NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS
Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien sakit kritis. Status nutrisi pasien harus dinilai dengan berbagai metode seperti indikator biokimia seperti albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor, serta penilaian global secara subyektif yang mempertimbangkan kebiasaan makan, gangguan gastrointestinal, dan diagnosis terkait asupan gizi. Pemberian nutris
Latar Belakang Jepang Menjadi Negara ImperialisIifPramesti
Dokumen menjelaskan latar belakang Jepang menjadi negara imperialis. Modernisasi di bawah Kaisar Meiji membuat Jepang maju pesat tetapi juga menghadapi masalah kepadatan penduduk dan ketergantungan akan sumber daya alam. Pembatasan imigrasi Jepang oleh negara lain mendorong Jepang untuk melakukan ekspansi ke luar negeri demi mengatasi masalah-masalah tersebut.
Ringkasan dokumen tersebut adalah:
1. Dokumen tersebut membahas tentang keracunan botulinum yang disebabkan oleh bakteri Clostridium botulinum
2. Toksin botulinum bekerja dengan menghambat pelepasan neurotransmitter asetilkolin di ujung saraf motorik
3. Gejala keracunan botulinum antara lain gangguan pencernaan, kelumpuhan otot, dan bisa menyebabkan kegagalan pernafasan
Kb2 kebutuhan dasar neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolahpjj_kemenkes
Modul ini membahas tentang nutrisi dan gizi yang diperlukan bayi dan balita, termasuk pentingnya ASI eksklusif hingga usia 6 bulan dan pemberian makanan pendamping ASI setelahnya. Nutrisi memenuhi persentase berat badan bayi yang bertambah dua kali lipat hingga usia 4 bulan dan tiga kali lipat hingga usia 1 tahun. ASI merupakan makanan utama yang sesuai dengan kebutuhan gizi bayi.
KEBUTUHAN DASAR NEONATUS, BAYI, BALITA, DAN ANAK PRASEKOLAHsri wahyuni
2.1 Kebutuhan Fisik Nutrisi,Cairan dan Personal Hygiene
1. Pemberian minum
Masa neonatus (0-28hari)
a. Pengertian ASI adalah makanan pokok untuk bayi, berikan ASI 2-3 jam sekali atau on demand (semau bayi). Berikan ASI dengan satu payudara samai teras kosong setelah itu baru ganti payudara yang lain. ASI eksklusive adalah memberiakn ASI saja sampai usia 6 bulan tanpa tambahan makanan apapun kecuali imunisasi, vitamin. Berikan ASI sampai 2 tahun dengan tambahan makan lunak sesuai tahapan usia bayi.
b. Pedoman menyusui ASI antara lain:
Inisiasi menyusu dini adalah bayi berusaha menyusu sendiri diatas perut ibu segera setelah minimal 1 jam.
Tanda posisi bayi menyusu dengan baik yaitu dagu menyentuh payudara, mulut membuka lebar, hidung mendekat terkadang menyentuh payudara, mulut mencakup areola, lidah menopang putting dan areola bagian bawah, bibir melengkung keluar, bayi menghisap dengan kuat namun perlahan dan kadang-kadang berhenti sesaat.
c. Perawatan payudara selama ibu menyusui
Perhatikan posisi menyusui, oleskan ASI sebelum dan sesudah menyusui untuk mencegah lecet. Jika mengalami bendungan payudara atau mastitis tetap susukan ke bayi sesering mungkin serta lakukan perawatan payudara.
Masa Bayi (29-1 tahun)
ASI ekslusif diberikan selama 6 bulan setelah itu baru ditambah asupan nutrisinya dengan MPASI. Banyak sekali keuntungan yang diperoleh dari ASI. Tidak saja dalam keuntungan pertumbuhan dan perkembangan bayi,tetapi juga hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi yang akan memberikan dukungan sangat besar terhadap terjadinya peroses pembentukkan emosi positif pada anak, dan berbagai keuntungan bagi ibu.
Masa Prasekolah (1-6 tahun)
• 1-2 tahun : ASI DAN MPASI dan cairan lainnya
• 3-6 tahun : Seperti cairan yang dibutuhkan remaja
- air mineral
- Susu Formula
-Sari Buah
- DLL
2. Menolong BAB pada Bayi
Masa Neonatus ( 0-28hari)
Jumlah feses pada bayi baru lahir cukup bervariasi selama minggu pertama dan jumlah paling banyak adalah antara hari ketiga dan keenam. Feses transisi (kecil-kecil berwarna cokelat sampai hijau karena adanya mekonium) dikeluarkan sejak hari ketiga sampai hari keenam. Bayi yang baru lahir diberi makan lebih awal akan lebih cepat mengeluarkan feses dari pada mereka yang makan kemudian. Feses dari bayi yang menyusu dengan ASI akan berbeda dengan bayi yang menyusu dengan susu botol. Fesef dari bayi ASI lebih lunak, berwarna kuning emas,dan tidak menyebabkan iritasi pada kulit bayi.
Bayi yang berdefekasi segera setelah makan merupakan suatu kondisi yang normal atau defekasise sebanayk 1 kali setaiap 3 tau 4 hari. Walaupun demikian, konsitensi feses tetap lunak dan tidak berbentuk. Fesef dari bayi yang minum susu formula lebih berbentuk dibandingkan dengan bayai yang menyusu ASI,namun tetap lunak, berwarna kuning pucat, dan memiliki bau yang khas. Feses ini cenderung mengiritasi kulit bayi. Jumlah feses akan berkurang pada minggu kedua,yang awalnya frekuwensi defekasi
Suatu karya besar dari ahli bedah digestif , Profesor Graham L. Hill. Buku ini berisi pedoman-pedoman untuk memahami dukungan nutrisi dan metabolik pada pasien bedah dan rawat krtisi.
Toksisitas Makanan
Makanan dapat mengandung berbagai toksin alami maupun kontaminan yang berbahaya. Toksin alami tumbuhan misalnya flavonoid, tanin, dan glikosida sianogenik. Hewan laut juga dapat mengandung toksin seperti saxitoxin. Studi kasus menguji ekstrak polifenol apel selama 90 hari pada tikus. Hasilnya menunjukkan ekstrak polifenol apel aman dengan dosis hingga 2000 mg/kg.
Latar Belakang Jepang Menjadi Negara ImperialisIifPramesti
Dokumen menjelaskan latar belakang Jepang menjadi negara imperialis. Modernisasi di bawah Kaisar Meiji membuat Jepang maju pesat tetapi juga menghadapi masalah kepadatan penduduk dan ketergantungan akan sumber daya alam. Pembatasan imigrasi Jepang oleh negara lain mendorong Jepang untuk melakukan ekspansi ke luar negeri demi mengatasi masalah-masalah tersebut.
Ringkasan dokumen tersebut adalah:
1. Dokumen tersebut membahas tentang keracunan botulinum yang disebabkan oleh bakteri Clostridium botulinum
2. Toksin botulinum bekerja dengan menghambat pelepasan neurotransmitter asetilkolin di ujung saraf motorik
3. Gejala keracunan botulinum antara lain gangguan pencernaan, kelumpuhan otot, dan bisa menyebabkan kegagalan pernafasan
Kb2 kebutuhan dasar neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolahpjj_kemenkes
Modul ini membahas tentang nutrisi dan gizi yang diperlukan bayi dan balita, termasuk pentingnya ASI eksklusif hingga usia 6 bulan dan pemberian makanan pendamping ASI setelahnya. Nutrisi memenuhi persentase berat badan bayi yang bertambah dua kali lipat hingga usia 4 bulan dan tiga kali lipat hingga usia 1 tahun. ASI merupakan makanan utama yang sesuai dengan kebutuhan gizi bayi.
KEBUTUHAN DASAR NEONATUS, BAYI, BALITA, DAN ANAK PRASEKOLAHsri wahyuni
2.1 Kebutuhan Fisik Nutrisi,Cairan dan Personal Hygiene
1. Pemberian minum
Masa neonatus (0-28hari)
a. Pengertian ASI adalah makanan pokok untuk bayi, berikan ASI 2-3 jam sekali atau on demand (semau bayi). Berikan ASI dengan satu payudara samai teras kosong setelah itu baru ganti payudara yang lain. ASI eksklusive adalah memberiakn ASI saja sampai usia 6 bulan tanpa tambahan makanan apapun kecuali imunisasi, vitamin. Berikan ASI sampai 2 tahun dengan tambahan makan lunak sesuai tahapan usia bayi.
b. Pedoman menyusui ASI antara lain:
Inisiasi menyusu dini adalah bayi berusaha menyusu sendiri diatas perut ibu segera setelah minimal 1 jam.
Tanda posisi bayi menyusu dengan baik yaitu dagu menyentuh payudara, mulut membuka lebar, hidung mendekat terkadang menyentuh payudara, mulut mencakup areola, lidah menopang putting dan areola bagian bawah, bibir melengkung keluar, bayi menghisap dengan kuat namun perlahan dan kadang-kadang berhenti sesaat.
c. Perawatan payudara selama ibu menyusui
Perhatikan posisi menyusui, oleskan ASI sebelum dan sesudah menyusui untuk mencegah lecet. Jika mengalami bendungan payudara atau mastitis tetap susukan ke bayi sesering mungkin serta lakukan perawatan payudara.
Masa Bayi (29-1 tahun)
ASI ekslusif diberikan selama 6 bulan setelah itu baru ditambah asupan nutrisinya dengan MPASI. Banyak sekali keuntungan yang diperoleh dari ASI. Tidak saja dalam keuntungan pertumbuhan dan perkembangan bayi,tetapi juga hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi yang akan memberikan dukungan sangat besar terhadap terjadinya peroses pembentukkan emosi positif pada anak, dan berbagai keuntungan bagi ibu.
Masa Prasekolah (1-6 tahun)
• 1-2 tahun : ASI DAN MPASI dan cairan lainnya
• 3-6 tahun : Seperti cairan yang dibutuhkan remaja
- air mineral
- Susu Formula
-Sari Buah
- DLL
2. Menolong BAB pada Bayi
Masa Neonatus ( 0-28hari)
Jumlah feses pada bayi baru lahir cukup bervariasi selama minggu pertama dan jumlah paling banyak adalah antara hari ketiga dan keenam. Feses transisi (kecil-kecil berwarna cokelat sampai hijau karena adanya mekonium) dikeluarkan sejak hari ketiga sampai hari keenam. Bayi yang baru lahir diberi makan lebih awal akan lebih cepat mengeluarkan feses dari pada mereka yang makan kemudian. Feses dari bayi yang menyusu dengan ASI akan berbeda dengan bayi yang menyusu dengan susu botol. Fesef dari bayi ASI lebih lunak, berwarna kuning emas,dan tidak menyebabkan iritasi pada kulit bayi.
Bayi yang berdefekasi segera setelah makan merupakan suatu kondisi yang normal atau defekasise sebanayk 1 kali setaiap 3 tau 4 hari. Walaupun demikian, konsitensi feses tetap lunak dan tidak berbentuk. Fesef dari bayi yang minum susu formula lebih berbentuk dibandingkan dengan bayai yang menyusu ASI,namun tetap lunak, berwarna kuning pucat, dan memiliki bau yang khas. Feses ini cenderung mengiritasi kulit bayi. Jumlah feses akan berkurang pada minggu kedua,yang awalnya frekuwensi defekasi
Suatu karya besar dari ahli bedah digestif , Profesor Graham L. Hill. Buku ini berisi pedoman-pedoman untuk memahami dukungan nutrisi dan metabolik pada pasien bedah dan rawat krtisi.
Toksisitas Makanan
Makanan dapat mengandung berbagai toksin alami maupun kontaminan yang berbahaya. Toksin alami tumbuhan misalnya flavonoid, tanin, dan glikosida sianogenik. Hewan laut juga dapat mengandung toksin seperti saxitoxin. Studi kasus menguji ekstrak polifenol apel selama 90 hari pada tikus. Hasilnya menunjukkan ekstrak polifenol apel aman dengan dosis hingga 2000 mg/kg.
Dokumen tersebut membahas tentang komunikasi verbal dan komunikasi langsung, termasuk jenis dan perbedaan keduanya. Komunikasi verbal melibatkan penggunaan bahasa lisan atau tulisan, sedangkan komunikasi langsung terjadi secara tatap muka tanpa media.
Sistem ekonomi campuran adalah sistem yang menggabungkan unsur pasar bebas dan intervensi pemerintah, dimana pemerintah dan swasta bekerja sama dalam mengatur aktivitas ekonomi untuk mencapai tujuan ekonomi dan sosial.
Manajemen operasi,sumber daya manusia dan rancangan kerjaMarya Fitria
Bab 10 membahas strategi sumber daya manusia dalam merencanakan tenaga kerja secara efektif dan efisien. Teknologi, proses, dan tata letak kerja berimplikasi pada kinerja pekerja. Rencana tenaga kerja mempertimbangkan stabilitas jadwal, pekerjaan, dan aturan kerja.
Dokumen tersebut membahas tentang perspektif-perspektif utama dalam motivasi dan pembelajaran, yaitu perspektif behavioristik, kognitif, dan humanistik. Perspektif behavioristik menekankan teori pelaziman operan Skinner dan peneguhan. Perspektif kognitif membahas teori pencapaian McClelland dan teori atribusi Weiner. Perspektif humanistik menjelaskan hierarki kebutuhan manusia menurut teori Abraham Maslow.
Cerebral palsy (CP) adalah kelainan otak besar yang ditandai dengan gangguan pengendalian otot. Penyebab CP antara lain cedera otak pada bayi baru lahir, inkompatibilitas rhesus, bilirubin tinggi, letak janin sungsang, komplikasi saat bersalin, dan infeksi pada ibu hamil. CP dapat berupa spastik (otot kaku dan lemah), diskinetik, atau koreoatetoid.
Dokumen tersebut merangkum komponen-komponen penting dalam kamera dan konsep dasar fotografi seperti pencahayaan, efek gerak, fokus dan ruang tajam, serta komposisi yang membentuk landasan dalam menciptakan karya fotografi.
Pemeriksaan head to toe ftriani nani.pptxFitrianiNani
Pemeriksaan fisik merupakan proses pemeriksaan tubuh pasien untuk menentukan masalah fisik dengan melakukan inpeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Tujuannya untuk mengumpulkan data kesehatan pasien, menambah data yang ada, dan membuat penilaian klinis.
British culture (PENGARUH BUDAYA INGGRIS BRITISH TERHADAP KEBUDAYAAN INDONESIA)irwan sukmana hendriawan
Pada dokumen ini membahas pengaruh kebudayaan Britania Raya terhadap Indonesia melalui sejarah singkat Britania Raya, lambang negara, kebudayaan seperti sastra, musik, film, seni rupa, olahraga, pendidikan, dan hubungan bilateral antara Indonesia dan Inggris pada masa pemerintahan Presiden SBY.
Teori pembentukan permukaan Bumi menurut beberapa ahli antara lain:
1. Teori kontraksi menyatakan Bumi awalnya cair lalu mengeras karena pendinginan di dalamnya.
2. Teori apungan benua menyatakan awalnya hanya ada satu benua besar yang kemudian bergeser ke khatulistiwa.
3. Teori dua benua menyatakan awalnya hanya ada dua benua besar yang kemudian bergerak.
Presentasi membahas alat reproduksi wanita luar dan dalam serta proses pembetukan ovum. Alat luar meliputi vulva, labia, klitoris, sedangkan dalam meliputi serviks, rahim, tuba falopi, ovarium. Ovum terbentuk melalui proses oogenesis dari oogonium menjadi ovum.
ISD membahas masalah-masalah sosial masyarakat melalui tiga golongan yaitu: kenyataan-kenyataan sosial, konsep-konsep sosial, dan masalah-masalah sosial. Ruang lingkup ISD terdiri atas delapan pokok bahasan tentang berbagai masalah sosial.
Dokumen tersebut membahas tentang komunikasi verbal dan komunikasi langsung, termasuk jenis dan perbedaan keduanya. Komunikasi verbal melibatkan penggunaan bahasa lisan atau tulisan, sedangkan komunikasi langsung terjadi secara tatap muka tanpa media.
Sistem ekonomi campuran adalah sistem yang menggabungkan unsur pasar bebas dan intervensi pemerintah, dimana pemerintah dan swasta bekerja sama dalam mengatur aktivitas ekonomi untuk mencapai tujuan ekonomi dan sosial.
Manajemen operasi,sumber daya manusia dan rancangan kerjaMarya Fitria
Bab 10 membahas strategi sumber daya manusia dalam merencanakan tenaga kerja secara efektif dan efisien. Teknologi, proses, dan tata letak kerja berimplikasi pada kinerja pekerja. Rencana tenaga kerja mempertimbangkan stabilitas jadwal, pekerjaan, dan aturan kerja.
Dokumen tersebut membahas tentang perspektif-perspektif utama dalam motivasi dan pembelajaran, yaitu perspektif behavioristik, kognitif, dan humanistik. Perspektif behavioristik menekankan teori pelaziman operan Skinner dan peneguhan. Perspektif kognitif membahas teori pencapaian McClelland dan teori atribusi Weiner. Perspektif humanistik menjelaskan hierarki kebutuhan manusia menurut teori Abraham Maslow.
Cerebral palsy (CP) adalah kelainan otak besar yang ditandai dengan gangguan pengendalian otot. Penyebab CP antara lain cedera otak pada bayi baru lahir, inkompatibilitas rhesus, bilirubin tinggi, letak janin sungsang, komplikasi saat bersalin, dan infeksi pada ibu hamil. CP dapat berupa spastik (otot kaku dan lemah), diskinetik, atau koreoatetoid.
Dokumen tersebut merangkum komponen-komponen penting dalam kamera dan konsep dasar fotografi seperti pencahayaan, efek gerak, fokus dan ruang tajam, serta komposisi yang membentuk landasan dalam menciptakan karya fotografi.
Pemeriksaan head to toe ftriani nani.pptxFitrianiNani
Pemeriksaan fisik merupakan proses pemeriksaan tubuh pasien untuk menentukan masalah fisik dengan melakukan inpeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Tujuannya untuk mengumpulkan data kesehatan pasien, menambah data yang ada, dan membuat penilaian klinis.
British culture (PENGARUH BUDAYA INGGRIS BRITISH TERHADAP KEBUDAYAAN INDONESIA)irwan sukmana hendriawan
Pada dokumen ini membahas pengaruh kebudayaan Britania Raya terhadap Indonesia melalui sejarah singkat Britania Raya, lambang negara, kebudayaan seperti sastra, musik, film, seni rupa, olahraga, pendidikan, dan hubungan bilateral antara Indonesia dan Inggris pada masa pemerintahan Presiden SBY.
Teori pembentukan permukaan Bumi menurut beberapa ahli antara lain:
1. Teori kontraksi menyatakan Bumi awalnya cair lalu mengeras karena pendinginan di dalamnya.
2. Teori apungan benua menyatakan awalnya hanya ada satu benua besar yang kemudian bergeser ke khatulistiwa.
3. Teori dua benua menyatakan awalnya hanya ada dua benua besar yang kemudian bergerak.
Presentasi membahas alat reproduksi wanita luar dan dalam serta proses pembetukan ovum. Alat luar meliputi vulva, labia, klitoris, sedangkan dalam meliputi serviks, rahim, tuba falopi, ovarium. Ovum terbentuk melalui proses oogenesis dari oogonium menjadi ovum.
ISD membahas masalah-masalah sosial masyarakat melalui tiga golongan yaitu: kenyataan-kenyataan sosial, konsep-konsep sosial, dan masalah-masalah sosial. Ruang lingkup ISD terdiri atas delapan pokok bahasan tentang berbagai masalah sosial.
dr. Ery, Sp.A(K) Deteksi dan Tatalaksana TBC pada Anak.pdf
9 nutrisi pada penderita sakit kritis
1. T na a p s k
iju n u t a
a
NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS
Ma e
d Wi a a
r n
y
B ga / M F I
a inS lmuAn s s d nR a i s F
et i a
e e nma i K Un dR UPS n la De p s r
, u /S ag h n aa
SUM M ARY
NUT I I
R T ON SUP OR I C I I AL Y I L
P T N R TC L L
M a ur in i a
ln t t
io s lwa sb e b ig a s cae wi teice s o mo bdt a d mo tli rt d et la k o i
y e n en so itd t h
h n ra e f r iiy n ra t ae u
y o c f mmu e
n
s s m, e e dn o v ni trhg rt o ifcin a dd la e h a n p o e s s iwi ice s te o t n le gho s y
yte d p n ig n e tlao, ih ae f n e to ,n e y d e lig r c s, o t ll n ra e h c s a d n t f t
a
o tep t ns C nca n e t h v r h if r
fh ai t
e . liiin e d o a e i t n o main a o t o
g to b u h w t ma a en t t n f r r ia i p t n b c u ei wi
o ng ur i
io o ci c l ll
t ai t e a s t
e ll
if e c teo to
n lu n e h uc meo I U p t n.
fC ai t
e
Obe t e me s rme t n t t n l s tso te p t n i df c lt e a s p o e so i e s si e wi ds r te
jciv aue n ur i a t u
io a fh ai t s i iu b c u e r c s
e f f lln se t lf
s ll i ub h
t
meh d ta wi b u e i te p p lain Nur in l s tsi mu ii n in p e o
to ht ll e sd n h o u to . tt
io a t u
a s lt me s
d o h n me o ta n e s v rl meh d f r
n n h t e d e ea to s o
me s rme tic dn a s cae fco s f ur in n t t nitk , n e eg e p n i r.
aue n,n lu ig so itd a tr o n t t
i o , ur i
io na e a d n r y x e dt e
u
Ni o e b la c c nb u e t d tr n efcie e s f ur in l tea y Ni o e b la c c nb c u tdb f r
t gn a ne a
r e s d o eemie fet n s o n tt
v i o a h rp . t gn a ne a
r e o ne y o-
mu ta c u t i o e i 2 h u s r m p thu ie e p ca
la h t o n nt g n n 4 o r f
r o ac rn , s e illyu ie ra i o e (
rn u e nt g n UUN)miu nt g nitk f m te o d
r , n s i o e na e r
r o h fo .
R s n E eg E p n i r ( E )
e t g n r y x e dt e R E mu t e eemie f r ur in l tea yi ci c l i p t nsAc rc e t
i u s b d tr n d o n t t
i o a h rp n r ia ll ai t
t e . u a y s mainR E wi
i to E ll
h lpt rd c c mp c t n d e oo efe ig s c a if rt nftolie a dp lmo y r c mp o
e o eue o liai s u t v r
o e dn , u h s n i ai
lt o at vrn u n ay o r mi . e ea meh d ae
s S v rl
e to s r
a ala let p e it E s c a C lo i t , n
vi b o rdc R E u h s a r mer a d Har - e e it q ain
y r sB n dc e u t
i o .
T e o l i n t t n l tea yi ci c l i p t n i t s p o t
h g a n ur i a h rp n r ia ll ai ts o u p r mea o c n toc mp t ter e di ta t
io t e tb li, o t o lee h i n e n h ti . e a s
me B c u e
i ci c l i p t n tee s omea o c o dt ni a le omea o z ttl a
n r ia ll ai th r i n
t e tb li c n i o s b t
i tb lie oa mo n o c lo is of lf la ko e eg e p n e .
u tfa r e t u i ll c f n ry x e s s
I e lly ter ueo n t t n l tea y i a let s p ly n t t n wi mii l mo bdt. a h r ue ( ae trl a d
da h o t f ur i a h rp
io s b o u p ur i
io th nma r iiy E c o ts p rnea n
e trl) a ea v na e a d ds d a tg s a d tec oc i d p n o p t n c n i o . n ci c l i p t n c r, nea
nea h v d a tg s n ia v na e , n h h ie s e e d n ai t o dt n I
e i r ia ll
t ai t ae e trl
e
n t t ni a
ur i
io s lwa s en tef s c oc a dp rnea n t t nb c meten x a en t e
y b ig h i t h ie n
r ae trl ur i
io eo h e t ltr ai .
v
Ke wo d : ur intea y ci c llyi p t ns itn iec r u i
y rs n t t
io h rp , r ia
t ll ai t ne s
e , v ae nt .
P NDAHUL
E UAN ur i e ma mee a drwa d r ma s ktUnu
n t s s la
i rk ia t i u h ai. tk
p s nk i s a gdrwa d I ens e C
aie riy n
t ia t i nt iv are Unit I U)
(C
M a ur i d la ma a hu
ln t s a a h
i s la mum y n djmp i
ag iu a s r gk li
ein a me ei
nrman t s y n t a a e u t kb t
ur i a g i k d k a a ia
i d
p d k b n a a p s n y n ma u k r ma s kt
a a e a y k n aie ag sk e u h ai. d k e s la me
o tr a h mp r i k n k b t h n n t s d r
ekr a
a e uu a ur i ai
i
M a ur i
ln t s me c k p k lan n y n ds b b a o h
i nau e ia ag i e a k n le p se d n j g a i a k t ra b t n m e u a
a in a u a k b t ee l m aa m l i
1
d fse s a u a n ti n g n g a me a o s
e ii n i s p n u re , a g u n t b lime p mb r nn t s
e eia ur i P s n p s ny n ma u k I U
i. ai -ai
e e ag sk e C
n t e , tu k le ia n t s S b n a 4 % p s n
ur n aa
i e bh n ur i e a y k 0
i. aie umumn ab r ais y i p s ne ki p s ao ea i
y ev r i at
a , u aie le tf ac p rs
d wa a me d r a ma ur i a g c k p s r sy n
e s n eit ln t s y n
i u u ei u ag ma o , a in e
y rp s e meg n i kb t ru
r e s a ia ta ma ma o , e s
y r sp is
djmp i a as a mee at ad r ma s kt a d a
iu a pd at rk ib iu h a id n u aa g g l n p s Ke a y k n d r p se - a in
tu a a a a. b n a a a i a in p se
p r g d r s mu p s nme g la
et a ai e
i a aie n a mi eb r k ns ts
p ruu a t u
a tre u dtmu a ma ur i e e m dma u k nk
es b t ie kn ln t s s b lu
i i sk a e
J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
176
2. 2
ICU. Keparahan penyakit dan terapinya dapat rum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan
5-8
mengganggu asupan makanan normal dalam jangka fosfor. Pengukuran antropometrik termasuk ketebalan
waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU lapisan kulit (sk f
in old permukaan daerah trisep (tricep
) s
dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme in old T F dan pengukuran lingkar otot lengan atas
sk f , S )
dan kanker dapat memperburuk status nutrisi. Respon (mid erence, MAMC), tidak berguna
arm muscle circumf
hipermetabolik komplek terhadap trauma akan banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan
3,6
mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis cenderung untuk berubah.
dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat Jenis protein yang paling sering diukur adalah
terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan albumin serum. Level albumin yang rendah
lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan
3
pasien sakit kritis. dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada
Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan pasien kritis terjadi penurunan sí
ntesa albumin, perges-
morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan eran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial,
tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi
9,10
angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, metabolisme albumin. Level serum pre-albumin juga
sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu
10
dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.
dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang Level serum hemoglobin dan trace elements seperti
1,3,4
dirawat kembali. Pentingnya nutrisi terutama pada magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator
perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai in-
mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor dikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan magne-
yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan sium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jan-
11,12
pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap tung, saraf dan neuromuskular. Selain itu Delayed
5
outcome penderita kritis yang dirawat di ICU. h ersensitivity dan T
yp otal Lymp ocyte Count (TLC)
h
adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk
MENILAI STATUS NUTRISI PADA PASIEN mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai
SAKIT KRITIS screening.
Penilaian global subyektif (Subective g
j lobal
Pada penderita sakit kritis ditemukan assessment/ GA juga merupakan alat penilai status
S )
peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan,
sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis,
produksi “counter regulatory hormone” (misalnya gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas
katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan), fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan
sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan
nutrisi pasien. Status nutrisi adalah fenomena dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan
multidimensional yang memerlukan beberapa metode bagian dari SGA dan bersama dengan evaluasi edema
,
dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinan
berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit
pemakaian energi, seperti Bod Mass Ind
y ex(BMI), se- kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk sta-
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis
177
Mad Wiryana
e
3. 13
tus nutrisi penderita secara keseluruhan. kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu
penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus
KEBUTUHAN ENERGI PADA PENDERITA SAKIT dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah
KRITIS pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk
mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan
Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk 12 - 18 jam setelah makan. REE sering juga disebut
menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energy
kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran Requirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure).
yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh. Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangi
Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan komplikasi akibat kelebihan pemberian nutrisi
menggunakan formula yang mempertimbangkan nitro- (overfeeding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan
16
gen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine pulmonary compromise. Banyak metode yang tersedia
urea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam untuk memperkirakan REE, salah satunya adalah kalo-
makanan: rimetri yang dapat dipertimbangkan sebagai gold stan-
dard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran
5,17,18
Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)- REE pada pasien-pasien sakit kritis.
(UUN/0,8) + 4)
DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN-PASIEN
Karena umumnya protein mengandung 16% SAKIT KRITIS
nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisa
dihitung dengan membagi jumlah protein terukur den- Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin
gan 6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan untuk kecukupan energi dan nitrogen, tapi menghindari
mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau
dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi refeeding syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik,
dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia,
3,6,15
menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia.
terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisi
body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif pada pasien sakit kritis adalah 25 kkal/kgbb dari berat
19
ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi badan ideal per hari. Harus diperhatikan bahwa
3,13-15
asupan. Kebutuhan energi dapat juga diperkirakan pemberian nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan,
dengan formula persamaan Harris-Bennedict (tabel 1), akan merugikan buat pasien. REE dapat bervariasi antara
atau kalorimetri indirek. Persamaan Harris-Bennedict meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%, ter-
pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor gantung dari kondisi pasien (tabel 1).
3,5
stres. Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraan
kebutuhan energi dengan menggunakan prosedur ini
cenderung berlebih dalam perhitungan e n e rg i
expenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga
3,15
15%. Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang
sederhana “R le
u of Thumb” dalam menghitung
J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
178
4. Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan en- MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN DALAM
16
ergi. NUTRISI
Karbohidrat
Perhitungan Basal Energy Expenditure ( EE)
B Karbohidrat merupakan sumber energi yang
Persamaan Harris-Benedict: penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang
Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur) lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet
Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) –(4,67 x Umur) sebaiknya berkisar 50% – 60% dari kebutuhan kalori.
Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: per-
Fak r Stres
to tama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan
Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan
hipermetabolisme : fruktosa;disakarida seperti sukrosa, laktosa dan malt-
* Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 –1,30 osa;polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan
* Kanker 1,10 –1,30 yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti
* Peritonitis / sepsis 1,20 –1,40 serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh
* Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 –1,40 termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah.
* Luka bakar 1,20 –2,00 Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai
(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar) glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 –
Korek i k
s ebutuhan energy ( k /
k alhari)=BEE x 36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati
f to s
ak r tres habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari
asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat.
Pemberian protein yang adekuat adalah penting Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO
2
untuk membantu proses penyembuhan luka, sintesis yang lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ
protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger. (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada
Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 –200 asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa
3,15
mg/dL. H i p e rg l i s e m i a tak terkontrol dapat didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob
menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko menjadi laktat kemudian digunakan untuk
terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien
3
sebesar 40%. Hipofosfatemia merupakan satu dari keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi
kebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Meskipun
Refeeding Syndrome.Hipofosfatemia yang berat turnover glukosa meningkat pada kondisi stres,
dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsi
nyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa
jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit.
15
leukosit dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan
3,5
respirator. Lemak
Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk
nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak.
Pemberian lemak dapat mencapai 30% –50% dari total
kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis
179
Made Wiryana
5. Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber en- muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun
ergi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak, selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi
menyediakan asam lemak esensial, membantu dan 1,2 – 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit
melindungi organ-organ internal, membantu regulasi tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya
15
suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh. kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein
15
Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari. Kebutuhan pro-
keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan tein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2 gram
beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan pro-
jumlah b e s a r. Penting juga bagi kita untuk tein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi
3
memperkirakan komposisi pemberian lemak yang yang tidak terkontrol. Hal ini sesuai dengan hasil
21
berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh penelitian Elwyn yang hanya menggunakan dekstrosa
(SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam 5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan
lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkat
lemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan ni-
antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi trogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan
lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres, luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila
dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu dibandingkan dengan individu normal. Data ini dengan
untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT) jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit
kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan
Medium Chain Tr i g l y s e r i d e (MCT)/Long Chain nitrogen.
Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari
0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya Mikronutrien
dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan den- Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin
15
gan hasil pengukuran. A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vita-
Protein (Asam-Asam Amino) min C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak
Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus
protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi
dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan
pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25 vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensi
gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan besi yang sering terjadi pada pasien sakit kritis dapat
ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan juga terjadi defisiensi selenium, zinc, mangan dan
6
untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam copper.
sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasi
pasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 – 0,2 gram/ Nutrisi Tambahan
kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram protein/ Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen
kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk memodulasi
pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen respon metabolik dan sistim imun, walaupun
6
sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari. Kepustakaan lain signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponen
menyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa tersebut termasuk growth hormone, glutamine,branched-
J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
180
6. chain amino acids (asam amino rantai panjang), novel Nutrisi Enteral
lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides.
2,6,13
Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih
Namun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur
sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi ke
memperburuk sepsis, karena L - a rg i n i n e akan intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika
meningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap
inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis.
gangguan integritas mukosa, serta gangguan Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang
6
respirasi.
6,13,15
Heyland DK dkk.
4
menyimpulkan bahwa adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus.
imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi, tapi Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memiliki
tidak berhubungan dengan mortalitas secara umum. komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer mengandung
protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai
RUTE PEMBERIAN NUTRISI: ENTERAL ATAU dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau
PARENTERAL? polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pan-
kreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental dengan sumber
Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah men-
nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini guntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat
didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya
sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam
(Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyak
stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnorma- nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai
litas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang
atau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan lebih mudah diserap. Proporsi kalori dari non protein
imun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total
6
luminal.
2,13,15
Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang kebutuhan kalori. Serat diberikan untuk menurunkan
mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas mini- insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi
mal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh koloni
kerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vita-
tergantung pada penegakkan klinis dari pasien.
3
min dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang
6
Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu mengandung 2000 kkal. Nutrisi enteral adalah faktor
lebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi resiko independen pneumonia nosokomial yang
enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian
kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi pa- sedini mungkin dan benar nutrisi enteral akan
renteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu, menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila nutrisi
asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan enteral yang diberikan secara dini akan membantu
terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu memelihara epitel pencernaan, mencegah translokasi
menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi kuman, mencegah peningkatan distensi gaster, kolonisasi
6,22
alternatif berikutnya.
2,13
kuman, dan regurgitasi. Posisi pasien setengah duduk
22
dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi. Diare
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis
181
Made Wiryana
7. sering terjadi pada pasien di ICU yang mendapat nutrisi yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral
enteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk terapi total (TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui vena
antibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses, sentral adalah infeksi. Hal-hal yang harus diperhatikan
6
dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi adalah:
metabolik paling sering berupa abnormalitas elektrolit 1. Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding
dan hiperglikemia.
6
jugular interna dan femoral.
2. Keahlian operator dan staf perawat di ICU
Tabel 2. Nutrisi enteral
3
mempengaruhi tingkat infeksi.
3. Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol
Keuntungan Kerugian adalah sangat efektif.
Fisiologis Membutuhkan waktu 4. Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi.
untuk mencapai 5. Penutup tempat insersi kateter dengan bahan
sokongan yang utuh transparan lebih baik.
6. Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi
Menyediakan fungsi Tergantung fungsi dengan salep antimikroba.
kekebalan saluran cerna 7. Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti
menurunkan sepsis.
Menyediakan fungsi Kontraindikasi pada
3
pertahanan usus obstruksi intestinal Tabel 3. Nutrisi parenteral
Tidak mahal dibandingkan
TPN Keuntungan Kerugian
Tersedia apabila rute Berhubungan dengan
Meningkatkan aliran Ketidakstabilan enteral merupakan atropi jaringan limfoid
splanchnic yang hemodinamik: output kontraindikasi sistem digestif
melindungi tinggi pada fistula
dari cedera iskemik enterokutaneus, diare Dapat meningkatkan Morbiditas septik yang
atau reperfusi berat asupan bila oral tidak meningkat
adekuat Memberikan dukungan
Nutrisi Parenteral penuh kurang dari 24 jam Tumbuhnya bakteri
Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila
asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik. Sedikit kontraindikasi Translokasi
Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi mikroorganisme pada
enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan sirkulasi portal
suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral
pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat
beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien KAPAN SEBAIKNYA MEMULAI TERAPI
ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus se- NUTRISI
cara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor
biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang
J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
182
8. gizi dan tidak menerima makanan melalui oral, enteral gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan
atau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini kecuali pasien mengalami malnutisi berat.
mungkin. Keuntungan pemberian dini, menyebabkan
hemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah Nutrisi pada Pasien Sepsis
ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal Pada pasien sepsis, Total Energy Expenditure
dan penurunan disfungsi organ multipel. Pada praktek TEE)pada minggu pertama kurang lebih 25 kcal/kg/
(
klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam hari, tetapi pada minggu kedua TEE akan meningkat
23 24
24 hingga 48 jam setelah trauma. Moore dkk. secara signifikan. Kalorimetri indirek merupakan cara
mengamati adanya penurunan pada komplikasi klinis terbaik untuk menghitung kebutuhan kalori, proporsi
pasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan serta kuantitas zat nutrisi yang digunakan. Pemberian
melalui NGT dibandingkan grup kontrol yang menerima glukosa sebagai sumber energi utama dapat mencapai 4
TPN yang dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti – 5 mg/kg/menit dan memenuhi 50 – 60% dari kebutuhan
yang lain juga mengkonfirmasikan hasil yang sama yang kalori total atau 60 – 70% dari kalori non protein.
mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini. Pemberian glukosa yang berlebihan dapat
Tinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa TPN mengakibatkan hipertrigliseridemia, hiperglikemia, di-
yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode uresis osmotik, dehidrasi, peningkatan produksi CO2
preoperatif akan menurunkan komplikasi post operasi yang dapat memperburuk insufisiensi pernafasan dan
hampir 10%. Namun jika diberikan ketika periode post ketergantungan terhadap ventilator, steatosis hepatis, dan
operasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama kolestasis. Pemberian lemak sebaiknya memenuhi 25 –
24
komplikasi infeksi akan meningkat. 30% dari kebutuhan total kalori dan 30 – 40% dari kalori
non protein. Kelebihan lemak dapat mengakibatkan
NUTRISI PADA BERBAGAI KONDISI DAN disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem
PENYAKIT fagositik mononuklear, merangsang hipoksemia yang
dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan cedera
Nutrisi Pada Keadaan Trauma membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik,
Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi dan meningkatkan sintesis PGE2. Dalam keadaan
protein akut karena hipermetabolisme yang persisten, katabolik, protein otot dan viseral dipergunakan sebagai
yang mana akan menekan respon imun dan peningkatan energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis hepatik
terjadinya kegagalan multi o rg a n (MOF) yang (alanin dan glutamin). Kebutuhan protein melebihi
berhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberian kebutuhan protein normal yaitu 1,2 g/kg/protein/hari.
substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat Kuantitas protein sebaiknya memenuhi 15 – 20% dari
memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein/
15,25
metabolik yang dapat mencegah atau memperlambat nitrogen adalah 80:1 sampai dengan 110:1.
malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien.
Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure)
dipilih dari pada TPN karena alasan keamanan, murah, ARF secara umum tidak berhubungan dengan
fisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisi
TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau cramp- traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REE
ing abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang naso (misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). Adanya
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis
183
Made Wiryana
9. penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi in- Nutrisi pada Penyakit Hati
sulin menyebabkan uremia akut, asidosis atau Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis,
peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien ARF sehingga lipid harus diberikan dengan hati-hati untuk
membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1
glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan g/kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada
dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik. ensefalopati hepatik kronis, mulai dari 0,5 g/kg perhari,
Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 – 25% dari dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati-hati menuju ke
energi total. Meski demikian lipid sangatlah penting arah pemberian normal. Ensefalopati hepatik
karena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber menyebabkan hilangnya Branched Chain Amino Acids
energi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak (BCAAs) mengakibatkan peningkatan pengambilan asam
essensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 – 1,5 amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neuro-
g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein,
diberikan lebih tinggi (1,5 – 2,5 g/kg/hari) pada pasien pemberian nutrisi yang diperkaya dengan BCAAs dapat
ARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan meningkatkan pemberian protein tanpa memperburuk
CVVH, CVVHD, CVVHDF, yang memiliki klirens urea ensefalopati yang sudah ada. Kegagalan fungsi hati
mingguan yang lebih besar.
6,15
fulminan dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga
terjadi hipoglikemia yang memerlukan pemberian infus
Nutrisi pada Pankreatitis Akut glukosa. Lipid dapat diberikan, karena masih dapat
6
Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada ditoleransi dengan baik.
beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapat
meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral KESIMPULAN
pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada
pemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergan-
seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada tung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan
pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan
Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada
isokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya
katabolisme protein. Oleh karena itu, pemberian energi IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi “counter
hipokalorik sebesar 15 – 20 kkal/kg/hari lebih sesuai regulatory hormone” (misalnya katekolamin, kortisol,
pada keadaan katabolik awal pada pasien-pasien non glukagon, GH), yang dapat menyebabkan serangkaian pro-
bedah dengan MOF. Pemberian protein sebesar 1,2 – ses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan
1,5 g/kg/hari optimal untuk sebagian besar pasien menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan
pankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai nutrisi pasien.
diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enzim pan- Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICU
kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukan
diet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalah
kemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa
lemak dengan hati-hati setelah 3 – 6 hari.
6,15
metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator nutrisi,
intake nutrisi, dan pemakaian / pengeluaran energi.
J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
184
10. Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53.
menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus
5. Higgins PA et al. Assesing nutritional status in
dihindari overfeeding seperti uremia, dehidrasi
chronically critically ill adult patients. American
hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia,
Journal of Critical Care 2006;15:2
hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan
6. Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In:
hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian
th
Bersten AD, editor. Oh’ Intensive Care Manual. 5
s
nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk
ed. New York: Elsevier; 2004.p.903-12.
pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian
total kalori mungkin dapat merugikan karena 7. Mechanick JL, Brett EM. Nutrition support of the
menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan chronically ill patient. Crit Care Clin 2002;18:597-
CO yang menyebabkan ketergantungan terhadap ven- 618.
2
tilator dan imunosupresi.
8. Escallon J et al. Assessing nutritional status in the
Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian
critically-ill patient. In: McCarnish M et al, editors.
dukungan nutrisi pada kondisi kritis adalah
An integrated approach to patient care total nutri-
meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein
nd
tional therapy. 2 ed. Pennsylvania: Elsevier;
dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi
2003.p.117-8.
starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnya
hati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasan, 9. Clochesy JM et al. Use of serum albumin level in
dan memodifikasi perubahan metabolik dan fungsi studying clinical. Outcomes Manag Nurs Pract
metabolik dengan menggunakan substrat khusus. 1999;3:61-6.
10. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum al-
DAFTAR RUJUKAN
bumin. Hepatology 1988;8:385-401.
11. Olerich MA, Rude RK. Should we suplement mag-
1. Barr J et al. Outcomes in critically ill patients be- nesium in critical ill patients? New Horiz
fore and after the implementation of an evidence- 1994;2:186-92.
based nutritional management protocol. Chest
12. K o c h SM, Wa t e r s RD, Mehlhorn U. The
2004;125:1446-57.
stimultaneous measurement of ionized and total
2. Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for pa- calcium and ionized and total magnesium in inten-
tients in the intensive care unit. Diunduh dari http:/ sive care unit patients. J Crit Care 2002;17:203-5.
/www.pmj.bmj.com/ pada tanggal 12 September
13. McClave SA, Heyland DK. Critical care nutrition.
2008. th
In: Fink MP editor. Texbook of critical care. 5
, ed.
3. Escallon J et al. Nutrition in critical care. In: Philadelphia: Elsevier; 2005.p.939-59.
McCarnish M et al, editors. An integrated approach
14. Escallon J et al. Carbohydrates, proteins and lipids.
nd
to patient care total nutritional therapy. 2 ed. Penn-
In: McCarnish M et al, editors. An integrated ap-
sylvania: Elsevier; 2003.p.117-28. nd
proach to patient care total nutritional therapy. 2
4. Heyland DK et al. Should immunonutrition become ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.51-61.
routine in critically ill patients? a systematic review
:
15. Mustafa Iqbal, Xavier ML. Nutrition in the inten-
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis
185
Made Wiryana
11. sive care unit. In: Papadakos PJ, editor. Critical care- 21. Elwyn DH. Protein metabolism and requitments in
the requisites in anaesthesiology. Volume 15. 15
th
the criticall ill patient. Crit Care Clin 1987;3:57-69.
ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.106-16.
22. Dahlan Z Tinjauan ulang masalah pneumonia yang
.
16. Escallon J et al. Body composition in health and didapat di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran
disease. In: McCarnish M et al, editors. In an inte- 1998;121:25.
grated approach to patient care total nutritional
23. Kompan L et al. Effects of early enteral nutrition on
nd
therapy. 2 ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.27-
intestinal permeability and the development of mul-
50.
tiple organ failure after multiple organ injury. In-
17. Forbes GB et al. Deliberate overfeeding in women tensive Care Medicine 1999;25:157-61.
and men: energy cost and composition of the weight
24. Klein S et al. Nutrition support in clinical practice:
gain. Br J Nutr 1986;56:1-9.
review of published data and recommendations for
18. Makk LJ et al. Clinical aplication of the metabolic future research directions. JPEN J Parenteral En-
card in the delivery of total parenteral nutrition. Crit teral Nutr 1997;21:133-56.
Care Med 1990;18:1320-7.
25. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similiar
19. Burke JF et al. Glukose requirements following burn metabolic responses to standardized total parenteral
injury. Ann Surg 1979;190:274-85. nutrition of septic and nonspesific critically ill pa-
tients. Am J Clin Nutr 2001;74:265-70.
20. Kinney JM. The application of indirect calorimetry
to clinical studies. In: Kinney JM, editor. Assess-
ment of energy metabolism in health and disease.
Columbus: Ross Laboratories; 1980.p.42.
J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
186