload surat keterangan dari kepala puskesmas
bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi., Pastikan pengurangan jumlah penunjang telah sesuai dengan daftar pemeriksaan
penunjang pada berkas yang di-upload., Status RS Perujuk merujuk > 5 hari dari tanggal datang pasien yg dirujuk ke RS lain, Kasus Konfirmasi
tanpa Bukti RT PCR/TCM/PIMS pada berkas yang di Upload, Cek kesesuaian status konfirmasi dengan lampiran pendukung RT
PCR/TCM/PIMS pada berkas yang di upload (berkas Laboratorium atau tertulis pada berkas penunjang lainnya)
CONTOH DATA C5 YANG DIDISPUTE
Catatan verifikator BPJS :

10. STRATEGI DALAM PERCEPATAN
PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE TAHUN 2020
Lengkapi dokumen
sesuai yang
dipersyaratkan dan
sesuai resume klinis
yang telah ditetapkan
Untuk C1 dan C5
Lakukan
cek dan
ricek berkas
klaim
sebelum di
kirim ulang
Diatas 10
November
2021 berkas
tidak sesuai

11. TERIMA KASIH