1. 39
ABDOMINAL INJURY
Specific Organs Injuries
สมบูรณ ตั้งกุลบริบูรณ, พบ.∗
! เมื่อวินิจฉัยวามีการบาดเจ็บในชองทอง จำเปน
ตองผาตัด การเปดชองทองจะเปด long midline incision
เพราะวา
! 1.เปดไดรวดเร็วสามารถจะcontrolbleedingไดดี
! 2. สมารถตรวจดูอวัยวะตางๆ ในชองทองไดหมด
! 3. สามารถ extend incision ตอเขา chest ไดทั้ง
2 ขาง ถาจำเปน
! 4. สามารถเปดปดแผลไดรวดเร็ว เปนการรนระยะ
เวลาในการดมยาสลบเมื่อผาตัด เปดชองทองสิงแรกที่จะ
ทำคือ stop bleeding ซึ่งสวนใหญ bleeding มักเกิดจาก
rupture ของ spleen และ liver โดยใช abdominal swab
packing ไวกอนแลวปองกัน further contamination (กรณี
มี per-forated hollow viscus) หลังจากนั้นจึงตรวจอวัยวะ
ตางๆในชองทองจนทั่วและทำการแกไข
กระเพาะอาหาร (Stomach)
( การบาดเจ็บที่เกิดจากวัตถุมีคม แผลมักอยูในแนว
เดียวกันกับแนวของอาวุธซึ่งสำรวจไดงายมีความชอกชำ
ของเนื้อเยื่อนอยเลือดออกนอยในบางครั้งถาสำรวจไมดีก็
อาจพลาดได แผลที่เกิดจากกระสุนปนจะทำลายเนื้อเยื่อได
มากกวาที่สำคัญคือ เมื่อพบแผลดานหนึ่งตองสำรวจให
*กลุมงานศัลยกรรม โรงพยาบาลศูนยขอนแกน
แนใจวาอีกแผลอยูที่ไหน (รูเขาและรูออก) เสมอแผลที่อยู
บริเวณ fundus, cardia, ดาน lesser cur-vature and
greater curvature ซึ่งมี lesser and greater omenta คลุม
อยูอาจสังเกตไดยาก โดยเฉพาะถามี hematoma ควร
สังเกตใหถี่ถวนเพราะอาจจะพลาดบาดแผลเหลานี้ไดงาย
บริเวณดานหลังของกระเพาะอาหาร ตรวจดูไดโดยการเปด
lesser sac คือตัด gastrocolic omentum ใตเสนเลือด
gastro-epiploic พลิกดูดานหลังของกระเพาะอาหารใหทั่ว
! เวลาดึงรั้งกระเพาะอาหาร ควรระวัง capsule
ของ spleen อาจมีการฉีกขาดได
วิธีการรักษาบาดแผลของกระเพาะอาหาร
! - แผลที่เกิดจากของมีคมเย็บสองชั้นดวยchromic
catgut 2-0 continuous locked all layers (อาจใช Vicryl
หรือ Dexon) และชั้นนอก seromuscular เย็บ invert
ดวย silk 3-0 interrupted (Lambert หรือ Halsted type)
! - แผลจากกระสุนและแผลจากแรงกระแทกจะมีการ
ทำลายเนื้อเยื่อมากกวาตองตัดถึงเนื้อดีและเย็บซอมสองชั้น
! - สำหรับแผลที่เสี่ยงตอการรั่วหลังเย็บ เชน แผลที่
เย็บไปแลวรั่วอีกหรือแผลที่มีการอักเสบ บวม ควรใสสาย
gastrostomy ที่ตำแหนงบาดเจ็บนั้น

2. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
40
! complications ที่สำคัญ คือ hemorrhage และ
leakage จาก suture line ลำไสเล็กและมีเซนเตอรี่
(ileum, jejunum and mesentery)
! - การตรวจหาแผลจะกระทำหลังจากหามเลือด
จากจุดที่มี active bleeding หรือ กัน further
contamination เชนจากแผลที่ colon แลว
! - ตรวจโดยเริ่มจาก ligament of Treitz ไปจนถึง
ileo-cecal valve แตละแผลใช Babcock หรือ Allis จับ
ไวกัน contamination
! - บริเวณที่พลาดไดงาย คือ แผลที่อยูดาน
mesentery มาเกาะ
! - แผลที่เกิดจากของมีคม หรือกระสุนจะเปนเลขคู
เสมอ ถาตรวจดูไดเลขคี่ตองหาใหมจนแนใจ ถาเปนกระสุ
นอาจอยูใน lumen ของลำไสได
! - แผลที่ mesentery ดูวามี active bleeding ออก
มาหรือไม หรือถามี hematoma ดูวามี expan-ding ของ
lesion หรือไม หรือถาไม stop bleed ดวย
วิธีการรักษาบาดแผล
! - แผลจากของมีคม – ถาเล็กๆ เย็บ purse string
ชั้น seromuscular ดวย silk 3-0 (รูปที่ 1)
! - แผลที่มีความยาวตามขวาง – เย็บ Lambert
Interrupted (รูปที่ 2)
! - แผลที่ใหญหรือมีรอยช้ำขอบแผลกระรุง กระริ่ง
ตองตัดใหถึงเนื้อดีทำขอบแผลใหเรียบแลวเย็บซอมปด
ตามขวางของลำไส
! - แผลที่เสี่ยงตอเลือดออกหลังเย็บควรเย็บสองชั้น
ดวย chromic 3-0 continuous interlocking stitch และ
silk 3-0 interrupted stitch (รูปที่ 3)
! - ถาแผลยาวมาก เย็บตามขวางยากหรือเย็บไม
ไดใหใชวิธีเย็บของ Poth and martin (รูปที่ 4)
! ในบางครั้งจำเปนตองตัดลำไสบางสวนออกเชน
! - แผลฉีกขาดเกินครึ่งหนึ่งของเสนรอบวงของ
ลำไสอีกครั้ง
! - แผลทะลุที่ติดกันหลายรู
! - แผลที่มีเนื้อเยื่อช้ำหรือตายมาก
! - แผลที่การทำลายเสนเลือดที่มาเลี้ยงสวนนั้น
ดวย
! จำเปนตองตัดลำไสออกบางสวนแลวตอลำไสให
ใหม แผลที่ mesentery ถามีเลือดออกมาให stop bleed
โดยจำผูก 2 ปลายเฉพาะเลือดที่ฉีกขาดนั้น
! กอนเลือดใน mesentery ถา expand ตองexplor
ดู ถาเกิดจากเสนเลือดเล็ก ๆ ควรผูกเพื่อ stop bleed ถา
เสนใหญควร repair หลังทำตองสังเกตดูลำไสอีกครั้ง
สวนที่ขาดเลือดไปเลี้ยงตองตัดออก
! ถามี contaminationในชองทอง ใช Normal
saline ลางใหสะอาดแลวเย็บปดหนาทอง โดย
ทำdelayed primary suture
บาดแผลที่ลำไสใหญ
- - การตรวจดูลำไสใหญ เริ่มจาก ileocecal valve
โดยโกยลำไสเล็กไวบนหนาทองคลุมดวย swab ชุบ
Normal saline ไลลงไปถึง rectum

3. 41
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988

4. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
42
! - ขั้นตอนและวิธีการสำรวจอยากกวาลำไสเล็ก
เพราะบางสวนของลำไสอยูนอก peritoneal cavity การ
จะดูใหทั่วตองตลบลำไสมาดูเมื่อสงสัย
R ประเมินการบาดเจ็บ โดยดู
- 1. ลักษณะ ขนาด ตำแหนง และจำนวนแผล
! 2. เนื้อเยื่อถูกทำลายมากหรือนอยเพียงใด
! 3. contamination
! 4. ชนิดของอาวุธ
! 5. associated organ injury
! 6. สภาพของผูปวย
*บาดแผลที่ cecum & ascending colon
! บาดแผลเล็กนอย – เย็บปด (รูปที่ 5)
! บาดแผลขนาดใหญ – resection with
anastomosis หรือ อาจทำ right haft colectomy
! ถาสภาพผูปวยไมดีทำ ileostomy with end
colostomy (mucous fistula) (รูปที่ 6)
! *บาดแลที่ hepatic flexure สวนนี้พอยกขึ้นมา
ทำ exteriorization ไดโดยจะเย็บปดแผลหรือไมเย็บปด
แผลก็ได injury บริเวณนี้มักมี organs อื่นไดรับอันตราย
ดวย เชน liver, duodenum, kidney และ pancreas

5. 43
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
( *บาดแผลที่ transverse colon ผาตัดไดงายอาจ
ทำ primary suture with exteriorization (รูปที่ 7),
exteriorization (รูปที่ 8) ควรหลีกเลี่ยงprimary
anastomosis อยางเดียวเพราะรั่วงาย
( *บาดแผลที่ splenic flexure และdescending
colon สวนนี้เลาะคอนขางยากเพราะอยูสูงแผลเล็กอาจ
เย็บซอมเลย ถามีบาด organ อื่นรวม ควรทำ colostomy
หรือ exteriorization ถาจำเปนตอง resect ควรทำ end
colostomy และ mucous fistula
( *บาดแผลที่ sigmoid colon อาจทำ primary
suture with exteriorization, exteriorization ควร
หลีกเลี่ยงการทำ resection with primaryanastomosis
( *บาดแผลที่ rectum & rectosigmoid colon
! - แผลทะลุของ rectum ที่อยูนอก peritoneal
cavity อาจเย็บปด (ถาเย็บได) หรือไมก็ได รวมกับทำ
sigmoid devided colostomy และ presacral drainage
บางคนอาจทำ distal wash out ดวย
! - บาดแผลทะลุที่อยูใน peritoneal cavity เย็บปด
แผลทะลุลางชองทองจนสะอาด และทำ sigmoid
colostomy
! การเย็บปดหนาทอง ควรทำ delayed primary
auture
( Duodenum และ Pancreas
1.บาดเจ็บเฉพาะ duodenum
! อัตราตายของ duodenal injury จะเพิ่มขึ้นเปน
ลัดสวนโดยตรงกับ จำนวน ความรุนแรงของ associated
injuries และระยะเวลาระหวางไดรับบาดเจ็บกับการ
ใหการรักษา Lucas และ Ledgerwood พบวา ถาใหการ
ผาตัดรักษาหลังบาดเจ็บกิน 24 ชั่วโมง มีอัตราตายรอยละ
40 แตถาภายในระยะเวลาไมเกิน 24 ชั่วโมง มีอัตราตาย
เพียงรอยละ 11 ถาเปน simple stab wound เฉพาะ
duodenum อัตราตายนอยกวา 5% แตถาจาก severe
blunt trauma หรือ short gun wound จะมีอัตราตาย
ประมาณ 35-50% โดยเฉพาะอยางยิ่งถา pancreas ได
รับบาดเจ็บที่รุนแรงรวมดวย
การวินิจฉัย
! การบาดเจ็บที่เกิดจาก blunt trauma วินิจฉัยได
ยากกวาใน penetrating trauma โดยเฉพาะอยางยิ่งถา
การบาดเจ็บอยู retroperitoneum อาจมีอาการนอยดังนั้น
ถามีการบาดเจ็บบริเวณทองสวนบนหรืออกสวนลางและ
มี testicular pain ตองสงสัยไวกอนวาอาจมีduodenal
injury ดวยหรือไม

6. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
44
! การใหการวินิจฉัยอาจทำ peritoneal lavage,
plain film อาจเห็น free air (ในกรณีแตกเขาชองทอง) หรื
เห็น air รอบไตดานขวา หรืออยุตามแนวขอบของกลาม
เนื้อ psoas (ในกรณีแตกเขา retroperitoneum ) แต
อยางไรก็ตามไมเห็น air ก็ไม rule out นอกจากนี้การกลืน
หรือใสทาง NG tube โดยใช water soluble contrast
media อาจจะเห็น leakage ได
! กรณีที่มีอาการแสดงทางหนาทองชัดเจนตอง
explor lap อยูแลว investigation ดังกลาวก็ไมจำเปน
การผาตัดรักษา
! * 1.1 ถาแผลเล็ก มีเนื้อเยื่อถูกทำลายนอย เชน
แผลถูกแทง แผลถูกยิงดวยปนที่มีความเร็วต่ำ หรือแผลที่
เกิดจากแรงกระแทรก เย็บปด 2 ชั้นดวย chromic catgut
3-0 และ silk 3-0 ตามลำดับ (รูปที่ 9 )
! * 1.2 ถาบาดแผลมีเนื้อเยื่อถูกทำลายมากหรือมี
การฉีกขาดของ duodenum มากกวา 3 ใน 4 ของสนรอบ
วง อาจทำ
! 1.2. 1 simple suture and decompression คือ
debride เอาเนื้อตายออก แลวเย็บปดผนังของ
duodenum 2 ชั้น และทำ tube-duodenostomy หรือ
tube-jejunostomy
! 1.2.2 serosal-patching (รูปที่ 10)
! 1.2.3 Roux-en-Y jejuno-duodenostomy, end-
to side anastomosis (รูปที่ 11)

7. 45
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
! 1.2.4 Roux-en-y jejuno-duodenostomy, end-
to-end anastomosis (รูปที่ 12)
! 1 . 2 . 5 r e p a i r d u p d e n u m w i t h
gastrojejunostomy and pyloric occlusion (รูปที่ 13)
! 2. บาดเจ็บของ duodenum รวมกับ pancreas
! 2.1 ถาตับออนมีการฉีกขาด หรือทะลุ แต main
duct ยังดี เย็บซอม duodenum ดังกลาวมาแลว และวาง
penrose drain บริเวณ pancreas ที่มีการฉีกขาด
! 2.2 ถามีการฉีกขาดของ panc reatic duct รวม
ดวย ทำ
! A. repair duodenum
! B.separate pancreas raw surfaceสวนดานหัว
เย็บปดดาน non-absorbable
! C . r a w s u r f a c e ด  า น ห า ง ท ำ
pancreaticojejunostomy (end-to-side หรือ end
anastomosis) (รูปที่ 14)

8. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
46
! ถาตับออนฉีกขาดตรงบริเวณ body อาจทำdistal
pancreatectomy หรือ distal pancreatectomy with
splenectomy
! 2.3 ถา duodenum และสวนหัวของตับออนบาด
เจ็บรุนแรง แต duct ไมฉีกขาดทำ duodenal occlusion
หรือ diverticulization (รูปที่ 15) ถา main duct มีฉีกขาด
ดวย ทำ whipple’s operation (รูปที่ 16) ซึ่งเปนการ
ผาตัดคอนขางยากใชเวลาในการผาตัดนานและมีอัตรา
การตายสูงถามี associated injuries อื่นรวมดวยยิ่งตอง
ใชเวลานานขึ้นอีก ดังนั้นการตัดสิ้นทำผาตัดแบบไหนตอง
คำนึกถึง ความปลอดภัยของคนไขดวย complications ที่
สำคัญคือ duodenum รั่วและติดเชื้อ, pancreatic
pseudocyst
Intramural hematoma of duodenum
! เกิดจากมี blunt trauma ตอ duodenum แลว มี
เลือดออกภายในผนังของ duodenum ทำให lumen ตีบ
หรืออุดตัน
การวินิจฉัย
! 1. plain abdomen – double air bubble
! 2. water – soluble opaque media เห็น coil
spring appearance
การรักษา ทั่ว ๆ ไปให conservative treatment คือ
! - NPO
! - NG tube with suction
! - IV fluid with parenteral nutrition
! จะการผาตัดเมื่อ
! 1. มีอวัยวะในชองทองบาดเจ็บรวมดวยและ
ผาตัดรักษาอยูแลว
! 2. infection
! 3. ผนัง duodenum แตก มี bleeding

9. 47
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
ตับออน (PANCREAS)
- การบาดเจ็บของตับออน อาจมีลักษณะของการ
บาดเจ็บคือ
! 1. รอยฟกช้ำ หรือมีการฉีกขาดของเนื้อตับออน
แตทอยังดี
! 2. สวนbody หรือ tail แตก อาจมีหรือไมมีการฉีก
ขาดของทอดวย
! 3. สวน head แตก อาจมีหรือไมมีการฉีกขาดของ
ทอดวย
! 4. ตับออนฉีกขาดรวมกับการบาดเจ็บ
ของduodenum
การวินิจฉัย
- สำหรับ penetrating injury ซึ่งจำเปนตองทำการ
ผาตัดชองทองอยูแล มักไมมีปญหาในการวินิจฉัย แตใน
blunt injury การวินิจฉัยทำไดคอนขางยาก และมักลาชา
เพราะอาการตาง ๆ ไมคอยแนนอนถามีการคาดคะเนลวง
หนาจะทำใหวินิจฉัยและใหการรักษาไดเร็วขึ้น เมื่อสงสัย
วา จะมีการบาดเจ็บของตับออนหรือไม ควรดู
! 1. serum amylase โดยทำ serial ทุก 6
ชั่วโมง ถาพบวาระดับจอง serum amylase สูงขึ้น
เรื่อย ๆ มักจะเปนขอบงชี้ได
! 2. peritoneal lavage ถา amylase สูงกวา 100
somogyi unit ถือวาใหผลบวก (มีความแมนยำสูงกวา
เมื่อใหผลลบ)
! 3. plain abdomen ในระยะแรกของการบาด
เจ็บไมคอยชวย แตถามี duodenum แตกเขาใน
retroperitoneum รวมดวย อาจเห็นเงา gas ซึ่งจะชวย
ได นอกจากนี้ อาจจะเห็นเงาของ soft tissue mass อยู
ใน retroperitoneum หรือ C-loop กวางขึ้น colon ถูก
ดันลง
! 4. water soluble opague media โดยการกลืน
หรือทาง NG tube อาจชวยไดทางออมเมื่อเห็น leakage
หรือเงาของกระเพาะอาหาร และduodenum ถูกเบียด
! 5. ultrasonography & computerized
tomography โดยเฉพาะ CT จะบอกถึงการบาดเจ็บของ
ตับออนได แตสามารถทำไดในเฉพาะบางแหงเทานั้น ซึ่ง
ในทางปฏิบัติสำหรับโรงพยาลทั่ว ๆ ไปคงทำไมได
! การสำรวจดูสวนตาง ๆ ของตับออนทำได
โดย เปด lesser sac ดูสวน body, modilize duo-

10. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
48
denum ขึ้นมาดุสวน(รูปที่ 17) สวน tail อาจตองตัด
splenic ligament แลวสำรวจดูใหทั่ว เมื่อพบวามีการ
บาดเจ็บของตับออนตองดูใหทั่ว เมื่อพบวามีการบาดเจ็บ
ของตับออน ตองดูวามี duct ฉีกขาดดวยหรือไมเสมอ
การรักษา
! มีหลักในการรักษา คือ
! 1. stop bleeding
! 2. debridement tissue ที่ตายออก
! 3. drainage pancreatic juice
! แนวทางในการรักษา
! * pancreas มีรอยช้ำ capsule และ duct ไมฉีก
ขาด และไมมี persistence bleeding- วาง sump &
penrose drain ไวประมาณ 10 วัน
! * pancrease สวน body หรือ tail ฉีกขาดและ
duct ดี
! - เย็บซอมดวย non-absorbable suture 4-0
! - วาง drain ( รูปที่ 18)
! * pancreas สวน body หรือtail และ duct
ฉีกขาด
! - distal pancreeatectomy with
splenectomy
! - raw surface ของ สวน proximal หา
duct แลวผูกดวย non-absorbable suture 4-0 เพื่อ
ปองกันการเกิด fistula เย็บ raw surface ปดดวย
non-adsorbable suture 4-0 (รูปที่ 19)

11. 49
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
! - ถาบริเวณ head มีรอยช้ำบวม ทำ Roux-en-Y
แลวเอา jejunum มาตอครอบ raw surface ของสวน
proximal
! - วาง sump & penrose drain
! * pancreas สวน head ฉีกขาด
! เปนสวนที่รักษาคอนขางยาก การรักษาตอง
พิจารณา เปนราย ๆ ไปจากสภาพของผูปวย ระยะเวลา
การบาดเจ็บของอวัยวะอื่นรวม และความสามารถในการ
ทำผาตัด มีแนวทางในการรักษาคือ
! *เฉพาะเนื้อของ pancreas ฉีกขาดและduct ดี
! - เย็บซอม pancreas และวาง drain
! * pancreas ฉีกขาดแต duct ดีและมี
duodenum ฉีกขาดรวมดวย
! - เย็บซอม duodenum และ pancreas,
gastrojejunostomy และ pyloric occlusion (รูปที่ 20)
! * pancreas ฉีกขาดและ duct ฉีกขาดดวยแต
duodenum ยังดี
! -ถาสวนproximalเหลือเนื้อของpancreasเกิน20%ทำ
! - distal pancreatectomy
! - ผูก duct ละเย็บปด raw surface สวน
proximal
! -ถาสวนproximalเหลือเนื้อของpancreas<20%ทำ
! - ผูก duct และเย็บปด raw surface สวน
proximal
! - ทำ Roux en-Y เอา jejunum มาตอครอบ raw
surface ของสวน distal (รูปที่ 21)

12. 50
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
! * pancreas และ duodenum บาดเจ็บอยาง
รุนแรง จนไมสามารถไวหรือเย็บซอมได
! - ทำ Whipple’s operation
! Complication หลังมี pancreatic injury อาจมี
fistula, pancreatic abscess, pseudocyst, intestinal
fistula, vascular necrosis with bleeding จากบริเวณที่
วาง drain
ตับและทางเดินน้ำดี (Liver and
Extrahepatic Biliary Tree)
การรักษาการบาดเจ็บของตับ
* ขณะทำผาตัด ถาเลือดที่ออกจากตับนั้นหยุดแลว
! - วาง drain ใหเพียงพอ ไมตองเย็บเนื้อตับ
* ถาเลือดยังไหลไมหยุด
! - ตรวจดูความลึกของแผล
! - แผลไมลึกมาก ใช chromic catgut 2-0 เข็ม
เย็บตับ เย็บแผลที่ตับ โดยใหหางจากขอบ
แผลประมาณ 2 ซม. การเย็บอาจเย็บธรรมดา, simple
horizontal mattress หรือ figure of eight ก็ได
! - แผลลึก ควรเปดแผลที่แตกของตับ แลวจับจุดที่
เลือดออกไปทีละจุด และไมตองเย็บรอยแตกมาประกบ
กัน
! - แผลลึกมาก ไมสามารถใชวิธีที่กลาวมาแลวได
หรือมีเนื้อเยื่อตายมาก อาจจะตองทำ hepatic artery
ligation หรือ hepatic resection
*Indication สำหรับการทำ hepatic artery ligation
! 1. มี bleeding จาก hepatic artery มากไม
สามารถเย็บผูกได และ tissue ของตับยังดี
! 2. รายที่คิดวาตองทำ hepatic resection เมื่อ
clamp hepatic artery แลวเลือดหยุด และเมื่อคลาย
clamp แลวเลือดออกอีก
ขอควรระวัง
! 1. ตองแนใจวาเลือดที่ออกไมหยุดนั้นมาจาก
hepatic artery จริง ๆ
! 2. ควร ligate ในระดับ lobar artery
! 3. ไมควรทำในรายที่มี liver cirrhosis
! 4. ไมควรตัด ligaments ตาง ๆ ที่ยึดตับกับ
organs ขางเคียง เพราะจะทำให collateral circulation
จาก interior phrenic และ gastroduodenal artery เสียไป
*Indication สำหรับการทำ hepatic resection
! 1. เนื้อตับแตกเปนเสี่ยง ซึ่งยากตอการเย็บซอม
หรือหามเลือด
! 2.เนื้อตับที่แตกเกือบจะหลุดออกจากตัวตับอยูแลว
! 3. เนื้อตับที่ขาดเหลือไปเลี้ยง
! การผาตัดอาจจะทำเพียงแต debridement บาง
สวนของตับ หรืออาจทำ segmentectomy หรือ
iobectomy

13. 51
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
Subcapsular hematoma
! ถาคนไขไดรับการผาตัดชองทองอยูแลวเมื่อพบมี
subcapsular hemtoma ควรแกไขไปดวย โดยกรีด
capsule ตามยาวหรือโคง เพื่อเอากอนเลือดออก ถามีจุด
เลือดออกก็ทำการหามเลือด
! ถาวินิจฉัยไดกอน คนไขมีอาการคงที่ดี ไมมี
อวัยวะอื่นในชองทองบาดเจ็บที่ตองผาตัด บางคนอาจ
ให conservative ดูกอน ถาเลือดหยุดออก hematoma
จะคอย ๆ ละลายและดูดซึมไปไดเองแตในบางราย อาจ
มีเลือดออกมาอีก ทำให capsule ของตับแตก มีเลือด
ออกมาในชองทอง hematoma อาจแตกเขา bile duct
ทำใหเกิด hemobilia หรืออาจเกิดมีการติดเชื้อเปน
หนองขึ้นมาได ดังนั้นถาจะวิธี conservative จะตองเฝา
สังเกตดูอาการใหดี
Intrahepatic hematoma
! หลังจากมี abdominal blunt ilnjury แลวคลำ
ได live scan เมื่อพบกอนเลือด จึงทำ hepatic
arteriography ตอ ซึ่งสามารถจะบอกตำแหนง ขนาด
และความรุนแรงไดคอนขางดีนอกจากนี้ยังสามารถทำ
embolization เพื่อ stop bleed ไดดวย
! ในคนไข liver injury บางรายมีเลือดออกจาก
liver คอนขางมากและเร็ว ซึ่งทำใหคนไขอยูในสภาพที่
แย ถาคิดวา หากทำผาตัดตอไปจะเสี่ยงมาก ในรายเชนนี้
การ pack liver ไวชั่วคราวจะมีประโยชนมาก โดยให
antibiotic ไปดวย หลัง packing 24 - 48 ชั่วโมง คนไข
พนจากภาวะวิกฤตจึงเอา packing ออก ซึ่งในขณะนั้น
bleeding อาจจะหยุดแลวหรือออกชาลง ทำใหการผาตัด
แกไขสามารถทำไดงายขึ้น
ถุงน้ำดี (Gallbladder)
! การบาดเจ็บของถุงน้ำดี สวนมากเกิดจาก
penetrating injury เมื่อมี penetrating หรือ avulsion
injury รักษาโดยการทำ cholecystectomy แตถา
condition ของคนไขไมดี ทำเพียง tube-cholecy-
stostomy และ drainage ก็พอ
ทอน้ำดี (Bile duct)
! ใน penetrating injury มักจะมี injury ของสวน
อื่นรวมดวย เชน portal vein หรือ hepatic artery ซึ่งถามี
ตอง repair
Common bile duct
! - partial tear
! - repair
! - complete tear
! - choledochoenteric anastomosis
! - cholecystojejunostomy (ถา GB และ
cystic duct ยังดี)
! - T-tube choledochostomy โดยเย็บ approximate
wall ของ CBD แลวมาทำ definite correction ทีหลัง (ถา
คนไข conditionไมดี)
! ใน blunt injury ตำแหนงที่ disrupt มักอยูที่สวน
retroduodenum ตรงระดับของบนของ pancreas ดังนั้น
เมื่อสงสัยตองดูใหทั่ว
กะบังลม (Diaphragm)
! การบาดเจ็บของกะบังลม วินิจฉัยไดคอนขางยาก
เพราะอาการตาง ๆ ถูกบดบังดวยอาการของ associated
injuries อวัยวะของชองทองที่ขึ้นไปอยูใน chest อาจคิดวา
เปน hemopneumothorax แมในคนไขที่ไดรับการผาตัด
ชองทอง ถาไมตรวจดูใหดีก็อาจพลาดได แตถาใหการ
วินิจฉัยได การผาตัดแกไขสามารถทำไดไมยาก

14. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
52
การวินิจฉัย
! คนไขจะมีการหายใจลำบาก หอบเหนื่อยฟงได
gurgling sound ที่ chest breath sound ของ chest ขั้ง
นั้นลดลงหรือหายไป ความดันโลหิตต่ำแต CVP สูง ถา
คนไขมีอาการดังกลาว ตองนึกถึง traumatic rupture ของ
diaphragm, investigation ที่จะทำคือ chest X-Ray อาจ
เห็นเงาของ stomach, bowel หรือ NG tube ขึ้นไปอยูใน
chest การทำ barium enema ในกรณีที่ colon ขึ้นไปอยู
ใน chest ก็จะชวยในการวินิจฉัยได
การผาตัดรักษา
! * Incision
! - Transabdominal approach ใชในราย acute
ซึ่งทำใหสามารถตรวจดูอวัยวะตาง ๆ ภายในชองทองที่
อาจไดรับอันตรายรวมดวย และยัง สามารถเย็บซอม
diaphragm จากทางชองทองไดดวย
! - Transthoracic approach จะมีประโยชนใน
รายที่มี diaphragmatic hernia มานาน อวัยวะในชอง
ทองไมมีปญหาจากการบาดเจ็บซึ่งจำเปนตองผาตัดเปด
ชองทองเพื่อแกไข การเย็บซอม diaphragm ทาง chest
จะทำไดงายและสามารถเลาะ adhesion ไดดี
! * Repair diaphragm
! - บาดแผลจากของมีคม ขนาดไมกวางมากใช
silk 2-0 เย็บ interrupted
! - บาดแผลที่มีการทำลายเนื้อเยื่อมาก เชน
บาดแผลจากกระสุนตองทำ debridement กอนเย็บซอม
! - บาดแผลจาก blunt injury มักจะมีขนาดใหญ
อาจเย็บ 2 ชั้น โดยเย็บ continuous ดวย Dexon 2-0
กอนแลวตามดวย SILK 2-0 interrupted ซึ่งจะทำใหการ
เย็บงายขึ้นและปองกันแผลแยกหลังเย็บ
! กรณีที่มี perforated hollow viscus รวมดวย
กอนการเย็บซอม diaphragm ตองลางชองอกใหสะอาด
และใส ICD
มาม (Spleen)
! ในระยะหลัง ๆ การรักษาการบาดเจ็บของมาม มี
คนพยายามรักาโดยไมตัดมามออก ทั้งนี้ดวยเหตุผลที่วา
หลังการผาตัดเอามามออก มีโอกาสเกิดการติดเชื้ออยาง
รุนแรง นอกจากนี้ยังหวังผลในแงที่วา มามเปนแผลงสราง
ภูมิตานทานใหแกรางกายและเปนอวัยวะที่กรองสารที่
รางกายไมตองการ แตในขณะเดียวกัน การ preserve
มามไวก็อัตราเสี่ยงเหมือนกัน ดังนั้น จะรักาษาแบบไหน
ตองพิจารณาเปนราย ๆ ไป ถาการบาดเจ็บของมามมีไม
มากนัก สามารถ preserve ได โดยปลอดภัย ก็ควรเก็บไว
แตถาทำยากหรือเสี่ยงเกินไปก็ควรตัดมามออก
การเย็บซอมมาม
! * ถาฉีกขาดเฉพาะ capsule และมีเลือดแกเล็ก
นอย อาจใชจี้ หามเลือด หลังจาดนั้นจะมี clot เกิดขึ้น
! * กรณีที่แผลลึก เอา clot ออกแลวหามเลือด (ผูก
หรือจี้) แลวเย็บ capsule เขาหากันดวย prolene 5-0
หรือ 6-0 หรืออาจใช chromic catgut 4-0 เย็บ mattress
โดยใช omentum รองเพื่อปองกัน cutthrough
! * ถาแผลเย็บซอมลำบาก อยูที่ขั้วบนหรือลางของ
มาม ตัดสวนที่แตกนั้นออกแลวหามเลือดโดยการจับผูก
หรือจี้ raw surface เย็บ mattress ปดโดยใช omentum
รอง (รูปที่ 22)
! ถามามแตกเปนเสี่ยงหรือฉีกขาดบริเวณ hilum
และมีเลือดออกมาก ควรทำ splenectomy

15. 53
Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988
References
1. Frecark RJ. Discussion in mccune RP, Roda CP,
Eckertc. Rupture of the diaphragm cansed hy
trauma. J trauma 1976; 16:531 - 537.
2. Hill L D Injuries of the diaphrafm following blunt
trauma. Smg clin N Amer 1972; 52:611 - 624.
3. Licas CE, iedger wood AM. Prospective
evaluation of himostasis techrignes for liver
injuries. J trauma 1976; 16:422.
4. Fint LM, Jr, polk HC, Jr. sdective hepatic artery
ligation:limi:tation s and failure. J trauma 1979;
19:391.
5. Shiver GT. Management of injuries. Emergency
surgery. Najarian JS. Delaney JS. (Eds.).
chicago. Year Book mediol publishers, Inc. 1983;
199 - 207.
6. Poth EJ. Martin RG. A method of sosing defects
in bowel. Sury gynec obstet 1925; 40:426 - 427.
7. Yeo CK, McNorman J. Retroperitoneal ruture of
the duodenum with complication gas gangrene.
Arch surg 1973, 106:856 - 857.
8. Snyder WH, Weigelt, JA, Watkins WL, et al.
Surgical management of duodenal trauma. Arch
Surg. 1980; 115:422 - 429.
9. Ivatury RO, Gaudina J, Ascer E, et al Treatment
of penetrating duodenal injuries:Primary repair vs
repair with decpmpression enterostomy. 1985;
25:337 - 341.
10. Krays M, Gordon RE. Alternate techniques of
duodenotomy. Surg Gynecol Obstet
1974:139:417 - 419.
11. Lucas CE, Ledgerwood AM. Factors infrencing
outcome blunt duodenal injury J. Trauma 1975,
15:839 - 846.
12. Berne CJ, Donovan AJ, Whithe WJ, et al. Duodenal
“diverticulization” for duodenal and pancreatic
injurieaAmJSurg1974:127:503-507.
13. Graham JM, et al. Combine pancreatico-
duodenal injuriea. J Trauma 1979; 19:340 - 345.
14. Vaughan GD lll, Frazeer OH, Graham DY, et al.
the use of pyloric occlusion in management of
severe duodenal injueies. Am J Surg 1977;
134:785 - 790.
15. Cattell RB, Warren KW. Surgery of the
Pancreas.
16. Trimble IR, Parsons JW, Sheman CP. One stage
operation for the cure of carcinoma of the
ampulla of Vater and the head of pancreas.
Surg. Gynec Obstet 1941;72:712.
17. Owens MP, Wolfman EF. Pancreatic trauma:
Management and presentorion of a new
technique. Surgery 1973; 73:881 - 886.
18. Anderson CB, et al. Combine pancreatic duodenal
trauma.AmJSurg1973;125:530-533.
19. Freeark RJ, et al. Unusual aspects of pancreatico-
duodenaltrauma.JTrauma1966;6:482.

16. ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที่ 12 ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531
54
20. Bach RD. Frey CF. Diagnosis and treatment of
pancreatic trauma. Am j Surg 1971; 121:20 - 29.
21. Mastsumoto T, Sugian S. Diagnosis and
manangement of abdominal trauma. Inter Surg
1978; 63:7 - 15.
22. Perry JF Jr. Blunt and panctrating abdominal
injuries. In Current Problems in Surgery. Rovitch
MM, ed. Chicago, Year Medical publishers, Inc
1970.
23. Kurtzman RS. Radiology of blut abdominal
trauma. Surg Clin N Amer 1977; 57:211 - 226.
24. Sulamaa M. Biitanan I. Treatment of pancreatic
ruture. Arch Dis Chid 1964; 9:187 - 189.
25. Jordan GL, Overton R, Werschky LR. Traumatic
of the pancreas. Southern MJ. 1969; 62:90 - 93.
26. Thal AP, Wilson RF. A pattern of severe trauma
to the region of the pancreas. Surg Gynec
Obstet. 1964;199 - 773.
27. Berne CJ, Donovan AJ, Hagen WE. Combine
uodenal pancreatic trauma. Arch Surg 1968;
96:712 - 722.
28. Berne CJ, Donovan AJ, White EJ, Yellin AE.
Duodenal diverticulization for duodenal and
pancreatic injury. Amer J Surg 1974;
127:503-507.
29. Stone HH, Fabian TC.Management of duodenal
wounds. J Trauma 1979;19:334 - 339.
30. Graham JM, Mattox KL, Vaughan GD lll, Jordan
! GL. Combined pancreato-duodenal injuries. J
! Trauma 1979; 19:340 - 346.
31. Anane-Sefah J, Norton LW. Eiseman B.
Operative choice and technique following
pancreatic injury. Arch Surg 1975; 110:161-166.
32. Babb J, Harmon H, Diagnosis and management
of pancrcatic trauma. American Surgcon 1976;
42:390 - 394.
33. Anderson B, Weisz D, Rodger MR, Tucker GL.
Combined pancreato-duodenal trauma. Amer J
Surg1973; 125:530 - 534.
34. Lucas CE. Diagnosis and treatment of
pancreatic and duodenal injuries. Surg clin N
Amer 1977; 57:49 - 65.
35. Nance Fc, Deioach DH. Pancreatico-
duodenectomy following abdominal trauma. J
Trauma 1971; 11:557 - 585.
36. Sandra L. Beal, MD, Jonese M.Spisso, RN, The
Risk of Splenorrhaphy. Arch Surg 1988;
123:1158 - 1163.
37. Stone HH, Fabian TC, Management of
perforating colon trauma. Randomization
between primary closure and exteriorization.
Ann Surg 1979; 190:430.
38. G. Tom Shires, et al. Trauma. Principle of
Surgery. Fourth Edition, 1984; 199 - 267.