Aicent Investigation Lecture 202205.pdf

202205 Accident Investigation Lecture P:1/120
上醫醫未病、中醫醫欲病、下醫醫已病
上醫醫國、中醫醫人、下醫醫病
Accident Investigation
• 自我介紹+交流觀念
• 事故調查原因分析(的成見、偏見與困難)
• 巨人的肩膀/前輩的觀點(是洞見或死人的錯誤見解?)
• 困而不學的案例(為什麼事故無法預防?)
• 韌性的觀點(如何健康看待事故的發生?)
• 結論與討論

問(ASK)比學重要
老師的功用與價值- 讓學生知道、得到、做到
第一個層次：知道
•傳播知識、觀念或技巧
•其實可以自己看書、線上課程或看影片
•知其所以，看過/聽過就忘
第二個層次：得到
•「理解領悟」這些傳播知識、觀念或技巧「如何使用」
• 透過舉例、個案乃至於問答，讓同學們感同身受
第三個層次：做到
•透過教學方法或演練+回饋講評讓學生們做得到
•而難處在於：設計出一個契合主題的演練，要考量：
•學生的動機(想不想演練？)
•演練的題目(即興出題或是有層次？)
•題目的難度+時間規劃(時間內能否完成？演練的細膩度？)
•老師是否有能力提供準確指導與修正？
交流的觀念

交流需要大家共同努力
案例討論與練習
• 透過個案來看看別人、想想自己與明心見性
• 拋磚引玉，沒有標準答案，可以有不同的價值抉擇
• What if 想想看不同的平行宇宙或情境發展會是如何
• 透過討論、分享不同的觀點，逼近事實全貌找出更好的答案
交流的觀念
自我期許
1.不要讓出席的夥伴睡著
2.看到夥伴意會微笑、聽到笑聲
3.有問有答

需要大家共同努力
希望幫助大家知道、得到與做到：
• 分析事故發生原因的理論(不同的觀點有如戴上不同顏色的鏡片)
• 領悟事故分析不同的層次、跳脫頭痛醫頭(雞是雞、鴨是鴨，不要雞同鴨講)
• 應用今日所學在實務工作(事故調查)上
交流的觀念

Source: Eric Marsden https://risk-engineering.org/course/
如何預防火車對撞事故
讀者投書建議
Opening

Opening
讓我們從以下案例談起
請問各位如何分析以上事故?

制式事故調查/原因分析
官方制式事故調查原因分析
直接/間接/基本原因
• 直接原因：吊掛物掉落導致人員傷亡
• 間接原因：繩索斷裂+人員經過吊掛區
• 基本原因：管理不當(起訴現場作業主管)
請問這樣的分析，大家OK嗎?
不OK的理由與原因是?

現場
管制
作業
標準
制式事故調查/原因分析
官方制式事故調查原因分析
直接/間接/基本原因背後的因果邏輯
吊掛物掉落導
致人員傷亡
吊掛物掉落人員經過
繩索
斷裂
物件
滑動
吊車
翻覆
動線
重疊
搬運
物料
長官
視察
自動
檢查
作業
標準
現場
管制
進度壓力成本考量
人員
訓練
認知能耐

事故調查/原因分析
事故有如冰山的一角
底下是? (原因調查有如剝洋蔥)
• 直接/間接/基本原因?
• 不安全的行為？不安全的環境?
• 人/機/料/法/環?認知能耐(7.2/7.3)?危害鑑別(6.1.2)?運作規劃與控制(8.1)?

現在
看得到的, 可感覺 , 可測量
問題緊急處理
一次因
(近因)
治標對策
(暫時)
n 次因
(遠因)
治本對策
(永久)
真因
真因
真因
真因
真因
why
why
why
why
why
過去
現象
改善行動
防呆設計
為什麼會發生?
為什麼繩索斷裂?
為什麼沒有檢查繩索?
為什麼人員沒有能力確認?
5 Why to underlying
直接原因
間接原因
真正原因
(Root Cause)
直接/間接/基本原因=只問了三次的Why
難怪事故分析往往治標不治本？！
為什麼沒有確認的SOP?

理解事故的盲點
Hindsight and Heuristic Bias(後見之明與穿鑿附會)…
只看到發生的部份，
看不到那些應該發生
卻沒發生的部份
弔掛物墜落
人員經過

台積的工安能夠預測/預防以下事故?!

出事不奇怪，怪的
是很多很鳥的地方
為什麼沒出事？

出事不奇怪，怪的
是很多很鳥的地方
為什麼沒出事？
凡事故必有過失:
一定有人為疏失
設備機台故障
檢察官永遠有人可
以起訴...
有人為疏失或設備
機台故障
不見得會釀成事故

治標不治本其實很合理 Why?!
如果只是為了給交代

刑法176 條
故意或因過失，以火藥、蒸氣、電氣、煤氣或其他爆裂物，炸燬前三條之物者，準用
各該條放火、失火之規定。
刑法188條
妨害鐵路、郵務、電報、電話或供公眾之用水、電氣、煤氣事業者，處五年以下有期
徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。

25日晚上9點多，一位台電長官轉發了一則高層的「最新指示」給全國的處長：「各位
處長晚安，奉指示下星期一（28日）人資處行文各單位，若因人為誤操作及工作不慎，
造成大規模停電或公司重大損失，則失職人員一律記兩大過（免職）處分，請轉知各
位員工，務必遵守相關SOP規定」。

問題的根本是?

Hint:
治標
1.更換故障的零件/設備
2.懲處(=修理)犯錯的人
3. 三令五申按SOP作業
治本
1. 零件/設備的可靠度、備餘
(Redundancy) 、RBI
2. 建立管理程序或制度防呆、考量
人因(Human Factor)
3. 系統運作程序改善、提升可靠度、
容錯餘裕與韌性(Safety Margin
and Resilience )

認識你自己
事故有如照妖鏡/ Wake Up Call
看見盲點+發現自己不知道
• 能發生的比已經發生的多，無法用過去(經驗)預測未來
• 不給力的管控機制、機械設備的極限/人員的能耐水準
• 各種資源、安全餘裕、可靠度與完整性的不足(乳酪上的洞洞)

認識你自己
事故調查的目的
是
• 找出導致事故發生的因素(contributory factors=改善機會)
• 對症下藥(=預防事故再次發生，或至少降低嚴重程度或發生機率)
• 預防事故災法與降低風險
風險管理 = 降低發生機率(提升可靠度) 或發生後的嚴重程度(損害防阻)
降低發生機率
預防保養/PM
出廠前burn-out
Redundant
標準作業SOP
雙人作業確認/buddy system
使用防爆電器/高閃火燃料
定期檢測/巡檢稽查
降低發生嚴重度
洩漏偵測器連鎖關斷
防液堤
防火區劃
消防防護
降低化學品存量/火載量
小量批次取代大量連續式作業

認識你自己
是
• 增加對於風險光譜的認識與認知到知識的疆界
• 增加我們對於組織(文化)與整體系統的理解與對策

不是
• 給交代=獵巫+找待罪羔羊(欲加之罪何患無辭)
• 判定責任歸屬(只有真正的笨蛋才會以為別人都是笨蛋)
如果真的要判定疏失與過失責任歸屬，戴明博士
認為：犯錯的當事人6%(work in the system) ；
組織文化/運作系統承擔94%
而主管的責任就是要對組織運作負責
(Accountability)與建立制度讓系統運作良好(work
on the system)

事故調查/原因分析的格局、水準與層次
未病>欲病>已病
• 扁鵲三兄弟的醫術
• 虛構故事，BC200+，龐煖用來向卓襄王說理)
事故=已病
• 預防/規劃重於治療/善後
• 透過事故調查來預防那些本來可能發生的事故
最好透過別人的事故來預防自己的風險 (How?)
• 子曰：「生而知之者，上也；學而知之者，次也；
困而學之，又其次也；困而不學，民斯為下矣。」
• 一再出事而沒有改善進步(付出代價沒有學到教
訓)=困而不學
• 個案討論=幫助大家(不用真的出事付出代價)，卻
能夠學到智慧與經驗(但需要大家設身處地、投入
感情，而非只有肉體在現場…)

下醫醫病、中醫醫人、上醫醫國；上醫醫未病、中醫醫欲病、下醫醫已病
就第一個醫病的層次而言
"病"指的是事故
從工安技術面的角度來說，應該要有防呆與Detection/Protection機制，例如標示與增設防溢
承接堤與漏液偵測警報系統等防護措施
而第二個醫人的層次而言
"人"指的就是當事人，包含工程師與部門主管的能力/觀念
然而工廠運作在莫非定律的詛咒下：人會犯錯、設備機台會故障
往往人的經驗與判斷還是很關鍵，因此教育訓練是預防事故發生的最小與必要成本
人聰明與老實投資維護，硬體防護措施才會聰明與發揮功效
第三個醫國的層次而言
“國”指的是整個公司的制度、價值觀、安全氣候與文化
國外的研究顯示：發生過重大意外事故的公司，通常較為重視安全
或許重大意外事故的發生可以視為是一個改變的契機，而非災難與損失
趁著這痛楚還在的時候，也比較能事半功倍訂出新的默契與典範
塞翁失馬焉知非福

人人都會、有各種手法/工具表單
你/妳知道自己分析的盲點(瞎子摸象)與偏見(戴上有色鏡片)嗎？
各種工具、手法或方法論如同某種濾鏡，幫助大家看見一些東西，卻也過濾掉一些東西

巨人肩膀/先進觀點
如何克服自己的盲點與偏見?
看看前輩如何分析事故原因、提出預防對策
站在巨人的肩膀上+借用前人的觀點
Source： Kazuo Furuta
What is Resilience Engineering?
Resilience Engineering Research Center

Accidents>Incidents> Non-safety Behavior or Conditions
1931, Heinrich, Industrial accident prevention, a scientific approach
• Heinrich’s Ratio, 每件重大死亡職災事故背後，有29件導致輕微工傷的事故與300件沒
有造成工傷的財損虛驚事件
1968, Bird, Bird’s Triangle

Accidents>Incidents> Non-safety Behavior or Conditions
就發生機率或件數而言: (工傷)事故>(財損)虛驚>不安全的行為與環境

事故原因與預防對策
Heinrich的見解(1930)
• 98%的意外事故可預防，其中88%是工人自己不安全的行為所導致，另外10%可以透
過工程改善預防。剩下2%則是無可避免(屬於上帝的旨意)
• 事故的發生有如一連串骨牌倒下

Heinrich的見解(1930)
• 事故的發法有如一連串骨牌倒下，抽走中間的關鍵骨牌(不安全的行為/不安全的環境)
就可以預防事故發生
• 對策就是(主流觀點的) 3E ：透過Education教育訓練, Engineering工程改善與
Enforcement(督導獎懲)，阻止不安全的行為與不安全的狀況(第三張骨牌倒下)
事故調查=預防事故再發
預防事故再發=想想看：
Education教育訓練,
Engineering工程改善
Enforcement督導獎懲有
沒有再著墨之處

Bird的見解(1970)
• 事故發生因果推論的骨牌比喻與論述
• 這個骨牌比喻，從左到右閱讀可謂是一個詮釋事故如何發生的因果模型；從右到左閱
讀，則為可用於事件調查乃至於思考如何預防事故再發的問題解決模型

Bird的見解(1970)
• 缺乏控制(Lack of Control)是導致事故發生的第一張骨牌，指的就是管理
(management)有關於控制部份的職能，例如確定每項工作活動作業的標準、通過標
準衡量績效並透過各種管控計劃或稽核控制措施來提高績效。由於作業缺乏標準或相
關管控計劃和跟催措施不足導致這一張骨牌倒下。

Bird的見解(1970)
• 第二張骨牌是基本原因(Base Cause)，是指釀成事故發生的根源(origin)，包含個人
(Person)與工作(Job)兩項因素。個人因素指的是當事人缺乏知識或技能、工作動機或
存在身體疲勞及心理方面的困擾。工作因素指的是工作標準、設計/維護/採購規範不
明確、使用異常等。這些基本原因是不安全行為和不安全環境的來源，如果不能識別
規範這些因素，就會導致第二張骨牌倒下，從而引發進一步骨牌連鎖倒下的可能性。

Bird的見解(1970)
• 第三張骨牌是直接原因(Immediate Cause)，指的就是不安全行為(acts)與不安全環境
(conditions)的表徵(symptoms)，而這些表徵與現象的根源與脈絡，源自於前兩張骨
牌：包含個人(Person)、工作(Job)與管理控制不當(Lack of Control)等因素。

Bird的見解(1970)
• 第四張骨牌則是發生事件(Incident)，就是不安全行為或/和不安全環境所導致的結果，
例如當事人/受害者或財產設施接觸/碰觸/暴露(Contract) 於各種物理性/化學性/生物性
危害源；也是預防事故發生的最後一道防線，常見的預防措施包含消除、取代、降能、
屏蔽屏障、區隔等等。

Bird的見解(1970)
• 最後第五張骨牌就是發生人員受傷或財產損失的事故(People-Property Loss)
• 這個骨牌比喻，從左到右閱讀可謂是一個詮釋事故如何發生的因果模型；從右到左閱
讀，則為可用於事件調查乃至於思考如何預防事故再發的問題解決模型，Bird更深入
地闡述了導致(contribute to)不安全行為與不安全環境背後深層的組織脈絡因素。

想一想
Bird的五張骨牌 vs 直接/間接/基本原因
差異在於？

想一想
Heinrich vs Deming
同一個事故有截然不同的責任歸屬？!
差異在於？
98%的意外事故可預防(Heinrich)
88%是工人自己不安全的行為所導致，
另外10%可以透過工程改善預防。
剩下2%則是無可避免

Heinrich (1930)+Bird(1970)
Linear Model
Hint:
• 人所理解的世界不是真正
的世界，而是內心所想像
與認知的那個世界
• 世界在改變，人看待世界
的觀點觀念也再改變(典範
轉移)
• 隨著時代進步，分析與看
待(=詮釋)事故原因的方式
也在改變

Accidents as a Combination of Active and Latent Failures
James Reason’s Swiss Cheese Model(1990)

其實只是卸責的說詞

• 犯錯是人類的天性（To err is human），在作業流程中的每一個環節，不論規範得如
何完整、嚴密，在執行過程中，還是存在著因為人性所造成的潛在缺失。
• 在真實的世界中，各種工程防護與管理管控有如乳酪薄片，每一薄片上存在缺陷洞孔；
若將每一片乳酪想像成工作流程中的某一個環節或一道防線（defensive layer），乳
酪上的洞孔則是此環節中可能的失誤點。
• 每一次錯誤發生時，若是其中有一片乳酪將它阻擋下來，未釀成災害時，則可稱為
「虛驚事件」，但若是各環節乳酪上的洞孔連成一線，讓錯誤突破每一道防線時，就
會造成致命的大災難。
• 乳酪防線上的洞孔（失誤點）可依發生的原因，區分成「前端誘發性失誤」（active
failure）與「後端潛在性失誤」（latent failure）。
• 前端誘發性失誤指的是前線工作人員的不安全行為（例如，不按照作業程序規定進行
工作），其錯誤所造成的效應會立即發生（無法順利完成工作）；
• 後端潛在性失誤大多來自於程序設計不良、管理決策失誤及組織結構不良所造成，其
影響遠大於前端，因此組織應致力於改善、修復後端潛在性失誤，會比在發生前端誘
發性失誤時立即修復，更能夠建立一個安全的環境。

認識你自己
Accidents as a Combination
James Reason’s Swiss Cheese Model

James Reason’s Swiss Cheese Model- 台鐵普悠瑪事故報告
環境軌道
人員處置
列車狀況
組織因素
Hint:
分析交通事故的架構
1.機組人員
2.車輛飛機
3.天候環境因素

工作人員身處組織的脈絡(明的規定、暗的規矩、不明說的愛恨情仇)當中
≠
事件(樹木)的觀點:
人為疏失、前因後果(骨牌)
系統(森林)的觀點:
組織脈絡、因果制約(交互
影響與制約)

James Reason’s Swiss Cheese Model
大師觀念的精華在於水面下的部份...只說乳酪起司有洞洞的是一些道聽塗說腦袋有洞的

Inspiration of Deming (System Thinking) & Reason (Accident Analysis)
Risk is a Systematic and Organizational Issue
Underlying Technical Factor, Human Factor & Organizational Context

Underlying Technical Factor, Human Factor & Organizational Context

Technical Factors
安全設計(ISO 10218)、性能等級(Performance Levels, PL)與類別(Categories)、安全完
整性等級(Safety Integrity Levels, SIL)及硬體容錯度(Hardware fault tolerance)
設備故障失效？
人聰明與用心，硬體設備才會聰明
正確設計、選用/安裝、維護與保養

Human Factors
Competence, Motivation, Awareness and Accountability
人會犯錯與出錯，硬體設備會故障失效
人的注意力與認知能力有限，行為會受
到利益與社會規範影響
人為疏忽與過失?

＋＝
Organizational Factors
Incentive, Cross section and level interfaces
You Got What You Measure
不同單位與階層有不同的立場與利益
見樹不見林/瞎子摸象/下有對策
制度偏差/KPI誤導？
Ownership? Accountability?

真實世界與業界運作的心智模式，如同賽車
如何在不出重大車禍的前提下率先抵達終點
意外事故只是浮出水面
的事件(incidents)
事故背後原因是當事人
的行為模式(pattern)
公司組織結構、權責劃
分影響和塑造員工的行
為模式(model)
底層的root cause則是
高層或整個公司的思維
和價值觀(value)
誰該做什麼？怎麼做？做得好不好？為什麼不做？
Organizational Factors

Reason (1990)
Multiple Latent Factors
治標
1.更換故障的零件/設備
2.懲處(=修理)犯錯的人
3. 三令五申按SOP作業
治本
1. 可靠度、備餘
2. 考量人因
3. Safety Margin/ Resilience

Break
希望大家留在腦海中的圖像
等會再從另一個案例談起
歡迎中場休息交流

Re-Start
讓我們從以下案例談起
一再發生事故的原因是?
生而知之者，上也；
學而知之者，次也；
困而學之，又其次也；
困而不學，民斯為下矣。

困而不學?
2010/12/10 am 4:00
PCB工廠發生火災爆炸
造成一死四傷
2008金融海嘯
2009無薪假，景氣翻轉

官方調查 (事發經過)
• 災害發生前”一廠”丙酮供應發生異常，
• 值班工程師至25公噸丙酮儲存槽旁檢修氣動泵浦及輸送管線，將丙酮儲存槽連接輸送管
線至”二廠”之氣動泵浦誤認為“一廠”輸送管之氣動泵浦，檢修測試時將控制該氣動
泵浦（二廠）之電磁閥拆除，致使二廠之丙酮暫存槽高液位時，無法使氣動泵浦停止運
轉。
困而不學?

官方調查 (事發經過)
• 二廠丙酮儲槽低液位，系統pump自動供藥，由於無HiHi訊號feedback導致丙酮持續輸送至
二廠3樓的丙酮暫存槽，最後丙酮大量溢流外洩。
• 二廠3樓之500公斤丙酮暫存槽並無破裂，現場並無設置防溢堤，暫存槽下方有輸送管線貫
穿樓地板，丙酮從管線旁縫隙流或RC樓板、牆面滲流至下方1樓上膠區。
• （二廠）一樓上膠區發現大量丙酮漏液，夜班主管等3人試圖清理外洩之丙酮，此時丙酮
蒸氣引燃氣爆造成一死四傷。
困而不學?

官方調查 how the accident was happened
(Direct Cause/ Indirect Cause and Basic Cause)
查災害發生前該公司”一廠”丙酮供應發生異常，工務部夜班值班人員吳ＯＯ工程師
至25公噸丙酮儲存槽旁檢修氣動泵浦及輸送管線，因現場管線無相關標示，而將丙酮
儲存槽連接輸送管線至”二廠”之氣動泵浦誤認為一廠輸送管之氣動泵浦，又於檢修
測試時將控制該氣動泵浦之電磁閥拆除，致使二廠之丙酮暫存槽高液位時，無法使氣
動泵浦停止運轉，導致丙酮持續輸送至二廠3樓的丙酮暫存槽，造成丙酮大量溢流外洩。
困而不學?

官方調查與事故預防對策
本災害發生原因為
(一)直接原因：氣爆燒灼致死傷。
(二)間接原因：
不安全狀況：(1) 25公噸丙酮儲存槽現場之輸送管線未標示輸送對象。
(2) 未能保持控制氣動泵浦之電磁閥於丙酮暫存槽高液位時有效。
(三)基本原因：未落實安全衛生管理。
災害防止對策：
（一）雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教
育訓練。（勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨勞工安全衛生法第23條第1項）
（二）雇主對於化學設備或其配管，為防止供料錯誤，造成危險，應於勞工易見之位置標示其
原料、材料、種類、供料對象及其他必要事項。(勞安設施規則第196條暨勞工安全衛生法第5條)
（三）雇主對於化學設備或其附屬設備，為防止因爆炸、火災、洩漏等造成勞工之危害，未採
取保持安全閥、緊急遮斷裝置、自動警報裝置或其他安全裝置於異常狀態時之有效運轉。(勞
工安全衛生設施規則第197條第4款暨勞工安全衛生法第5條第2項)
（四）第一類事業勞工人數在三百人以上之事業單位，於引進或修改製程、作業程序、材料及
設備前，應評估其職業災害之風險，並採取適當之預防措施。前項變更，雇主應使勞工充分知
悉並接受相關教育訓練。(勞安全組織管理及自動檢查辦法第12-3條暨勞工安全衛生法第14條第1項)
• Are you satisfied with these measures?
• Can these measure prevent accident happening again?
• What is the meaning of each measure? Reduce the probability
of occurrence?
• What alternatives are available to the decision-maker?
• What would you recommend — and why?
困而不學?

學以致用
請大家動手，練習從火災三要素角度分析事故
二廠3樓之500公斤丙酮暫存槽並無破裂，現場並無設置防溢堤，暫存槽下方有輸送管
線貫穿樓地板，丙酮可能從管線旁縫隙流入或自RC樓板、牆面滲流至1樓上膠區。
二廠3樓之丙酮大量溢流並外洩至1樓上膠區，夜班主管等3人試圖清理外洩之丙酮，此
時因丙酮大量外洩並快速揮發導致上膠區環境達到爆炸界限內，上膠機旁無防爆性能
之控制箱所產生之電氣火花引燃可燃性丙酮蒸氣，導致氣爆。
Fuel
• Leak detection
• Leak contain
• Exhaust & ventilation: control conc. under LEL
Heat and Energy
• Explosion proof of electrical
困而不學?

學以致用
請大家動手，練習從保險調查的角度分析事故的原因
近因(proximate cause)
引起損失的直接、最接近的原因
如果多個原因連續發生導致損失，前因與後因之間具有因果關係，且各原因之間的
因果關係沒有中斷，則最先發生並造成一連串風險事故的原因就是近因。
併發原因(concurrent cause)
在因果鏈(and / or)導致結果發生的事件
遠因(ultimate cause)
引起損失的間接的、不起決定作用的因素
Source:http://wiki.mbalib.com/zh-
tw/%E8%BF%91%E5%9B%A0%E5%8E%9F%E5%88%99
近因原則的判例案例-英國 Leyland Shipping Co.Ltd. v.
Norwich Union Fire Insurance Society td.一戰期間，
Leyland公司一艘貨船被德國潛艇的魚雷擊中後嚴重受
損，被拖到法國勒哈佛爾港，港口當局擔心該船沉沒
後會阻礙碼頭的使用，於是該船在港口當局的命令下
停靠在港口防波堤外，在風浪的作用下該船最後沉沒。
Leyland公司索賠造拒後訴至法院，審理此案的英國上
議院大法官Lord Shaw認為，導致船舶沉沒的原因包
括魚雷擊中和海浪衝擊，但船舶在魚雷擊中後始終沒
有脫離危險，因此，船舶沉沒的近因是魚雷擊中而不
是海浪衝擊。
困而不學?

交流討論
大家動手練習的(事故原因分析)版本，和以下有何異同?
火災爆炸
燃料-丙酮
火源-電器箱
開關
氧氣
燃燒三要素
樓層/管路間隙
液位控制失效
無防溢堤/漏夜偵測
無防爆設計
人員維修疏失
標示不清
沒有夥同確認
夜間精神不濟
Source: 姚大鈞 ERM
主力近因是人員維修疏失
如果維修人員是承攬商，
則向代位向廠商求償？
困而不學?

交流討論
從這個案例的分析當中，大家心得與感想是?
火災爆炸
燃料-丙酮
火源-電器箱
開關
氧氣
燃燒三要素
樓層/管路間隙
液位控制失效
無防溢堤/漏夜偵測
無防爆設計
人員維修疏失
標示不清
沒有夥同確認
夜間精神不濟
• 有可燃物質就有火災風險
• 設備機台會故障=>保護層與用心維保不可少
• 人會犯錯=>防呆與管控機制不可少
• 管理階層負全責(Accountability and Responsibility): 工作可以下派分攤，責任無法外
包分攤(除了績效與成本效益，要考慮到法律責任、人的價值與組織運作的風險潛勢)
困而不學?

交流討論
如果這家公司和我們是同業，這把火就在眼前燒，各位會不會引以為鑑?
如果同業一而再，再而三出事，各位會不會引以為鑑?
燃燒三要素
• 有可燃物質就有火災風險
• 設備機台會故障=>保護層與用心維保不可少
• 人會犯錯=>防呆與管控機制不可少
• Accountability and Responsibility: 考慮法律責任、人的價值與組織運作的風險潛勢
困而不學?

聯茂的案例
2010年12月10日4點左右，發生火災爆炸
造成一死四傷
困而不學?

友廠事故就在眼前
同業廠房火災就在眼前，各位會不會引以為鑑?
災後
敬鵬
困而不學?

友廠事故就在眼前
同業一而再、再而三發生事故，各位會不會引以為鑑?
燿華2015年、2017年土城廠房發生火災
困而不學?

原因是?
1.不覺得會發生在自家
2.同業誰沒出過事? (大多數是小事)
3.廠房設施就這樣(要改的太多、就改天吧)
困而不學?

意外 or 意料之中?
2018/04/28 pm 9:29
PCB工廠發生火災爆炸
造成七死
困而不學?

起火點：
三廠5樓防焊室，兩分鐘內蔓延
這位同仁的處置有錯或
可以做得更好嗎？
困而不學?

法律責任事故起訴
•桃園地檢署表示，敬鵬公司董事長黃維金（73歲）、工務部經理江支萬（53歲）、環工
課課長廖祥文（44歲）、工程師陳俊傑（42歲），及2002年任職於敬鵬公司之廠務副總
經理陳湘生（69歲）、平鎮廠廠長吳錫昭（59歲）等6人，均涉犯刑法第173 條第2項失
火罪、第276 條第2 項業務過失致死等罪嫌，經調查犯罪事證明確，均予以提起公訴。
•敬鵬公司在2002年間興建平鎮三廠時，當時之幹部黃維金等人應注意外牆上掛置風管時，
應使用不燃材料以維持外牆之防火效能，而使用PP易燃材質之風管，又在兩廠房中間之
防火間隔增建違章建築將兩廠房連通，使防火間隔失效。
•平鎮三廠隧道式烤箱上方之熱排風管本應定期清潔，避免風管內之易燃揮發性有機化合
物冷凝堆積，未依規定定期清潔保養或更換，因此引發火災。
困而不學?

What If
敬鵬有從聯茂、燿華、健鼎、欣興的事故當中學到教訓與經驗…
2355會不會有不同的樣貌?
發生事故
沒有發生
事故
困而不學?

甲說
事故的發生是必然
鄉民與股民：
PCB本身是一個容易發生工安意外的產業
發生火災事故是非常合情合理的
鄉民與股民怎麼想不重要
關鍵是老闆怎麼想
(如果公司負責人也這麼想那就糟了)
困而不學?

火災爆炸
燃料-PP風
管/蓄積
火源-烤箱/
加熱
氧氣
現場柴油/化學品
風管延燒
貨梯破壞防火區劃
消防隊說
今天公祭明天忘記
類似的事故不會是第一次也不會是最後一次
困而不學?

乙說
久病成良醫，所有的事故都可以預防！
個案比較
同樣的先天高風險/火災爆炸潛勢
為什麼：
•杜邦公司成為世界工安的典範與標竿(久病成良醫)?
•而台灣的PCB產業一而再，再而三出事(困而不學)？
• 什麼因素塑造兩者不同的命運?
久病成良醫
的工安典範
困而不學的
落水狗
困而不學?

•確認烤箱安全連鎖
•現場化學品存量管控
•加強廠內緊急應變
丙說
看看同行的作為: Actions from PCBA
請問：
左列對策是治標還是治本?
友廠付了學費，自家真的能夠學到教訓?
困而不學?

資料來源: 金宏安全管理顧問公司
丙說
看看同行的作為: Actions from 2367
請顧問強化自衛消防編組與初期滅火訓練
請問：
此一對策是治標還是治本?
落實自衛消防編組與滅火訓練，就不會發生事故?
困而不學?

老師說
檢討犯錯的人、故障的設備& 加強應變訓練與演練≒頭痛醫頭/治標不治本…
那麼該如何治本？
困而不學?

師父(seafood)說
要請神明安廟+辦法會
困而不學?

請問各位怎麼說
將心比心或旁觀者清，各位如何看待PCB一再發生火災事故? 如何對症下藥?
困而不學?

假日夜間值班人員的認知
與能耐？
•以逃生與遮斷為主
•職安法18條賦予勞工退避權
•人命安全涉及主管刑事責任
Human Factor
•現場堆放原物料(為求方便/增加風險)
•假日夜間值班人員/應變能力不足(各公司工廠的常態)
•遇到狀況，人會緊張/ 夜間精神狀況不佳更容易誤判犯錯…
Context of Accident

Human Factor
•責怪犯錯的人=頭痛醫頭
•想想Why 背後的Why(5Why)
•想想組織因素(Organizational Factor)
Context of Accident

＋
＝
Organizational Context
組織文化、資訊/權責界面或主事者的引導
＝
Organizational Factor
Context of Accident

Doing Too Much with Too Little Safety Margin
Source:http://greenhornfinancefootnote.blogspot.tw/2016/01/the-problem-of-doing-too-much-with-too.html
Context of Accident

How risk and accident is emerging? 災難發生的脈絡
先天不良
1 廠房設計與防火區劃遷就製程、生產與土地成本
2.相關設計與建材追求成本最低，犧牲安全性(e.g., PP管材/結構耐震五級)
3.消防防災系統隨著廠區逐步擴充被disable、疊床架屋、沒有整合/難以整合
Context of Accident

後天失調
4.防火區劃integrity遭到逐步擴充的生產區域與製程變更破壞
5.追加的detection(洩漏偵測)與protection(撒水頭)造成日後更嚴重的人力資源與維保負荷
(有不代表能用、不代表好用、不代表能夠用得出來)
6.不景氣沒錢、景氣趕工生產=>總是無法修補以上問題(直到真的出事或看到同業出事)
Context of Accident
Source:http://www.chemtron.net/system.htm

好漢不吃眼前虧 (人不為己/天誅地滅)
7.管理階層重視短期個人績效(獎金)，忽視公司整體風險
8.單位部門間分工不合作、各顯神通、與柿子挑軟的吃(績效能見度VS不可見無形的風險)
9.所有權人重視買賣交易，忽視實際經營(Peter F. Drucker: 買賣交易比辛苦經營更Sexy..)
Context of Accident

困而不學?
如何分析歸納以上事故脈絡?
Hint: 巨人的肩膀/先進的觀點
組織韌性與韌性工程

Short Term
• Goal/ Efficiency
• Cost/ Performance
• Flexibility/ Timely
Long Term
• Safety/ Sustainability
• Quality/ Reputation
• Endurance/ Reliability
韌性的觀念
動態平衡
組織對於安全的重視有如鐘擺

組織如何老化步向災難Drift into failure
發生事故的隱患與潛勢如何蓄積
韌性的觀念

發生事故的隱患與潛勢如何蓄積- 績效壓力
韌性的觀念

發生事故的隱患與潛勢如何蓄積- 累積疲勞/偷工減料
韌性的觀念

發生事故的隱患與潛勢如何蓄積- 外部進度成本壓力+內部累積疲勞/偷工減料
韌性的觀念

發生事故的隱患與潛勢如何蓄積- 對於品質/安全/標準大家鄉愿妥協
韌性的觀念

組織如何老化步向災難 Drift into failure
從事故調查的快照到看見冰凍三尺(的動態變化)
韌性的觀念

從事故調查的快照到看見冰凍三尺(的動態變化)
韌性的觀念
Source:不對稱的陷阱 Skin in the Game: Hidden Asymmetries in Daily Life
https://www.books.com.tw/products/0010802345

Systems and organizations migrate toward accidents
(states of high risk) under cost and productivity pressures
in an aggressive, competitive environment
Source: Nancy G. Leveson A Systems Approach to Safety Engineering
時間縱斷變化(安全體質/藥效隨時間衰退)
韌性的觀念

禍福相生相依/塞翁失馬焉知非福
Resilience Is Cultivated from Failure/ Disorder
Source 單信瑜 Lecture of Resilience Engineering
Aspect of Resilience
•The ability to prevent something
bad from happening.
•The ability to prevent something
bad from becoming worse.
•The ability to recover something
bad once it has happened.
韌性的觀念

Risk = Change in Circumstance and Dynamic Fluctuation
Risk and Accident can Be Avoided via..
Resilience Engineering
https://www.munichre.com/en/reinsurance/magazine/topics-
online/2017/topics-geo/resilience-overcoming-natural-
disasters/index.html
韌性的觀念

Risk and Accident can Be Avoided via..
Resilience Engineering
韌性的觀念

Resilience Engineering/ High Reliability Organization/
韌性的觀念

認識你自己
想像更糟的情境以做出更好的準備
BIack Swan and Long Tail – Expected or Un-expected Accident
韌性的觀念
兵棋推演失敗的演練才是成功的演練，Why?

認識你自己
在錯誤(脆弱)中累積經驗、知識與智慧
PDSA and Systematic Thinking –Iteration and Antifragile
韌性的觀念

認識你自己
不斷的系統自我更新與迭代
PDSA and Systematic Thinking –The Richer The Safer
韌性的觀念

結論與討論
事故原因分析與預防對策的三種觀點
1.Heinrich (1930)and Bird(1970)- Linear Model
人有Responsibility and Accountability
Education
Engineering
Enforcement

結論與討論
2.Reason (1990)- Multiple Latent Factors
人會犯錯(機率受到組織脈絡因素影響)

結論與討論
3.Resilience (2000) System Dynamic Equilibrium
出錯是必然(各種內外不可控因素+組織動態漂移)

Tailor-made and Context fitting
因地制宜/因材施教
Source: Purswell, J., Rumar, K., 1984. Occupational
accident research: where have we been and where are
we going? Saf. Sci. 6, 219–228.
嚴教勤管
標準化/
程序化
長期訓練
自動防護
結論與討論
師徒相傳

風險不為零
Type ΙError and Type Π Error
Type ΙError
• 你以為不會發生的危害與風險結果發生了
Type Π Error
• 你以為會發生的危害與風險結果沒發生
Risk Management Is trade off and
Decision making
• 賭一把 No Guts No Glory
• 方便求快
• 短多長空
Versus
• 小心駛得萬年船
• 謹慎、確認再確認
• 短空長多
結論與討論

型一錯誤風險
Failure Cost
事故賠償損失
當事故發生產生(費用
能見度低=>出事乃論，
而且多半時候只是虛
驚的小事)
Risk Management Is trade off and Decision making
型二錯誤風險
Preventive Cost
各種預防事故的投資
e.g.,
提案改善
教育訓練
檢修確認
工程評估改善
費用能見度高/效益能見度低(因
為事故被預防掉沒發生)
結論與討論

觀念
1. 投資在事故預防與風險管理,可以
降低重大事故發生的或然率與其
賠償損失成本=> 當增加預防成本
投資時，則降低失敗成本。
2. 預防成本的變動率(% change)<
失敗成本的變動率(% change)=>
兩者不對稱
3. 預防重大事故發生所需的投資/維
護費用每年約數百~數千萬；發
生重大事故的損失動輒數十億~
數千億
4. 絕大部分公司在預防上的投資不
足，承擔相當發生事故的風險(誤
以為兩者成本對稱)
5. 就企業永續經營而言，寧可過度(
投資於預防)不可不足(承擔重大
事故風險)
Modify From: Adapted from H. Roth and W. Morse, “What Are Your
Client’s Quality Costs?” CPA Magazine, Apr 1998, pp.58)
成
本
$
安全性/穩健度/有效性(%)
總(長期機會)成本
失敗成本
Type Ι Error
預防成本
Type Π Error
Risk Management Is trade off and Decision making
結論與討論

Accident is the tip of iceberg
Underlying ?
Technical Factor
Human Factor
結論與討論

Mindful Choice and Decision
Risk Management = Rate/Odds of Gain/Pros > Rate/Odds of Loss/Cons
Mindful (注意起心動念與看不見的機會成本代價),
禍福相生相依 (最佳化≒沒有應變餘裕≒走鋼索埋下未爆彈)
菩薩畏(種)因、凡人畏果(報)=>不確定的情境下，要有安全餘裕(保守)
意外事故只是浮出水
面的事件(incidents)
事故背後原因是當事
人的行為模式
公司組織結構、權責
劃分影響和塑造員工
的行為模式
底層的root cause則是
高層或整個公司的思
維和價值觀
結論與討論

認識你自己
Mindful Choice and Decision
諸行無常、諸法無我
• 放下我執與我慢
• 人會犯錯、設備機台會故障
不昧於因果
• 過去沒出事，不代表未來不會出事
• 接受誤判與事故發生的可能，從中學習
PDSA:
• Look to the patterns of those things that affect you in order to understand the
cause- effect relationships that drive them and to learn principles (natural law) for
dealing with them effectively.
結論與討論

未病>欲病>已病
• 事故=已病扁鵲三兄弟的醫術
• 透過事故調查來預防那些本來可能發生的事故
• 韌性工程=醫未病
注意到自己的盲點與偏見
• 站在巨人的肩膀
• 透過先進的觀點
最好透過別人的事故來預防自己的風險 (How?)
• 子曰：「生而知之者，上也；學而知之者，次也；
困而學之，又其次也；困而不學，民斯為下矣。」
• 一再出事而沒有改善進步(付出代價沒有學到教
訓)=困而不學
• 個案討論=不用真的出事付出代價，卻能夠學到智
慧與經驗(需要設身處地、投入感情…)

認識你自己
eshwayne@gmail.com
Phone:0922516248
結論與討論
事故調查/原因分析的學”問(ASK)”
想學的是什麼或學習的目的？
教育訓練的種類或目的可分三類：
• 心態改變(A)
層次不要提停留在醫病(提升到醫人與醫國)
不要獵巫/怪罪犯錯的人
事故是最佳的學習機會
• 技巧教導(S)
事故分析調查的盲點與誤區
看見冰山底下的組織運作脈絡
組織的老化與步上衰敗
• 知識傳授(K)
事故分析理論
骨牌比喻
乳酪洞洞比喻
韌性的觀念

Aicent Investigation Lecture 202205.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

More from eshwayne

More from eshwayne (7)

Aicent Investigation Lecture 202205.pdf