204

Editor's Notes

1. يدرك الأخصائيون الصحيون العاملون في مجال السكري أن مريض السكري عضو أساسي في فريق معالجة السكري وأنه هو الذي يقدم الرعاية لنفسه فعلياً. يمكن لأخصائي الصحة أن يدعم ويعلم مريض السكري لكن مسؤولية المعالجة اليومية تقع على عاتق المريض. وللقيام بذلك، يحتاج المرضى إلى تعلّم والمهارات المناسبة. إن دور ومسؤولية الأخصائي الصحي يتمثل في التعاون مع مرضى السكري لتمكينهم من المعالجة الذاتية لمرضهم بنجاح وبالاستفادة من المعارف والمهارات والتجارب المناسبة. بيد أن المعالجة الذاتية ليست بالأمر السهل، فهي تتطلب الكثير من العمل الدؤوب وتتضمن الكثير من المحاولات والأخطاء. ولا يتوقع أحد أن يقوم المريض بكل الأمور فوراً أو أن يحدث التغير بسرعة ويستمر. وهنا يعتبر دعم العائلة والأصدقاء أو مرضى السكري الآخرين عاملاً أساسياً في النجاح. إن مريض السكري عضو أساسي وعلى الفريق المتعدد الاختصاصات أن يعتبر ذلك مبدأ أساسياً للرعاية. ويجب ألا تخرج الحالات التي لا بد للفريق فيها من تولي المسؤولية، عن نطاق كونها استثناءات للقاعدة السابقة. اطلب من المشاركين اقتراح الأحيان التي يجب فيها أن يتولى أخصائي الصحة المسؤولية بإيجاز: الحموضة الكيتونية السكرية. الجراحة الخ...
2. يتعايش مرضى السكري مع المرض دائماً، لذلك لا يمكنهم الاعتماد على مقدمي الرعاية الصحية في المعالجة اليومية. وبالتالي هم بحاجة إلى تعلم كيفية المراقبة الذاتية والتعامل مع النتائج. إن فحص سكر الدم وتدوين الأرقام ليس مفيداً ما لم يقترن بفهم الشخص لما تجسده هذه الأرقام وما الذي تمليه النتائج (تخطيط أفضل للمرات القادمة، تغيير نوعية الغذاء، تغيير النشاط، تعديل جرعات الدواء). سيقول البعض أنهم يعرفون نسبة سكر الدم لديهم من خلال ما يشعرون به. لكن لسوء الحظ، ليس ذلك ما يحدث دائماً، لاسيما مع تقدّم المرض حيث يتغير مستوى الاستجابة لارتفاع السكر وانخفاضه. يظهر العديد من الدراسات نتائج أفضل لاختبار السكر التراكمي لدى الذين يجرون فحص سكّر الدم بشكل متكرر، غير أنه لم تجر دراسات مشابهة بشأن فحص البول. وإذا قال لك مريضٌ أنه يعرف نسبة السكر في دمه، اطلب منه تخمين النسبة ودونها قبل الفحص. وعادة يكون الاختلاف مفاجئاً لهم! يجب تشجيع مرضى السكري على التعلم من التجربة. ولرؤية تأثير الغذاء على نسبة سكّر الدم لديهم، عليهم فحص السكّر قبل تناول أي شيء ”خاص“، وفحصه مرة أخرى بعد 1.5 – 2 ساعة، ما قد يساعدهم على اتخاذ القرار بشأن تناول الغذاء مرة أخرى أو ربما تناول حصة أقل في المرة المقبلة. ”إرشادات المراقبة الذاتية لسكر الدم في حالة مرض السكري من النوع الثاني غير المعالج بالأنسولين“ 2009. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في الاتحاد الدولي للسكري بالتنسيق مع مجموعة العمل الدولية الخاصة بالمراقبة الذاتية لسكر الدم. Austin M.M., Haas L., Johnson T., Parkin C.G., Parkin C.L., Spollett G., Volpone, M.T. (2006). AADE Position Statement: Self-monitoring of blood glucose: benefits and utilization. The Diabetes Educator, 32:835-847.McAndrew L., Schneider, S.H., Burns, E., Levethal, H. (2007). Does patient blood glucose monitoring improve diabetes control? The Diabetes Educator, 33:991-1011.Bode, B.W. (2007). Incorporating postprandial and fasting plasma glucose into clinical management strategies. Insulin, 2:17-29.Parkin C.G., Hinnen, D., Campbell, K., et al. (2009). Effective Use of Paired Testing in Type 2 Diabetes: Practical Applications in Clinical Practice, The Diabetes Educator, 35, 915.
3. تتمتع مقاييس سكر الدم بالموثوقية شرط استخدامها استخداماً صحيحاً. ويستغرق الحصول على النتائج بضع ثوان فقط، كما أن هذه المقاييس سهلة الاستخدام، وحجمها صغير لدرجة يمكن حملها بسهولة. من المساوئ الأساسية لها ارتفاع أسعار الشرائط في جميع الدول تقريباً. ونقول تقريباً لأن لدى بعض البلدان برامج لمساعدة المرضى في شراء الشرائط. اسأل المشاركين عن التغطية المالية المتوفرة في بلدانهم. يرى البعض أن وخز الإصبع مؤلم، لكن هناك مقاييس تسمح بسحب الدم من الذراع أو من راحة الكف بجانب الإبهام، وهي أقل ألماً.
4. يحدد الشخص نفسه عدد مرات الفحص وبحسب المعلومات التي يحتاجها. ليس هناك توقيت صحيح وآخر خاطئ لإجراء الفحص. اطلب من المريض إجراء قدر ما يريده من الفحوص لمعرفة النتيجة. وربما يحد توفر المال من عدد مرات المراقبة، لكن يمكن أن تبين للمريض كيف يوزع عدد مرات الفحص على فترة زمنية محددة لإظهار النتائج خلال اليوم كله. على المريض تكرار فحوص المراقبة بما يكفي ليتمكن من تحديد نمط أو اتجاه تغير النتائج والذي يعكس بدوره مستوى التحكم بسكر الدم.
5. قد يجد البعض ملئ المفكرة مملاً ومتعباً. والواقع أن الكثير من الناس يجرون الفحوصات لكنهم لا يدونون النتائج. وبالتالي لا يرون سلوك تغير السكر لديهم على الرغم من معرفتهم بما يجري أثناء الفحص، ما يمثل مشكلة حقيقية. ولضمان مستوى جيد من المعالجة الذاتية، على المريض أن يعرف نمط تغير السكر لديه والتصرف بناءً عليه. تسمح سجلاّت سكر الدم للمريض ولأخصائي الصحة بمراجعة الإدارة اليومية للمرض. وأحياناً لا يسجل المرضى سوى النتائج التي يرغبون بإطلاع أخصائي الصحة عليها. لذلك احرص على بناء الثقة مع المرضى الذين تتعهد رعايتهم بحيث يسجلون كافة النتائج. أخبرهم بأن المعلومات غير المسجلة لا تقل أهمية بالنسبة لك عن تلك المسجلة. شجع المرضى على تدوين ملاحظاتهم الخاصة على مفكراتهم، مثل الغذاء المتناول والنشاطات، فهذا يساعد على تفسير ارتفاع وهبوط السكر. تعتبر المفكرة الجيدة أحد العوامل الأساسية للإدارة الذاتية للمرض. شدد على أن المفكرة ستساعدهم هم أيضاً، لا أخصائيي الصحة فقط، على إدارة وضعهم الصحي.
6. لا تقدم المفكرة الموجودة إلى اليسار مثالاً جيداً على التسجيل. فكما ترون، لا يمكن لقارئتها معرفة سبب تكرار فحص سكر الدم لأنها لم تحاول تنظيم نتائج الفحص حسب اليوم أو التوقيت أثناء اليوم. لكن من جهة أخرى، قد يعطي هذا السجل بعض المعلومات عن المريض فالنتائج مقدمة بواحدة (مل مول/ل) وبالتالي يجب وضع فاصلة عشرية ”.“ بين معظم الأرقام، والنسب عموماً تقع ضمن النطاق المستهدف، لكن مراجعة هذا السجل لا بد ستدفع المدرس إلى التساؤل عن مستوى قدرة هذا الشخص على القراءة والكتابة- الأمر الذي يجب وضعه موضع تقييم أعمق. تقدم المفكرة الواقعة إلى اليمين مثالاً آخر. فهي تقدم بيانات واضحة تم جمعها من المراقبة الذاتية لسكر الدم، ومن الحياة اليومية للمريض ونتائج إدارة معالجة مرض السكري.
7. هذه بعض المعلومات التي يمكن تحديدها بالمراقبة. ملاحظة للمدرس: اطلب من المشاركين ذكر المزيد من الأمثلة.
8. إن المراقبة بعد الوجبات هامة بشكل خاص عند الشك بارتفاع سكر الدم في ذلك الوقت. مثلاً: إذا كانت نسبة السكر التراكمي مرتفعة في حين أن نسبة سكر الدم قبل الأكل كانت ضمن الحد الطبيعي، فقد يشك بحصول ارتفاع للسكر بعد الأكل. تظهر المراقبة بعد الأكل فعالية الأدوية لدى المرضى الذين يستخدمون الأدوية الفموية سريعة التأثير أو الأنسولين السريع. تتزايد الأدلة الآن على أن ارتفاع سكر الدم بعد الأكل قد يترافق بخطر متزايد للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. Ceriello, A., Hanefeld, M., Leiter, L., et al. (2004). Postprandial glucose regulation and diabetic complications. Archives of Internal Medicine, 164(19), 2090-5. Parkin CG, Hinnen D, Campbell K et al. (2009). Effective Use of Paired Testing in Type 2 Diabetes: Practical Applications in Clinical Practice. The Diabetes Educator, 35, 915.
9. من الضروري أن تحدد الأهداف للمرضى كل حسب احتياجاته الخاصة. وعلى سبيل المثال، قد تختلف الأهداف الخاصة بالأطفال أو الشيوخ عن تلك الخاصة بمن هم في متوسط العمر. إن القيم المستهدفة المقدمة بواحدة (مل مول/ل) مأخوذة من ”إرشادات الممارسة السريرية“ لجمعية السكري الكندية. أما تلك المقدمة بواحدة (ملغ/د.ل) فهي مأخوذة من ”إرشادات الممارسة السريرية“ لجمعية السكري الأمريكية. الاتحاد الدولي للسكري (2007). إرشادات معالجة سكر ما بعد الوجبات. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكري. جمعية السكّري الأمريكية (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكّري، 33(الملحق 1)، S19. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا - المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1). لجنة متابعة الإرشادات السريرية في الاتحاد الدولي للسكّري (2005). إرشادات شاملة لسكّريي النوع الثاني. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكّري.
10. ملاحظة للمدرس: ناقش مع المجموعة المشكلات العامة التي يواجهها المرضى خلال مراقبة سكر الدم. اطلب منهم إيجاد أسباب المشكلات المذكورة أعلاه. إذا كانت النتائج لا تنسجم مع إحساس المريض، يحتمل: أن يكون المقياس مخطئاً، قديماً ومتسخاً، أو غير معايراً على النحو الصحيح. أن تكون الشرائط منتهية الصلاحية. أن تكون الشرائط قد تركت معرضة للهواء. أن يكون هناك تداخل دوائي. إذا لم يتمكن الشخص من وضع كمية كافية من الدم على الشريط، اطلب منه التأكد من: ثقب جانب الإصبع. تدليك الإصبع برفق لإخراج الدم وعدم الضغط عليه. إذا كان وخز الإصبع مؤلماً، يُنصح بما يلي: تعديل عمق أداة الشق. التجربة باستخدام إصبع آخر. التأكد من استخدام جانب الأصبع. استخدام موقع آخر، مثل الجزء الأعلى من الذراع، شرط أن يكون المقياس المستخدم مناسباً. في حال كانت النتائج لا تعكس نسبة السكر التراكمي (HbA1c)، تحقق من: تدوين المريض لكافة النتائج في المفكرة. قيام المريض بالمراقبة في الأوقات التي تعرف بارتفاع النسبة فيها. عمل ذاكرة المقياس على النحو الصحيح. كفاية عدد النتائج للحصول على المتوسط. قد يقرأ المقياس النتائج بواحدة ملغ/د.ل بدلاً من مل مول/ ل، أو العكس.
11. تستخدم أنظمة المراقبة المستمرة لسكر الدم حساساً صغيراً يوضع تحت الجلد لفحص نسب سكر الدم في السائل الموجود بين الأنسجة. يظل الحساس فعالاً لعدة أيام أو أسبوع أحياناً لكن يجب استبداله بعد ذلك. وترسل مرسلة عبر موجات لاسلكية البيانات عن نسب سكر الدم من الحساس إلى جهاز مراقبة لا سلكي يشبه جهاز البيجر. على المستخدم فحص عينات الدم (fingerstick) باستخدام مقياس لسكر الدم من أجل برمجة الجهاز. تكون نسب سكر الدم في السائل الموجود بين الأنسجة أقل مؤقتاً من قيم سكر الدم. يحتاج المرضى إلى استخدام مقاييس (fingerstick) التقليدية من أجل المعايرة (عموماً مرتين باليوم)، وغالباً ما ينصحون باستخدامها للتأكد من ارتفاع السكر أو هبوطه قبل اتخاذ الإجراء الإصلاحي القيام بتغيير على المعالجة. إن المراقبة المستمرة لسكر الدم مفيدة للمختصين في المشافي والأفراد في المنازل. وهي تظهر نسب السكر في لحظة القياس. كذلك فإن البرامج مفيدة في التحليل الارتجاعي.
12. تجدي المراقبة المستمرة لسكر الدم نفعاً بالنسبة لمختلف الفئات وفي مختلف الحالات. تعتبر المراقبة المستمرة لسكر الدم عندما تترافق مع استخدام أنظمة الأنسولين المكثفة أداة مفيدة لتخفيض السكر التراكمي (A1c) لدى مجموعة محددة من المرضى البالغين (ممن يتجاوز عمرهم 25 عاماً) من النوع الأول. وعلى الرغم من أن الأدلة على فائدة المراقبة المستمرة في تخفيض A1c لدى الأطفال والمراهقين و البالغين دون الخامسة والعشرين أقل حسماً مما هي لدى الفئة المذكورة سابقاً، قد تكون المراقبة المستمرة مفيدة لهذه الفئات. وإن النجاح مرتبط بالالتزام بالاستخدام المتواصل للأدلة. ولدى من يتعرضون للغيبوبة الناتجة عن هبوط السكر المتكرر قد تكون المراقبة المستمرة أداة مساعدة للمراقبة الذاتية لسكر الدم. جمعيّة السكّري الأمريكية. معايير الرعاية الطبية للسكّري-2010 A، رعاية السكّري، 2010؛ 33(الملحق 1): القسم 17 مجموعة دراسة الرقابة المستمرة على السكّري في JDRF، الرقابة المستمرة على السكّري والمعالجة المكثّفة لسكري النوع الأول، N Engl J Med. 2 تشرين الأول/أكتوبر 2008؛ 359(14): 1464-76. ينصح بالاستخدام بشكل متقطّع لسكّريي النوع الأول الشباب الذين يعانون من ظاهرة هبوط سكر الدم ليلاً أو عند الفجر، أو من نقص الوعي بأعراض هبوط سكر الدم أو ارتفاع سكر الدم بعد الوجبات. إعلان AACE الجماعي، رقابة مستمرة على السكري، Endoc Pract، 2010؛ 16(5).
13. تعطي نتيجة فحص السكر التراكمي (HbA1c) متوسط نسبة سكر الدم على مدى الشهور الثلاثة الماضية، لكنها المرجحة لفترة 4-6 أسابيع الأخيرة، أي أنه كلما كانت نسب سكر الدم أحدث زمنياً كلما كان تأثيرها على نتيجة فحص السكر التراكمي أكبر. لا يجب على المريض أن يصوم من أجل هذا الفحص. غالباً ما يختلط على المرضى بين نتائج فحص السكر التراكمي (HbA1c) وبين نتائج سكر الدم. وقد يعتقدون أن الأرقام تعبر عن نفس الشيء. ولذلك، من الضروري توضيح الفرق توضيحاً واضحاً وبسيطاً.
14. النسبة المستهدفة من HbA1cبالنسبة لجميع الأفراد أقل من 6.5%. قد يتعرض البعض لهبوط كبير في سكر الدم في محاولتهم تخفيض نسبة HbA1c إلى ما دون 7%. إذا لم تكن نتيجة فحص السكر التراكمي ضمن النطاق المستهدف، يجب تكثيف الإدارة. وهذا يتضمن: تحسين خطة للوجبات و/أو المزيد من النشاط البدني. زيادة الدواء الفموي أو إضافة دواء فموي من صنف آخر. إضافة الأنسولين لمرضى السكري من النوع الثاني إلى الدواء الفموي، وعادة يؤخذ الأنسولين في وقت النوم. تكثيف أنظمة الأنسولين. الاتحاد الدولي للسكّري (2005): إرشادات شاملة لسكّريي الوع الثاني. بروكسل.
15. تعتمد دورية فحص السكر التراكمي (HbA1c) على نظام العلاج المستخدم والقرار السريري للطبيب المعالج أو فريق العلاج. ويوصي بعض الخبراء بفحص السكر التراكمي مرتين سنوياً على الأقل لمن يتحكم بصورة جيدة بالتمثيل الغذائي، وبعدد أكبر من المرات لمن لا يفعلون بشكل جديد أو الذين تغير علاجهم. الاتحاد الدولي للسكّري (2005). إرشادات شاملة لسكّريي النوع الثاني. بروكسل.
16. يُستخدم في بعض الدول رمز (A1c) بدلاً من (HbA1c). قد يكون فحص السكر التراكمي غير دقيق في حالات محددة مثل أمراض انحلال الدم وفقر الدم المنجلي وارتفاع قيمة خضاب الدم F أو S أو C. قد يؤثر الاستعداد الوراثي لفقر الدم المنجلي على بعض التحليلات وقد لا يعرف الكثيرون أنهم مصابون به. قد يتسبب فقدان كمية كبيرة من الدم، أو فقر الدم الشديد أو عملية نقل الدم بعدم دقة نتيجة فحص السكر التراكمي. جمعية السكّري الأمريكية (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكّري، 33(الملحق 1)، S19.
17. جمعية السكّري الأمريكية (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكّري، 33(الملحق 1)، S19.
18. يستخدم تحليل سكر البول على نحو واسع في البلدان النامية، وربما يكون طريقة المراقبة الوحيدة المتاحة أمام الناس. وهو بسيط وغير مكلف ويقدم معلومات عن هبوط سكر الدم. لكن ثمة مشكلات في هذه الطريقة: فجودة النتائج متوسطة ولا تعطي معلومات عن ارتفاع سكر الدم. ولا يقدم فحص البول من المعلومات ما تقدمه مراقبة سكر الدم للأسباب التالية: العتبة الكلوية: لا يبدأ السكر بالظهور في البول إلا عندما تتجاوز نسبة سكر الدم العتبة الكلوية. وتبلغ العتبة الكلوية عادة حوالي 12 مل مول/ل (216 ملغ/د.ل)، لكنها تختلف من شخص لآخر: فهي قد ترتفع لدى الشيوخ بينما قد تنخفض لدى الحوامل، في حين أن النتيجة ستكون سلبية لدى أي شخص تقع نسبة سكر الدم لديه دون العتبة الكلوية. التأخير الزمني- تظهر نتائج اختبار سكر الدم نسبته في لحظة الاختبار. أما نتائج اختبار سكر البول في لحظة معينة فلا يمكن أن يتم إلا بعد ساعة أو اثنتين من تلك اللحظة نتيجة الوقت الذي يستغرقه السكر ليمر عبر الكليتين ويتبول الشخص بعد ذلك. وهذا يعني نتيجة سكر البول التي تراها تعكس نسب سكر الدم قبل ساعات من إجراء الاختبار. مستند إلى اللون- يستند اختبار البول إلى قدرة الشخص على مقارنة اللون على الشريطة مع اللون في الزجاجة. ومع تقدم الأفراد في العمر، قد تتضاءل قدرتهم على تمييز الفوارق الطفيفة في اللون. بيد أن اختبار البول في حال عدم توفر مقاييس أخرى يقدم بديلاً صالحاً. تذكر أن هذا الاختبار لا يظهر متى يكون السكر منخفضاً وإنما فقط متى يكون مرتفعاً.
19. ليست كيتونات البول سوى نتيجة للحموض الدسمة التي تتفكك لتعطي الجسم أحد أشكال الطاقة من الدسم. ويحتوي عليها البول لأسباب مختلفة. تظهر كيتونات البول في حال كان الفرد يعاني من الجوع الشديد أو يخسر الوزن، وغالباً ما تكون في هذه الحال ”كيتونات ناتجة عن الجوع“. وهي ليست خطرة، حيث يعين وجودها أن الجسم يحرق الدسم من أجل الحصول على الطاقة نتيجة قلة المدخول الغذائي. بيد أن ترافق وجود الكيتونات مع ارتفاع نسبة سكر الدم يشير إلى وجود مستوى غير مناسب نسبياً من الأنسولين واحتمال الإصابة بالحموضة الكيتونية. وبالتالي يجب التعامل مع ذلك بجدية.
20. يمكن في بعض الدول إجراء فحص الكيتونات في الدم في المنزل. ويسمح هذا الفحص المنزلي بالكشف المبكر جداً عن الكيتونات في الدم والذي يشير إذا ما ثبت إلى احتمال حدوث الحموضة الكيتونية السكرية. على المصابين بمرض السكري من النوع الأول، لاسيما الأطفال، فحص كيتونات الدم عندما يتوعكون صحياً أو ترتفع لديهم السكر ومعرفة ما يجب فعله لتجنب الإصابة بالحموضة الكيتونية السكرية.
21. يظهر هذا الجدول القيم المستهدفة والتي أوصي بها في إرشادات الممارسة السريرية المستندة إلى الأدلة. لجنة متابعة الإرشادات السريرية في الاتحاد الدولي للسكّري (2005). إرشادات شاملة لسكّريي النوع الثاني. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكّري. جمعية السكّري الأمريكية (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكّري، 33(الملحق 1)، S19. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
22. إن فحص نسبة الألبومين إلى الكرياتينين هو فحص عينة عشوائية من البول. وإذا كانت النتيجة إيجابية يجب تكرار الفحص مرتين خلال فترة تمتد بين شهرين و 12 أسبوعاً. وإذا كانت نتيجة اختباران من أصل ثلاث إيجابية، يقال أن الفرد يعاني من بيلة ألبومين مجهرية. لجنة متابعة الإرشادات السريرية في الاتحاد الدولي للسكّري (2005). إرشادات شاملة لسكّريي النوع الثاني. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكّري. جمعية السكّري الأمريكية (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكّري، 33(الملحق 1)، S19. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
23. تظهر الدراسات أن المراقبة الذاتية لسكر الدم تؤدي إلى تحسين في نسبة السكر التراكمي لدى المصابين بمرض السكري من النوعين الأول والثاني. على الرغم من أن المراقبة بحد ذاتها لا تحسن نسبة سكر الدم، قد ينتج عن معرفة نسبة سكر الدم اختيار المريض للخيار الذي يؤدي إلى تخفيض نسبة سكر الدم. تساعد المراقبة الذاتية لسكر الدم بشكل خاص في تخفيض نسبة السكر التراكمي، لكن ذلك يتطلب فهم المريض للنتائج ومعرفته كيف يعدل خطة الإدارة.