502

Editor's Notes

1. اعتلال الشبكية هو أحد المضاعفات الخطيرة لمرض السكري ويؤدي إلى أضرار في شبكة الشعيرات الدموية التي تزود الشبكية بالدم
2. الأمراض التي تؤثر على العين في مرض السكري هي: 1. اعتلال الشبكية 2. الساد 3. شلولات العصب القحفي المؤدية إلى الشفع (حسب العصب المتأئر) 4. الاعتلال الحليمي السكري سوف نركز في هذا العرض على اعتلال الشبكية السكري فقط
3. التغييرات العابرة في الرؤية شائعة لدى السكريين وليست بالضرورة مؤشرا على أمراض العين. ومن المهم سؤال المريض عن الأعراض الشائعة التي يعاني منها. يؤدي تذبذب مستويات السكر في الدم إلى تغييرات تناضحية في عدسة العين، وبعبارة أخرى: يتغير شكل العدسة فتتغير الرؤية (تسوء أو تتحسن حسب الحالة) وهذا يرعب الكثير من الناس لأنهم يخشون أن يكون بداية للعمى، لذلك يجب طمأنتهم أن الرؤية ستعود إلى طبيعتها بعد عدة أسابيع من استقرار مستويات السكر في الدم، وينبغي أيضا نصحهم ألا يشتروا نظارات خلال هذه الفترة. قد يعود عدم وضوح الرؤية إلى أسباب أخرى في العين، ويمكن الرجوع إلى طبيب العيون.
4. في مراحله الأولية يكون اعتلال الشبكية السكري مرضاً صامتاً وغالباً لا تتأثر الرؤية بشكل كبير إلا بعد حصول نزف في العين. وعند ظهور الأعراض يكون العلاج قد أصبح صعباً واحتمال النجاح ضعيفاً لأن المرض قد استفحل. ولهذا فالفحص المسبق مهم جداً. في أغلب الأحول يكون ما يقرب من 30٪ من السكريين مصابين بشكل من أشكال اعتلال الشبكية ولكن من المهم الإشارة إلى أن 6-13 ٪ فقط منهم سيصابون باعتلال شبكية يهدد الرؤية. وحتّى إذا ظهرت بضع أمهات دم شعرية في العين فليست هذه بداية العمى، ولن يصاب إلا القليل باعتلال شبكيّة يهدد البصر بشكل جدي. بمجرد تحديد درجة اعتلال الشبكية، ينبغي إبلاغ المريض بحالته وآثارها المحتملة على الرؤية. Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC et al. (2004) The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol, 122, 552-563.
5. متى يجب فحص مرضى السكري للإصابة باعتلال الشبكية؟ غالباً يكتشف المرض بسرعة لدى السكريين من النمط الأول لهذا بمجرد بلوغهم العاشرة يجب الفحص خلال خمس سنوات من التشخيص الأولي للسكري. لكن السكريين من النمط الثاني قد يعايشون المرض سنوات عديدة دون أن يكتشفوه حتّى عند التشخيص، ويعاني 30٪ من سكريي النمط الثاني من مضاعفات اعتلال الشبكيّة ولهذا من المهم البحث عنها أثناء التشخيص. بعد الفحص الأولي يتم الفحص كل سنة أو سنتين حسب حالة الشبكيّة، ومع ذلك قد نحتاج إلى تقييم أكثر تواتراً إذا كانت الحالة شديدة التعقيد أو إذا كان الشخص مصاباً بالسكري لفترة طويلة. American Diabetes Association. (2010). Clinical Practice Guidelines 2010. Diabetes Care, 33(Suppl 1). Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008). 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab, 32(Suppl 1).
6. International Diabetes Federation. (2009). IDF Diabetes Atlas. Brussels: International Diabetes Federation.
7. هناك العديد من عوامل الاختطار التي تؤثر على تطور اعتلال الشبكية ومنها: سوء ضبط نسبة سكر الدم، وفي الشريحتين التاليتين معلومات تؤكد ذلك من دراستين مهمتين كلما طال أمد السكري زاد احتمال اعتلال الشبكيّة ويعتبر ضبط سكر الدم ومدة المرض أهم عاملين في تحديد احتمال وجود اعتلال الشبكيّة من عوامل التنبؤ الأخرى: ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكولسترول في الدم وأمراض الكلى الحمل عامل اختطار آخر مهم وسنناقشه اليوم
8. في جماعة الوقاية الأوليّة من الدراسة الأولى تلقى سكريون من النمط الأول معالجة مكثفة بالأنسولين ومن لم يكن لديهم اعتلال وعائي قبل الدراسة تناقص احتمال إصابتهم به بنسبة 76%. أما من كان لديهم من قبل فقد أظهروا تحسناً ملموساً في اختطار تقدّم الاعتلال. وهذه نتائج مشجعة للغاية وهي أساس لتشديد الضبط لدى سكريي النمط الأول. وأما الدراسة التابعة (EDIC) فقد أظهرت أنه بعد سبع سنوات انخفض لدى المجموعة العادية معدل الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي من 9% إلى 8% بينما ارتفع لدى متلقي المعالجة المكثفة من 7% تقريباً إلى 8% تقريباً ولم تشهد المجموعة العاديّة انخفاضاً كبيراً في تطور اعتلال الشبكيّة، لكنّه لم يزدد في أي من المجموعتين. وهكذا فقد أظهرت الدراستان أن آثار فرط سكر الدم تبقى لفترة طويلة حتّى بعد أن تعود إلى المستوى الطبيعي، وأن آثار العلاج المكثف تستمر هي أيضاً لفترة طويلة. DCCT Trial Research Group. (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 329, 977-86. DCCT/EDIC writing team. (2002). Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes. JAMA, 287(19).
9. اجريت دراسة الـ UKPDS في المملكة المتحدة وكانت دراسة سريرية واسعة النطاق تشابه دراسة الـ DCCT لكنها أجريت على سكريي النمط الثاني، وكانت النتائج التي خلصت إليها مشابهة. بالإضافة إلى إثبات أن سكر الدم يقلل تقدم اعتلال الشبكية بنسبة تصل إلى 30٪ فقد أكدت الدراسة أيضاً على أهمية السيطرة على ضغط الدم وعلى وجه الخصوص أهمية خفض ضغط الدم للحد من وذمة البقعة الصفراء. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, 708-13. Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15, 1577-1589
10. ينصح بتصوير الشبكيّة كلما أمكن. يعتبر تدهور القدرة البصرية علامة تحذير على تضرر الشبكيّة، وإذا كان هذا التدهور لا تصلحه النظارات فهو دليل على حدوث اعتلال في البقعة الصفراء. ويمكن أن يشير أيضا إلى تفاقم الساد (إعتام عدسة العين) أو التنكس البقعي، وعند انخفاض القدرة البصرية إلى 6/24 ينخفض كثيراً احتمال إنقاذ المريض من العمى بالعلاج بالليزر. ويتم إجراء تنظير قاع العين لتقييم حالة الشبكيّة والأوعية الدموية في قاع العين، ولا بد من توسعة الحدقة لذلك، ولا يجوز إجراء تنظير قاع العين دون توسعة الحدقة لأنها تتضيّق بالضوء وبالتالي تحد من المساحة المرئيّة من الشبكيّة. يجب أن يقوم طبيب عيون متخصص أو عضو مدرب في فريق الرعاية الصحية بإجراء تنظير قاع العين. وفي حال عدم وجود خبير يمكن إذن استخدام آلة تصوير للشبكيّة ويتم إرسال الصور إلى الخبير لاحقاً للتشخيص. قد يعيق فحص الشبكيّة سوء توسع الحدقة لدى كبار السن والمصابين بالاعتلال العصبي المستقلي. وينبغي أن يتم إجراء اختبارات الضغط داخل العين بشكل دوري ومن المعروف أن الزرق (الجلوكوما) يحدث بشكل أكثر لدى السكريين. International Diabetes Federation. (2005). Global Guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation.
11. وهناك نوعان مختلفان من اعتلال الشبكية، هما التكاثري وغير التكاثري، ويمكن له أن يترافق أو لا يترافق باعتلال البقعة الصفراء. وهناك درجات مختلفة من اعتلال الشبكيّة اللاتكاثري، وهي: اعتلال الشبكيّة اللاتكاثري الأصغري اعتلال الشبكيّة اللاتكاثري الخفيف اعتلال الشبكيّة اللاتكاثري المتوسط اعتلال الشبكيّة اللاتكاثري الشديد ويعرف كل منها بخصائص سريرية محددة وهذا لا يعني أن المعتدل أشد من الأصغري، أو أن المتوسط أشد من المعتدل، الخ... بل أن هناك لكل درجة علامات سريرية محددة تميزها. وقد تترافق كل منها أو لا تترافق بوذمة البقعة الصفراء، وهي تعرَّف على أنها أي انتفاخ ضمن بعد قطرين (قطر القرص البصري) من البقعة الصفراء. ولاعتلال الشبكية السكري التكاثري ثلاثة أنواع: مبكر وعالي الخطورة ومتقدم.
12. شبكية عين عادية من جهة اليسار. الأوعية الأكثر بروزاً هي الأوردة والأقل بروزاً هي الشرايين. القرص البصري على اليسار. البقعة الصفراء هي المنطقة الأكثر قتامة المشار إليها بواسطة السهم العلوي وتقع على بعد قطرين من هامش القرص البصري على الجانب الوحشي للمقلة.
13. وكما ذكرنا هناك درجات من اعتلال الشبكيّة غير التكاثري وفي الأصغري لا توجد إلا أم دم شعرية واحدة فقط أو اثنتان على الأكثر وفي الخفيف توجد أمهات دم شعرية إضافة إلى نزيف نقطي أو بقعي وفي المتوسط توجد نضحات (إفرازات من الدهنيّات) أيضاً
14. خصائص اعتلال الشبكية غير التكاثري الشديد هي: تبدلات خرزية وعُرَى في الشرايين نزيف متعدد نضحات متعددة لينة أو بقع صوف وقطن تدل على مناطق إقفار شذوذات الأوعية الدقيقة داخل الشبكية (IRMA) الإحالة المبكرة إلى طبيب العيون ضرورية لأن هذه الآفات تهدد البصر
15. يصنف اعتلال الشبكية على أنه تكاثري عندما تكون هناك أوعية جديدة على القرص وأماكن أخرى من الشبكيّة. وتكون الأوعية الجديدة ضعيفة وتنزف وراء الخلط الزجاجي وتسبب ضعف البصر وانفصال الشبكيّة وحتّى العمى أحياناً.
16. اعتلال الشبكية التكاثري يهدد البصر ويتطلب إحالة فورية لطبيب العيون لتلقي العلاج خصائص اعتلال الشبكية التكاثري: أوعية جديدة على القرص البصري أو أماكن أخرى من الشبكيّة وهي أوعية دقيقة هشّة تتمزق وتنزف بسهولة النزف قبل الشبكي
17. تظهر هذه الشريحة اعتلال الشبكية التكاثري المتقدم، وقد يؤدي النسيج الليفي أو الندبي القديم الناجم عن نزوف سابقة إلى انفصال الشبكية والعمى
18. في أشد شكل اعتلال الشبكية، يمكن أن يحدث نزيف كبير في الجسم الزجاجي ويذكر المصابون بهذا رؤية علامة سوداء في الساحة البصرية. ستتم إعادة امتصاص بعض هذا الدم ولكن في حالة وجود نزف كثيف يمكن إجراء استئصال للزجاجيّة في غضون بضعة أشهر لإزالة الجسم الزجاجي المدمّى.
19. وذمة البقعة الصفراء هي تورم البقعة الصفراء الذي يؤدي إلى انخفاض القدرة البصريّة، والعلاج بالليزر هو الحل. في هذه الحالة لا بد من الإحالة الفورية لطبيب العيون. قام أطباء العيون مؤخراً باستخدام حقن ستيروئيديّة داخل الزجاجية في محاولة للحد من الوذمة. ويكاد يكون من المستحيل تشخيص وذمة البقعة الصفراء (Macular Edema) بتنظير العين مباشرة. يستخدم العديد من الأطباء مصطلح اعتلال البقعة الصفراء (Maculopathy) لوصف الآفات القريبة من البقعة، مع أنه ليس مصطلحاً دقيقاً تماماً وليس درجة من درجات اعتلال الشبكيّة. كثيرا ما ترتبط وذمة البقعة الصفراء بانخفاض في حدة البصر، ويمكن أن تهدد بالعمى، وتحتاج إلى الفحص من قبل خبير. ويمكن أن تزيد الثيازولودينديونات من وذمة البقعة الصفراء ولهذا يجب الحرص عند استخدامها مع المصابين بوذمة البقعة الصفراء أو من تشتبه إصابتهم بها.
20. التصوير بالفلوروسيئين يعطي معلومات مفصّلة عن علل الشبكيّة، واستطباباته هي: تحديد الأوعية الدموية الجديدة تناقص حدة الرؤية بسبب مشاكل الحصول على التقنية الجديدة لا يستخدم التصوير بالفلوروسيئين في جميع البلدان. يستخدم التصوير المقطعي المترابط للعين في التشخيص وفي متابعة وذمة البقعة الصفراء لدى السكريين.
21. الصورة لعين بعد تصوير وعائي بالفلوريسيئين، ويظهر فيها النزيف النقطي والنزيف البقعي بوضوح كبير.
22. تظهر الصورة التسربات الكبيرة من الأوعية على كامل الشبكيّة.
23. كان من أهم نتائج هذه التجارب الاكتشاف أنه يمكن إنقاذ البصر وتجنب العمى باستخدام الليزر. هناك علاجات ليزر مختلفة لعلاج الأنواع المختلفة من اعتلال الشبكيّة، والعلاج بالليزر ضروري في حالات اعتلال الشبكيّة التكاثري، ويمكن استخدام التخثير الضوئي الشامل أو المنمّط (pattern-retinal) في حالة وذمة البقعة الصفراء من الضروري استخدام العلاج بالليزر البؤري أو الشبكي.
24. هذا مثال على التخثير الضوئي الشامل أو المنمّط المستخدم في علاج اعتلال الشبكيّة التكاثري، ويتم فيه استهداف محيط الشبكيّة.
25. تظهر هنا صورة للشبكية بعد العلاج بالليزر من اعتلال الشبكيّة التكاثري، والنقاط الصفراء هي حروق خلفها الليزر.
26. يمكن استخدام الليزر الشبكي أو البؤري لعلاج النضحات الطرية والقاسية حول البقعة الصفراء. ويكون هنا على طبيب العيون الخبير بجراحة الليزر أن يتأكد أن البقعة الصفراء لن تتضرر، لأنها أساس الرؤية.
27. هناك آثار جانبيّة للعلاج بالليزر لا بد من مناقشتها من المريض. يمكن أن يفقد المريض الرؤية المحيطيّة عند العلاج بالليزر الشامل أو المنمّط من اعتلال الشبكيّة التكاثري، ويؤدي هذا إلى العشى الليلي. وينصح المرضى الذين أصيبوا بالعشى بعدم القيادة ليلاً، كما سيصعب عليهم الانتقال من مكان مضاء إلى آخر مظلم (مثلاُ دخول السينما) لأن للعين المعالجة قدرة أقل على التلائم مع البيئات المختلفة، وفي بعض البلدان يحرمون من رخص قيادة السيارات. كما يفقد البعض القدرة على الإحساس بالألوان، وفي الحقيقة قد تتدهور الرؤية بعد العلاج بالليزر، لكنّ هذا العلاج يوقف تقدم المرض وينقذ المريض من العمى على المدى الطويل.
28. هناك جوانب أخرى مهمة في علاج اعتلال الشبكيّة السكري. ويحتاج السكريون إلى ضبط ضغط الدم بشكل مستمر ومكثّف. كما رأينا في دراسات DDCT وEDIC التي تلتها وUKPDS والتي تلتها، فمن المهم ضبط مستويات السكر في الدم، وهذا يساعد في إبطاء تقدم إعتلال الشبكيّة. تحسين مستويات HbA1c له أثر إيجابي على تقليل اختطار تنامي اعتلال الشبكيّة. لكن من الواجب تحسين ضبط سكر الدم بشكل تدريجي، لأن التغير السريع في مستويات سكر الدم يمكن أن يفاقم اعتلال الشبكيّة، وقد يكون هذا عابراً أو يتطلب المزيد من العلاج إذا أدى إلى إحداث نزيف. ولا بد من معالجة شذوذات مستويات الدهنيّات وضبطها. وتؤكد الأدلة أن الأسبرين لا يزيد اختطار نزف الشبكيّة ولهذا يمكن استخدامه في حالات اعتلال الشبكيّة.
29. يمكن حقن العلاجات الطبيّة مباشرة في العين (أي داخل الجسم الزجاجي) عند توافرها (الستيروئيدات القشرية والعوامل المضادة لعامل النمو VEGF) وعندما لا يمكن تطبيق العلاج بالليزر لكبح نمو الأوعية الجديدة أو تقليص وذمة البقعة الصفراء. لكن لا توجد دراسات منهجيّة حول استخدامها في السكري، وتستخدم كملجأ أخير. وقد ذكر أنها تزيد تقدم الساد (خصوصاً الستيروئيدات القشسرّة). أسوأ مضاعفات الحقن في الجسم الزجاجي هو حدوث التهاب. Gillies, M.C., Simpson, J.M., Billson, F.A., Luo, W., Penfold, P., Chua, W., Mitchell, P., Zhu, M., Hunyor, A.B.L. (2004). Safety of an Intravitreal Injection of Triamcinolone : Results From a Randomized Clinical Trial. Arch Ophthalmol, 122, 336-340. Jorge, R., Costa, R.A., Calucci, D., Cintra, L.P., Scott, I.U. (2006). Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Persistent New Vessels in Diabetic Retinopathy (Ibepe Study). Retina, 26(9), 1006-1013. Elman M, Aiello L, Beck R, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 27 April 2010
30. من المهم دراسة أثر الحمل على اعتلال الشبكيّة السكري. ربما يسبب الحمل تدهوراً عابراً في اعتلال الشبكية السكري ولكن بصفة عامة لا يسبب الحمل ضرراً دائماً يجب أن يتم إجراء تقييم أساسي لحالة الشبكية قبل الحمل، وإذا لم يكن الحمل مخططاً له فيجب إجراء التقييم في أقرب وقت ممكن. لا بد من إعادة تقييم حالة الشبكيّة لجميع الحوامل في كل من الثلثين الثاني والثالث من الحمل. السكري الحملي لا يسبب اعتلال الشبكيّة.
31. تصوير قاع العين أصعب لدى الكبار في السن بسبب الساد وعوامل مرتبطة بالتقدم في السن، منها تقلص الحدقة الذي يجعل رؤية قاع العين صعباً. قد تؤدي جراحة الساد إلى تفاقم مشكلة وذمة البقعة الصفراء، لهذا من المهم فحص الشبكيّة بعد الجراحة، وتعتمد النتيجة بعد جراحة الساد على شدّة اعتلال الشبكيّة السكري قبل الجراحة وعلى وجود وذمة سكريّة في البقعة الصفراء. يعتبر اعتلال الشبكيّة السكري غير التكاثري مع وذمة البقعة الصفراء السبب الرئيسي لفقدان البصر لدى كبار السن
32. الدروس الأساسيّة هي: يصاب أغلب السكريين بدرجة ما من اعتلال الشبكية مع مرور الزمن تقديم العلاج في الوقت المناسب يحفظ عليهم نعمة البصر، وخصوصاً إذا تم العلاج بالليزر بينما الرؤية لا تزال جيدة واضحة أكثر الوسائل فعالية للوقاية من اعتلال الشبكيّة هي تحقيق المستويات المثلي المستهدفة لضغط الدم والدهنيّات وسكر الدم ليس لاعتلال الشبكيّة أعراض في مراحله الأولى، لذلك يوصى بإجراء فحص سنوي للعينين من قبل خبير مختص في اعتلال الشبكيّة السكري ADA 2010 Diabetes Care 33(Suppl 1).